Nom de l'entreprise :
Adresse de l'usine :
Symbole enregistré de l'usine :
Date : Mois Année
Gestionnaire responsable : (Signature)
| Identification de la bouteille | Revêtement protecteur | |||||
|---|---|---|---|---|---|---|
| Numéro de série | Symbole d'identification | Spécification et
pression de service |
Fabricant | Date de fabrication (mm/aa) | Type | Condition |
| 110506 | 123 Inc. | DOT-4BA240 | M#### | 01/90 | Peinture | Bonne |
| 296087 | TDG Cyl. | TC-4BWM16 | M#### | 03/02 | Galvanisation | Passable |
| Examen de la bouteille portant sur | ||||||||
|---|---|---|---|---|---|---|---|---|
| Numéro de série | Corrosion et piqûres | Indentation | Encoches, entailles et rainures | Fuites | Dommages dûs au feu | Renflements | Défauts du goulot | Accessoires |
| 110506 | vérifié✓ | vérifié✓ | vérifié✓ | vérifié✓ | vérifié✓ | vérifié✓ | vérifié✓ | vérifié✓ |
| 296087 | RE** | vérifié✓ | vérifié✓ | vérifié✓ | vérifié✓ | vérifié✓ | vérifié✓ | vérifié✓ |
| Disposition | |||
|---|---|---|---|
| Numéro de série | Disposition | Date d'inspection (jj/mm/aa) | Initiales de l'inspecteur |
| 110506 | OK | 01-06-2012 | TC |
| 296087 | RE | 01-06-2012 | TC |
Code de disposition: OK - Retour au service
RE - Mise au rebut (refusée)
Remarques :
**Bouteille numéro de série 296087 - mise au rebut en raison corrosion excessive