Échos du hangar : Feedback - Rapports de difficultés en service de l'aviation canadienne

Des rapports de difficultés en service concernant les échos du hangar qui démontrent soit une tendance ou devraient être connus par la communauté de la navigabilité.

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BOMBARDIER

CL600 2D24 (RJ900) - Dommages au bec de bord d’attaque du RJ 900 constatés pendant les travaux d’entretien

RDS no 20190924002

Sujet :

Une entaille profonde a été constatée sur le haut du bec de bord d’attaque no 2 du côté gauche lors des travaux d’entretien sans rapport avec ce dommage. L’entaille a été causée par une vis du bec de bord d’attaque qui était sortie et qui entrait en contact avec le bord de fuite pendant la rentrée du bec. Une vérification des dossiers d’entretien a montré que plusieurs incidents ayant causé des dommages similaires aux becs de bord d’attaque se sont produits sur ce type d’aéronef.

Commentaires de Transports Canada :

La vis qui est sortie et qui a endommagé le bec de bord d’attaque est située sous celui-ci et n’est pas visible quand les becs de bord d’attaque sont rentrés. Ces vis sont vissées dans un écrou d’ancrage, et l’état de l’écrou d’ancrage devrait donc être vérifié chaque fois que les vis sont retirées et remplacées. Lorsqu’elles sont réinstallées, ces vis doivent être serrées au couple approprié pour s’assurer qu’elles restent en place.

Comme le montrent les dommages sur la tête de vis, la vis desserrée a été soumise à plusieurs cycles de rentrée et de sortie avant d’endommager le bord de fuite. En se desserrant graduellement, la vis aurait probablement commencé par marquer le dessous du bec de bord d’attaque avant d’entailler le bord de fuite.

Des inspections plus fréquentes et/ou plus approfondies pourraient être nécessaires pour déceler ces pièces de fixation desserrées avant qu’elles endommagent les becs de bord d’attaque.

Figure 1 : Bec de bord d’attaque montrant la partie endommagée du bord de fuite

Figure 1 : Bec de bord d’attaque montrant la partie endommagée du bord de fuite

Figure 2 : Gros plan sur les dommages du bec de bord d’attaque

Figure 2 : Gros plan sur les dommages du bec de bord d’attaque

 
Figure 3 : Écrous d’ancrage visibles sur le dessous

Figure 3 : Écrous d’ancrage visibles sur le dessous

Figure 4 : Tête de la vis endommagée manquante

Figure 4 : Tête de la vis endommagée manquante

 

CL600 2D24 (RJ900) - RJ900 – Fissuration de la poignée intérieure de la porte passager

RDS no 20181114006

Sujet :

Durant une vérification courante, il a été constaté que le levier de la poignée intérieure de la porte comportait de nombreuses fissures à l’emplacement de la poignée et au trou de goupille conique du point de pivot de tige de poignée intérieure. Le personnel d’entretien a remplacé le levier de la poignée intérieure de la porte et une vérification de fonctionnement a été effectuée. Aucune autre défectuosité n’a été notée.

Commentaires de Transports Canada :

Le mécanisme et le levier de la porte passager sont des éléments de l’aéronef très utilisés et les zones où les fissures ont été trouvées sont raisonnablement accessibles et visibles. Les inspections régulières et courantes sont une bonne méthode pour assurer l’intégrité du mécanisme.

 
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Figure 1 : Fissuration du levier des deux côtés

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Figure 2 : Fissure du levier dans le trou de goupille conique

 
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Figure 3 : Fissuration et contrainte au point de pivot

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Figure 4 : Renseignements sur les pièces et emplacement

 

CL-600-2D24 - Train d’atterrissage avant endommagé durant un refoulement

RDS no 20170505007

Sujet :

Durant le refoulement d’un aéronef depuis son poste de stationnement, la goupille de cisaillement de la barre de remorquage a subi un cisaillement et l’aéronef s’est déplacé d’environ 1 ou 2 pieds par rapport à sa position d’origine. Plus tard, l’équipage de conduite a signalé que les freins de l’aéronef n’étaient pas desserrés avant le commencement du refoulement. À la suite de l’événement lié à la goupille de cisaillement, la barre de remorquage a été examinée : la clavette d’interface d’essieu et la « fourche » de tête de la barre de remorquage étaient déformées. En raison de la surcharge occasionnée par cet événement, le train d’atterrissage avant et la contrefiche longitudinale ont été remplacés. La roue droite du train avant a également été remplacée en raison d’une jante endommagée par la barre de remorquage.

Commentaires de Transports Canada :

Ce rapport nous rappelle que ces types d’incidents peuvent arriver et arrivent, même aux employés hautement qualifiés et professionnels.

Il est facile de tomber dans le piège d’examiner seulement les événements menant immédiatement à un incident de cette sorte. Il est normal et important de vouloir savoir si l’équipage de conduite et le personnel de piste ont communiqué avant le refoulement de l’aéronef, mais il est également important d’examiner les facteurs organisationnels et humains qui ont probablement contribué à l’incident. Y avait-il des contraintes de temps? La fatigue était-elle un facteur? S’agissait-il d’un refoulement ordinaire, ou y avait-il quelque chose de différent? Etc.

Un système de gestion de la sécurité (SGS) correctement mis en œuvre peut aider un organisme à tirer les leçons de ces incidents et à les éviter en l’aidant à identifier les facteurs organisationnels et humains durant le processus d’enquête. Un SGS peut également faciliter l’identification de dangers inhérents aux activités quotidiennes mais qui ne sont pas nécessairement évidents. Avec ce type de données, les organismes peuvent établir des politiques et des procédures pour se prémunir contre ce type d’incidents et renforcer leur culture de sécurité.

 

Roue droite endommagée du train avant

Tambour de remorquage extérieur droit montrant des dommages de l’axe de la barre de remorquage

Fourche de la barre de remorquage déformée et axe déformé

 

Pilatus

PC12 47E - Collier de serrage dégradé, décelé avant sa défaillance

RDS no 20210303003

Sujet :

Le problème a été constaté durant une vérification de fonctionnement du pousseur de manche. Il a été constaté que la bande de caoutchouc de la partie supérieure du collier de serrage Adel fixant la conduite d’huile du transducteur de couple, qui est représenté dans le catalogue illustré de pièces (IPC) de Pilatus, 12-B-77-10-00-010-941A-A, article 15, ayant une configuration antérieure au bulletin de service SB-77-005, semblait en mauvais état, bien que toujours attaché au collier. La bande de caoutchouc était légèrement détachée du métal, s’étant usée de part en part sur la partie métallique du collier, ce qui a entraîné une usure par frottement de la conduite. Le collier de serrage a été déposé et inspecté de plus près, ce qui a permis d’établir qu’il était usé au-delà des limites acceptables. La conduite d’huile et les deux colliers de serrage Adel connexes ont été remplacés. Une vérification de fuites a été effectuée. Remarque : si la conduite avait subi une défaillance, une perte de maîtrise de l’hélice aurait pu s’ensuivre.

Commentaires de Transports Canada :

Le présent rapport de difficultés en service (RDS) est un excellent exemple qui permet de souligner à quel point il est important d’être vigilant lors de l’exécution des tâches d’entretien et des inspections. Ce technicien d’entretien a pu relever un collier de serrage dégradé et le remplacer en même temps que la conduite d’huile, avant qu’une défaillance se produise.

Ne pas oublier de vérifier le bon état des colliers de serrage et des autres pièces de fixation semblables. Parfois, quelques minutes suffisent pour éviter une défaillance.

Photo 1 – Collier de serrage endommagé toujours attaché à la conduite du moteur

Photo 1 – Collier de serrage endommagé toujours attaché à la conduite du moteur

Photo 2 – Dommages évidents de la conduite d’huile causés par le collier de serragep

Photo 2 – Dommages évidents de la conduite d’huile causés par le collier de serragep

Photo 3 – Collier de serrage dégradé

Photo 3 – Collier de serrage dégradé