A18-05 - Séquence des procédures après atterrissage

A18-05 – « Le Bureau recommande que : le ministère des Transports travaille avec les exploitants pour modifier leurs procédures d’utilisation normalisées, afin que les vérifications après atterrissage ne soient effectuées que lorsque l’aéronef a dégagé les 2 pistes actives en situation de pistes parallèles rapprochées utilisées simultanément, au lieu d’être effectuées dès la piste d’atterrissage dégagée, comme c’est le cas à l’heure actuelle. »

Réponse de Transports Canada à la recommandation A18-05 du BST

Transports Canada (TC) est d’accord en principe avec la recommandation.

Compte tenu des conséquences potentiellement catastrophiques associées aux incursions sur piste, TC croit qu’il est justifié de poursuivre les efforts pour réduire davantage la probabilité de ces incidents graves. Le rapport énonce les mesures déjà prises par de multiples intervenants, y compris les exploitants, les administrations aéroportuaires et NAV CANADA, afin d’atténuer les risques d’incursion sur piste dans le complexe sud. Le rapport affirme également que les vérifications après atterrissage sont « habituellement brèves et n’occupent l’attention de l’un ou des 2 membres de l’équipage de conduite que brièvement » (article 4.2.2) et il y a de nombreux facteurs dont les équipages doivent tenir compte pour gérer le moment de ces vérifications.

En plus de ne pas régler le problème de façon efficace, une disposition générale exigeant que les équipages retardent les vérifications après atterrissage pourrait aussi introduire des risques supplémentaires dans le système. Par exemple, pendant l’hiver, le retard de la rentrée des volets et déporteurs pourrait entraîner des problèmes ayant trait à la contamination des mécanismes de rentrée.

TC croit que la façon la plus efficace de prévenir ce genre d’incidents, et d’autres incidents, est de fournir aux équipages l’information afin qu’ils puissent gérer la menace dans leur environnement opérationnel. À cette fin, TC a :

• incorporé la gestion des menaces et des erreurs (TEM) en tant que composante clé de la gestion des ressources de l’équipage (CRM)^{Note de bas de page 1}. Conformément aux derniers développements dans la formation de la CRM, les équipages obtiendront une formation régulière sur la gestion des menaces et des erreurs pour aider à l’identification et à l’analyse des dangers potentiels et à la mise en œuvre de stratégies appropriées pour faire face aux menaces;
• consulté les exploitants de compagnies aériennes au sujet de cette recommandation pour s’assurer qu’ils connaissent la possibilité d’incursions sur piste dans le complexe sud à CYYZ et continuent de surveiller la situation au moyen de leurs systèmes de gestion de la sécurité (SGS). Ces consultations ont servi à confirmer que les exploitants ont des pratiques exemplaires pour empêcher les incursions sur piste qui sont incorporées dans leurs SOP (p. ex., séances d’information sur les points chauds sur la voie de circulation; les deux membres d’équipage doivent avoir la tête haute lors de l’approche et du franchissement d’une piste). Ces consultations indiquaient aussi que les SOP de plusieurs exploitants importants comprenaient aussi des dispositions pour le choix du moment des vérifications une fois à l’écart des pistes parallèles. TC continuera de collaborer avec les exploitants pour surveiller l’efficacité des SOP de l’exploitant dans la prévention des incursions sur piste dans le complexe sud;
• consulté ses homologues à la Federal Aviation Administration (FAA). TC a facilité l’identification des exploitants des États-Unis qui étaient principalement concernés par ces événements afin que les inspecteurs des opérations aériennes de la FAA puissent cibler de façon efficace leurs activités de suivi.

En outre, le rapport indique le rôle des attentes de l’équipage de conduite en tant que principal contributeur à ces incursions sur piste. Autrement dit, les équipages en cause connaissaient la nécessité d’attendre à l’écart de la piste 24R/06L et prévoyaient de le faire, mais ils ne s’attendaient pas à arriver à la ligne d’attente aussi vite. L’article 3.1.2 indique les facteurs contributifs suivants :

• Tous les équipages en cause connaissaient la nécessité d’arrêter, mais n’ont pas reconnu l’emplacement de la ligne d’attente (fait établi 1);
• Les cartes d’aérodromes fournies comprenaient des avertissements généraux d’incursions à ces endroits, mais « l’information sur ces cartes est insuffisante pour bien expliquer les risques ou pour aider les équipages de conduite à prendre des mesures d’atténuation efficaces. » (fait établi 2);
• Les procédures d’utilisation normalisées (SOP) n’exigeaient pas que les équipages discutent de la façon de gérer les situations dans les exposés d’approche (aucune gestion de la menace) (fait établi 3). Par conséquent, les équipages n’ont pas ajusté leurs habitudes établies et un des membres de l’équipage avait la tête baissée lors de l’approche de la ligne d’attente (fait établi 4);
• Bon nombre d’exploitants avaient des SOP exigeant que les deux membres de l’équipage aient la tête haute à l’approche des points chauds et des franchissements de piste (fait établi 5);
• En raison de l’emplacement inhabituel des positions d’attente, les membres d’équipage qui regardaient à l’extérieur ne regardaient pas au bon endroit pour les lignes d’attente et ils n’ont pas tenu compte des repères visuels disponibles parce que ceux-ci ne correspondaient pas à leur modèle mental (faits établis 6 et 7).

Ces faits établis mettent l’accent sur le fait qu’il est important d’avoir la tête haute, mais que cela n’est pas suffisant pour empêcher ces types d’incursions sur piste. Les équipages doivent anticiper la nécessité d’arrêter à l’emplacement d’attente approprié. Le rôle des attentes de l’équipage est aussi démontré par le fait que les exploitants canadiens étaient sous-représentés dans ces événements, avec seulement 5 des 27 événements qui mettaient en cause des exploitants canadiens.

Reconnaissant les multiples facteurs de causalité qui contribuent à ce problème de sécurité, TC reconnaît l’importance de collaborer avec les aéroports, NAV Canada et les compagnies aériennes pour examiner d’autres possibilités de réduire le nombre d’incursions et continuera à le faire.

Nous remercions le BST de son travail exhaustif sur cette importante question et nous continuons de travailler avec les intervenants pour réduire les risques associés aux incursions sur piste.