A99A0036 - Impact sans perte de contrôle (CFIT) - Provincial Airlines Limited - de Havilland DHC-6-300 Twin Otter C-FWLQ à 2 nm au nord-nord-est de Davis Inlet (Terre-Neuve) - le 19 mars 1999
Résumé
L'avion de Havilland Twin Otter DHC-6-300 portant le numéro de série 724 décolle de Goose Bay pour effectuer un vol selon les règles de vol à vue de la défense à destination de Davis Inlet (Terre-Neuve) avec deux membres d'équipage à son bord. En route, l'équipage rencontre des conditions météorologiques de vol aux instruments et poursuit le vol vers Davis Inlet en vertu du plan de vol établi selon les règles de vol à vue de la défense. L'équipage effectue une approche de non-précision aux instruments vers l'aéroport et, à l'altitude minimale de descente, il interrompt l'approche parce qu'il n'a pas établi le contact visuel avec les références nécessaires. L'équipage entreprend alors une seconde approche et, sur la trajectoire de rapprochement, l'appareil percute la surface gelée de la mer du Labrador, à deux milles marins au nord-nord-est de l'aéroport de Davis Inlet. Le premier officier subit des blessures mortelles; le commandant de bord est grièvement blessé; l'avion est détruit.
Mesures de sécurité prises
(tel qu'indiqué dans le rapport du BST)
Après l'accident, Transports Canada a procédé à une vérification réglementaire de la compagnie et a augmenté la fréquence des vérifications en vol et des inspections générales de la base de Goose Bay.
Mesures à prendre
(tel qu'indiqué dans le rapport du BST)
Surveillance réglementaire de la sécurité
L'enquête sur cet accident a permis de mettre au jour plusieurs problèmes graves concernant la conduite du vol, et ces problèmes pourraient être symptomatiques d'une indifférence généralisée et continue envers la réglementation et les SOP de la compagnie. Les indices permettant de croire qu'il existe des problèmes sont les suivants : l'existence de procédures de chargement laissant à désirer à Goose Bay, la supervision insuffisante exercée par la compagnie à ses installations de Goose Bay, le non-respect des SOP concernant l'avion, et le fait de voler délibérément au-dessous de la MDA sans avoir établi le contact visuel avec les références nécessaires à l'atterrissage. On a déterminé que ces écarts par rapport aux pratiques normales étaient présents dans les opérations quotidiennes.
Le BST a relevé des anomalies similaires dans les opérations d'autres compagnies comme le montrent les accidents décrits à l'annexe A - Documentation à l'appui du paragraphe 4.2. Les constatations les plus courantes liées à la surveillance réglementaire qui sont faites dans le cas de ces accidents sont les suivantes :
- descente au-dessous de la MDA sans avoir établi le contact visuel avec les références nécessaires;
- défaut de se conformer aux SOP;
- vol en VFR dans des conditions IMC;
- vol de l'avion en surcharge;
- supervision insuffisante des opérations ou de la maintenance de la compagnie.
En général, ces accidents surviennent à de plus petits exploitants commerciaux ou lors d'opérations en régions éloignées où la surveillance est difficile. Dans le cas de ces opérations, on a décelé des signes évidents d'une culture permettant aux membres d'équipage et aux exploitants de ne pas respecter les règlements de sécurité, ce qui a eu des résultats catastrophiques.
On reconnaît que la surveillance efficace de la sécurité des installations plus petites ou qui sont situées en régions éloignées est une tâche difficile. Malgré ces difficultés, le niveau de risque acceptable ne devrait pas être plus élevé pour les passagers et les membres d'équipage qui se trouvent à bord d'avions appartenant à de plus petites compagnies ou qui sont exploités en régions plus éloignées simplement parce que la surveillance dans ces cas est difficile. On reconnaît aussi que Transports Canada a pris des mesures afin de réduire les risques pour ce genre d'opérations. Cependant, ces accidents et d'autres accidents indiquent qu'il reste beaucoup à faire. Il semble que les méthodes classiques d'inspection, de vérification, de surveillance générale et les amendes réglementaires aient eu un succès limité quant à l'adoption d'une culture axée sur la sécurité par certaines compagnies et par certaines personnes. Par conséquent, des conditions dangereuses subsistent, et des personnes continuent de commettre des actes dangereux.
Ces accidents graves révèlent que certains exploitants et certains équipages n'ont pas respecté les règlements de sécurité, et ce faisant, ils ont pris des risques élevés, inacceptables et inutiles et les ont fait courir aux passagers. Les constatations faites dans le cadre des enquêtes sur ces accidents indiquent que, dans certains secteurs de l'exploitation commerciale, les efforts de Transports Canada en matière de surveillance de la sécurité n'ont pas vraiment atteint leurs objectifs. En conséquence, le Bureau recommande que :
le ministère des Transports entreprenne une révision de sa méthodologie, de ses ressources et de ses pratiques relatives à la surveillance de la sécurité, surtout quand il s'agit de petites compagnies aériennes ou de compagnies aériennes qui exploitent des appareils dans des régions éloignées afin de s'assurer que les exploitants et les membres d'équipage respectent en tout temps les règlements de sécurité. (A01-01)
Réponse de Transports Canada :
Transports Canada révise continuellement la méthode, les ressources et les pratiques du programme de contrôle de la sécurité afin de relever le défi de fournir un contrôle de la sécurité efficace pour tous les secteurs de l'industrie du transport aérien au Canada, y compris la fourniture de services aériens vers les régions éloignées et à l'intérieur de celles-ci.
La révision et l'amélioration constantes des programmes et des activités est un principe d'exploitation établi depuis longtemps à Transports Canada. On notera les exemples récents suivants :
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l'entrée en vigueur, en octobre 1996, du Règlement de l'aviation canadien (RAC) afin de remplacer les Ordonnances sur la navigation aérienne;
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le groupe de travail chargé en 1996 de l'examen de la sécurité de l'exploitation d'un taxi aérien (SATOPS) produisant sont rapport final en mai 1998;
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la publication en décembre 1999 de Vol 2005: Un cadre de sécurité de l'aviation civile pour le Canada;
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un examen externe détaillé du programme de contrôle de la sécurité de l'aviation civile complété en juillet 2001.
Règlements de l’aviation canadien (RAC)
La mise en oeuvre du RAC a amélioré de façon significative le cadre réglementaire régissant les petits exploitants. Le processus du Conseil consultatif sur la réglementation aérienne canadienne (CCRAC) repose sur une approche consultative de la réglementation ce qui a permis d'améliorer la conformité en produisant des règlements plus facile à comprendre et par conséquence, plus facile à suivre par les opérateurs. Lorsque les exploitants sont engagé d’une façon active dans le processus de réglementation, ils sont moins susceptibles d'ignorer les règlements et les normes et risquent davantage d'élaborer des pratiques d'exploitation sécuritaires.
Sécurité de l’exploitation d’un taxi aérien (SATOPS)
En janvier 1996, le groupe de travail chargé de l'examen de la sécurité de l'exploitation d'un taxi aérien (SATOPS) a été créé afin d'examiner les attitudes et les pratiques opérationnelles présentes au sein des services d'exploitation d'un taxi aérien et de recommander des moyens de réduire le nombre d'accidents dans ce secteur de l'industrie de l'aviation. Le rapport final du SATOPS publié le 28 mai 1998 comportait 71 recommandations que Transports Canada et l'industrie se sont appliqués à mettre en oeuvre.
La majorité des accidents cités dans les documents à l'appui du BST se sont produits avant la mise en oeuvre des recommandations du SATOPS. Sur une base annuelle, le nombre d'accidents dans le secteur du taxi aérien a diminué de façon constante, et de manière plus marquée depuis 1998. Par exemple, le nombre d'accidents de petit exploitants commerciaux (RAC 703 et 704) impliquant des aéronefs à voilure fixe est passé de 94 en 1998 à 63 pendent l’année 2000. Cela semble indiquer que la mise en oeuvre des recommandations du SATOPS a produit les résultats escomptés.
Mesures de sécurité prises
(tel qu'indiqué dans le rapport du BST)
Vol 2005
Reconnaissant que les méthodes traditionnelles de contrôle de la sécurité ont peut-être atteint les limites de leur efficacité, Transports Canada a publié en décembre 1999 un document intitulé Vol 2005: Un cadre de sécurité de l'aviation civile pour le Canada. Ce document-cadre définit six évolutions des orientations qui représentent les principaux ajustements que Transports Canada doit apporter afin de maintenir et d'améliorer la sécurité aérienne dans un contexte de croissance de l'industrie et de ressources réglementaires susceptibles de demeurer au niveau actuel :
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adopter une approche fondée sur les données pour améliorer la sécurité aérienne. Cela implique de recueillir et de rendre plus accessibles des types de données qui viennent appuyer une approche proactive de la sécurité;
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utiliser une approche fondée sur le risque pour l'affectation des ressources afin de soutenir les activités ayant le potentiel le plus élevé pour améliorer la sécurité;
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favoriser et renforcer les partenariats afin d'appliquer le concept que la responsabilité à l'égard de la sécurité est partagée par l'organisme de réglementation et le milieu de l'aviation;
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mettre en œuvre des systèmes de gestion de la sécurité au sein des organisations aéronautiques;
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prendre en compte les facteurs humains et organisationnels dans les pratiques de gestion de la sécurité; et
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communiquer efficacement avec le milieu de l'aviation en ce qui a trait à la sécurité.
Examen externe
En novembre 1999, on a confié à une société d'experts-conseils (DMR conseil) le mandat d'effectuer un examen exhaustif, en deux phases, du programme de contrôle de la sécurité de l'aviation civile pour les opérations commerciales. Cet examen a fourni une analyse détaillée des activités de contrôle de la sécurité menées par les inspecteurs. En janvier 2001, la deuxième phase du rapport de DMR concluait que Transports Canada est dans la bonne voie et formulait des recommandations visant à améliorer sa performance. En juillet 2001, une subséquente analyse des résultats du rapport de DMR fut produite pour Transports Canada pour considération. Transports Canada est présentement à revoir les résultats de l’analyse pour adresser les recommandations et étudier le besoin d’entreprendre d’autres initiatives.
Conclusion
Grâce aux initiatives comme celles mentionnées ci-haut, Transports Canada s'efforce activement de modifier les règlements et les pratiques actuelles avec comme objectif de maximiser l'utilisation efficace des ressources disponibles en mettant l'accent sur les activités susceptibles d'être les plus avantageuses du point de vue de la sécurité aérienne. Transports Canada continuera de surveiller le milieu de l'aviation et prendra des mesures afin d'améliorer le niveau de sécurité dans tous les secteurs de l'industrie, dans toutes les régions.
A98H0003 - Normes d'inflammabilité des matériaux - Enquête sur l'accident du vol 111 de Swissair
Recommandations provisoires relatives sur les normes d’inflammabilité des matériaux
Tout au cours de l’enquête sur l’accident de l’avion du vol 111 de Swissair (SR 111), le Bureau de la sécurité des transports du Canada (BST) a voulu regarder au-delà des circonstances propres à cet accident afin d’examiner tout l’ensemble des facteurs connexes susceptibles de compromettre la sécurité aérienne.
à plusieurs reprises déjà, le BST a publié des avis de sécurité et des recommandations s’intéressant à des manquements à la sécurité précis—qu’il s’agisse de produits, de procédures ou de pratiques qui nuisent ou qui pourraient nuire à la sécurité des vols.
Le Bureau publie une nouvelle série de recommandations qui traitent, cette fois-ci, des normes de l’industrie aéronautique en matière de normes d’inflammabilité des matériaux utilisés dans les aéronefs. Le Bureau reconnaît que certains progrès ont été accomplis dans le développement des matériaux destinés à être utilisés dans la cabine, mais il n’en demeure pas moins que plusieurs autres lacunes graves ont été relevées.
C’est pour cette raison que le BST a publié trois recommandations en matière de sécurité pour inciter l’industrie de l’aviation et les organismes de réglementation à prendre rapidement les mesures correctives qui s’imposent
Normes d’inflammabilité des matériaux
Les normes actuelles permettent l’utilisation de matériaux inflammables dans la fabrication de certains produits aéronautiques. Comme, aujourd’hui, les essais de tenue au feu les plus rigoureux ne s’appliquent qu’aux coussins de siège, aux panneaux de revêtement de la cabine et à d’autres matériaux situés dans la cabine, certains des matériaux les plus inflammables dans la partie pressurisée d’un aéronef vont plutôt se trouver dans des endroits cachés, éloignés ou inaccessibles. à ces endroits, ils pourraient fort bien contribuer à un incendie en vol impossible à maîtriser.
En plus de pouvoir alimenter ou propager un incendie, de nombreux matériaux inflammables créent des dangers additionnels, qu’il s’agisse de dégagement de chaleur, de production de fumée ou d’émission de toxines. Pour la plupart des matériaux, il n’existe actuellement aucune restriction réglementaire précisant les niveaux admissibles de ces sous-produits de combustion. Le meilleur moyen de réduire ces risques supplémentaires est d’empêcher l’utilisation de tout matériau qui peut alimenter ou propager un incendie.
Le Bureau est d’avis que, dans la construction d’un aéronef, on ne devrait pas permettre l’utilisation d’un matériau, peu emporte l’endroit où il se trouve, son type ou sa quantité, s’il peut alimenter ou propager un incendie en cours. C’est pourquoi le Bureau recommande que :
En ce qui concerne la partie pressurisée d’un aéronef, les normes d’inflammabilité des matériaux servant à la fabrication de tout produit aéronautique soient révisées, en se fondant sur des scénarios d’inflammation réalistes, de manière à empêcher l’utilisation de tout matériau qui alimente ou propage un incendie. (A01-02)
Observations générales
Plusieurs organismes de navigabilité aérienne, dont Transports Canada (TC), la Federal Aviation Administration (FAA) et la European Joint Aviation Administration (JAA), sont en train de coordonner leurs efforts sur les normes d’inflammabilité des matériaux et ils ont des programmes et des projets détaillés, en cours ou à venir, qui portent sur les sujets évoqués dans ces recommandations. L’efficacité de toute mesure prise à la suite de ces efforts dépendra d’une approche harmonisée entre la FAA, la JAA et TC lors de la mise en œuvre. Au cours d’une réunion, tenue le 5 octobre 2001, TC, la FAA et la JAA ont confirmé leur engagement à collaborer à la réalisation des objectifs de ces recommandations.
Réponse à la recommandation A01-02
TC est d’accord avec la nécessité de réviser, sur la foi de scénarios d’inflammation réalistes, les normes d’inflammabilité utilisées dans la construction des produits aéronautiques installés dans la partie pressurisée d’un aéronef. Nous travaillons de concert avec la FAA et la JAA à la promotion d’une approche harmonisée sur cette question.
La FAA a avisé TC qu’elle souscrit à cette recommandation et qu’elle est en train d’élaborer de nouvelles exigences d’essai pour les matériaux utilisés dans les endroits inaccessibles d’un aéronef afin de ramener l’inflammabilité de tous les matériaux à celle proposée pour l’isolant thermique et acoustique. Ces exigences d’essai comprendront le câblage, les gaines, le blindage et la mousse, et les méthodes d’essai seront raffinées par l’International Aircraft Fire Test Working Group (groupe de travail international sur les essais d’inflammabilité à bord des aéronefs). La FAA s’occupe également de procédures d’essai et des techniques qui permettront de mettre en œuvre des matériaux ultrarésistants au feu pour l’aménagement intérieur des cabines.
à mesure que ces normes d’essai d’inflammabilité améliorées et que des matériaux résistant mieux au feu seront disponibles, les normes de certification et les essais de sélection élaborés de concert avec d’autres organismes de navigabilité seront intégrés aux normes réglementaires canadiennes.
Exigences en matière de test d’inflammabilité des matériaux du câblage électrique des aéronefs
Certains circuits de commandes de vol numériques modernes reposant exclusivement sur des interconnexions de fils, il va sans dire que l’importance du câblage électrique des aéronefs va en augmentant. En fait, les gros avions à réaction d’aujourd’hui peuvent renfermer plus de 250 kilomètres de fil.
L’isolant des fils peut se craqueler, se couper, s’étirer ou s’user par frottement pendant l’exploitation normale de l’aéronef. Le métal conducteur se trouve alors à nu, ce qui risque de donner naissance à un court-circuit et de provoquer la formation d’un arc électrique. L’arc, à son tour, peut générer des températures élevées capables de déclencher un incendie.
La défaillance de fils électriques peut avoir des conséquences désastreuses. Un examen des données montre que les circuits électriques ont constitué un facteur dans la moitié environ des événements où il y a eu de la fumée ou un incendie, et que le câblage a été mis en cause dans quelque 10 % de ces événements. Dans le cas de SR 111, 20 bouts de fil retrouvés dans l’épave présentaient des traces d’arc électrique. Aucune conclusion n’a cependant encore été tirée quant au rôle qu’ils auraient pu jouer dans l’incendie catastrophique.
Malgré les dangers potentiels, la réglementation n’exige pas que les fils électriques soient soumis à des essais de défaillance. En vertu des normes actuelles en vue de la certification, le seul critère de rendement face en matière d’inflammabilité qui doit être mesuré dans le cas de l’isolant des fils se résume à évaluer la tenue au feu d’un fil simple qui n’est pas sous tension lorsqu’il est exposé à une flamme.
Compte tenu de la grande quantité de fils électriques qui se trouvent à bord d’un aéronef, de leurs risques de défaillance et de leur capacité à déclencher des incendies, le Bureau ne peut que s’inquiéter de l’absence de normes de rendement pertinentes. Par conséquent, le BST recommande que :
Un régime d’essais en vue de la certification visant à évaluer les caractéristiques de défaillance des fils électriques dans des conditions d’exploitation réalistes et par rapport à des critères de rendement établis soit rendu obligatoire afin de réduire les risques d’inflammation. (A01-03)
Réponse à la recommandation A01-03:
TC est d’accord avec le fait que l’évaluation du câblage d’un aéronef devrait être fondé sur des conditions d’exploitation réalistes. Le Manuel de navigabilité aérienne canadien, au paragraphe 525.1357, indique la protection nécessaire pour ce qui est des défectuosités de câblage d’aéronef, tandis que l’alinéa 525.1351(b)(4) exige que le circuit électrique fasse l’objet d’essais qui confirmeront que des courants transitoires causés par des défectuosités électriques ne créeront pas un risque d’incendie.
La FAA a indiqué à TC qu’elle est d’accord avec cette recommandation et elle a lancé un projet visant à revoir les normes de rendement du câblage ainsi que les exigences d’essai. Le groupe de travail de la FAA sur l’harmonisation du câblage (FAA Wire Systems Harmonization Working Group) cernera les exigences nécessaires à la sécurité du câblage, et la méthode d’évaluation comprendra une analyse de mode commun, une analyse de la sécurité des zones et une analyse particulière des risques. La FAA est aussi en train d’évaluer la nécessité d’installer des disjoncteurs en cas d’amorçage d’arc pour réduire les risques d’inflammation causés par une défectuosité électrique.
TC participe aussi au comité consultatif sur la réglementation des systèmes de transport vieillissants de la FAA (FAA Aging Transport Systems Rule Making Advisory Committee [ATSRAC]), lequel a déterminé que la certification du câblage était une question sur laquelle il fallait se pencher avec l’industrie et d’autres organismes de navigabilité. TC prendra des mesures une fois les recommandations de l’ATSRAC déposées et qu’une approche sera adoptée par les organismes de navigabilité aérienne pour les aéronefs actuels et les futurs programmes de certification.
TC continuera de collaborer à ces activités de recherche associées aux caractéristiques de défaillance des fils électriques d’aéronef et présentera, en harmonisation avec d’autres organismes de navigabilité aérienne, les modifications appropriées aux exigences et aux normes d’essai de certification qui sont nécessaires.
Évaluation des systèmes : considérations liées à une meilleure résistance au feu
Les aéronefs modernes contiennent de nombreux circuits qui remplissent diverses fonctions, par exemple la climatisation, l’alimentation en oxygène, la puissance hydraulique et électrique. En vertu des normes de certification actuelles, ces systèmes doivent être conçus et posés en respectant la méthode qualifiée de sûreté intégrée. Cela signifie que, advenant la panne d’un système, il existe des mécanismes intégrés qui permettront d’exploiter l’aéronef en toute sécurité. En règle générale, cependant, les essais utilisés n’évaluent pas les conséquences de la défaillance d’un système par suite d’un incendie en vol.
Les circuits des aéronefs comportent toute une gamme de matériaux différents, dont certains pourraient se rompre avant les autres en présence d’un incendie. La défaillance partielle de certains circuits qui pourrait en résulter risque d’intensifier un incendie en cours. Pour rectifier ce problème, le Bureau est d’avis que les systèmes des aéronefs devraient subir une évaluation de leur résistance au feu. C’est pourquoi le Bureau recommande que :
Comme condition préalable à la certification, tous les systèmes de bord situés dans la partie pressurisée d’un aéronef, y compris leurs sous-systèmes, leurs composants et leurs branchements, soient évalués afin de s’assurer que les systèmes susceptibles d’attiser un incendie en cours s’ils subissent une défaillance sont conçus de façon à réduire le risque de défaillance par suite d’un incendie. (A01-04)
Réponse à la recommandation A01-04
TC est d’accord avec le fait que tout système se trouvant dans la partie pressurisée d’un aéronef devrait être évalué avant d’être certifié pour assurer que ce système ne contribue pas à un incendie en vol en cours. Le Manuel de navigabilité aérienne canadien, au paragraphe 525.869, précise que les exigences de protection contre les incendies pour les systèmes électriques, les systèmes pneumatiques à dépression et les systèmes d’oxygène, et les activités de certification courantes nécessitent l’évaluation des systèmes où des risques d’incendie spécifiques sont susceptibles de se produire.
Le Federal Aviation Regulation (FAR) 25.1309 des États-Unis exige qu’une analyse de la sécurité des systèmes soit effectuée comme partie intégrante du processus de certification pour assurer que les défaillances d’équipement ne compromettront pas la sécurité de l’aéronef. La FAA a demandé au Wire Systems Harmonization Working Group d’indiquer si les méthodes de conformité au FAR 25.1309 devraient être rendues obligatoires.
Les organismes de navigabilité aérienne dirigent présentement des projets d’envergure de concert avec l’industrie pour élaborer des normes d’inflammabilité améliorées qui réduiront au minimum la probabilité que des matériaux puissent propager un incendie lorsqu’ils sont soumis à des menaces d’incendie réalistes. La FAA est en train d’envisager des mesures correctives pour améliorer les normes sur les matériaux, revoir la conception des disjoncteurs et établir des essais d’isolant de câblage plus poussés. Toutes ces mesures contribueront au principe de l’analyse systématique indiqué dans la recommandation.
TC continuera à collaborer avec la FAA pour clarifier toute modification additionnelle à la norme de certification actuelle dans le but de promouvoir la conception et l’installation de systèmes selon le principe de la sûreté intégrée. TC passera en revue les Règlements de l’aviation canadien pertinents sur la protection des systèmes contre les incendies selon les résultats de projets de recherche en cours et harmonisera tout changement requis avec les autres organismes de navigabilité aérienne.
Pour de plus amples informations, veuillez communiquer Analyse de la sécurité aérienne asi-rsa@tc.gc.ca.