A98H0003 - Capacité d'enregistrement et l'alimentation électrique des enregistreurs de bord (Swissair Flight III)
Introduction
Le 2 septembre 1998, à 21 h 18, heure avancée de l'Atlantique, le vol 111 de la Swissair (SWR 111), un avion McDonnell Douglas MD-11, immatriculé HB-IWF, a décollé de l'aéroport John F. Kennedy de New York à destination de Genève, en Suisse. L'avion transportait 215 passagers et 14 membres d'équipage. Environ 53 minutes après le décollage, alors que l'avion volait en croisière au niveau de vol 330, l'équipage a perçu une odeur inhabituelle dans le poste de pilotage. Au bout de trois minutes et demie environ, l'équipage de conduite a observé de la fumée et a envoyé le signal international d'urgence « PAN PAN PAN » au centre de contrôle régional de Moncton, avisant le contrôleur des Services de la circulation aérienne (ATS) de la présence de fumée dans le poste de pilotage. Le vol SWR 111 a par la suite été autorisé à se rendre directement à l'aéroport de Halifax à partir de sa position, soit 58 milles marins au sud-ouest de Halifax (Nouvelle-Écosse). Alors que l'avion manoeuvrait pour se préparer à atterrir, l'équipage a avisé l'ATS qu'il devait se poser immédiatement et qu'il déclarait une urgence. Une vingtaine de minutes après que l'équipage de conduite eut perçu pour la première fois l'odeur inhabituelle, et environ sept minutes après qu'il eut déclaré la situation d'urgence, l'avion s'est abîmé dans l'océan près de Peggy's Cove (Nouvelle-Écosse), tuant les 229 occupants à son bord.
Durée de l'enregistrement du CVR
Le CVR du vol SWR 111 était du type à ruban magnétique à boucle continue d'une durée de 30 minutes. Les premières données du CVR du vol SWR 111 ont été enregistrées environ 15 minutes avant la perception de l'odeur inhabituelle par l'équipage. Les conversations des membres de l'équipage et les bruits dans le poste de pilotage avant le début de l'enregistrement du CVR auraient peut-être fourni des renseignements importants sur tout signe précurseur ou sur tout événement à l'origine de l'accident.
Environ 38 minutes avant la perception de l'odeur inhabituelle, le centre de Boston avait communiqué au vol SWR 111 un changement de fréquence radio. Au cours des 13 minutes qui ont suivi, le centre de Boston a tenté à plusieurs reprises de communiquer avec le vol SWR 111, mais sans parvenir à établir le contact. Toute conversation et tout bruit dans le poste de pilotage ou toute tentative de communication de l'équipage pendant ce temps ont par la suite été oblitérés sur le CVR, et ces éléments n'ont pu être examinés.
La capacité d'enregistrement de 30 minutes du CVR est fondée sur la technologie qui existait au début des années 1960; elle correspondait à la quantité de ruban qui pouvait être protégée en cas d'écrasement. Le Bureau s'inquiète du fait que la capacité d'enregistrement de 30 minutes ne permet pas, dans de nombreux cas, d'enregistrer les événements ayant mené à l'accident ainsi que les éléments intéressants d'information en arrière-plan. Par exemple, dans les cas d'incendie en vol ou de défaillance structurale progressive, les événements à l'origine de l'accident se déroulent habituellement sur une période plus longue que la capacité d'enregistrement de 30 minutes. Si les CVR avaient une capacité d'enregistrement supérieure, il serait également plus facile de faire les enquêtes sur les événements non catastrophiques, notamment dans les cas où l'enregistrement des 30 minutes pertinentes a déjà été oblitéré quand l'avion se pose finalement au sol.
La capacité d'enregistrement des CVR peut facilement être augmentée grâce à la technologie actuelle. En fait, la majorité des CVR à mémoire à semi-conducteurs fabriqués récemment présentent une capacité d'enregistrement de deux heures, et l'on note une tendance de l'industrie à l'échelle mondiale vers les CVR d'une capacité d'enregistrement de deux heures. Les European Joint Airworthiness Requirements exigent que les avions qui ont été homologués pour la première fois après le 1er avril 1998 soient équipés de CVR d'une capacité d'enregistrement de deux heures. Il y a également une proposition visant à ajouter une telle exigence dans les Normes et pratiques recommandées de l'Organisation de l'aviation civile internationale (OACI). Le Groupe d'experts de l'OACI sur les enregistreurs de vol, qui regroupe des experts de plusieurs États, s'est réuni du 12 au 20 novembre 1998 et il a recommandé à la Commission de la navigation aérienne de l'OACI que les avions construits après le 1er janvier 2003 soient équipés de CVR d'une capacité d'enregistrement de deux heures.
Le BST sait que de nombreux exploitants ont déjà choisi de remplacer leurs anciens FDR et CVR à ruban par des enregistreurs modernes à mémoire à semi-conducteurs. L'utilisation de ces nouveaux enregistreurs améliore non seulement la sécurité, mais présente aussi des avantages directs pour les exploitants en ce qu'ils permettent d'éviter les coûts élevés et les problèmes techniques associés à l'entretien d'enregistreurs à ruban désuets. De plus, les enregistreurs à ruban ne répondent plus aux nouvelles normes de résistance aux accidents TSO C123a et TSO C124a des États-Unis. Compte tenu de cette tendance de l'industrie vers les enregistreurs à mémoire à semi-conducteurs, le temps est venu d'exiger que les avions soient équipés de CVR d'une capacité d'enregistrement de deux heures.
L'absence d'enregistrement phonique ou sonore peut gêner les enquêtes de sécurité et retarder ou empêcher la découverte d'anomalies. Comme il s'avère nécessaire de disposer de plus longues périodes d'enregistrement sonore pour connaître les événements à l'origine des accidents d'aviation et puisqu'il y a sur le marché des CVR d'une capacité d'enregistrement de deux heures, le Bureau croit que ces enregistreurs devraient être rendus obligatoires par les organismes de réglementation partout dans le monde. Le Bureau reconnaît, toutefois, qu'il serait raisonnable d'accorder plusieurs années aux constructeurs et aux exploitants pour la mise en oeuvre de ce changement. En conséquence, le Bureau recommande, pour les aéronefs de construction récente, que :
Dès le 1er janvier 2003, tout CVR installé à bord d'un aéronef comme condition préalable à la délivrance d'un certificat de navigabilité d'origine soit tenu d'avoir une capacité d'enregistrement d'au moins deux heures.
(A99-01)
Réponse de Transports Canada :
Transports Canada appuie tout à fait cette recommandation et note sa similitude à une modification de l’annexe 6 de l’OACI qu’a proposée le Groupe d’experts des enregistreurs de bord de l’OACI à la Commission de navigation aérienne. Le Conseil consultatif sur la réglementation aérienne canadienne (CCRAC) sera saisi d’un Avis de proposition de modification visant cette même recommandation.
Le Bureau croit également que, moyennant un délai raisonnable, un programme de modification des avions déjà en service est tout à fait justifié. En conséquence, le Bureau recommande que :
Dès le 1er janvier 2005, tous les aéronefs qui doivent être équipés d'un FDR et d'un CVR soient tenus d'être équipés d'un CVR d'une capacité d'enregistrement d'au moins deux heures. (A99-02)
Réponse de Transports Canada :
Transports Canada soumettra un Avis de proposition de modification au Conseil consultatif sur la réglementation aérienne canadienne (CCRAC). Le Ministère appuie cette recommandation, sous réserve de l’harmonisation des exigences canadiennes et américaines.
Source d'alimentation électrique indépendante
Lorsque l'alimentation électrique des enregistreurs de bord du vol SWR 111 a été interrompue à 10 000 pieds, le FDR et le CVR ont cessé de fonctionner. Le vol s'est poursuivi pendant environ six minutes, mais aucune information n'a été enregistrée. L'absence d'information enregistrée a nui au déroulement de l'enquête sur cet accident.
Des interruptions de l'alimentation électrique des enregistreurs de bord ont empêché l'enregistrement continu des dernières minutes de vol de plusieurs autres avions qui ont subi des accidents ces dernières années, notamment : le DC-9-32 de Valuejet à Miami (Floride) le 11 mai 1996; le Boeing 747-131, vol TWA 800 à East Moriches (New York) le 17 juillet 1996; le Boeing 737-300 de Silk Air à Palembang en Indonésie, le 19 décembre 1997; le MD-11 de Delta Air Lines à Cork en Irlande, le 8 octobre 1998; et le Boeing 737-232 de Delta Express à Orlando (Floride) le 15 décembre 1998.
Les équipages de conduite et les systèmes de bord des avions modernes utilisent des données de vol et d'autres données de sources diverses pour le pilotage de l'avion. Pour enregistrer les paramètres dont il a besoin, le FDR capture simplement les données qui passent par les bus de données. Si un capteur ou un bus de données n'est plus alimenté, l'information du FDR relative à ce capteur ou à ce bus de données disparaît. S'il y a une panne totale de l'alimentation électrique, à toute fin pratique, le FDR n'a aucune donnée à enregistrer. Il serait peut-être justifié que le FDR et son bloc d'acquisition des données de vol soient pourvus d'une alimentation électrique indépendante afin de ne pas perdre toute donnée que l'on pourrait enregistrer lors de pannes d'électricité localisées. Le BST croit qu'à tout le moins le CVR et le microphone du poste de pilotage doivent continuer à être alimentés pendant de brèves périodes, que l'alimentation électrique normale de l'avion soit disponible ou non. Cette source d'alimentation électrique indépendante permettrait de continuer à enregistrer les bruits dans le poste de pilotage, notamment les conversations et les bruits ambiants, pendant une période établie.
Grâce aux sources d'alimentation électrique indépendante sans maintenance, il est maintenant possible d'alimenter, pendant un certain temps, les nouveaux CVR et le microphone du poste de pilotage indépendamment de la source d'alimentation électrique normale de l'avion, en cas d'interruption ou de panne de la source d'alimentation électrique du CVR. Par conséquent, afin d'augmenter les possibilités d'enregistrement de l'information nécessaire pour l'enquête en cas d'accident, le Bureau recommande que :
Dès le 1er janvier 2005, tous les avions équipés de CVR d'une capacité d'enregistrement d'au moins deux heures soient tenus d'avoir une source d'alimentation électrique indépendante, près du CVR ou à même l'enregistreur, pour alimenter le CVR et le microphone du poste de pilotage pendant 10 minutes, chaque fois que les sources d'alimentation électrique normales du CVR sont interrompues. (A99-03)
Réponse de Transports Canada :
Transports Canada appuie cette recommandation, sous réserve de l’harmonisation des exigences canadiennes et américaines. Dans sa réponse à une recommandation semblable de la NTSB, la FAA indiquait qu’elle souhaitait présenter un Avis de projet de réglementation (NPRM) en vue de modifier le Technical Standard Order, TSO 123 (a), afin que tout CVR soit tenu d’avoir une source d’alimentation électrique indépendante pendant 10 minutes. Ce TSO repose sur une norme élaborée par l’Organisation européenne pour l'équipement de l'aviation civile à laquelle participe Transports Canada. Transports Canada surveillera les progrès réalisés par cette norme et, au moment opportun, envisagera de l’incorporer dans ses règlements.
Bus électriques distincts
Selon la configuration actuelle du MD-11, le FDR et le CVR sont tous deux alimentés par le bus électrique c.a. numéro 3. La liste des vérifications d'urgence du MD-11, qui traite de la présence de fumée ou de vapeurs d'origine inconnue, demande d'actionner le sélecteur SMOKE ELEC/AIR. Ce sélecteur permet de couper l'alimentation électrique de chacun des trois bus électriques à tour de rôle afin de permettre d'isoler la source de la fumée ou des vapeurs. Cette procédure de dépannage exige que le sélecteur reste sur chaque position pour une durée indéterminée, habituellement au moins quelques minutes. Quand le sélecteur SMOKE ELEC/AIR est placé sur la première position (3/1 OFF), le bus électrique c.a. numéro 3 et le groupe de conditionnement d'air numéro 1 sont coupés, ce qui coupe par le fait même l'alimentation du FDR et du CVR. De plus, si la fumée ou les vapeurs sont dissipées dans cette première position, le sélecteur SMOKE ELEC/AIR doit rester sur cette position pendant tout le vol, ce qui signifie que pendant ce temps le FDR et le CVR ne fonctionnent pas alors qu'il y a des données à enregistrer. L'enquête n'a pas établi si les enregistreurs du vol SWR 111 ont cessé de fonctionner par suite d'une panne des circuits électriques ou de l'actionnement du sélecteur SMOKE ELEC/AIR, mais le fait que les deux enregistreurs peuvent être coupés par le simple actionnement d'un seul sélecteur présente le risque inutile de perdre des données d'enregistrement d'une importance capitale.
Les FAR 25.1457 (CVR) et FAR 25.1459 (FDR) de la Federal Aviation Administration des États-Unis, les articles 551.100 et 551.101 du chapitre 551 du Manuel de navigabilité - Partie V des Normes du Règlement de l'aviation canadien de Transports Canada ainsi que les spécifications électroniques de l'aviation civile européenne (Eurocae) exigent que les enregistreurs soient montés de manière à être alimentés par le bus électrique offrant la fiabilité maximale de fonctionnement sans compromettre l'alimentation des charges essentielles ou de secours. Cependant, comme le CVR et le FDR sont alimentés par le même bus, une défaillance de ce bus ou la coupure délibérée de ce bus (comme l'exige la liste de vérifications d'urgence) interrompt d'un seul coup l'alimentation électrique des deux enregistreurs.
Afin d'augmenter les possibilités d'enregistrement de l'information nécessaire pour relever les anomalies et les manquements à la sécurité, le Bureau recommande que :
Les enregistreurs de bord des avions tenus d'être équipés de deux enregistreurs de bord soient tenus d'être alimentés par des bus distincts. (A99-04)
Réponse de Transports Canada :
Transports Canada, conformément aux RAC 551.01 et 605.33 et à l’article 551.100 du Manuel de navigabilité, exige l’utilisation de bus distincts. De plus, l’exigence de Transports Canada s’harmonise à la norme européenne EUROCAE-ED-56A, incorporée par renvoi.
A98H0003 - Matériaux d'isolation thermique et acoustique et aux critères d'essai d'inflammabilité (Swissair Flight III)
Recommandations provisoires sur la Sécurité aérienne
concernant matériaux d'isolation thermique et acoustique
Introduction
Le 2 septembre 1998, à 21 h 18, heure avancée de l'Atlantique, le vol 111 de la Swissair (SWR 111), un avion McDonnell Douglas MD-11, immatriculé HB-IWF, a décollé de l'aéroport John F. Kennedy de New York à destination de Genève, en Suisse. L'avion transportait 215 passagers et 14 membres d'équipage. Environ 53 minutes après le décollage, alors que l'avion volait en croisière au niveau de vol 330, l'équipage a perçu une odeur inhabituelle dans le poste de pilotage. Au bout de trois minutes et demie environ, l'équipage de conduite a observé de la fumée et a envoyé le signal international d'urgence « PAN PAN PAN » au centre de contrôle régional de Moncton, avisant le contrôleur des Services de la circulation aérienne (ATS) de la présence de fumée dans le poste de pilotage. Le vol SWR 111 a par la suite été autorisé à se rendre directement à l'aéroport de Halifax à partir de sa position, soit 58 milles marins au sud-ouest de Halifax (Nouvelle-Écosse). Alors que l'avion manoeuvrait pour se préparer à atterrir, l'équipage a avisé l'ATS qu'il devait se poser immédiatement et qu'il déclarait une urgence. Une vingtaine de minutes après que l'équipage de conduite eut perçu pour la première fois l'odeur inhabituelle, et environ sept minutes après qu'il eut déclaré la situation d'urgence, l'avion s'est abîmé dans l'océan près de Peggy's Cove (Nouvelle-Écosse), tuant les 229 occupants à son bord.
Jusqu'ici, l'enquête (dossier no A98H0003) a révélé la présence de dommages causés par le feu dans la partie du plafond située à l'avant de la cloison du poste de pilotage, ainsi que sur plusieurs mètres à l'arrière de la cloison. La source d'inflammation n'a pas encore été déterminée, mais il y a tout lieu de croire que le matériau des matelas d'isolation thermique et acoustique a alimenté l'incendie de façon importante. Des restes brûlés de ce matériau, ayant été éteints par l'eau de mer, ont été trouvés dans l'épave.
Des anomalies relatives à la résistance au feu de certains matériaux d'isolation thermique et acoustique ainsi que des anomalies relatives aux critères d'essai utilisés pour certifier ces matériaux ont été relevé dans le cadre de la présente enquête et d'enquêtes sur d'autres accidents d'aviation récents.
Matelas d'isolation thermique et acoustique
Les matelas d'isolation thermique et acoustique sont utilisés pour protéger l'intérieur des aéronefs contre les variations de température, le bruit et l'humidité, et leur usage est très répandue dans l'industrie de l'aviation. Ces matelas sont habituellement fabriqués de lisières de matériau isolant encapsulé dans une enveloppe ou une pellicule. Quand il faut couvrir une grande superficie, on scelle plusieurs matelas ensemble à l'aide de rubans pour n'en faire qu'une seule unité. Le matériau de l'enveloppe est choisi en fonction de sa durabilité, sa résistance au feu, sa masse, son imperméabilité et sa facilité d'installation. Les matériaux d'enveloppe les plus utilisés à l'heure actuelle dans l'aviation sont le fluorure de polyvinyle (PVF) (1) métallisé et le polyéthylène téréphtalate (PET) (2) métallisé ou non métallisé. Le MD-11 du vol SWR 111 était équipé de matelas d'isolation munis d'une enveloppe en PET métallisé.
La firme Douglas Aircraft Company a utilisé pour la première fois des enveloppes d'isolation en pellicule plastique renforcée au moment de la mise au point du DC-10. Dès 1987, le constructeur (qui s'appelait alors McDonnell Douglas Corporation) commençait à utiliser sur ses appareils de série des matelas d'isolation munis d'une enveloppe en PET métallisé. D'autres recherches et de nouveaux développements ont mené à la confection de matelas d'isolation thermique et acoustique plus légers munis d'une enveloppe en PET non métallisé. En 1994, on commençait à utiliser ces nouveaux matelas pour remplacer les matelas munis d'une enveloppe en PET métallisé sur les nouveaux appareils de série. Les DC-10, les MD-80 et les MD-11 de la McDonnell Douglas ont été équipés à l'origine de matelas d'isolation à enveloppe en PET métallisé. Nous ne savons pas combien d'aéronefs à travers le monde ont utilisé ce matériau comme pièce de rechange ou dans le cadre de réparations, mais il est certain qu'un grand nombre d'aéronefs utilisent des matelas d'isolation thermique et acoustique munis d'enveloppe en PET métallisé.
Le MD-11 est équipé de matelas d'isolation à enveloppe en PET métallisé en de nombreux endroits. On en retrouve notamment beaucoup dans la partie du plafond située à l'avant et à l'arrière de la cloison du poste de pilotage. C'est dans cette partie du MD-11 accidenté que l'on a observé des dommages causés par le feu. Les enquêteurs ont trouvé des fragments de PET métallisé qui avaient brûlé. L'annexe A présente quelques cas d'incendie à bord. Dans tous les cas, on a jugé que les matelas d'isolation à enveloppe en PET métallisé avaient alourdi les dommages.
En septembre 1996, à la suite de plusieurs incendies au sol dans des MD-80 et des MD-11 équipés de matelas d'isolation à enveloppe en PET métallisé, la firme McDonnell Douglas avisait les exploitants de cesser d'utiliser ce type de matelas. La firme faisait également savoir qu'elle installait désormais des matelas d'isolation à enveloppe en PET non métallisé dans ses appareils de série. En 1997, la firme commençait à utiliser le PVF métallisé pour ses appareils de série. En octobre de la même année, McDonnell Douglas publiait le bulletin technique MD-11-25-200 qui incitait les exploitants de MD-11 à remplacer les matelas d'isolation à enveloppe en PET métallisé par des matelas à enveloppe en PVF métallisé. Ce bulletin précisait également que la firme n'utilisait plus le matériau d'enveloppe en PET non métallisé qui avait été utilisé depuis septembre 1996 pour construire les appareils de série parce que ce matériau ne donnait pas des résultats uniformes en réponse à un essai d'inflammabilité spécifique de McDonnell Douglas. Ce bulletin ajoutait que McDonnell Douglas utilisait désormais le PVF métallisé pour ses nouveaux appareils de série. La firme a publié des bulletins semblables concernant l'utilisation d'enveloppe de matelas d'isolation en PET métallisé à l'intention des exploitants de DC-8, DC-9, DC-10, MD-80 et MD-90.
Les bulletins techniques des constructeurs ont pour objet de renseigner les exploitants. L'application du bulletin est facultative à moins que l'organisme de réglementation concernée ne rende cette application obligatoire en publiant une consigne de navigabilité.
Les isolants thermiques et acoustiques, les revêtements d'isolant et les matelas d'isolation doivent satisfaire aux exigences d'inflammabilité stipulées à l'annexe F de la Federal Aviation Regulation (FAR) 25.853 des États-Unis. En 1997, préoccupé par le grand nombre de cas où le feu s'était propagé dans les matelas d'isolation thermique et acoustique, le service de recherche et de développement de la Federal Aviation Administration (FAA) entreprenait une étude visant à évaluer des conditions d'essai d'inflammabilité plus rigoureuses que celles stipulées à l'annexe F de la FAR 25.853. L'étude comprenait l'essai d'une variété de matériaux d'enveloppe de matelas d'isolation, dont le PET métallisé. Les échantillons de PET métallisé ont échoué aux essais effectués dans des conditions plus rigoureuses, ce qui a amené les auteurs de l'étude à conclure que le type de PET métallisé utilisé comme matériau d'enveloppe soumis à l'évaluation était inflammable et qu'il pouvait permettre la propagation du feu dans certaines conditions. En mars et en mai 1999, la FAA a fait des essais de combustion dans l'espoir d'améliorer les critères d'essai imposés en vertu de l'annexe F de la FAR 25.853. La FAA a placé un matelas d'isolation dans une maquette représentant la partie supérieure du fuselage d'un avion commercial. Les résultats préliminaires ont démontré que le PET métallisé pouvait s'enflammer et que l'incendie pouvait se propager dans certaines conditions en créant une grande quantité de fumée, ce qui avait pour effet d'aggraver les dangers liés à un incendie en vol. Ces résultats correspondent aux observations faites dans le cadre des incendies en service cités ci-devant, ainsi qu'aux résultats des autres essais de la FAA.
Compte tenu des antécédents en service, de l'inflammabilité démontrée de l'enveloppe de matelas d'isolation en PET métallisé, et de la découverte de restes brûlés de ce matériau dans l'épave de l'appareil du vol 111 de la Swissair, il y a lieu de croire que ce matériau a alimenté l'incendie de façon importante et a contribué à la propagation du feu. Le Bureau considère que l'exploitation d'aéronefs équipés de matelas d'isolation thermique et acoustique munis d'une enveloppe en PET métallisé fait courir des risques inutilement. C'est pourquoi le Bureau recommande que :
Les autorités de réglementation s'assurent, de toute urgence, que des mesures suffisantes sont prises en vue de réduire ou d'éliminer le risque associé à l'utilisation, dans les aéronefs, de matelas d'isolation à enveloppe en PET métallisé. (A99-07)
Réponse de Transports Canada :
Les renseignements que nous a transmis la Federal Aviation Administration (FAA) indiquent qu’à l’heure actuelle McDonnell Douglas Corporation est le seul avionneur à avoir installé des matelas d'isolation à enveloppe en PET métallisé, mieux connu sous le nom de Mylar métallisé, à bord de ses avions de série. Se basant sur cette information, la FAA a publié deux Avis de projet de réglementation (NPRM) le 12 août dernier.
L’Avis NPRM 99-NM-162-AD porte sur l’élimination du PET métallisé à bord des aéronefs DC-10-30 et -30 F (numéros de fuselage 440 à 632 inclusivement).
L’Avis NPRM 99-NM-161-AD concerne l’élimination de ce matériau des modèles d’aéronefs suivants : DC-9-81(MD-81), DC-9-82(MD-82), DC-9-83(MD-83), DC-9-87(MD-87); MD-90-30 et MD-88 (numéros de fuselage 1011 à 2241 inclusivement).
Les avis proposent la suppression du PET métallisé dans tous les aéronefs visés d’ici quatre ans. Bien qu’il y ait deux exploitants d’aéronefs McDonnell Douglas au Canada, aucun avion n’est muni d’enveloppes en PET métallisé. Par conséquent, aucun aéronef immatriculé au Canada ne devrait être touché par ces consignes projetées de navigabilité.
Bombardier a confirmé qu’elle n’avait jamais installé de PET métallisé à bord des aéronefs deHavilland DHC-6, DHC-7, DHC-8, des Regional Jet (RJ), série 100 de Canadair, ou des aéronefs de Global Express.
Bombardier a établi que du ruban de PET métallisé renforcé avait été prescrit pour une utilisation bien précise, soit celle du système de contrôle de l'environnement des RJ, série 700. Étant donné que cette série n’est pas encore homologuée et n’a pas encore atteint le stade de la production, Bombardier prend les mesures qui s’imposent pour en modifier la conception, éliminer le PET métallisé des aéronefs en voie d’assemblage et se débarrasser du stock de ruban nécessaire à la production. Ainsi, les RJ de la série 700 entreront en service sans aucun ruban ou enveloppes de matelas en PET métallisé.
Transports Canada approuve les mesures prises par la FAA visant à supprimer les dangers que pourraient causer les aéronefs munis de PET métallisé.
Il se peut que certains aéronefs construits à l’origine sans PET métallisé aient subséquemment été dotés de ce matériau au cours d’un entretien de routine. Cette possibilité fait actuellement l’objet de discussions avec la FAA et Transports Canada mène actuellement sa propre enquête pour savoir si ce matériau a été installé après la construction de ces aéronefs, nécessitant de ce fait la prise de mesures correctives.
Critères d'essai d'inflammabilité
Dans le cadre de l'essai d'inflammabilité pour les isolants thermiques et acoustiques, les revêtements d'isolant et les matelas d'isolation, l'annexe F de la FAR 25.853 stipule que les échantillons doivent faire l'objet d'un essai d'inflammabilité vertical à l'aide d'un brûleur approuvé. Le type de matériau de l'enveloppe du matelas d'isolation installé dans l'avion de la Swissair avait fait l'objet de cet essai qui avait révélé que le matériau répondait aux critères d'inflammabilité relatifs à l'obtention de la certification de la FAA.
Les incendies en service de l'enveloppe en PET métallisé et les résultats irréguliers obtenus lors des essais d'inflammabilité verticaux stipulés dans la FAR 25.853 ont amené les constructeurs à rechercher d'autres critères d'essai d'inflammabilité. Par la suite, les avionneurs ont mis au point un essai de type « tampon de coton » qui a fourni des résultats plus uniformes lors de la vérification des caractéristiques d'inflammabilité de divers matériaux d'enveloppe. Plusieurs avionneurs importants ont adopté cet essai supplémentaire et ont modifié leurs spécifications internes pour ces matériaux. En 1996, se basant sur les résultats de l'essai d'inflammabilité de type «tampon de coton», la firme McDonnell Douglas avisait ses clients de ne plus utiliser le PET métallisé et cessait d'utiliser ce matériau pour la construction de ses appareils de série. En 1997, une étude menée sous l'égide de la FAA confirmait que l'essai d'inflammabilité de type «tampon de coton» s'avérait une méthode d'essai plus fiable et plus facilement reproductible pour évaluer les caractéristiques d'inflammabilité de l'enveloppe en PET métallisé; toutefois, la FAA n'a pas modifié l'annexe F de la FAR 25.853 pour renforcer les exigences des critères d'essai.
Les cas présentés à l'annexe B confirment que le problème des critères d'essai de l'annexe F de la FAR 25.853 peut ne pas se limiter au fait que les critères ne permettent pas de mesurer de façon précise et fiable les caractéristiques d'inflammabilité de l'enveloppe en PET métallisé.
Le 14 octobre 1998, la FAA déclarait que les critères d'essai utilisés pour certifier les caractéristiques d'inflammabilité des matériaux d'isolation thermique et acoustique étaient inadéquats, et elle s'engageait à mener les recherches nécessaires afin d'établir une norme d'essai plus complète. Au même moment, la FAA faisait savoir que les matériaux contenant une pellicule polyimide répondaient aux exigences de la nouvelle réglementation puisqu'ils avaient donné de bons résultats lors des essais d'inflammabilité préliminaires. Il ne sera pas possible d'établir si les matériaux contenant une pellicule polyimide, ou d'autres matériaux, assurent une protection suffisante contre la propagation du feu, aussi longtemps qu'il n'y aura pas de critères d'essai d'inflammabilité adéquats. Les matériaux d'isolation thermique et acoustique sont installés dans les aéronefs en tant que systèmes comprenant des composants connexes comme les rubans, les pièces de fixation et les reniflards. Le Bureau croit que les matériaux d'isolation thermique et acoustique destinés à l'industrie aéronautique devraient être évalués en fonction de critères d'essai d'inflammabilité plus rigoureux, non en tant que composants isolés, mais en tant qu'éléments d'un système. C'est pourquoi le Bureau recommande que :
Les autorités de réglementation valident, de toute urgence, les matériaux d'isolation thermique et acoustique utilisés à l'heure actuelle ou devant être utilisés dans les aéronefs, en fonction de critères d'essai d'inflammabilité plus rigoureux que ceux de l'annexe F de la FAR 25.853 et d'autres règlements semblables et plus représentatifs des performances en service actuelles du système. (A99-08)
Réponse de Transports Canada :
Les autorités de réglementation, Transports Canada (TC) y compris, ont déjà reconnu la propension à l’inflammabilité de certains types de matériaux d’isolation thermique et acoustique soumis à certaines conditions, ainsi que le caractère inadéquat des critères d’essai d’inflammabilité actuels pour en évaluer le rendement de manière efficace. Par conséquent, les autorités visées travaillent à l’élaboration de nouvelles normes qui permettront de mesurer les caractéristiques d’inflammabilité des systèmes d’isolation thermique et acoustique soumis à des essais d’incendie réalistes, dans des conditions proches des performances en service, et d’établir de manière fiable la distinction entre les matériaux sécuritaires et ceux qui ne le sont pas.
TC collabore étroitement avec la Federal Aviation Administration (FAA) et la Joint Aviation Authorities (JAA) à l’élaboration de normes et autre matériel réglementaire connexe. Les travaux devraient porter fruit d’ici les prochains mois.
TC poursuivra les travaux et les plans ci-dessus, conjointement avec d’autres autorités de réglementation, afin d’en arriver à des solutions internationales homogènes sur la question. Par la suite, TC prendra les mesures réglementaires correctives qui s’imposent pour faire en sorte que les matériaux d’isolation thermique et acoustique des aéronefs fabriqués et immatriculés au Canada présentent des caractéristiques sécuritaires en matière d’inflammabilité.
De plus, TC a offert de collaborer avec le BST qui prévoit étudier au Centre technique de la FAA certaines théories sur la propagation du feu au niveau des matériaux d’isolation thermique et acoustique qui pourraient s’être appliquées lors de l’accident du MD-11 de la Swissair.
ANNEXE A
Ci-après quelques cas où l'enveloppe de matelas d'isolation en PET métallisé est en cause :
- Le 24 novembre1993, un incendie s'est déclaré dans un McDonnell Douglas MD-87 pendant le roulage. On a d'abord vu de la fumée s'échapper du côté arrière droit de la cabine, puis, après l'évacuation des passagers et de l'équipage, l'incendie a augmenté d'intensité et s'est propagé rapidement. L'enquête a révélé que les matelas d'isolation à enveloppe en PET métallisé avaient alimenté l'incendie et avaient contribué à la propagation du feu. [Bureau d'enquête sur les accidents d'aviation du Danemark]
- Le 6 septembre 1995, il y a eu un incendie dans le compartiment électronique et technique d'un McDonnell Douglas MD-11. L'enquête a révélé que du métal fondu en provenance d'un arc électrique entre des fils est tombé sur les matelas d'isolation à enveloppe en PET métallisé situés près du revêtement du fuselage, provoquant un violent incendie et causant des dommages importants. [Ministre de l'Administration générale de l'Aviation civile de la République populaire de Chine]
- Le 26 novembre1995, il y a eu un incendie dans la cabine d'un McDonnell Douglas MD-82 avant le décollage. L'enquête a révélé qu'un boîtier de ballast rompu a provoqué un incendie qui s'est propagé rapidement et violemment dans les matelas d'isolation à enveloppe en PET métallisé. [Ministère de l'Aviation civile de la République italienne]
- Le 8 novembre1998, un incendie s'est déclaré pendant les opérations de chargement d'un McDonnell Douglas MD-11. Il y a lieu de croire qu'on aurait par mégarde fait passer une palette de fret sur un câble électrique qui alimentait en courant l'un des rouleaux de plancher. Un boîtier qui renfermait des circuits électroniques a provoqué des étincelles qui ont mis le feu à un matelas d'isolation à enveloppe en PET métallisé tout près. [National Transportation Safety Board des États-Unis]
- Le 29 mars 1999, lors de travaux de maintenance effectués sur un avion cargo McDonnell Douglas MD-11, on a découvert que le matériau d'un matelas d'isolation montrait des signes de dommages causés par le feu. L'enquête préliminaire a révélé la présence de fils électriques usés par frottement, situés sous les panneaux du plancher de la soute arrière. Les fils ont produit un arc électrique qui a mis le feu au matelas d'isolation à enveloppe en PET métallisé tout près. L'incendie s'est propagé dans les matelas d'isolation et a brûlé une superficie de 60 pouces sur 26 pouces. [National Transportation Safety Board des États-Unis]
ANNEXE B
Ci-après des cas où l'enveloppe de matelas d'isolation en PVF métallisé est en cause:
- Le 10 octobre 1994, après l'atterrissage, le personnel de piste a perçu une odeur de brûlé qui se dégageait d'un Boeing 737-100. L'enquête a révélé qu'un serre-fil mal installé a provoqué un court-circuit. Un arc électrique a mis le feu à un matelas d'isolation voisin muni d'une enveloppe en PVF métallisé. [Ministre de l'Administration générale de l'Aviation civile de la République populaire de Chine]
- Le 13 novembre 1995, dans le cadre d'une inspection de maintenance d'un Boeing 737-300, il a fallu retirer un boulon à écrou à l'aide d'une perceuse pneumatique, ce qui a provoqué des éclats métalliques chauds qui ont mis le feu au matelas d'isolation à enveloppe en PVF métallisé situé sous le plancher. Les flammes se sont propagées et ont brûlé une superficie de 18 pouces sur 40 pouces. [Ministre de l'Administration générale de l'Aviation civile de la République populaire de Chine]
A97H0011 - Perte de maîtrise pendant la remise des gaz (atterrissage interrompu) - Air Canada Canadair CL-600-2B19 C-FSKI - Aéroport de Fredericton (Nouveau-Brunswick) - le 16 décembre 1997
Résumé
L'avion immatriculé C-FSKI du vol 646 d'Air Canada effectuait un vol régulier. Il avait décollé de l'aéroport international de Toronto/Lester B. Pearson (Ontario) à 21 h 24, heure normale de l'Est, à destination de Fredericton (Nouveau-Brunswick). à son arrivée à Fredericton, le plafond signalé était à 100 pieds, le ciel était obscurci, la visibilité était d'un huitième de mille dans le brouillard et la portée visuelle de piste était de 1 200 pieds. L'équipage a exécuté une approche aux instruments de catégorie I sur la piste 15 et a décidé d'atterrir. à quelque 35 pieds au-dessus de la piste, le commandant de bord a jugé que l'avion ne pouvait pas se poser en toute sécurité et il a ordonné au premier officier, qui était aux commandes, de remettre les gaz. Au moment où l'appareil atteignait son assiette de remise des gaz de 10 degrés environ, l'avion a fait un décrochage aérodynamique et a raclé la piste; il a dévié vers la droite et a parcouru, à toute allure et hors contrôle, quelque 2 100 pieds à partir du premier point d'impact. Il a fini sa course après avoir heurté un gros arbre. Tous les occupants ont réussi à évacuer l'appareil, sauf sept passagers qui sont restés coincés et ont dû attendre les secours. L'avion transportait 39 passagers et 3 membres d'équipage. Neuf occupants ont été grièvement blessés; les autres ont subi des blessures légères ou n'ont pas été blessés. L'accident est survenu à 23 h 48, heure normale de l'Atlantique.
Mesures de sécurité prises
(tel qu'indiqué dans le rapport du BST)
Utilisation du système d'antigivrage de l'avion
L'enquête a révélé que les procédures d'utilisation, combinées aux limitations du système de détection de givrage, ne permettaient pas d'assurer que les ailes et les réacteurs de l'avion resteraient exempts de givre pendant le vol.
Le 11 mars 1998, pour traiter de la question de la désactivation de l'avertissement ICE au-dessous de 400 pieds agl au radioaltimètre, Air Canada a publié le bulletin technique d'aéronef no 158 pour modifier les procédures de son manuel de vol (AOM, Volume 2/02.00- .02/ .30- .43). Les changements apportés à l'AOM sont les suivants :
En vol, le système d'antigivrage des ailes et des nacelles doit être sur ON dans l'une ou l'autre des situations suivantes :
- si le système de détection de givrage indique des conditions givrantes;
- s'il y a détection visuelle de givre sur des surfaces de l'avion (essuie-glace du pare-brise, montants de fenêtre, etc.);
- si l'avion vole au-dessous de 400 pieds agl et dans des conditions givrantes comme celles qui sont définies dans le manuel de vol (AOM, Vol. 2, 02.17.01);
- si un détecteur de givre ne fonctionne pas et en présence de conditions givrantes comme celles qui sont définies dans le manuel de vol (AOM, Vol. 2, 02.17.01).
Avec l'accord de Transports Canada, la Division des avions régionaux de Bombardier a envoyé le message à tous les exploitants no 234 en date du 20 mars 1998 pour renvoyer à la révision temporaire RJ/61 transmise à tous les exploitants de CL-65. Cette révision temporaire renforçait et clarifiait les définitions et les procédures en matière de givrage relativement au vol dans des conditions givrantes telles qu'elles sont définies dans le Airplane Flight Manual, CSP A-012 (AFM) et ce, dans le but d'assurer que les dispositifs de protection contre le givrage seraient bien activés dès que l'avion serait amené à évoluer dans des conditions favorisant une accumulation de givre sur le bord d'attaque des ailes et des nacelles des réacteurs.
Les procédures indiquées dans le bulletin technique d'aéronef d'Air Canada ainsi que dans le message à tous les exploitants envoyé par Bombardier vont réduire les possibilités d'accumulation de givre sur l'avion CL-65. Néanmoins, il y a encore un risque que, dans le cas d'un avion volant au-dessous de 400 pieds agl, du givre s'accumule au point d'entraîner une diminution réelle des performances de l'avion sans que l'équipage ne se rende compte de son entrée dans des conditions givrantes ou de l'accumulation de givre sur son avion. Par conséquent, si le voyant ambre ICE n'était pas désactivé au-dessous de 400 pieds, il offrirait un moyen de protection supplémentaire capable d'alerter les pilotes de la présence de givre.
Selon la Federal Aviation Administration (FAA), l'apparition du voyant ambre ICE est considérée comme une alarme, et non pas comme un avertissement. Par conséquent, cette fonction de désactivation du voyant ambre n'existe pas sur les CL-65 immatriculés aux États-Unis.
S'il est bien entendu que l'apparition du voyant ambre ICE à basse altitude est susceptible de distraire quelque peu l'équipage, il importe cependant de comparer ce risque à celui inhérent aux possibilités accrues d'accumulation de givre pendant une phase critique de vol, advenant la désactivation du voyant ambre ICE. Pour réduire le risque de décrochage d'un avion pendant une phase critique du vol, le BST a publié le 9 avril 1999 un avis de sécurité aérienne suggérant à Transports Canada d'envisager de prendre des mesures afin de supprimer, sur tous les avions CL-65 actuels et futurs, la désactivation du voyant ambre ICE au-dessous de 400 pieds agl.
Emport obligatoire d'une radiobalise de repérage d'urgence (ELT)
En examinant l'exigence propre aux ELT, le BST a constaté qu'en vertu du paragraphe 605.38(3) du RAC, les avions à plusieurs turboréacteurs dont la masse maximale certifiée au décollage (MCTOW) est de plus de 5 700 kg (12 500 lb), comme le CL-65 de Canadair, ne sont pas tenus d'être équipés d'une ELT lorsqu'ils évoluent en IFR à l'intérieur de l'espace aérien contrôlé au-dessus de la terre ferme et au sud de la latitude de 66 30' N. Cette «exemption» ne s'applique pas aux avions ne possédant pas de turboréacteurs (comme le Dash-8 et l'ATR-42) et qui sont similaires au CL-65 en ce qui concerne les passagers transportés, l'environnement opérationnel et la fiabilité des moteurs.
Les données du BST révèlent que pour les avions de taille semblable, les taux d'accidents basés strictement sur des facteurs liés au mode de propulsion ne présentent pas de différence marquée entre les avions à turbopropulseurs et les avions à turboréacteurs. Les avions qui transportent une ELT offrent de meilleures chances de survie aux occupants après un accident, notamment en ce qui concerne les opérations de recherche et de sauvetage assistées par satellite. Pour offrir les mêmes chances de survie en cas d'accident, tous les avions de taille et d'utilisation similaires, peu importe leur mode de propulsion, devraient transporter une ELT.
Le 24 février 1998, le BST a envoyé l'avis de sécurité aérienne no 980004 à Transports Canada pour lui suggérer d'examiner le paragraphe 605.38(3) du RAC dans l'optique de supprimer l'exemption qui permet aux aéronefs à turboréacteurs de ne pas être équipés d'une ELT.
Le 3 avril 1998, Transports Canada a fait savoir que, eu égard aux inquiétudes exprimées par le BST dans son avis no 980004 et au laps de temps écoulé depuis la promulgation de la réglementation originale, le Comité technique sur les règles générales d'utilisation et de vol des aéronefs du Conseil consultatif sur la réglementation aérienne canadienne avait été chargé d'examiner le bien-fondé de la réglementation actuelle traitant des exigences propres aux ELT.
Lors de sa réunion du 11 décembre 1998, le Comité réglementaire de l'Aviation civile a décidé de modifier l'article 605.38 du RAC de façon à exiger que les aéronefs à plusieurs turboréacteurs, dont la MCTOW est supérieure à 5 700 kg, exploités en IFR dans l'espace aérien contrôlé, soient tenus de transporter une ELT.
Questions relatives au bas régime
Quand l'équipage a amorcé la remise des gaz, l'avion était en configuration d'atterrissage, il était à faible hauteur au-dessus de la piste, sa vitesse diminuait et les réacteurs tournaient au ralenti. L'avion n'a pas pu exécuter la remise des gaz sans contact avec le sol parce qu'il avait atteint le régime d'atterrissage bas.
Le 13 mai 1998, Transports Canada a publié une Circulaire d'information de l'Aviation commerciale et d'affaires pour signaler aux pilotes et aux exploitants aériens les dangers potentiels liés à un atterrissage interrompu ou à une remise des gaz. La circulaire stipule qu'«un aéronef n'est pas certifié de façon à exécuter une remise des gaz sans contact avec le sol une fois qu'il a atteint le régime d'atterrissage bas.» Aux fins de la circulaire, «le régime d'atterrissage bas» est défini comme suit :
- les volets de l'aéronef et le train d'atterrissage sont en configuration d'atterrissage;
- l'aéronef effectue une descente;
- la poussée s'est stabilisée près de la position 'ralenti de vol';
- la vitesse diminue;
- l'altitude de l'aéronef est de 50 pieds* ou moins au-dessus de l'altitude de piste.
* NOTA : 50 pieds est une valeur représentative. Un aéronef donné peut atteindre le régime d'atterrissage bas au-dessus ou au-dessous de 50 pieds conformément aux procédures d'atterrissage approuvées pour ce type.
La circulaire stipule également que la «décision de mettre un aéronef en régime d'atterrissage bas est une décision qui commande l'atterrissage; si un doute subsiste concernant la probabilité d'un atterrissage en toute sécurité, une remise des gaz ou un atterrissage interrompu doit être amorcé avant d'adopter ce régime. Tenter d'amorcer une remise des gaz ou un atterrissage interrompu en régime d'atterrissage bas est une manoeuvre à risque élevé et qui n'a pas été mise à l'essai. Dans le cas extrême où cette mesure s'avérerait nécessaire, les pilotes doivent savoir qu'il y a possibilité de contact avec le sol et que toute tentative d'amorcer une montée avant que les moteurs aient atteint la poussée de remise des gaz peut aboutir à un décrochage.»
La circulaire stipule que les exploitants aériens doivent s'assurer immédiatement que leurs pilotes et le personnel responsable de la formation sont au courant des dangers liés à une remise des gaz ou à un atterrissage interrompu à bas régime et veiller à ce que leurs programmes de formation traitent des dangers inhérents aux opérations à bas régime ainsi que des procédures connexes.
Mesures de sécurité prises
(tel qu'indiqué dans le rapport du BST)
Procédures et formation
Air Canada a pris les mesures suivantes à la lumière des enseignements qui se dégagent du présent accident :
- la procédure de remise des gaz indiquée dans l'AOM du CL-65 a été modifiée de façon à insister davantage sur l'importance de la vitesse pendant la remise des gaz;
- une note a été insérée dans l'AOM du CL-65 pour préciser que si la remise des gaz est entreprise à proximité du sol, il se pourrait que le train d'atterrissage touche à la piste;
- le programme de formation des pilotes de CL-65 a été modifié de façon à inclure des renseignements sur les remises des gaz à bas régime;
- le manuel d'exploitation d'Air Canada, publication 550 (FOM) a été modifié de façon à inclure des exigences plus précises comportant une marge de sécurité encore plus grande pour les approches par mauvaise visibilité.
Maintenance des ailes du CL-65
Après avoir été mis au courant de l'état dans lequel la surface de la voilure du CL-65 accidenté a été trouvé, Air Canada a apporté des modifications au programme de maintenance des ailes de ses CL-65 en vue d'améliorer l'état des ailes des CL-65 de sa flotte, ce qui permettra d'améliorer les performances aérodynamiques du CL-65. Ces modifications viennent compléter le programme de maintenance de bord d'attaque recommandé par Bombardier Inc. Elles portent sur les points suivants :
- laver et polir les bords d'attaque tous les 60 jours;
- remplacer le produit d'étanchéité usé sur le bord d'attaque par un produit d'étanchéité amélioré;
- inspecter et remplacer le produit d'étanchéité de bord d'attaque lors de chaque vérification «A» (toutes les 400 heures);
- repeindre la surface des ailes au besoin, en fonction d'une inspection de segment C2 (inspection des 2 250 heures).
Lettres d'information
Quand le BST relève une situation insatisfaisante ne demandant pas la prise de mesures correctives immédiates, le personnel du BST peut envoyer une lettre d'information aux responsables de l'organisme de réglementation ou des compagnies concernées. En général, les lettres d'information traitent de dangers localisés ou de situations ne présentant que des risques relativement faibles.
Le BST a envoyé trois lettres d'information à Transports Canada faisant état de ses constatations sur les points suivants : la formation aux procédures d'urgence des équipages de conduite concernant le fonctionnement des issues de secours; l'emplacement du matériel de secours, entre autres les lampes de poche; et la présence de moyens de signalisation dans le matériel de survie.
Transports Canada et Air Canada ont tous deux répondu aux lettres d'information mentionnées ci-dessus. Voici en bref les mesures qu'ils ont prises et celles qu'ils ont l'intention de prendre :
- Transports Canada va rédiger des circulaires d'information de l'Aviation commerciale et d'affaires à l'intention des exploitants aériens, ainsi que des lettres d'orientation à l'intention des inspecteurs de l'Aviation commerciale et d'affaires qui sont chargés d'approuver les programmes de formation à l'intention des équipages de conduite. Ces documents sont en train d'être rédigés en vue de clarifier les exigences de formation relatives aux issues de secours et les exigences de formation relatives à l'emplacement et à l'utilisation du matériel de secours, y compris la formation pratique. Transports Canada va présenter des projets d'amendement aux Normes de service aérien commercial.
- Transports Canada va rédiger une circulaire d'information de l'Aviation commerciale et d'affaires à l'intention des exploitants aériens. Dans la circulaire, il sera indiqué que dans le cas des aéronefs où il n'y a qu'un seul agent de bord de service et où le siège de l'agent de bord est situé dans la partie avant de l'aéronef, il est recommandé que l'aéronef transporte une lampe de poche supplémentaire et qu'elle soit placée à l'arrière de l'aéronef.
- Air Canada a publié l'ajout no 72 destiné au manuel des agents de bord (Publication 356), ajout qui traite de l'emport d'une lampe de poche supplémentaire à l'arrière des CL-65.
- Transports Canada a fait savoir qu'il allait former un groupe de travail chargé d'examiner la réglementation actuelle relative à l'équipement de survie ainsi que toutes les questions et préoccupations connexes, dont la préoccupation du BST relative aux «moyens de signaler une situation de détresse».
Formation pratique
Pendant l'enquête, il a été établi que le programme de formation des pilotes de CL-65 d'Air Canada ne fournissait pas à ces derniers la formation «en milieu réel» exigée en matière de fonctionnement et d'utilisation de toutes les issues de secours. Par la suite, Transports Canada a fait savoir au BST, qui lui avait envoyé une lettre d'information à ce sujet, que des mesures seraient prises pour mieux conscientiser les exploitants et les inspecteurs de Transports Canada à la nécessité d'une telle formation.
Transports Canada a également indiqué dans sa réponse qu'il prendrait les mesures appropriées pour mieux faire connaître les exigences en matière de formation portant sur les issues de secours. Toutefois, d'autres renseignements en provenance de Transports Canada ont montré qu'une exigence réglementaire imposant une «formation pratique» n'englobait pas nécessairement une formation directe «en milieu réel». Il se pourrait donc que le problème se complique encore davantage à la suite des différents sens donnés à l'expression «formation pratique» par les inspecteurs de Transports Canada et l'industrie (et ce, au-delà du simple domaine des issues de secours). Si les inspecteurs de Transports Canada ou les exploitants se mettent à donner des interprétations différentes, il se pourrait que la réglementation et les normes connexes soient appliquées différemment et que la formation en milieu réel ne soit pas dispensée comme elle devrait l'être. Par conséquent, le BST a publié un avis de sécurité aérienne le 9 avril 1999 pour demander à Transports Canada d'envisager de prendre des mesures destinées à éviter toute ambiguîté quant au sens de l'expression «formation pratique» et aux exigences qui s'y rattachent.
Mesures à prendre
(tel qu'indiqué dans le rapport du BST)
Approches par mauvais temps
Les conditions météorologiques signalées à Fredericton au moment de l'accident étaient les suivantes : visibilité verticale de 100 pieds avec ciel obscurci, visibilité horizontale d'un huitième de mille dans du brouillard, et portée visuelle de piste de 1 200 pieds. Après le débranchement du pilote automatique à 165 pieds au-dessus du sol, l'avion s'est écarté de sa trajectoire de vol prévue. Par la suite, le commandant de bord a ordonné une remise des gaz car il n'avait pas la certitude que l'avion pouvait atterrir en toute sécurité sur la longueur de piste restante. Compte tenu du bas régime de l'avion et de l'incertitude de l'équipage quant à la longueur de piste restante, la marge de sécurité de l'avion s'est trouvée singulièrement réduite.
On a fait un examen des événements survenus pendant l'atterrissage de gros avions par mauvaise visibilité entre le 1er janvier 1984 et le 30 juin 1998. Aux États-Unis, il y a eu 18 événements de ce genre attribuables à une mauvaise visibilité; la plupart se sont soldés par des dommages aux avions et auraient pu causer des blessures aux occupants. Au Canada, il y a eu 28 événements de cette nature, le plus grave étant le présent accident. Un seul événement s'est produit au Canada pendant une approche de catégorie II.
La réglementation canadienne permet d'effectuer des approches de catégorie I par des visibilités inférieures à ce qui est autorisé dans la plupart des autres pays (y compris aux États-Unis), et la réglementation ne cadre pas avec les recommandations qui figurent dans le document Normes et pratiques recommandées internationales de l'OACI. L'Annexe 14 de l'OACI recommande l'utilisation de limites de visibilité en vertu desquelles les pilotes ne peuvent pas effectuer une approche si la visibilité signalée est inférieure à la visibilité spécifiée pour l'approche en question. Toutefois, au Canada, les valeurs de visibilité autres que les RVR sont données à titre purement indicatif; les pilotes peuvent effectuer une approche quelle que soit la visibilité et poursuivre leur descente jusqu'au sol s'ils ont établi le contact visuel avec la piste. Si un aéroport est doté de transmissomètres, les limites de visibilité RVR s'appliquent bien au Canada, mais elles sont inférieures à celles applicables aux approches de catégorie I dans d'autres pays (y compris aux États-Unis). Bien qu'une approche ne soit pas permise si la RVR d'une piste se trouve au-dessous des limites, le nombre d'approches effectuées au Canada par mauvaise visibilité va probablement augmenter puisque NAV CANADA réduit actuellement le nombre d'aéroports dotés de transmissomètres.
Afin de contrecarrer le risque inhérent à l'atterrissage d'un avion par plafond bas et mauvaise visibilité, il serait judicieux de mettre en place des aides et des moyens de protection supplémentaires. Il pourrait s'agir d'exigences opérationnelles spéciales en matière de matériel, de formation, d'expérience et de procédures. Le paragraphe 1.18.2.1 du présent rapport donne le détail des exigences opérationnelles contraignantes qui s'appliquent aux approches de catégorie II. Toutefois, comme le montre le présent accident, la réglementation canadienne permet aux équipages de faire des approches de catégorie I dans des conditions météorologiques égales ou inférieures aux minima exigés pour un atterrissage de catégorie II sans être tenus de respecter les exigences opérationnelles associées aux approches de catégorie II. Par conséquent, pour réduire les risques d'accidents en approche et à l'atterrissage par mauvais temps, le Bureau recommande que :
Le ministère des Transports réévalue les critères d'approche et d'atterrissage de catégorie I (de façon à ce que les minima météorologiques correspondent aux exigences opérationnelles) dans le but de garantir un niveau de sécurité équivalent à celui fourni par les critères de catégorie II. (A99-05)
Réponse de Transports Canada :
Transports Canada a réévalué les critères d’approche et d’atterrissage. Le Ministère entend soumettre sans délai au Conseil consultatif sur la réglementation aérienne canadienne (CCRAC) une version préliminaire des amendements à la réglementation afin de resserrer les normes relatives à l’approche aux instruments par mauvais temps; l’objectif étant d’appliquer ces changements le plus rapidement possible.
Remises des gaz à bas régime
Transports Canada a publié une Circulaire d'information de l'Aviation commerciale et d'affaires afin de faire connaître aux pilotes et aux exploitants aériens les dangers potentiels liés à une remise des gaz effectuée alors que l'avion a atteint le régime d'atterrissage bas. Cette circulaire demande aux exploitants aériens de s'assurer sans tarder que leurs pilotes et le personnel responsable de la formation connaissent bien les dangers associés aux remises des gaz à bas régime et de veiller à ce que leurs programmes de formation traitent de ces dangers ainsi que des procédures connexes. Une large diffusion de cette circulaire consultative devrait réduire à court terme les risques d'accidents consécutifs à une remise des gaz à bas régime.
Les circulaires consultatives servent à donner des renseignements et des conseils sur des questions opérationnelles; elles ne font pas officiellement partie des exigences de sécurité mises en place par Transports Canada. Tant qu'elles n'occuperont pas une place officielle au sein du système aéronautique, de telles circulaires consultatives auront tendance à perdre de la valeur à mesure qu'elles seront remplacées par d'autres portant sur de nouveaux sujets. Comme l'importance de bien connaître la question de la remise des gaz à bas régime n'est pas appelée à diminuer avec le temps, il faudrait prévoir un mécanisme quelconque afin de s'assurer que les nouveaux pilotes sont informés des risques en la matière et que les pilotes chevronnés ne relâchent pas leur vigilance. Par conséquent, le Bureau recommande que :
Le ministère des Transports veille à ce que les pilotes d'avions à turboréacteurs reçoivent une formation portant sur les risques associés aux opérations à bas régime, et notamment aux remises des gaz à bas régime, et qu'ils restent conscients des risques en la matière. (A99-06)
Réponse de Transports Canada :
Transports Canada a publié une Circulaire d’information afin de faire connaître aux pilotes et aux exploitants aériens les dangers potentiels associés à un atterrissage interrompu ou à une remise des gaz.
De plus, Transports Canada entend soumettre une version préliminaire des amendements à la réglementation afin d’inclure un programme de formation et de perfectionnement relié au domaine des opérations aéronautiques à bas régime. Le Ministère prévoit présenter ces modifications au Comité technique de la partie VII du CCRAC, aux fins de discussions, dans le cadre du processus de consultation et de développement de la réglementation et ce, dès décembre prochain.
Pour de plus amples informations, veuillez communiquer Analyse de la sécurité aérienne asi-rsa@tc.gc.ca.