Réponse de Transports Canada aux recommandations A00-01, A00-02, A00-03, A00-04, A00-05, A00-06, A00-07, A00-08, A00-09, A00-10, A00-11, A00-12, A00-13, A00-14, A00-15, A00-16, A00-17, A00-18, A00-19 et A00-20 en matière de sécurité aérienne émises par...

A98A0067 - Panne moteur et atterrissage forcé - V. Kelner Airways Limited Pilatus PC-12 C-FKAL - 1,5 nm au sud-est de Clarenville (Terre-Neuve) - le 18 mai 1998

V. Kelner Airways Limited
Pilatus PC-12 C-FKAL

Mesures de sécurité prises
(tel qu'indiqué dans le rapport du BST)

Utilisation du détecteur de limaille

Comme le détecteur de limaille ne pouvait être utilisé une fois le train rentré, l'avion ne respectait pas les exigences d'approbation des vols SEIFR, lesquelles imposent la présence d'un détecteur de limaille capable d'avertir le pilote qu'il y a une quantité excessive de matériaux ferreux dans le circuit de lubrification du moteur. Une fois au courant, à savoir le 15 juillet 1998, Transports Canada a envoyé une lettre à tous les gestionnaires régionaux du ministère pour qu'ils la fassent parvenir à tous les exploitants de PC-12 immatriculés au Canada pour les avertir qu'ils avaient 90 jours pour modifier leurs avions de sorte que les appareils disposent d'un détecteur de limaille utilisable dans tous les régimes de vol.

Disponibilité de l'ELT

Il y a une proposition de modification au RAC qui permettra d'exploiter un taxi aérien (assujetti à la sous-partie 703 du RAC) sans ELT pendant une période ne dépassant pas 30 jours. Dans le cas des propriétaires privés, ou encore d'exploitants dont les aéronefs volent peu ou courent peu de risques, 30 jours peut être un laps de temps judicieux pour permettre le vol sans ELT à bord; toutefois, en exploitation commerciale où le taux d'utilisation est élevé, ou dans le cas des opérations qui présentent plus de risques, cette période de 30 jours semble trop longue pour permettre le vol sans ELT. En conséquence, le BST a envoyé un avis de sécurité à Transports Canada dans lequel il lui suggère d'envisager de raccourcir cette période de 30 jours, voire de l'éliminer en exploitation commerciale.

Il existe également un avis de proposition de modification visant à raccourcir la période au cours de laquelle les aéronefs exploités en vertu des articles 705 et 704 du RAC sont autorisés à voler sans ELT utilisable.

Terminologie relative aux procédures d'urgence

Certains constructeurs d'aéronefs définissent les expressions « le plus vite possible » et « dès que possible » et n'emploient que les expressions qu'ils ont définies. De la même façon, Transports Canada, dans son Manuel des opérations de bimoteurs avec distance de vol prolongée, définit les aéroports « convenables » et « adéquats ». Cela atténue les incertitudes et permet à tous les intéressés (constructeurs, pilotes, régulateurs de vol et personnel de maintenance) de juger avec précision et d'une manière uniforme du degré d'urgence rattaché à une situation urgente en vol. Comme une interprétation uniforme de la terminologie relative aux procédures d'urgence est nécessaire pour garantir une intervention appropriée, le BST a envoyé le 18 juin 1998 un avis de sécurité à Transports Canada pour lui demander d'envisager un moyen d'uniformiser ces expressions dans l'industrie de l'aviation.

En réponse, Transports Canada a publié, le 21 octobre 1999, la Circulaire d'information de l'Aviation commerciale et d'affaires no 0163 qui traite de la normalisation de la terminologie liée aux procédures d'urgence des aéronefs. Transports Canada a également demandé à Pilatus Aircraft de revoir le POH du PC-12 à cet égard et a recommandé que des définitions complètes des expressions employées figurent dans le POH.

Mesures à prendre
(tel qu'indiqué dans le rapport du BST)

Exigences relatives au circuit d'oxygène

L'article 605.31 du RAC exige que les aéronefs pressurisés disposent d'une réserve d'oxygène. Cet article exige soit une réserve permettant de fournir de l'oxygène pendant au moins dix minutes à l'équipage et aux passagers, soit une réserve suffisante pour permettre une descente d'urgence au-dessous de 13 000 pieds, selon la plus grande de ces deux quantités. Le circuit d'oxygène ordinaire monté à bord du Pilatus PC-12 respecte les exigences énoncées (10 minutes) dans l'article du RAC. La réglementation applicable aux vols SEIFR n'impose aucune exigence supplémentaire en matière de circuit d'oxygène.

Le POH mentionne que le circuit d'oxygène ordinaire du PC-12 est prévu pour l'équipage et les passagers en cas de contamination de l'air envoyé dans la cabine ou de dépressurisation avec descente rapide vers une altitude plus basse. Il mentionne également que le circuit est capable de fournir de l'oxygène à deux membres d'équipage et à neuf passagers pendant au moins 10 minutes, le temps que l'avion descende de 30 000 à 10 000 pieds. Une descente rapide est la meilleure façon de procéder en cas de contamination de l'air ou de dépressurisation, si le moteur fonctionne; toutefois, si l'avion subit une dépressurisation à cause d'une panne moteur, une descente rapide va nuire au profil de plané de l'avion et va diminuer les chances d'atteindre un aérodrome convenable.

Conserver le profil optimal de plané est un élément fondamental quand on fait face à une panne moteur complète. Mais, dans un scénario de panne moteur à haute altitude, la nécessité de conserver la vitesse optimale de plané se fait au détriment de l'obligation de descendre rapidement au-dessous de 13 000 pieds à cause de la dépressurisation et des réserves limitées d'oxygène. Le POH du PC-12 précise qu'en configuration optimale de plané sans moteur, il faut 16 minutes à l'avion pour descendre de 30 000 pieds (l'altitude d'exploitation maximale du PC-12 en pilotage à deux) à 13 000 pieds. Cela signifie qu'en cas de descente à partir de 30 000 pieds, la réserve d'oxygène sera épuisée six minutes avant que l'avion arrive à 13 000 pieds; à partir de 25 000 pieds (l'altitude d'exploitation maximale en pilotage à un seul pilote), la descente prend environ 11 minutes et demie. Le PC-12 respecte les exigences du RAC relatives à l'équipement d'oxygène, mais la réserve normale d'oxygène à bord n'est pas suffisante pour permettre une descente sans moteur en adoptant le profil optimal de plané tout en conservant des réserves d'oxygène.

La réglementation relative à l'équipement et à la réserve d'oxygène est antérieure aux vols SEIFR et n'a pas été modifiée depuis l'entrée en vigueur de la politique applicable aux vols SEIFR. La réglementation ne mentionne pas qu'un monomoteur doit pouvoir conserver son profil optimal de plané tout au long de sa descente sans moteur. D'autres organismes de réglementation ont reconnu la nécessité d'édicter une règle spécifique en matière d'équipement d'oxygène applicable aux vols SEIFR. En Australie, la Civil Aviation Safety Authority exige que les avions pressurisés effectuant des vols SEIFR soient équipés d'une quantité additionnelle d'oxygène suffisante destinée à tous les occupants qui permette à l'avion de descendre de son niveau de croisière, après une panne moteur et en adoptant la vitesse de plané donnant la distance franchissable maximale et la meilleure configuration de plané, jusqu'à une altitude cabine de 13 000 pieds, et ce, en supposant une perte de pression cabine maximale. Le projet de règlement des Joint Aviation Requirements - Operations européennes renferme la même règle en matière d'oxygène.

La réserve d'oxygène n'a joué aucun rôle dans l'accident, mais il a été démontré que les avions pressurisés effectuant des vols SEIFR au Canada n'ont peut-être pas des réserves d'oxygène suffisantes pour leur permettre d'effectuer une descente optimale sans moteur depuis l'altitude d'exploitation maximale. Par conséquent, le Bureau recommande que :

Le ministère des Transports exige que les aéronefs pressurisés effectuant des vols selon les règles de vol aux instruments applicables aux monomoteurs (SEIFR) disposent d'une réserve d'oxygène suffisante pour pouvoir adopter un profil de plané optimal pendant une descente sans moteur, de l'altitude d'exploitation maximale de l'aéronef à une altitude cabine de 13 000 pieds. (A00-01)

Réponse de Transports Canada :

Transports Canada (TC) accepte cette recommandation concernant la réserve d’oxygène additionnelle pour les monomoteurs (SEIFR) pressurisés et sous réserve du processus de consultation du Conseil consultatif sur la réglementation aérienne canadienne (CCRAC), rédigera des avis de proposition de modification (APM) pour les parties pertinentes du Règlement de l'aviation canadien et des normes connexes. Transports Canada prévoit soumettre ces documents à la réunion du Comité technique sur l'utilisation d'aéronefs dans le cadre d'un service aérien commercial du CCRAC, en décembre 2000.

Mesures à prendre
(tel qu'indiqué dans le rapport du BST)

Exigences relatives au circuit électrique

L'exigence applicable aux vols SEIFR en matière d'alimentation électrique est la suivante : deux sources d'alimentation électrique indépendantes, ayant chacune une capacité suffisante pour alimenter les instruments de vol et les accessoires électriques essentiels. Avec ses deux génératrices, le PC-12 respecte cette exigence. D'après le POH du PC-12, la batterie fournit l'alimentation électrique nécessaire à un démarrage moteur et elle peut également alimenter les circuits électriques essentiels pendant 20 minutes en cas de panne des deux génératrices ou de panne moteur si la charge est inférieure à 60 ampères. Si cette charge est réduite à moins de 50 ampères, la batterie peut tenir pendant 30 minutes. Conserver des performances optimales de plané après une panne moteur est essentiel, et, pendant le plané, la batterie de l'avion est la seule source d'alimentation électrique. Des conditions météorologiques de vol aux instruments peuvent régner pendant la descente; par conséquent, il est primordial que la batterie soit capable d'alimenter les instruments en électricité jusqu'à l'atterrissage.

à la vitesse et en configuration optimales de plané, le PC-12 met 32 minutes pour descendre de 30 000 pieds jusqu'au niveau de la mer; si le plané débute à 25 000 pieds, il faut 28 minutes. La charge électrique typique nécessaire à l'équipement essentiel du PC-12 est de quelque 50 ampères et, d'après l'avionneur, une batterie d'une capacité de 70 % ayant une puissance nominale de 40 ampères-heure peut fournir cette charge pendant 31 minutes. En alimentant uniquement les instruments et les feux essentiels de l'avion, la batterie sera probablement déchargée, ou presque, avant l'atterrissage. De plus, il peut s'avérer nécessaire d'alimenter d'autres circuits électriques, ce qui réduit d'autant l'autonomie de la batterie. Une tentative de remettre le moteur en marche ou l'utilisation du phare d'atterrissage de nuit demande un gros effort à la batterie. Il se peut également qu'il faille utiliser le chauffage électrique du pare-brise. En cas d'utilisation continue du chauffage du pare-brise du pilote à basse intensité, la batterie est censée tenir pendant quelque 24 minutes; à haute intensité, elle ne tiendra plus que 22 minutes et demie, laps de temps inférieur à la durée du plané optimal depuis l'altitude d'exploitation maximale.

D'autres organismes de réglementation ont reconnu que l'alimentation électrique ordinaire fournie par la batterie ne convenait pas en cas d'urgence pendant les vols SEIFR. En Australie, l'exigence relative aux vols SEIFR portant sur l'alimentation électrique de secours fait état d'un circuit ayant une capacité et une durée de fonctionnement suffisantes pour subvenir, en cas de manque total de courant provenant des génératrices, aux charges électriques essentielles aux éléments suivants :

i.une tentative de remise en marche du moteur;

ii.le temps d'une descente depuis l'altitude d'exploitation maximale effectuée à la vitesse de plané donnant la distance franchissable maximale et dans la meilleure configuration de plané, ou pendant une heure, selon la plus grande de ces deux périodes;

iii.la poursuite d'un atterrissage en toute sécurité;

iv.le cas échéant, la sortie du train d'atterrissage et des volets.

Le projet de règlement des Joint Aviation Requirements - Operations européennes en matière de vols SEIFR renferme une exigence similaire.

Il se peut que l'alimentation électrique de secours (la batterie) d'un aéronef effectuant des vols SEIFR soit insuffisante pour alimenter les circuits électriques essentiels de l'aéronef tout au long d'une descente sans moteur effectuée depuis l'altitude d'exploitation maximale à la vitesse et en configuration optimales de plané, mais le RAC n'exige pas la présence d'un système assurant une alimentation électrique suffisante. C'est pourquoi le Bureau recommande que :

Le ministère des Transports exige que les aéronefs effectuant des vols SEIFR disposent d'une alimentation électrique de secours suffisante pour alimenter les circuits électriques essentiels après une panne moteur, tout au long d'une descente effectuée à la vitesse et en configuration optimales de plané, à partir de l'altitude d'exploitation maximale jusqu'au sol. (A00-02)

Réponse de Transports Canada :

Transports Canada (TC) accepte cette recommandation et sous réserve du processus de consultation du Conseil consultatif sur la réglementation aérienne canadienne (CCRAC), rédigera des avis de proposition de modification (APM) pour les parties pertinentes du Règlement de l'aviation canadien et des normes connexes. Transports Canada prévoit soumettre ces documents à la réunion du Comité technique sur l'utilisation d'aéronefs dans le cadre d'un service aérien commercial du CCRAC, en décembre 2000.

Mesures à prendre
(tel qu'indiqué dans le rapport du BST)

Exigences relatives au détecteur de limaille du moteur

La norme portant sur l'équipement des aéronefs effectuant des vols SEIFR impose la présence d'un détecteur de limaille capable d'avertir le pilote de la présence d'une quantité excessive de matériaux ferreux dans le circuit de lubrification du moteur. (4) Le détecteur de limaille du PC-12 accidenté est conçu de façon telle qu'il devient inutilisable en vol, ce qui veut dire qu'il ne respecte pas l'esprit de la norme relative aux équipements. Transports Canada a demandé aux exploitants de PC-12 de poser un détecteur de limaille utilisable dans tous les régimes de vol.

Le détecteur de limaille du PC-12 est monté à la position six heures dans le réducteur. Il n'y a que l'huile de lubrification du réducteur et une partie de celle provenant des paliers nos 3 et 4 du moteur qui passent par le détecteur de limaille avant de retourner dans la pompe de récupération. Aucune huile de lubrification provenant des paliers nos 1 et 2 du moteur, ni aucune huile provenant du relais d'accessoires, ne passe par le détecteur de limaille avant de retourner dans la pompe de récupération. L'huile de ces parties du moteur va d'abord dans la pompe de récupération, puis dans la pompe de pression et, enfin, dans le filtre à huile avant de retourner lubrifier les composants du moteur. Par conséquent, les particules métalliques provenant de ces régions du moteur sont filtrées avant d'atteindre le détecteur de limaille installé dans le réducteur. De la façon dont il est monté, le détecteur de limaille n'est pas en mesure d'aviser le pilote de la présence de tous les matériaux ferreux provenant des composants du moteur. La pose d'un second détecteur de limaille, au niveau du bouchon de vidange du relais d'accessoires, permettrait de surveiller toute l'huile non filtrée et permettrait également de signaler la présence de particules ferreuses prises dans le système indicateur de limaille existant. Selon le motoriste, d'autres types d'aéronefs équipés d'un moteur PT-6 sont équipés de détecteurs de limaille configurés de cette façon.

Le détecteur de limaille du PC-12, dans sa configuration actuelle, ne peut pas surveiller l'ensemble du circuit de lubrification à la recherche de matériaux ferreux, et il se peut que d'autres types d'aéronefs équipés d'un moteur PT-6 soient configurés de la sorte. C'est pourquoi le Bureau recommande que :

Le ministère des Transports exige que les détecteurs de limaille montés sur des aéronefs monomoteurs équipés d'un moteur PT-6 soient modifiés de façon à pouvoir aviser le pilote qu'il y a une quantité excessive de matériaux ferreux dans le circuit de lubrification du moteur. (A00-03)

Réponse de Transports Canada :

Transports Canada examinera la cohérence des exigences en matière de certification et d’exploitation des détecteurs de limaille des aéronefs monomoteurs. Les résultats de cet examen détermineront si l’élaboration d’exigences additionnelles est nécessaire.

Exigences relatives à la surveillance des tendances du moteur

Avant la mise en oeuvre de la réglementation canadienne relative aux vols SEIFR, le personnel de Transports Canada avait préparé un document d'orientation qui proposait un moyen de gérer les risques dans ce domaine. Une des propositions faisait état d'un système de surveillance du moteur capable de surveiller les paramètres moteur et de comparer le rendement réel au rendement idéal. Ce système permettrait aux exploitants de déceler rapidement les signes de dommage ou de mauvais état des moteurs. Toutefois, dans la réglementation finale applicable aux vols SEIFR, pareille exigence n'a pas été insérée.

En Australie, la Civil Aviation Safety Authority a inséré une exigence relative à la présence d'un système automatique de surveillance du moteur, exigence qui a été reprise dans le projet de règlement européen. La FAA exige un programme d'inspection comprenant soit un programme de surveillance des tendances du moteur recommandé par le constructeur, y compris une analyse de l'huile, le cas échéant, soit un programme de surveillance des tendances du moteur homologué par la FAA et comprenant une analyse de l'huile à des intervalles bien définis.

Transports Canada avait d'abord proposé un système de surveillance des moteurs, et d'autres organismes de réglementation ont reconnu l'importance d'un tel système et l'ont mentionné dans leurs exigences. Ce système décèle rapidement tout mauvais état du moteur et signale la nécessité de procéder à l'enlèvement et à la révision du moteur. C'est pourquoi le Bureau recommande que :

Le ministère des Transports exige que les exploitants effectuant des vols SEIFR soient tenus d'avoir un système automatique, ou un programme homologué, leur permettant de surveiller et d'enregistrer les paramètres moteur relatifs aux éléments indispensables au bon fonctionnement du moteur. (A00-04)

Réponse de Transports Canada :

Transports Canada (TC) accepte cette recommandation et sous réserve du processus de consultation du Conseil consultatif sur la réglementation aérienne canadienne (CCRAC), rédigera des avis de proposition de modification (APM) pour les parties pertinentes du Règlement de l'aviation canadien et des normes connexes. Transports Canada prévoit soumettre ces documents à la réunion du Comité technique sur l'utilisation d'aéronefs dans le cadre d'un service aérien commercial du CCRAC, en décembre 2000.

Référence

(4) Alinéa 723.22 (1)d) des NSAC

Résumé

L'avion Pilatus PC-12 portant le numéro de série 151 effectue un vol intérieur à horaire fixe entre St. John's (Terre-Neuve) et Goose Bay (Labrador). L'avion transporte le pilote, un observateur de la compagnie et huit passagers. Vingt-trois minutes après le départ, l'avion doit faire demi-tour pour revenir à St. John's à cause d'une indication de basse pression d'huile. Huit minutes plus tard, il faut couper le moteur (Pratt &Whitney PT6A-67B) à cause de fortes vibrations. Le pilote se dirige alors vers l'aéroport de Clarenville, mais il ne peut l'atteindre. Le pilote fait un atterrissage forcé dans un marécage situé à un mille et demi de l'aéroport de Clarenville, mais l'avion est détruit au cours de la manoeuvre, et le pilote, l'observateur de la compagnie et un des passagers subissent des blessures graves.

Le Bureau a déterminé que le pilote n'a pas suivi la procédure d'urgence prescrite en cas de basse pression d'huile et que le moteur est tombé en panne avant que le pilote puisse se poser en toute sécurité. Le pilote pensait que les indications de basse pression d'huile étaient fausses, ce qui a influencé ses décisions. Le moteur est tombé en panne parce que l'arrivée d'huile au planétaire du premier étage a été interrompue. L'enquête n'a pas révélé la cause de l'interruption de l'arrivée d'huile.

 

Mesures à prendre(tel qu'indiqué dans le rapport du BST)

 

Autres exigences relatives à l'équipement

Depuis 1993, date à laquelle les vols SEIFR ont été autorisés au Canada, des améliorations technologiques importantes ont été apportées à l'équipement des aéronefs. La navigation par satellite à l'aide du GPS est maintenant chose courante en aviation commerciale, et les systèmes HUMS ainsi que les systèmes de bord élaborés de surveillance des particules dans l'huile qui peuvent détecter les matériaux non ferreux dans l'huile sont plus facilement disponibles. L'organisme de réglementation de l'Australie a ajouté certains de ces nouveaux systèmes dans ses exigences applicables aux vols SEIFR. En Australie, on exige également que les dispositifs électriques, comme les phares d'atterrissage et les altimètres radar ou les radioaltimètres, puissent être alimentés par le circuit d'alimentation électrique de secours de l'avion (autrement dit, la batterie). Il y a plusieurs autres exigences en matière d'équipement qui figurent dans la réglementation australienne mais que l'on ne retrouve pas dans la réglementation canadienne. Les équipements suivants méritent notamment d'être signalés :

• des sièges passagers ayant subi des essais dynamiques répondant aux exigences minimales des normes de la partie 23 des FAR, modification 36;
• une ceinture-baudrier ou une ceinture de sécurité avec une bretelle en diagonale homologuée pour chaque siège passager;
• un radar météorologique de bord;
• un système HUMS;
• un avertisseur d'incendie moteur.

Certains de ces équipements aident à prévenir les pertes de puissance moteur et certains permettent d'atténuer les conséquences des pannes moteur.

La politique canadienne de 1993 en matière de vols SEIFR était innovatrice. D'autres organismes de réglementation s'en sont d'ailleurs inspirés pour autoriser ce type de vol. Toutefois, il semble que la réglementation préparée par ces autres organismes ait abouti à des exigences relatives à l'équipement nécessaire pour effectuer des vols SEIFR qui soient plus strictes que celles qui figurent dans la réglementation canadienne. Les nouvelles technologies visant l'équipement des aéronefs et des modifications au montage de l'ancien équipement devraient permettre de réduire le nombre de pannes moteur pendant les vols SEIFR ou d'en atténuer les conséquences. C'est pourquoi le Bureau recommande que :

Le ministère des Transports examine la norme relative à l'équipement des aéronefs effectuant des vols SEIFR et ajoute les moyens technologiques susceptibles de minimiser les dangers associés à ce type de vol. (A00-05)

Réponse de Transports Canada :

Transports Canada (TC) accepte cette recommandation et examinera les exigences relatives à l’équipement des aéronefs effectuant des vols SEIFR en tentant de réduire le plus possible les dangers associés à ce type de vol. Les efforts pour mettre en oeuvre les recommandations du Bureau relativement aux systèmes de surveillance EMS, à la réserve d’oxygène additionnelle et à l’alimentation électrique additionnelle feront partie intégrante de cet examen. Pour toute modification proposée à la réglementation, les résultats de cet examen feront l’objet de consultations par l’entremise du CCRAC.

Prise de décisions du pilote

Dans le présent accident, le pilote a mal interprété l'indication de basse pression d'huile et n'a pas éprouvé le besoin « d'atterrir le plus vite possible », si bien que le moteur est tombé en panne avant qu'il ne puisse se poser en toute sécurité. Les décisions du pilote ont été influencées par le fait qu'il croyait à tort que les indications de basse pression d'huile étaient fausses. Le pilote a été victime du phénomène de « dépistage des erreurs ». Dans le passé, le BST a fait la recommandation A95-11 au sujet de la formation CRM et de la formation PDM à l'intention de tous les exploitants et membres d'équipage oeuvrant dans l'aviation commerciale. Encore de nos jours, des pilotes au service de petits exploitants aériens commerciaux ont du mal à prendre de bonnes décisions et la situation inquiète le BST. La qualification SEIFR n'oblige pas à avoir suivi un cours précis en PDM; toutefois cette formation est exigée pour pouvoir recevoir des qualifications autorisant à évoluer dans des milieux moins complexes, par exemple en limites VFR réduites.

La seule exigence réglementaire qui oblige les pilotes professionnels à recevoir la formation PDM officielle se trouve dans les exigences des NSAC portant sur les pilotes évoluant par visibilité réduite. Le rapport de Transports Canada sur l'examen de la sécurité de l'exploitation d'un taxi (SATOPS) spécifie qu'on estime que ce cours à lui seul n'est pas suffisant pour l'exécution de vols en visibilité réduite, compte tenu de la nouvelle information sur les facteurs humains et la prise de décisions. Le rapport SATOPS précise également que le cours standard dispensé contient une information désuète et ne répond pas aux besoins de l'industrie.

Transports Canada a élaboré son cours PDM au cours des années 80. Les théories et les modèles entourant le comportement humain et la prise de décisions ont évolué depuis, mais le contenu du cours n'a pas été modifié pour tenir compte de cette évolution. La valeur de la formation en PDM est généralement reconnue dans tout le milieu de l'aviation. Le rapport SATOPS précise que les pilotes et les exploitants croient que la formation sur la prise de décisions du pilote peut être très utile et pratique pour l'exploitation quotidienne. Certains croient même que le cours devrait être obligatoire pour les pilotes et la direction.

La formation en simulateur qui met l'accent sur la prise de décisions dans des situations complexes est un moyen très efficace d'augmenter les compétences en PDM.

Le pilote de l'avion accidenté n'a pu compter ni sur une formation PDM, ni sur des SOP de compagnie, ni sur une formation en simulateur de PC-12 pour l'aider à prendre des décisions. Sans une approche systémique visant à améliorer la PDM, des accidents liés à de mauvaises décisions prises dans des situations complexes vont continuer à se produire dans l'aviation commerciale. Le Bureau croit qu'une meilleure formation PDM officielle est nécessaire pour tous les pilotes professionnels. Le Bureau estime également qu'il faut insister davantage sur la prise de décisions lors de la formation des pilotes et de toutes les activités liées au pilotage et également que la mise en place de procédures d'utilisation normalisées devraient permettre de réduire le nombre d'accidents liés à de mauvaises décisions. C'est pourquoi le Bureau recommande que :

Le ministère des Transports établisse des normes de formation pour les membres d'équipage en vue d'améliorer la qualité de la formation sur la prise de décisions destinée aux pilotes de l'aviation commerciale. (A00-06)

Réponse de Transports Canada :

Transports Canada est d’accord avec l’éventualité que le cours Prise de décision du pilote - général, actuellement offert aux pilotes et exigé en vertu de la norme d’exploitation dans des conditions de visibilité réduite, soit amélioré pour les aéronefs effectuant des vols SEIFR à haute altitude dans un appareil pressurisé comme le PC12. TC examinera la norme de formation et, au besoin, la modifiera par le processus de consultation du CCRAC.

A98O0184 - Affaissement du train d'atterrissage principal - Transports Canada Beech A100 King Air C-FDOR - Aéroport international d'Ottawa-MacDonald-Cartier (Ontario) - le 16 juillet 1998

Résumé

à 8 h 30, heure avancée de l'Est, le Beech A100 King Air portant le numéro de série B-103 et ayant à son bord deux membres d'équipage décolle de l'aéroport international d'Ottawa/MacDonald-Cartier (Ontario) pour effectuer un vol d'entraînement selon les règles de vol aux instruments (IFR) à destination de North Bay (Ontario). à North Bay, l'équipage effectue sous guidage radar une approche alignement arrière de la piste 26, un posé-décollé suivi de deux posés-décollés selon les règles de vol à vue (VFR), puis un atterrissage avec arrêt complet. Les membres de l'équipage de conduite changent de siège et effectuent le vol de retour vers Ottawa en IFR. à Ottawa, l'équipage commande la sortie du train d'atterrissage et observe une indication train non verrouillé dans le poste de pilotage. Il demande alors au contrôle de la circulation aérienne l'autorisation de remettre les gaz, ce qui lui est accordé. Pendant la manoeuvre, une observation visuelle faite à partir du sol permet de confirmer que le train d'atterrissage n'est pas sorti. L'équipage de conduite suit la procédure de sortie d'urgence du train d'atterrissage et observe malgré tout une indication de train principal droit non verrouillé; cependant, vu du sol, le train d'atterrissage semble sorti. L'équipage de conduite discute de la façon dont il va atterrir et demande la présence des services d'intervention d'urgence (SIU) avant d'atterrir sur la piste 25. Pendant la course à l'atterrissage, le train principal droit s'affaisse et l'appareil sort du côté droit de la piste. L'accident est survenu de jour, dans des conditions météorologiques de vol à vue et n'a fait aucun blessé.

Transport Canada
Beech A100 King Air C-FDOR Mesures de sécurité prises
(tel qu'indiqué dans le rapport du BST)

Depuis cet incident, les Services des aéronefs de Transports Canada ont pris les mesures suivantes :

1. Les SOP relatives au Beech A100 King Air ont été modifiées afin de permettre un seul réenclenchement en vol du disjoncteur de 60 ampères du moteur électrique de la pompe hydraulique.
2. Le disjoncteur de 60 ampères de l'avion se trouve dorénavant dans le poste de pilotage de l'appareil, soit au même endroit que dans les autres Beech King Air de la flotte des Services des aéronefs qui sont équipés du train d'atterrissage hydraulique décrit dans le CTS d'Aviadesign.
3. Un miroir a été installé du côté intérieur des capots moteurs du Beech A100 King Air pour permettre aux pilotes de voir la position du train d'atterrissage avant à partir du poste de pilotage.
4. Le manuel d'exploitation des Services des aéronefs a été modifié et prévoit ce qui suit : il est recommandé, dans la mesure du possible, que le pilote communique avec le centre des opérations des Services des aéronefs concerné et qu'il mentionne la nature du problème, l'aide dont il a besoin et le temps qu'il lui reste avant d'être forcé d'atterrir.

Mesures à prendre
(tel qu'indiqué dans le rapport du BST)

Les mesures de sécurité prises par les Services des aéronefs de Transports Canada peuvent avoir des répercussions sur le maintien de la navigabilité de la flotte des appareils semblables exploités ailleurs au Canada et à l'étranger. Les mesures en question sont les suivantes : il est maintenant permis de faire un seul réenclenchement en vol du disjoncteur de 60 ampères du moteur électrique de la pompe hydraulique; un disjoncteur a été installé dans le poste de pilotage et un miroir a été installé pour permettre au pilote de voir la position du train d'atterrissage avant à partir du poste de pilotage. La diffusion de cette information aux autres exploitants de King Air au Canada et à l'étranger pour qu'ils puissent prendre des mesures de sécurité semblables permettrait de réduire les risques d'accident de ce genre.

L'annexe 8 à la Convention relative à l'aviation civile internationale, intitulée Certificats de navigabilité d'aéronefs, renferme des dispositions obligeant l'État d'immatriculation d'un appareil à mettre au courant l'État de conception des renseignements qui pourraient nuire au maintien de la navigabilité. Il semble de mise que les modifications apportées à la configuration et aux procédures d'exploitation de la flotte de King Air de Transports Canada soient signalées à la Federal Aviation Administration (FAA) des États-Unis, qui est l'État de conception, pour que des mesures de sécurité puissent être prises au niveau de la flotte. En conséquence, le Bureau recommande que :

Le ministère des Transports s'assure que tous les exploitants canadiens de Beech King Air ayant exécuté la modification du train d'atterrissage suggérée par Aviadesign soient mis au courant des circonstances entourant cet accident et des mesures de sécurité qui ont été prises pour qu'ils puissent mettre en oeuvre des mesures de sécurité similaires pour éviter la récurrence de ce genre d'accident. (A00-07)

Réponse de Transports Canada:

Transports Canada a rédigé un projet d’Avis de difficultés (HTML ou PDF) de service qu’il diffusera parmi les techniciens d’entretien d’aéronef, les propriétaires et exploitants de l’aéronef visé. De plus, le Ministère entend rédiger un article pour son bulletin Sécurité aérienne - Nouvelles afin d’informer les exploitants de l’accident et des mesures de sécurité prises à la suite de l’événement.

Le ministère des Transports, conformément à l'annexe 8 à la Convention relative à l'aviation civile internationale, intitulée Certificats de navigabilité d'aéronefs, mette la Federal Aviation Administration des États-Unis au courant des circonstances entourant cet accident et lui signale les mesures de sécurité qui ont été prises pour que ces mesures puissent être mises en oeuvre à plus grande échelle. (A00-08)

Réponse de Transports Canada:

Une lettre signalant les inquiétudes de Transports Canada relativement au certificat de type supplémentaire SA 0313WE d’Aviadesign a été acheminée à la FAA. (HTML ou PDF)

Avis de difficultés en service

Cet Avis de difficultés en service a pour but d’attirer votre attention sur un problème possible qui a été révélé par le Programme de rapports de difficultés en service. Il est une notification facultative et n’exclut pas nécessairement la publication d’une consigne de navigabilité.

CTS SA4013WE Aviadesign (Beech 99, King Air, Queeen Air et Swearingen SA26)

Affaissement du train d'atterrissage principal

à la suite d’un incident ayant entraîné l’affaissement du train d’un Beech A100 de modèle Aviadesign Hydraulic Gear Installation, CTS SA 4013WE, Transports Canada est préoccupé par le fait que certaines caractéristiques de ce CTS et des modifications subséquentes apportées au manuel de vol de l’aéronef peuvent avoir des conséquences au niveau de la sécurité que d’autres exploitants d’appareils équipés de ce CTS devraient connaître.

Au cours d’un vol d’entraînement de routine, les rentrées et sorties successives du train, de concert avec un accumulateur hydraulique partiellement vide, ont entraîné une surchauffe et le déclenchement du disjoncteur du circuit hydraulique du train d’atterrissage. Cette situation a mené à une tentative infructueuse de sortie de secours du train.

Une charge d’azote épuisée dans un accumulateur hydraulique de train d’atterrissage sollicitera exagérément le cycle du moteur électrique de la pompe hydraulique du train d’atterrissage, ce qui peut entraîner une surchauffe du disjoncteur menant à son déclenchement. Le titulaire du CTS recommande une inspection de la charge d’azote à toutes les 1 000 heures d’utilisation de l’avion ou lors d’une grande inspection (manuel de maintenance Aviadesign M-8101). Il est fortement recommandé de diminuer l’intervalle d’inspection à 200 heures ou moins.

Transports Canada rappelle également aux exploitants d’une flotte mixte d’aéronefs semblables, dont certains comprennent cette modification au circuit du train d’atterrissage et d’autres non, de s’assurer que les équipages de conduite connaissent bien les différentes procédures parmi les types et comprennent les changements apportés aux normes et aux procédures d'utilisation d'urgence (réf. RAC 705.138 (1) et 604.83).

Pour de plus amples renseignements, communiquer avec un Centre de Transports Canada ou M. Paul Jones, Maintien de la navigabilité aérienne, à Ottawa
Téléphone (613) 952-4431, télécopieur (613) 996-9178, ou courrier électronique jonesp@tc.gc.ca.

Pour le Directeur, Certification des aéronefs

B. Goyaniuk Chief,
Maintien de la navigabilité aérienne

Pour demander un changement d’adresse, veuillez contacter le
Centre de communications de l’Aviation civile (AARA) à Place
de Ville, Ottawa (Ontario) K1A 0N8, ou 1-800-305-2059, ou
http://www.tc.gc.ca/fra/aviationcivile/opssvs/contactez-nous-137.htm
N^o AV-2000-03 2/2

 

Avis de difficultés en service

Department of Transportation
Federal Aviation Administration
Regulation and Certification
Aircraft Certification
800 Independence Avenue SW.
Washington, DC
USA 20591

Objet : train hydraulique Aviadesign installé en vertu du STC 4013WE

Monsieur,

à la suite d'un incident qui s'est traduit par l'affaissement du train d'un Beech King Air 100 muni d'un train hydraulique Aviadesign installé en vertu du STC SA 4013WE, les services du Maintien de la navigabilité de Transports Canada se demandent avec inquiétude si certaines caractéristiques liées à ce STC ne pourraient pas avoir des répercussions au niveau de la sécurité qu'il serait bon de porter à la connaissance des autres exploitants d'appareils sur lesquels ce STC a été incorporé.

Une lecture précise de la charge d'azote dans l'accumulateur du circuit n'est possible que lorsque la pression du circuit est nulle et que l'accumulateur est débranché. Cette opération doit se faire toutes les 1 000 heures d'utilisation de l'avion ou au moment des grandes visites (manuel de maintenance d'Aviadesign M-8101). Si cette charge devient nulle, le moteur électrique du circuit hydraulique du train va fonctionner plus qu'il ne faudrait, ce qui risque d'entraîner une surchauffe du disjoncteur du circuit, lequel va finir par sauter. Transports Canada recommande que l'intervalle entre inspections soit ramené à 200 heures d'utilisation de l'avion.

Rentrer et sortir le train de façon répétitive, par exemple pendant des vols d'entraînement, risque également de créer une surchauffe du disjoncteur et de le faire sauter.

De plus, Transports Canada recommande aux exploitants d'examiner le manuel de vol de l'avion afin de s'assurer que les modifications aux procédures de sortie d'urgence du train ainsi que le fonctionnement normal du circuit et l'identification de tout mauvais fonctionnement figurent clairement dans le document.

Transports Canada va publier un Avis de difficultés en service pour mettre les exploitants canadiens aux courant de ces préoccupations.

Si vous avez des questions relativement à cette lettre, veuillez entrer en contact avec Paul Jones, au numéro (613) 952?4431 ou à l'adresse électronique jonesp@tc.gc.ca.

Je vous prie d'agréer, Monsieur, mes salutations distinguées.

Le chef du Maintien de la navigabilité,

 

B. Goyaniuk

AARD 5014-410 (AARDGE)

A98Q0114 - Vrille et perte de maîtrise en direction - Laurentide Aviation - Cessna 152 C-GZLZ - Lac Saint-François (Québec) - le 18 juillet 1998

Résumé

Vers 8 h 50, heure avancée de l'Est, l'instructeur et son élève décollent de la piste 25 de l'aérodrome Montréal/Les Cèdres (Québec) pour un vol d'entraînement local. L'élève-pilote fait des exercices de vrille. L'élève-pilote amorce une vrille à gauche, sa sixième de la journée, à une altitude de 3 600 pieds au-dessus du niveau de la mer. Les cinq premières vrilles ont été amorcées à droite. L'avion se met en vrille normalement. Après un tour et demi, l'instructeur demande à l'élève-pilote de sortir de la vrille. L'élève met du pied à droite, comme le lui a enseigné l'instructeur, mais la rotation se poursuit. L'instructeur prend les commandes et met du pied à droite pour mettre fin à la rotation, mais la rotation se poursuit. L'avion est en vrille stabilisée et tourne à gauche en descendant. L'instructeur met pleins gaz pendant un moment, puis braque les volets à fond dans l'espoir de sortir de la vrille, mais en vain. Pendant la tentative de redressement, l'instructeur continue à prendre des mesures pour empêcher l'avion de s'écraser. L'avion plonge dans les eaux du lac Saint-François. L'élève-pilote est grièvement blessé, mais il réussit à sortir de l'avion par la fenêtre arrière droite pendant que l'avion coule. Il essaie alors de sortir l'instructeur qui est inconscient, mais n'y arrive pas. Un pêcheur qui se trouve non loin de là vient au secours de l'élève-pilote et le ramène sur la terre ferme où se trouvent des véhicules de secours. L'instructeur n'a pas réussi à évacuer l'avion et a perdu la vie.

Laurentide Aviation
Cessna 152 C-GZLZ

Mesures de sécurité prises
(tel qu'indiqué dans le rapport du BST)

Le 14 mars 2000, la firme Cessna a avisé le BST qu'elle avait conçu un boulon d'arrêt du guignol du gouvernail de direction avec une tête d'un plus grand diamètre pour éviter le braquage excessif du gouvernail de direction après une forte sollicitation du palonnier. La firme Cessna a informé le bureau de la certification des aéronefs de la FAA de la situation et elle prévoit émettre un bulletin de service offrant le nouveau boulon d'arrêt du gouvernail de direction pour tous les Cessna 150 et 152 construits après 1966. Aucun délai n'a été précisé pour ces mesures.

Le 9 mai 2000, Transports Canada a émis l'Alerte aux difficultés en service (ADS) no AL-2000-04 à la suite d'information rassemblée lors des essais effectués à Saint-Hubert le 22 février 2000. L'ADS relate les circonstances de l'accident et donne des détails sur l'inspection du circuit de commande du gouvernail de direction.

Mesures à prendre
(tel qu'indiqué dans le rapport du BST)

Le Bureau croit que la mesure annoncée par Cessna de publier un bulletin de service visant à prévenir le braquage excessif du gouvernail de direction est bien fondée. Toutefois, le Bureau est inquiet car ce ne sont pas tous les Cessna 150 et 152 immatriculés au Canada qui seront modifiés puisque l'application du bulletin de service proposé sera facultative. Par conséquent, le Bureau recommande que :

Le ministère des Transports émette une consigne de navigabilité à l'intention de tous les propriétaires et exploitants canadiens de Cessna 150 et 152 demandant la modification de conception après coup obligatoire du boulon d'arrêt du guignol du gouvernail de direction afin d'empêcher le braquage excessif et le blocage du gouvernail de direction à la suite d'un braquage complet de la direction. (A00-09)

Réponse de Transports Canada :

Transports Canada (TC) est responsable de la réglementation entourant la navigabilité des aéronefs utilisés au Canada. Transports Canada est resté en liaison constante avec la Federal Aviation Administration (FAA) des États-Unis, pays ayant autorité en matière de navigabilité quant à la conception des avions Cessna 150 et 152. La FAA a fait savoir à Transports Canada que Cessna n'avait encore conçu aucune modification de conception après coup. Toutefois, Cessna prévoit offrir une trousse de modification qui permettra d'améliorer les butées du gouvernail de direction de ces avions.

Par ailleurs, pour assurer la sécurité de la flotte des avions Cessna 150/152 au Canada, Transports Canada a publié la consigne de navigabilité (CN) d'urgence CF-2000-20, datée du 2 août 2000, qui doit entrer en vigueur le 4 août 2000 (voir pièce jointe). La CN interdit toute vrille intentionnelle et toute amorce de vrille jusqu'à ce qu'une inspection de navigabilité du gouvernail de direction ait été effectuée, et elle impose par la suite une inspection aux 110 heures ou aux 12 mois, selon la première éventualité. La FAA n'a pas adopté une mesure obligatoire similaire, mais elle est au courant de la mesure prise par Transports Canada.

Quand Cessna fera savoir que la trousse de modification est prête, Transports Canada, avec l'aide de la FAA, examinera la modification en question et évaluera s'il convient d'en rendre son installation après coup obligatoire.

L'application de mesures de navigabilité rendant obligatoire la modification après coup des Cessna 150 et 152 pour installer le nouveau boulon d'arrêt du guignol du gouvernail de direction prendra sans doute beaucoup de temps. Entre-temps, ces avions seront exploités avec une défectuosité connue. Les circonstances de cet accident laissent croire que l'on ne comprenait pas bien les graves conséquences d'un ressort de rappel de câble de direction brisé ou manquant. De plus, jusqu'à la fin de la présente enquête sur cet accident, on ne savait pas que le gouvernail de direction pouvait se bloquer de façon irréversible lors du braquage complet de la direction au cours d'une mise en vrille intentionnelle. Par conséquent, le Bureau recommande que :

Le ministère des Transports, de concert avec la Federal Aviation Administration, prenne des mesures visant à informer tous les exploitants de Cessna 150 et 152 des circonstances de cet accident et des conclusions de l'enquête sur cet accident et de la nécessité d'imposer des restrictions pour l'exécution des vrilles jusqu'à ce que des mesures de navigabilité aient été prises pour empêcher le blocage du gouvernail de direction. (A00-10)

Réponse de Transports Canada :

Les Cessna 150 et les Cessna 152 sont des avions qui servent essentiellement à la formation au pilotage. Il y en a quelque 1 500 qui volent au Canada, ce chiffre étant de l'ordre de 21 000 au niveau mondial. L'enquête de Transports Canada et de la FAA n'a permis de mettre en évidence aucun autre accident antérieur de cette nature. Il y a toutefois des preuves qui montrent que, dans certaines conditions, le gouvernail de direction des Cessna 150/152 peut aller au-delà des butées de direction. Il s'agit là d'une condition préalable à un éventuel blocage du gouvernail de direction en position de braquage complet.

Pour veiller à ce que les intéressés soient bien conscients de la situation, Transports Canada a publiél'Alerte aux difficultés en service no AL-2000-04 ( HTML ou PDF ) en date du 9 mai 2000 dans le but de faire connaître aux propriétaires, aux exploitants et aux personnes travaillant dans le domaine de la maintenance aéronautique les circonstances entourant cet accident ainsi que les questions de sécurité s'y rattachant. Cette Alerte aux difficultés en service, similaire à l'ACE-118W ( HTML ou PDF ) de la FAA, recommande une inspection détaillée du circuit de commande du gouvernail de direction.

Laurentide Aviation
Cessna 152 C-GZLZ

Mesures à prendre
(tel qu'indiqué dans le rapport du BST)

Les inscriptions requises dans les carnets de l'avion concernant les travaux de maintenance exécutés sur le circuit de direction n'ont pas été faites, et tout porte à croire que l'exploitant, en général, ne tenait pas les carnets de bord des aéronefs conformément aux exigences du Règlement de l'aviation canadien. Par conséquent, le Bureau recommande que :

Le ministère des Transports rappelle aux exploitants et au personnel de maintenance l'importance de tenir à jour les carnets de bord des aéronefs et leur rappelle leurs responsabilités à cet égard, par mesure de précaution. (A00-11)

Réponse de Transports Canada:

L'article 605.94 (Annexe 1) du Règlement de l'aviation canadien exige que toute défectuosité soit inscrite dans le carnet de route de l'aéronef "... le plus tôt possible après la constatation de la défectuosité, mais au plus tard avant le vol suivant...". Toutefois, des signes permettent de penser que le fait de ne pas se servir du carnet de route pour consigner toutes les défectuosités d'un aéronef ne se limite pas au seul milieu de la formation au pilotage. Transports Canada (TC) verra à ce que soient identifiées les causes de cette habitude et élaborera une méthode concertée visant à redresser la situation.

Transports Canada (TC) préparera également un article destiné au bulletin de sécurité aérienne "Mainteneur" publié par Transports Canada. Cet article se basera sur les faits entourant cet accident pour illustrer combien il est important de bien consigner toutes les défectuosités d'un aéronef ainsi que les mesures de maintenance prises. De plus, Transports Canada (TC) veillera à ce que toute l'importance nécessaire aux documents de maintenance soient accordée pendant les inspections sur le terrain tout comme pendant les vérifications et les visites chez les exploitants commerciaux.

Transports Canada (TC) a déjà traité de la nécessité de tenir de bons dossiers de maintenance et de la réglementation pertinente lors des récents cours de perfectionnement des instructeurs de vol, et ce point de pédagogie reviendra au moment de la prochaine série annuelle de cours de perfectionnement. Les inspecteurs régionaux chargés de surveiller la formation au pilotage s'entretiennent régulièrement de ce point avec les unités de formation au pilotage. Une attention particulière sera accordée à cette question lors des vérifications et des inspections au sein de ces unités de formation. Une note d'orientation portant sur cette question a été rédigée. Après quelques retouches d'ordre rédactionnel, la note sera traduite et affichée sur le site web de la Formation au pilotage de TC.

La FAA, à titre d'organisme de réglementation de l'Ètat de conception et de construction, a la responsabilité principale du maintien de la navigabilité des Cessna 150 et 152. Par conséquent, le Bureau recommande que :

Le National Transportation Safety Board examine les circonstances de cet accident et les conclusions de l'enquête sur cet accident et évalue la nécessité que la Federal Aviation Administration prenne des mesures de navigabilité obligatoires. (A00-12)

Réponse de Transports Canada:

Bien que cette recommandation ne s'adresse pas directement au ministère, Transports Canada va continuer à faire profiter la FAA de tous les renseignements pertinents en la matière, et ce, dans l'intérêt de la sécurité et de l'efficacité d'utilisation.

A99W0061 - Incendie en vol - Aerospatiale AS 355 F1 Twinstar (hélicoptère) C-GTUI - 10 nm à l'est de Fairview (Alberta) - le 28 avril 1999

Sommaire

L'hélicoptère Aerospatiale AS 355 F1 Twinstar, à bord duquel se trouvaient le pilote et un passager, venait de terminer une mission de surveillance de gazoducs et retournait à Fairview (Alberta). Pendant la croisière en descente lente vers Fairview, à quelque 800 pieds au-dessus du sol, le voyant rouge de température batterie s'est allumé sur le tableau annonciateur des alarmes et des avertissements. Le pilote a observé que les indications du voltmètre et de l'ampèremètre étaient normales et il a coupé la batterie. Environ trois minutes plus tard, à quelque 500 pieds au-dessus du sol, alors que le pilote songeait à faire un atterrissage de précaution, l'hélicoptère a subi une panne complète d'alimentation électrique, et la cabine s'est remplie de fumée et d'émanations. Le pilote et le passager ont ouvert les fenêtres latérales pour aérer la cabine, et le pilote a immédiatement effectué un atterrissage d'urgence dans un champ qui se prêtait à la manoeuvre. Une fois au sol, le pilote a coupé les moteurs, et les deux occupants sont sortis de l'appareil sans autre incident. Personne n'a été blessé. Des flammes ont été aperçues à proximité du compartiment à bagages de droite. L'hélicoptère a ensuite été détruit par un violent incendie au sol.

Mesures de sécurité prises
(tel qu'indiqué dans le rapport du BST)

Après l'accident, l'exploitant a pris les mesures suivantes :

• Tous les membres du personnel aéronautique ont reçu un exposé dans lequel on a insisté sur l'importance d'effectuer les vérifications opérationnelles quotidiennes telles qu'elles sont décrites dans le manuel de vol.
• Tous les articles pyrotechniques contenus dans les trousses de survie placées à bord des Twinstar de l'exploitant ont été enlevés et remplacés par des articles plus récents.
• Dorénavant, tous les articles pyrotechniques des trousses de survie de l'entreprise sont placés dans un contenant conçu à cet effet.
• Tous les articles pyrotechniques de la flotte de Bell 206 de l'entreprise à l'origine de la fusion ont été vérifiés pour s'assurer qu'ils n'étaient pas périmés et qu'ils étaient entreposés conformément aux exigences opérationnelles.

Transports Canada a publié un article intitulé Câble de batterie flottant : risque d'incendie dans le numéro 4/99 de Sécurité aérienne - Mainteneur. L'article traite des risques et des dangers inhérents au présent accident.

Mesures à prendre
(tel qu'indiqué dans le rapport du BST)

Normes d'emballage

L'équipement de survie et de secours transporté à bord de l'hélicoptère comprenait un abri de survie pour cinq personnes ainsi qu'une trousse de survie contenant des fusées éclairantes de secours. Les sacs qui contenaient l'équipement de survie et de secours étaient en nylon inflammable, mais rien n'obligeait à ce que les sacs soient ignifugés. Pendant les essais, le matériau constituant les sacs s'est enflammé rapidement, a fondu et a dégoutté avant d'être complètement détruit par le feu. La nature hautement combustible de ce matériau d'emballage a contribué à la gravité des faits en offrant une source de carburant facile en présence d'un arc électrique. De plus, si de l'équipement de survie est transporté dans un emballage inflammable, les chances sont plus minces que cet équipement soit encore utilisable quand on en a besoin.

Chaque trousse de survie des quatre hélicoptères de la compagnie contenaient deux fusées éclairantes à main à parachute de type maritime ainsi que quatre fumigènes jour/nuit. Tous les fumigènes et fusées transportés à bord de l'hélicoptère accidenté ont pris feu et ont été consumés dans l'incendie. Ces articles sont considérés comme des explosifs des classes 1.2G et 1.4G. En vertu du Règlement sur les marchandises dangereuses de l'Association du transport aérien international (IATA), il est interdit de mettre des matériaux considérés comme des explosifs de classe 1.2G à bord des aéronefs servant au transport de fret et de passagers. Les produits considérés comme des explosifs de classe 1.4G peuvent être mis dans des aéronefs servant au transport de fret, à condition qu'ils soient emballés conformément aux instructions d'emballage pertinentes. Les fusées éclairantes de secours de deux des trois trousses de survie des appareils jumeaux de l'entreprise avaient été enveloppées dans du papier journal pour empêcher le frottement. D'après l'instruction d'emballage des marchandises dangereuses no 905 de l'IATA, les dispositifs de signalisation transportés à bord comme des marchandises dangereuses doivent être emballés dans des contenants en plastique ou en carton compact. L'actuel règlement sur le transport des marchandises dangereuses ne s'applique pas aux produits qui sont nécessaires à la sécurité des personnes à bord d'un moyen de transport. Toute condition qui augmente inutilement les risques de déclenchement ou de propagation d'un incendie à bord d'un aéronef est dangereuse et compromet la sécurité des passagers et de l'équipage, c'est pourquoi le Bureau recommande que :

Le ministère des Transports s'assure que les exploitants aériens rangent le matériel de survie, transporté à bord des aéronefs, dans des contenants ignifugés et qu'ils emballent les dispositifs pyrotechniques de secours ainsi que les autres articles de survie hautement inflammables de manière à respecter au moins les normes établies en vertu du Règlement sur les marchandises dangereuses de l'Association du transport aérien international (IATA). (A00-13)

Réponse de Transports Canada:

Transports Canada est d’accord avec le but visé par la recommandation, à savoir s’assurer que l’équipement de survie pourra véritablement servir aux fins auxquelles il est destiné en cas d’accident et réduire les risques que cet équipement déclenche ou propage un incendie à bord de l’aéronef.

Transports Canada veillera donc à préparer et à diffuser une Circulaire d’information de l’aviation commerciale et d’affaires (CIACA) dans laquelle figurera la recommandation du BST voulant que les dispositifs pyrotechniques soient conditionnés conformément aux normes d’emballage de l’instruction technique de l’Organisation de l’aviation civile internationale (OACI). Un Avis de proposition de modification (APM) au Règlement de l’aviation canadien (RAC) sera également rédigé, avis qui sera ensuite présenté vers juin 2001 aux membres du Comité technique sur la partie VI du Conseil consultatif sur la réglementation aérienne canadienne (CCRAC).

Mesures à prendre
(tel qu'indiqué dans le rapport du BST)

Système de contrôle de la maintenance

La réglementation aérienne canadienne exige qu'un exploitant privé transportant des passagers à bord d'un avion pressurisé à turbomoteur ou d'un gros avion respecte les conditions et les spécifications énoncées dans un certificat d'exploitation privée ou dans un certificat d'exploitation aérienne. En vertu de ces dispositions, l'exploitant est tenu en vertu de son certificat d'exploitation d'entretenir l'avion conformément à un système de contrôle de la maintenance approuvé. Toutefois, rien dans le règlement n'oblige les exploitants d'hélicoptères privés qui transportent des passagers, comme c'est le cas ci-devant, à procéder en vertu d'un certificat d'exploitation ni à entretenir leurs hélicoptères conformément à un système de contrôle de la maintenance approuvé. De plus, aucune disposition n'est prévue dans la réglementation pour permettre à un exploitant de présenter volontairement une demande de certificat d'exploitation.

L'entreprise exploitait quatre hélicoptères biturbines complexes à hautes performances pour transporter ses employés dans tout l'Alberta. La structure, les politiques et les principes directeurs de l'organisme de maintenance de l'entreprise n'auraient pas répondu aux normes établies par Transports Canada pour un système de contrôle de la maintenance. Un tel système a pour objet de minimiser les risques d'erreurs de maintenance. Le Bureau constate avec inquiétude que des passagers sont transportés régulièrement dans des hélicoptères qui ne sont pas assujettis aux normes de maintenance plus strictes qui sont exigées pour les aéronefs à voilure fixe transportant des passagers, c'est pourquoi il recommande que :

Le ministère des Transports s'assure que les hélicoptères utilisés par des exploitants privés pour transporter des passagers soient assujettis à une norme de maintenance équivalente à celle qui s'applique aux aéronefs à voilure fixe effectuant le même type de vol. (A00-14)

Réponse de Transports Canada:

à l’examen de la recommandation du BST, Transports Canada croit comprendre que le but visé par la recommandation consiste à prévoir que les hélicoptères utilisés par des exploitants privés, comme l’AS 355, soient entretenus conformément aux dispositions d’un système de contrôle de la maintenance tel qu’exigé par la réglementation régissant le transport de passagers à bord d’avions privés, turbopropulsés, pressurisés ou de grandes dimensions, autrement dit par la sous-partie 604 du Règlement de l’aviation canadien. Il faudrait alors que l’exploitant possède un certificat d’exploitation privée, lequel exigerait à son tour la mise en place d’un système de contrôle de la maintenance.

En matière de surveillance générale de la sécurité, la philosophie adoptée par Transports Canada repose sur le principe de la gestion des risques, les points entrant en ligne de compte étant la taille de l’aéronef, le nombre de passagers transportés, le degré de sophistication technique de l’appareil ainsi que la complexité de l’environnement à l’intérieur duquel l’appareil évolue. L’AS 355 est un hélicoptère à turbine qui peut transporter au plus cinq passagers et qui est utilisé selon les règles de vol à vue. Il ne semble donc pas que l’AS 355 puisse respecter les critères exigeant l’obtention d’un certificat d’exploitation privée, quand bien même les hélicoptères seraient inclus dans la réglementation régissant les aéronefs appartenant à des entreprises. Il n’y a eu aucune manifestation de lacunes systémiques au niveau de la sécurité relative à l’utilisation de ce type d’hélicoptère qui puisse justifier un niveau de surveillance accru de la part de Transports Canada ou une augmentation des exigences en matière de réglementation.

D’après Transports Canada, la meilleure façon de traiter du problème de sécurité soulevé dans la recommandation du BST serait encore de conscientiser davantage les intéressés à la nécessité de suivre de bonnes procédures de maintenance. C’est pourquoi un article soulignant les leçons apprises en matière de sécurité sera publié dans les bulletins Sécurité aérienne - Nouvelles et Sécurité aérienne - Mainteneur.

A99H0001 - Perte d'espacement entre le Boeing 767-233 C-GPWB d'Air Canada et le Boeing 767-300 C-FCAG des Lignes aériennes Canadien International 35 nm à l'ouest de Langruth (Manitoba) - le 18 janvier 1999

Sommaire

Le Boeing 767 du vol 987 des Lignes aériennes Canadien International (CDN 987) avait quitté Toronto (Ontario) et se rendait à Vancouver (Colombie-Britannique) au niveau de vol (FL) 390. Le Boeing 767 du vol 118 d'Air Canada (ACA 118) avait décollé de Calgary (Alberta) à destination de Toronto et volait au FL 370. Quelque 55 milles marins (nm) à l'ouest du radiophare omnidirectionnel (VOR) à très haute fréquence (VHF) de Langruth (Manitoba), ACA 118 a demandé à monter au FL 410 et y a été autorisé. à environ 35 nm à l'ouest du VOR de Langruth, le pilote de CDN 987 a signalé au contrôleur qu'il quittait le FL 390 pour monter plus haut à cause d'un avis de résolution (RA) d'un conflit avec un autre appareil droit devant que lui donnait son système de surveillance du trafic et d'évitement des collisions (TCAS). Les deux avions sont passés à moins de 3 nm l'un de l'autre sur le plan horizontal et à moins de 1 000 pieds sur le plan vertical. L'espacement aurait dû être de 5 nm ou de 2 000 pieds.

767-233 C-GPWB d'Air Canada et le Boeing 767-300 C-FCAG
des Lignes aériennes Canadien International

 

Mesures de sécurité prises(tel qu'indiqué dans le rapport du BST)

 

L'Association canadienne du contrôle du trafic aérien et NAV CANADA ont signé une convention collective qui fait passer de 8 à 10 heures le temps minimal entre deux quarts de travail consécutifs et qui fait passer de 12 à 11 heures le nombre maximal d'heures de travail consécutives.

NAVCANADA a pris des mesures visant à réduire le nombre de quarts de travail prolongés effectués par les contrôleurs. Dans la même veine, NAV CANADA a adopté une politique voulant qu'on prévoie, dans toutes les unités ATS, des effectifs de 105 % par rapport à ceux établis par NAV CANADA et qu'on alloue 50 millions de dollars par année à la formation pour atteindre cet objectif.

Mesures à prendre
(tel qu'indiqué dans le rapport du BST)

Des risques de collision entre de gros avions de transport évoluant sous couverture radar continuent de se produire dans l'espace aérien canadien. Il existe plusieurs dispositifs de sécurité, tant au sol qu'à bord des aéronefs, pour éviter des collisions en vol résultant d'erreurs humaines. Le dernier dispositif de sécurité au sol (c'est-à-dire la présence d'une deuxième personne) qui aurait pu éviter le présent incident n'était pas en place, puisque le secteur n'était occupé que par un seul contrôleur et que le surveillant assumait toutes les fonctions d'un autre contrôleur dans un autre secteur. Le TCAS en sa qualité de dispositif de sécurité embarqué a atténué la gravité de la situation. Cependant, vouloir se fier au seul moyen de protection automatique que représente le TCAS pour parer aux erreurs humaines pouvant conduire à des collisions en vol n'offre pas une protection à tous les aéronefs immatriculés au Canada transportant des passagers. En effet, la réglementation canadienne n'exige pas la présence d'un TCAS à bord des avions effectuant des vols intérieurs de transport de passagers, et aucune exigence relative au TCAS ne s'applique aux avions-cargos.

Le BST a déjà enquêté sur d'autres pertes d'espacement similaires (rapport no A98H0002, rapport noA97H0007 et dossier no A99W0064 dont l'enquête n'est pas terminée) qui présentent beaucoup d'éléments identiques à ceux étudiés dans le présent rapport. L'incident le plus récent (dossier noA00H0002 dont l'enquête est en cours) concerne deux avions Airbus A-340. Les avions volaient à la même altitude sur des trajectoires de collision (qui n'avaient pas été décelées) au-dessus du Golfe du Saint-Laurent quand le pilote de l'un des avions a reçu un avertissement de son TCAS et a alerté le contrôleur. Tous ces événements soulèvent des inquiétudes concernant le manque de bons systèmes au sol d'alerte et de prévision de conflit, au Canada.

Dans sa recommandation BCSA 90-36, le BCSA a identifié la nécessité d'élaborer et de mettre en oeuvre des mécanismes automatiques d'alerte et de prévision de conflit à l'intérieur des services de la circulation aérienne au Canada. Bien que, au fil des ans, Transports Canada et, plus récemment, NAV CANADA, aient poursuivi leurs travaux dans ce sens, aucun engagement ferme n'a encore été pris quant à la date de mise en service de tels mécanismes.

Toute collision en vol entre deux gros avions de transport est lourde de conséquences. De plus, les dispositifs de sécurité au sol sont insuffisants pour tenir compte du niveau normal d'erreurs humaines pouvant donner lieu à des pertes d'espacement. C'est pourquoi le Bureau recommande, tant à l'intention de NAV CANADA que du ministre des Transports, que :

NAV CANADA s'engage, en précisant une date, à installer et à faire fonctionner un système automatique d'alerte et de prévision de conflit dans toutes les unités de contrôle de la circulation aérienne au Canada, dans le but de diminuer les risques de collision en vol.
(A00-15)

Réponse de Transports Canada:

NAVCANADA est en train de développer un système d'alerte et de prévision de conflit pour les unités de contrôle de la circulation aérienne (ATC), et commencera les essais de fonctionnement du système au Centre de contrôle régional de Toronto d'ici le 31 mars 2001. Transports Canada va suivre de près ces essais et évaluera la nécessité d'adopter une approche réglementaire pour donner suite à la recommandation du Bureau de la sécurité des transports.

Par ailleurs, un Avis de proposition de modification (APM) a été présenté en juin dernier lors d'une réunion du Comité technique du Conseil consultatif sur la réglementation aérienne canadienne (CCRAC). L'APM disait notamment : « (...) à partir du 1^er janvier 2003, il sera interdit à une personne d'effectuer le décollage d'un avion à turbines dont la masse maximale homologuée au décollage est supérieure à 15000 kg ou pour lequel un certificat de type délivré autorise le transport de plus de 30 passagers, à moins que l'avion ne soit muni d'un système anticollision embarqué (ACAS) dont la performance est conforme aux Normes relatives à l'équipement et à la maintenance des aéronefs.» La modification du Règlement de l'aviation canadien (RAC) fera en sorte que la norme canadienne sera supérieure à celle de l'Organisation de l'aviation civile internationale (OACI) qui doit entrer en vigueur en 2003.

A98H0003 - Lutte contre les incendies en vol (Swissair Flight III)

Circonstances entourant l'accident du vol 111 de Swissair

Le 2 septembre 1998, un McDonnell Douglas MD-11 (vol 111 de Swissair) effectuait un vol entre New York et Genève avec 215 passagers et 14 membres d'équipage à son bord. Environ 53 minutes après le décollage, alors que l'avion se trouvait en croisière au niveau de vol 330, l'équipage a senti une odeur inhabituelle dans le poste de pilotage. Dans les trois minutes et demie environ qui ont suivi, l'équipage de conduite a noté la présence de fumée et a envoyé le signal d'urgence international « PAN, PAN, PAN » aux Services de la circulation aérienne (ATS) de Moncton. Le vol 111 de Swissair a été autorisé à se rendre à l'aéroport de Halifax à partir de sa position située à 58 milles marins au sud-ouest. Alors qu'il manoeuvrait pour se préparer à atterrir, l'équipage de conduite a avisé l'ATS qu'il devait se poser immédiatement et a déclaré une situation d'urgence. Environ 20 minutes après que l'équipage eut senti l'odeur inhabituelle, et environ 7 minutes après qu'il eut déclaré une « situation d'urgence », l'avion a heurté le plan d'eau près de Peggy's Cove, en Nouvelle-Écosse, tuant les 229 occupants.

Renseignements

L'avion s'est abîmé dans l'océan. Tous les dommages attribuables à un incendie se sont produits en vol. L'enquête (dossier A98H0003) a permis de relever des dommages considérables causés par un incendie au-dessus du plafond, dans la partie avant de l'avion et se prolongeant d'environ 1 mètre et demi devant et 5 mètres derrière la cloison du poste de pilotage. L'origine de l'incendie n'a pas été établie, mais l'enquête a révélé des lacunes concernant la conception, l'équipement et l'entraînement de l'équipage, la sensibilisation et les procédures relatives à la lutte contre les incendies en vol. L'élimination de ces lacunes permettrait d'augmenter les chances de détecter et d'éteindre rapidement les incendies en vol et, par le fait même, de réduire le nombre de pertes de vie.

Le BST se préoccupe de l'approche adoptée par la communauté aéronautique pour réduire les risques et fournir aux équipages les moyens de détecter et d'éteindre à coup sûr les incendies dans les parties pressurisées des avions.⁽¹⁾

Quand un incendie se déclare en vol, l'équipage de l'aéronef doit être prêt à ne compter que sur son expérience, l'entraînement reçu et l'équipement de bord. Par conséquent, pour pouvoir lutter efficacement contre les incendies, les mesures de lutte contre les incendies doivent permettre à l'équipage de détecter, d'analyser et d'éteindre rapidement tout incendie en vol.⁽²⁾ Il est difficile de prédire combien de temps il faut pour maîtriser un incendie en vol, mais il vaut mieux détecter l'incendie tôt.

De l'information anecdotique laisse croire que la présence d'odeurs, d'émanations et de fumée qui ne se traduit pas par des incendies en vol n'est pas inhabituelle, mais que si un incendie se déclare réellement en vol, on dispose de très peu de temps pour le maîtriser. Le BST a examiné un certain nombre de bases de données en vue de confirmer cette information. Cet examen a confirmé qu'il y a de nombreux cas de présence d'odeurs, d'émanations ou de fumée; par contre, les cas qui se traduisent par des incendies non maîtrisés, semblables à celui du vol 111 de Swissair, sont rares. L'annexe A présente les données de l'examen fait par le BST. Ces cas d'incendie en vol ont été choisis parce qu'ils présentent des similitudes avec l'accident du vol 111 de Swissair. Les données indiquent que, dans les cas d'incendie en vol qui se propage, il peut s'écouler de 5 à 35 minutes entre le moment où l'incendie est détecté et le moment où l'avion s'écrase.

De plus, le BST a examiné de nombreux cas d'incendie en vol qui n'ont pas été inclus dans le processus parce qu'ils présentaient des variantes par rapport aux critères établis pour l'examen. Bon nombre de ces accidents ont causé des pertes de vie, et chaque cas renferme des exemples où un composant ou plus du système de lutte contre les incendies n'a pas fourni une protection suffisante. Ces cas sont présentés à l'annexe B.

Lacunes

Le BST a relevé des lacunes à plusieurs égards dans les exigences gouvernementales et les normes de l'industrie en vigueur relatives à la lutte contre les incendies. Ces lacunes augmentent le temps nécessaire à l'évaluation et à la maîtrise d'une situation qui risque de s'aggraver rapidement. Prises dans leur ensemble, ces lacunes révèlent un problème au niveau des efforts faits par les gouvernements et par l'industrie pour reconnaître la nécessité de traiter un incendie en vol d'une façon systématique et efficace.

Les recommandations provisoires sur la sécurité aérienne formulées par le Bureau portent sur des lacunes relevées dans les domaines suivants :

• l'absence d'une approche coordonnée et détaillée relativement à la lutte contre les incendies en vol augmente les risques;
• les systèmes de détection et de suppression de la fumée et des incendies sont insuffisants;
• l'importance de se préparer rapidement à faire un atterrissage d'urgence n'est pas reconnue;
• le temps qu'il faut pour résoudre des problèmes causés par de la fumée ou un incendie est trop long;
• l'accès aux zones critiques à l'intérieur des avions laisse à désirer.

Mesures intégrées de lutte contre les incendies

Un aspect important de la mission du Bureau en ce qui concerne la promotion de la sécurité des transports consiste à regarder au-delà des circonstances immédiates d'un accident donné afin de déceler s'il y a des manquements systémiques à la sécurité. Au fil des ans, les enseignements qui se sont dégagés de certains accidents ont permis de modifier certains avions, certains systèmes et certaines procédures en vue de corriger des défaillances spécifiques.⁽³⁾ Toutefois, les modifications de conception apportées à l'équipement et aux aéronefs qui avaient pour objet de fournir de meilleurs moyens de lutte contre les incendies ont parfois été faits sans tenir compte les unes des autres. Bien que de très grands efforts aient été faits pour préparer les équipages et leur donner les moyens nécessaires pour lutter contre les incendies en vol, ces efforts n'ont pas réussi à préparer les équipages à détecter et à repérer les incendies en vol, à y avoir accès, à les évaluer et à les éteindre d'une manière coordonnée et cohérente.

Les « systèmes » de lutte contre les incendies en vol devraient comprendre toutes les procédures et tout l'équipement nécessaires à la prévention, à la détection, à la maîtrise et à l'extinction des incendies d'aéronef. Cette approche systémique comprendrait les normes sur l'inflammabilité des matériaux, l'accessibilité, la détection de la fumée et des incendies ainsi que le matériel d'extinction, les procédures d'urgence et l'entraînement. Tous ces éléments devraient être examinés ensemble, et il faudrait réévaluer les relations entre chaque mesure individuelle de lutte contre les incendies en ayant à l'esprit l'élaboration de moyens détaillés et efficaces pour lutter contre les incendies. Le Bureau croit qu'on pourra lutter plus efficacement contre les incendies en vol lorsqu'on disposera d'un système de lutte contre les incendies comprenant des éléments intégrés et complémentaires. En conséquence, le Bureau recommande que :

les organismes de réglementation pertinents, de concert avec la communauté aéronautique, examinent la question de la lutte contre les incendies en vol dans son ensemble pour assurer que les équipages d'aéronef disposent d'un système dont les éléments sont complémentaires et optimisés en vue d'offrir le plus de chances possible de détecter et d'éteindre tout incendie en vol. (A00-16)

Détection et suppression de la fumée et des incendies

Zones désignées comme des zones de feu

à l'heure actuelle, les exigences relatives aux systèmes intégrés de détection et de suppression de la fumée et des incendies se limitent aux endroits difficiles d'accès et qui demandent un grand nombre de précautions.⁽⁴⁾ Ces endroits, qu'ils soient à l'intérieur ou à l'extérieur des parties pressurisées de l'avion, sont désignées comme des « zones de feu », en raison de la présence de sources d'inflammation et de matières inflammables. C'est pourquoi les avionneurs doivent prévoir des circuits de détection et d'extinction intégrés dans les groupes motopropulseurs (y compris les groupes auxiliaires de bord (APU)), les toilettes, les soutes et les compartiments à bagages.⁽⁵⁾ Ces dispositifs d'extinction intégrés sont soit automatiques, comme dans les toilettes, soit commandés du poste de pilotage, comme dans les groupes motopropulseurs. Dans chaque cas, l'agent extincteur doit être fourni en quantité suffisante et convenir aux types d'incendie le plus susceptibles de se déclarer dans la zone où l'extincteur est utilisé.⁽⁶⁾

Rien n'exige que les autres zones de la partie pressurisée de l'aéronef soient équipées de systèmes intégrés de détection et de suppression de la fumée et des incendies. Pour ce qui est de la détection et de la suppression de la fumée et des incendies dans les zones non désignées comme des zones de feu, comme le poste de pilotage, la cabine, les offices, les compartiments du matériel électrique et électronique et les espaces inoccupés, il faut s'en remettre principalement à l'intervention humaine.⁽⁷⁾

Zones non désignées comme des zones de feu

La détection de la fumée et des incendies dans des zones non désignées comme des zones de feu dépend de la vue, de l'ouîe et de l'odorat des membres d'équipage et des passagers. Il est à peu près certain qu'il y aura une présence humaine dans certaines zones de l'avion pendant une bonne partie du vol, toutefois d'autres endroits, comme les compartiments de matériel électrique et électronique et les espaces inoccupés, sont moins faciles d'accès. Un incendie risque de se déclarer et de se propager dans ces zones, là où il n'est pas facile pour l'être humain de détecter un incendie. Le rapport du National Transportation Safety Board (NTSB) des États-Unis sur un incendie en vol à bord d'un DC-9 d'Air Canada, qui s'est produit près de Cincinnati le 2 juin 1983, indique que l'équipage a décelé pour la première fois la présence de fumée environ 11 minutes après le déclenchement des disjoncteurs connexes.⁽⁸⁾ La situation est d'autant plus compliquée que dans la plupart des avions de transport, les zones occupées sont isolées des zones difficiles d'accès par des systèmes de filtration et de ventilation très efficaces pouvant évacuer les produits de combustion des petits incendies. à cause de la présence de ces systèmes, de petits incendies peuvent continuer à faire rage sans être détectés par les occupants de la cabine.⁽⁹⁾

On a jugé que certaines zones non désignées comme des zones de feu présentaient « peu » de danger d'incendie. L'industrie de l'aviation n'a pas jugé que ces zones nécessitaient du matériel intégré de détection et d'extinction d'incendie. En outre, on n'a pas reconnu la nécessité de donner de la formation aux équipages pour qu'ils puissent lutter contre les incendies dans les zones non désignées comme des zones de feu. On n'a pas reconnu non plus la nécessité de construire les avions de façon à permettre d'accéder facilement et rapidement à ces zones pour lutter contre un incendie.

Les matériaux utilisés dans les avions doivent être conformes aux normes relatives aux incendies. Ces normes exigent que les matériaux utilisés à l'intérieur de la cabine et dans les soutes et compartiments à bagages répondent aux critères d'essai connexes.⁽¹⁰⁾ Dans la recommandation provisoire sur la sécurité aérienne A99-08, datée du 11 août 1999, le BST a cerné les limites de ces critères d'essai qui permettent la certification pour utilisation à bord des avions d'un matériau inflammable pour les matelas d'isolation thermique et acoustique. La Federal Aviation Administration (FAA) travaille activement à un programme de remplacement d'un matériau de matelas d'isolation spécifique (le Mylar métallisé), lequel semble présenter les plus grands risques. De plus, un essai plus efficace est en train d'être mis au point. Les Notices of Proposed Rulemaking (NPRM) (avis public concernant l'établissement de règlements) connexes de la FAA indiquent qu'il y a d'autres matériaux de matelas d'isolation qui, une fois enflammés, présentent des propriétés de propagation des flammes semblables à celles du Mylar métallisé.⁽¹¹⁾ Par conséquent, malgré les mesures prises par la FAA pour remplacer le Mylar métallisé, il restera de nombreuses zones difficiles d'accès contenant des matières combustibles, mais qui se trouvent à bonne distance des systèmes de détection de la fumée et des incendies. Enfin, ces matières, situées dans les endroits difficiles d'accès, sont sujettes à la contamination en surface qui pourrait alimenter l'incendie et le propager.

Beaucoup de zones, dont certaines sont assez grandes à l'intérieur d'un avion de transport, sont rarement inspectées et elles peuvent être contaminées par de la saleté, des débris et des rognures de métal. Des inspections exécutées en vertu du Aging Transport Non-Structural Systems Plan (plan des systèmes non structuraux vieillissants) de la FAA ont révélé que la contamination en surface des faisceaux de fils constituait un risque.⁽¹²⁾ L'équipe d'enquête du vol 111 de Swissair a observé, sur divers types d'avion, une contamination semblable du matériau des matelas d'isolation et des faisceaux de fils. L'importance de cette contamination n'a pas encore été déterminée, mais avec le temps, des débris comme des rognures de métal pourraient endommager l'isolant des fils et causer des courts-circuits et des arcs électriques. De plus, de la saleté et des débris combustibles pourraient alimenter l'incendie et permettre qu'il se propage. Des programmes de maintenance bien conçus et bien exécutés peuvent limiter cette contamination, mais il est peu probable qu'on puisse l'éliminer complètement.

Au cours des dernières années, des modifications ont été apportées aux exigences relatives à la détection et à l'extinction des incendies dans des zones non désignées auparavant comme des zones de feu. Par exemple, on a désigné les toilettes comme une zone de feu, en grande partie en raison des enseignements qui se sont dégagés de l'accident du DC-9, près de Cincinnati. L'accident du vol 111 de Swissair et d'autres accidents démontrent clairement qu'il faut absolument détecter et lutter rapidement contre tout incendie en vol pour arriver à le maîtriser. La situation actuelle n'est pas satisfaisante, et il faut prendre des mesures supplémentaires pour améliorer les moyens de détection et d'extinction des incendies dans certaines parties pressurisées des avions. Il y a des zones importantes dans les parties pressurisées des avions et qui ne sont pas désignées comme des zones de feu à l'heure actuelle; ces zones sont très difficiles d'accès et il pourrait s'y trouver des sources d'inflammation et des matières combustibles.

Le Bureau croit qu'on pourrait réduire les risques pour le public voyageur grâce à un nouvel examen des désignations des zones de feu en vue de déterminer quelles autres zones de l'avion devraient être équipées de systèmes de détection et de suppression de la fumée et des incendies. En conséquence, le Bureau recommande que :

les organismes de réglementation pertinents, de concert avec la communauté aéronautique, examinent la méthodologie régissant la détermination des zones désignées comme des zones de feu à l'intérieur des parties pressurisées des avions en vue de fournir de meilleurs moyens de détection et d'extinction des incendies. (A00-17)

Le danger de poursuivre le vol et l'atterrissage d'urgence

Tant l'examen du BST que l'étude de la FAA indiquent que la présence d'odeurs ou de fumée se traduit rarement par des incendies en vol non maîtrisés.⁽¹³⁾ Il y a eu tout un débat dans l'industrie de l'aviation au sujet des décisions à prendre quand un équipage de conduite détecte la présence d'odeurs ou de fumée. Bien des gens dans l'industrie croient qu'en général ces situations s'avèrent « sans conséquences ». Résultat, on s'inquiète moins des « petites » odeurs. Au sein de la communauté aéronautique, l'expérience laisse supposer que la source de ces odeurs sera découverte rapidement et que les procédures d'évaluation permettront de « régler le problème ». L'examen du BST révèle également que si l'incendie en vol n'est pas éteint, l'équipage a peu de temps pour poser l'avion en toute sécurité. Par conséquent, dans les cas où l'origine des odeurs ou de la fumée est inconnue, la décision de se dérouter et de se préparer à faire un atterrissage d'urgence doit être prise rapidement.

Un certain nombre de facteurs peuvent empêcher les équipages de conduite d'entreprendre immédiatement un déroutement et de se poser, entre autres la culture de l'entreprise, des considérations commerciales, si cela pose beaucoup d'inconvénients aux occupants, le confort des passagers, les préoccupations de sécurité liées à l'exécution d'une descente d'urgence, les complications liées à un déroutement vers un aéroport moins connu, et les limites d'utilisation de l'avion.

L'accident du vol 111 de Swissair a sensibilisé les gens aux odeurs et à la fumée et à leurs conséquences. Depuis lors, le nombre de déroutements a augmenté. Le niveau de conscientisation va sûrement diminuer avec le temps. Récemment, quelques lignes aériennes ont modifié leurs listes de vérifications et leurs procédures pour assurer que les équipages de conduite disposent des politiques, des procédures et de l'entraînement nécessaires pour se dérouter et se poser immédiatement si de la fumée de source inconnue est décelée et qu'on n'arrive pas à l'évacuer facilement. Parmi d'autres initiatives, la société Swissair a modifié sa liste de vérifications pour le MD-11 relativement à la rubrique « Fumée ou émanations d'origine inconnue »; elle y a ajouté « Atterrir à l'aérodrome d'urgence le plus proche » comme première mesure à prendre.

La société Boeing a publié le bulletin n^o MD-11-99-04 qui stipule : « Boeing recommande que chaque fois que de la fumée est détectée et que son origine ne peut être déterminée AVEC CERTITUDE ni éliminée, il faut atterrir le plus tôt possible. »

Bien que ces mesures permettent de réduire les risques d'accident, le Bureau croit qu'il faut faire plus à l'échelle de l'industrie. En plus de mettre en oeuvre d'autres éléments d'un plan d'ensemble de lutte contre les incendies, il est essentiel que les équipages de conduite se préoccupent sans tarder de préparer l'avion à atterrir à l'aéroport convenable le plus proche. En conséquence, le Bureau recommande que :

les organismes de réglementation pertinents prennent des mesures pour assurer que les normes de l'industrie indiquent bien que lorsque des odeurs ou de la fumée de source inconnue sont décelées dans un avion, le plan d'action le plus approprié consiste à se préparer à atterrir le plus rapidement possible. (A00-18)

Temps nécessaire pour évaluer la situation une fois que des odeurs ou de la fumée ont été décelées

Si la source des odeurs ou de la fumée n'est pas évidente, les équipages de conduite sont entraînés à suivre les procédures d'évaluation figurant sur les listes de vérifications afin d'éliminer la source des odeurs ou de la fumée. Dans le cadre de certaines procédures, il faut couper l'alimentation électrique ou isoler un système de ventilation. Un certain temps doit s'écouler avant de pouvoir évaluer les répercussions de chaque mesure prise. L'exécution de la liste de vérifications peut prendre beaucoup de temps, y compris les mesures d'évaluation. Par exemple, l'exécution de la liste des vérifications du MD-11 relativement à la fumée et aux émanations d'origine inconnue peut prendre jusqu'à 30 minutes.⁽¹⁴⁾ Aucune directive réglementaire ni aucune norme de l'industrie ne précise combien de temps doit prendre l'exécution de ces listes de vérifications. Plus l'on prend de temps à exécuter les listes de vérifications prescrites, plus il y a de risques que l'incendie devienne incontrôlable.

Les procédures d'évaluation sont plus efficaces si les mesures prises par l'équipage de conduite permettent d'éliminer les odeurs ou la fumée avant qu'un incendie se déclare. Ces procédures peuvent aussi permettre d'éteindre un début d'incendie si l'équipage découvre la source de l'incendie suffisamment tôt. Toutefois, une fois qu'un incendie est capable de se propager sans être continuellement alimenté à la source, toute autre mesure d'évaluation visant à éliminer la source ne permettra pas de venir à bout de l'incendie.

Les données sur les accidents d'aviation révèlent qu'un incendie qui se propage de lui-même peut gagner en intensité en peu de temps. Par conséquent, les listes de vérifications relatives aux odeurs et à la fumée doivent être conçues de sorte que les procédures d'évaluation puissent être exécutées rapidement et de façon efficace. Le Bureau s'inquiète que ce ne soit pas le cas à l'heure actuelle et recommande donc que :

les organismes de réglementation pertinents s'assurent que les procédures des listes de vérifications d'urgence relatives à la présence d'odeurs ou de fumée d'origine inconnue soient conçues pour être exécutées dans un délai permettant de minimiser les risques qu'un incendie se déclare en vol et se propage. (A00-19)

Efficacité de la lutte contre les incendies dans les parties pressurisées des avions

On utilise des extincteurs portatifs pour lutter contre les incendies dans les parties pressurisées des avions. Le nombre et la répartition des extincteurs à bord varient selon le nombre de passagers que l'avion est autorisé à transporter.⁽¹⁵⁾ Le poste de pilotage et les offices doivent obligatoirement être équipés d'extincteurs portatifs. L'efficacité du matériel portatif de lutte contre les incendies dépend de l'importance, du type et du lieu de l'incendie, de son accessibilité et de l'entraînement de l'équipage. De par leur conception, les extincteurs portatifs sont plus efficaces pour lutter contre les petits incendies et à faible distance (jusqu'à trois mètres). Les extincteurs portatifs ont donné de bons résultats lorsque l'incendie était petit et dans un endroit facile d'accès. Dans un gros avion commercial comme le MD-11, il y a des endroits qui ne sont pas faciles d'accès pour l'équipage, et certains sont même très difficiles d'accès. Par exemple, il est difficile pour l'équipage d'un gros avion commercial d'éteindre certains incendies avec des extincteurs portatifs, notamment dans les espaces inoccupés ou les compartiments de matériel électrique et électronique.

Dans les endroits d'accès relativement facile comme les offices non protégées, on a constaté que les procédures en vigueur et l'entraînement des équipages à utiliser des extincteurs portatifs étaient satisfaisants. Par contre, dans les cas où la source de la fumée ou de l'incendie n'est pas évidente, ou que l'endroit est difficile d'accès, la situation peut devenir dangereuse très rapidement. Les zones difficiles d'accès n'ont pas été prises en compte lors de la planification de la lutte contre les incendies en vol. Par conséquent, peu ou pas d'entraînement n'a été dispensé aux équipages sur la façon d'accéder aux endroits situés derrière les panneaux électriques ou derrière d'autres panneaux, les espaces inoccupés ou les compartiments de matériel électrique et électronique. En général, les avions en service à l'heure actuelle n'ont pas d'ouvertures à accès rapide ni d'autre moyens du genre pour permettre d'accéder facilement à ces endroits.

L'enquête du BST sur l'incendie en vol du vol 111 de Swissair et l'examen d'autres cas d'incendie en vol ont montré que lorsqu'un incendie en vol gagne en intensité, on a peu de temps entre le moment où l'incendie est détecté et celui où l'on perd la maîtrise de l'avion. Il faut prévoir que les systèmes de l'avion seront touchés, que ce soit directement par l'incendie ou à la suite des procédures d'urgence, comme la coupure de l'alimentation électrique des bus. Il est impératif que les procédures de lutte contre les incendies soient bien définies et que les équipages soient bien entraînés à combattre tous les types d'incendie en vol.

Les équipages sont entraînés à lutter contre les incendies en vol; cependant, rien n'exige que l'équipage de conduite et le personnel de cabine s'entraînent ensemble, ni qu'ils s'entraînent à suivre un plan de lutte contre les incendies et une procédure de liste de vérifications intégrés.⁽¹⁶⁾ Par exemple, ni les équipages de conduite ni le personnel de cabine ne sont entraînés à combattre des incendies en vol dans le poste de pilotage. Plusieurs exploitants contactés par le BST ont indiqué que les équipages de conduite et le personnel de cabine ne recevaient pas un entraînement spécifique à la lutte contre les incendies dans le poste de pilotage. La répartition des rôles et des responsabilités entre les équipages de conduite et le personnel de cabine, à savoir qui doit combattre un incendie en vol dans le poste de pilotage, n'est pas clairement indiquée dans les manuels et les procédures des compagnies.

Un incendie en vol qui n'est pas maîtrisé est une situation d'urgence complexe et très grave. L'incendie peut provenir de diverses sources et peut se propager très rapidement. Chaque seconde compte. Les équipages doivent bien connaître l'avion et ses systèmes, et ils doivent être entraînés à combattre n'importe quel type d'incendie rapidement et efficacement dans toutes les parties de l'avion, y compris celles qui ne sont pas faciles d'accès. Le Bureau croit que le manque de procédures détaillées de lutte contre les incendies en vol et le manque de coordination dans l'entraînement des équipages pouvant leur permettre d'utiliser ces procédures constituent un manquement à la sécurité. En conséquence, le Bureau recommande que :

les organismes de réglementation pertinents examinent les normes de lutte contre les incendies en vol, notamment les procédures, l'entraînement, l'équipement et l'accessibilité aux endroits comme les espaces inoccupés, pour assurer que les équipages sont en mesure d'intervenir rapidement et d'une manière efficace et coordonnée et de lutter contre tout incendie en vol. (A00-20)

Réponse de Transports Canada :

Transports Canada appuie l’objectif que visent ces recommandations et a déjà entrepris des démarches pour les examiner avec ses partenaires internationaux. Leur portée est considérable et pour atteindre leur objectif, il faudra une coordination et une collaboration des organismes de réglementation, des avionneurs et des exploitants aériens à l'échelle internationale.

Le 19 décembre 2000, une lettre a été envoyée à la Federal Aviation Administration (FAA) des É.-U. et aux Autorités conjointes de l'aviation (ACA) d'Europe. Dans cette lettre, on appuyait le but visé par les recommandations, tout en reconnaissant qu'aucun point ne pouvait être traité séparément et en lançant un appel à l'harmonisation d'une stratégie à cet effet auprès des principaux organismes de réglementation de l'aviation civile.

Transports Canada a proposé, dans cette même lettre, qu’une réunion soit organisée en mars prochain afin de discuter des recommandations en fonction des priorités établies, de tenter de voir quelles initiatives et quels groupes présentement en place s'occupent déjà de certains aspects mentionnés dans les recommandations, et mettre sur pied une équipe mandatée pour élaborer une stratégie d'action. La FAA a répondu de façon positive le 19 janvier 2001 et nous prévoyons qu'il en ira de même des ACA.

Transports Canada tiendra le BST au courant des résultats de la rencontre de même que de ses progrès vis-à-vis la réalisation des objectifs reliés aux recommandations.

Références

1. Dans le présent document, les parties pressurisées de l'avion sont le poste de pilotage, la cabine, les compartiments avioniques, les soutes, etc.

2. Dans le présent document, l'expression « lutte contre les incendies en vol » s'entend de toutes les procédures et du matériel destinés à prévenir, à détecter, à maîtriser ou à éteindre les incendies dans un aéronef. Ils comprennent, sans s'y limiter, les normes d'inflammabilité des matériaux, l'accessibilité, les dispositifs de détection et de suppression de la fumée et des incendies, les procédures d'urgence et l'entraînement.

3. Des améliorations spécifiques ont été apportées aux moyens de détection et d'extinction des incendies dans les toilettes et les soutes à la suite d'un accident survenu à un avion d'Air Canada près de Cincinnati et d'un accident survenu en Floride à un avion de ValuJet.

4. Chaque autorité de l'aviation civile établit ses propres exigences en matière de lutte contre les incendies en vol. Du fait que le MD-11 a été certifié aux États-Unis, on fait référence aux Federal Aviation Regulations (FAR) dans le présent document.

5. Voir les FAR 25.854, 25.855, 25.858, 25.1181, 25.1195, 25.1197, 25.1199, 25,1201, 25.1203 et 121.308.

6. Voir la FAR 25.851(a).

7. Dans le présent document, quand il est question des espaces inoccupés, il s'agit de l'espace entre le sommet de l'avion et le plafond suspendu.

8. Voir le rapport DCA83AA028 du National Transportation Safety Board relatif à l'accident du 2 juin 1983 mettant en cause un DC-9 d'Air Canada, près de Cincinnati, en Ohio.

9. Development and Growth of Inaccessible Aircraft Fires Under Inflight Airflow Conditions (DOT/FAA/CT-91/2, daté de février 1991).

10. Voir les FAR 25.853, 25.855 et la Partie I de l'Appendice F de la Partie 25.

11. Voir les NPRM A99-NM-161-AD et A99-NM-162-AD.

12. FAA Aging Transport Non-Structural Systems Plan, daté de juillet 1998.

13. Smoke in the Cockpit Among Airline Aircraft, Rapport de la FAA, 12 octobre 1998.

14. Boeing Flight Operations Bulletin n^o MD-11-99-04.

15. Voir la FAR 25.851(a).

16. Voir l'article 725.124 des normes du Règlement de l'aviation canadien (RAC), l'article 135.331 des Federal Aviation Regulations, l'article 1.965 des Joint Aviation Requirements (JAR), et l'article 9.3.1 de l'Annexe 6 de l'Organisation de l'Aviation civile internationale (OACI).

Pour de plus amples informations, veuillez communiquer Analyse de la sécurité aérienne asi-rsa@tc.gc.ca.