A99Q0151 - Impact sans perte de contrôle (CFIT) - Raytheon Beech 1900D C-FLIH exploité par Régionnair inc. survenu à Sept-Îles (Québec) - le 12 août 1999
Résumé
Le Raytheon Beech 1900D de Régionnair inc. portant le numéro de série UE-347 effectuait un vol régulier (vol GIO347) entre Port-Menier et Sept-îles (Québec) avec deux pilotes et deux passagers à son bord. L'appareil a décollé à 23 h 34, heure avancée de l'Est (HAE) de Port-Menier à destination de l'aéroport de Sept-îles et s'est écrasé à 23 h 57 HAE à un mille marin du seuil de piste pendant l'approche sur l'aéroport de Sept-îles. Les conditions signalées faisaient état d'un plafond à 200 pieds et d'une visibilité d'un quart de mille terrestre. L'incendie qui s'est déclaré après l'impact a détruit les ailes, les moteurs et la partie droite de la section centrale du fuselage. Le commandant de bord a perdu la vie dans l'accident; le premier officier a été grièvement blessé; les deux passagers ont subi des blessures légères
Mesures de sécurité prises
(tel qu'indiqué dans le rapport du BST)
Transports Canada
Le 13 août 1999, Transports Canada a entrepris une vérification post-événement de la compagnie Régionnair inc. Les faits établis durant l'inspection, notamment les lacunes en matière de formation et le manque de personnel de gestion qualifié, ont entraîné à ce moment-là la suspension du certificat d'exploitation aérienne de la compagnie. La compagnie ayant pris des mesures pour corriger les lacunes signalées, son certificat d'exploitation aérienne a été rétabli le 18 août 1999.
En mars, en août et en décembre 1999, les Systèmes de sécurité de Transports Canada ont donné trois cours de gestion des ressources de l'équipage (CRM) conçus pour les pilotes de la compagnie Régionnair; 24 pilotes de Régionnair ont reçu cette formation et se sont qualifiés. Un cours supplémentaire a été offert à l'ensemble des pilotes de Régionnair le 15 janvier 2000.
à la suite de la recommandation A96-11 émise en 1996 par le BST demandant d'attirer l'attention des exploitants aériens commerciaux sur les risques associés aux opérations aériennes dans des conditions marginales de vol à vue, de nombreux efforts promotionnels en matière de sécurité aérienne faits par Transports Canada à l'échelle du pays, ainsi qu'un grand nombre de programmes de sensibilisation à la sécurité et de programmes de formation régionaux mis sur pied par Transports Canada ont mis l'accent sur les problèmes liés aux conditions météorologiques.
Un groupe d'étude conjoint de Transports Canada et de l'industrie examine les données et les problèmes de sécurité liés aux approches par mauvais temps. Des recommandations réglementaires relatives aux interdictions d'approche, présentées sous la forme d'un Avis de proposition de modification (APM), ont été présentées en décembre 1999 au Comité technique sur les règles générales d'utilisation et de vol des aéronefs (RèGUVA) de Transports Canada.
Transports Canada a publié des Avis spéciaux aux navigants et des Circulaires d'information aéronautique et a inclus dans la Publication d'information aéronautique (A.I.P. Canada) de l'information relative à l'utilisation du système de positionnement mondial (GPS). Transports Canada a également publié des articles dans les bulletins Sécurité aérienne - Nouvelles et Sécurité aérienne - Vortex sur les limites d'exploitation et l'utilisation sans risque du GPS. Le numéro 4/2000 de Sécurité aérienne - Nouvelles contient un article intitulé « Attention aux approches GPS de votre invention ». L'auteur de l'article rappelle aux pilotes qu'utiliser ce type d'approche « c'est jouer à la roulette russe avec la vie de toutes les personnes à bord ».
L'Aviation commerciale et d'affaires de Transports Canada élabore une Circulaire d'information de l'Aviation commerciale et d'affaires (CIACA) pour attirer l'attention des exploitants sur l'importance de tenir un registre à jour des heures de vol et des heures de service des pilotes. La CIACA visera à attirer l'attention des parties concernées sur l'importance de consigner les heures de vol et les heures de service des pilotes qui volent pour plus d'une compagnie aérienne et sur la responsabilité de chacun à cet égard.
Régionnair
Depuis l'accident qui fait l'objet du présent rapport, la compagnie Régionnair a nommé un nouveau gestionnaire des opérations et a mis en place un programme de sécurité. En octobre 2000, le nouveau responsable de la sécurité a suivi un cours pour les responsables de la sécurité. Les deux titulaires de ces postes répondaient aux exigences établies par Transports Canada pour ces postes.
Nav Canada
Le Bureau Sat Nav de Nav Canada travaille avec Transports Canada et la Federal Aviation Administration des États-Unis à la mise en place par étapes de l'utilisation du GPS pour toutes les phases de vol au Canada. Le rapport final du Groupe de travail chargé de l'examen de la sécurité de l'exploitation d'un taxi aérien (SATOPS) recommande que Transports Canada continue à publier des articles dans les bulletins Sécurité aérienne - Nouvelles et Sécurité aérienne - Vortex sur l'utilisation adéquate et sans danger du GPS, ainsi que sur les dangers associés à son mauvais emploi.
Mesures à prendre
(tel qu'indiqué dans le rapport du BST)
Approches par mauvaise visibilité et plafond bas
Le Bureau croit qu’en raison du retard dans la promulgation d’une réglementation relative aux interdictions d’approche, les dispositifs de sécurité en place demeureront insatisfaisants pour protéger contre les risques d’accidents lorsque les pilotes descendent à une hauteur inférieure à la hauteur de décision dans leur tentative pour atterrir dans des conditions de visibilité dangereuses. Le Bureau recommande donc que :
« le ministère des Transports accélère la promulgation de la réglementation relative aux interdictions d’approche pour interdire aux pilotes de faire des approches quand la visibilité est insuffisante pour une approche en toute sécurité. » (A02-01)
Réponse du Transport Canada a préparé seize (16) avis de propositions de modification (APM 2000- 001, 002, 006, 007, 008, 009, 010, 011, 012, 106, 107, 108, 116, 117, 194 et 195 ci-joints) afin de répondre à la recommandation A02-01 du BST au sujet d’une réglementation relative aux interdictions d’approche. Les APM sont en cours de révision par le ministère de la Justice et la version finale devrait être publiée dans la Gazette du Canada en juin 2002. Le BST recevra une copie de la version approuvée dès qu’elle sera disponible.
Mesures à prendre
(tel qu'indiqué dans le rapport du BST)
Le Bureau reconnaît que l’interdiction d’approche proposée tient compte de la visibilité, mais note que de nombreux accidents sont survenus en approche par visibilité suffisante alors que le plafond était inférieur aux limites spécifiées dans le Canada Air Pilot. Le Bureau croit qu’il est nécessaire de mettre en place un dispositif de sécurité réglementaire à caractère exécutoire afin d’empêcher les pilotes de faire des approches quand il y a peu de chances pour un atterrissage en toute sécurité. Le Bureau recommande donc que :
- « le ministère des Transports prenne immédiatement des mesures pour mettre en œuvre des règlements interdisant aux pilotes des faire des approches quand la hauteur de plafond ne permet pas une approche et un atterrissage en toute sécurité. » (A02-02)
Réponse du Transports Canada :
Transports Canada souscrit à l’évaluation du Bureau selon laquelle l’étendue des programmes de formation en gestion des risques et en prise de décisions destinés aux pilotes ont contribué à créer une culture de sécurité acceptable dans les opérations aériennes et est d’accord que l’imposition d’une limite quant à la hauteur de plafond dans la réglementation relative aux interdictions d’approche mérite considération. Le Ministère sait également qu’il est difficile de mettre en œuvre un règlement concret et exécutoire en fonction des limites connues des services d’observation météorologique disponibles et les implications associées à la définition des conditions en matière de plafond et l’état du ciel à utiliser pour une marge de sécurité adéquate.
Transports Canada présentera cette recommandation au comité technique du Conseil consultatif sur la réglementation aérienne canadienne (CCRAC) (partie VII) à des fins de consultation et discussion avec les intervenants pour évaluer la faisabilité et les avantages possibles quant à l’ajout d’un critère de hauteur de plafond à la réglementation d’approche actuelle.
A98Q0087 - Incendie en vol dans le logement du train d'atterrissage Swearingen SA226-TC C-GQALexploité par Propair Inc. Aéroport international de Montréal (Mirabel) (Québec) - le 18 juin 1998
Résumé
Vers 7 h 1, heure avancée de l'Est, un Fairchild-Swearingen Metro II (SA226-TC) immatriculé C-GQAL, numéro de série TC 233, décolle sous l'indicatif de vol Propair 420 de l'aéroport international de Montréal (Dorval) au Québec à destination de l'aéroport de Peterborough (Ontario), avec à son bord neuf passagers et deux membres d'équipage. Près de 12 minutes après le décollage, à une altitude de 12 500 pieds au-dessus du niveau de la mer (asl), l'équipage avise le contrôle de la circulation aérienne (ATC) qu'il a un problème hydraulique et demande l'autorisation de revenir vers Dorval, ce qui est accordé par l'ATC. Vers 7 h 19, à 8 600 pieds asl, l'équipage informe l'ATC que le moteur gauche vient d'être coupé parce qu'il était en feu. Vers 7 h 20, l'équipage décide de se diriger vers l'aéroport international de Montréal (Mirabel) au Québec. à 7 h 23, l'équipage avise l'ATC qu'il n'y a plus d'incendie moteur. Alors que l'appareil est établi en finale pour la piste 24, l'équipage informe l'ATC que le moteur gauche est de nouveau en feu. L'équipage sort le train d'atterrissage en courte finale, et, alors que l'appareil est au-dessus de la piste, l'aile gauche se rompt vers le haut. Le fuselage pivote de plus de 90º vers la gauche autour de l'axe longitudinal de l'appareil avant de heurter le sol. Les 11 occupants de l'appareil subissent des blessures mortelles.
Mesures de sécurité prises
(tel qu'indiqué dans le rapport du BST)
Le 26 octobre 1998, le BST émettait cinq recommandations (voir ci-après) qui couvraient plusieurs facettes de l'enquête.
Surchauffe du logement de train et d'aile
Dans l'espoir d'assurer la sécurité des équipages et des passagers des SA226 et SA227 Metroliner de Fairchild/Swearingen, le Bureau croit que le manuel d'utilisation définitif, soit le manuel de vol de l'avion, doit être modifié. Le Bureau croit également que la formation initiale et périodique des équipages de conduite de Metroliner devrait comprendre des consignes en cas de surchauffe des freins et d'incendie dans le logement de train. à cet égard, le Bureau croit que le manuel de vol devra être modifié, entre autres :
- pour faire état de la tendance du circuit de freinage du Metroliner à la surchauffe, des précautions à prendre en cas de surchauffe ou pour prévenir la surchauffe, des symptômes que présentent les circuits de freinage à problème et du fait que la surchauffe des freins peut causer un incendie dans le logement de train;
- pour faire état du fait qu'un voyant L ou R WING OVHT (voyant d'alarme de surchauffe de l'aile gauche ou de l'aile droite) qui s'allume peut signifier qu'il y a un incendie dans le logement de train et qu'il y a d'autres symptômes liés à ce voyant qui pourraient indiquer la présence d'un incendie à bord;
- pour faire état des mesures à prendre et de la procédure d'urgence à suivre si le voyant d'alarme de surchauffe de logement de train et d'aile s'allume, pour pouvoir intervenir rapidement en cas de doute d'un incendie dans le logement de train.
La Federal Aviation Administration (FAA) des États-Unis, en sa qualité d'organisme de réglementation de l'État de construction de l'avion, a la responsabilité première de rendre obligatoires et d'approuver les modifications au manuel de vol de l'avion. Le 26 octobre 1998, le National Transportation Safety Board (NTSB) des États-Unis, en coordination avec le BST, a formulé six recommandations à la FAA à cet égard. Transports Canada a communiqué avec la FAA concernant des modifications au manuel de vol de l'avion et aux listes de vérifications. Compte tenu de l'urgence de la situation, le Bureau a recommandé que :
- Transports Canada et la Federal Aviation Administration se consultent pour formuler en temps opportun des modifications au manuel de vol des SA226 et SA227 Metroliner de Fairchild/Swearingen afin que le manuel mentionne que la surchauffe des freins peut causer un incendie dans le logement de train et qu'il précise les procédures à suivre pour diminuer ce danger ainsi que les mesures à prendre dans le cas d'un incendie potentiel ou réel dans le logement de train. (A98-02)
Détection de la surchauffe des freins et vulnérabilité du logement de train
Les SA226/SA227 Metroliner de Fairchild/Swearingen ne sont pas équipés d'un circuit de détection de surchauffe ou de contrôle de la température des freins et, en vertu de la réglementation en vigueur, la présence de ces circuits n'est pas nécessaire pour la certification. Ces circuits, surtout sur un avion dont le circuit de freinage des roues a tendance à surchauffer, permettraient à l'équipage de conduite de surveiller la température des freins et de prendre les précautions nécessaires pour éviter la surchauffe des freins ou la rentrée accidentelle du train principal et des freins surchauffés dans le logement de train.
De plus, comme nous l'avons indiqué précédemment, l'examen de l'avion accidenté a permis de déterminer qu'il y a eu un incendie dans le logement du train principal gauche avant l'écrasement, comme l'indiquent les pneus carbonisés, les conduites et les raccords hydrauliques et de carburant en aluminium fondus et un tuyau souple d'intercommunication de carburant en caoutchouc endommagé. D'autres dommages au logement de train, surtout aux conduites hydrauliques et de carburant, pourraient également avoir été causés par l'éclatement des pneus, puisque les roues du train principal du SA226 de Fairchild/Swearingen ne sont pas dotées de bouchons fusibles (qui fondent lorsqu'ils sont chauds, libérant graduellement la pression des pneus qui s'est accumulée à cause de la chaleur). Si tel fut le cas, les liquides inflammables s'écoulant des conduites hydrauliques et des conduites de carburant en aluminium fondues et endommagées et de la conduite d'intercommunication de carburant en caoutchouc ont alimenté l'incendie.
Transports Canada a publié la Circulaire d'information de l'Aviation commerciale et d'affaires (CIACA) numéro 0146, datée du 16 septembre 1998, pour alerter les équipages de conduite et les exploitants aériens de Metroliner au Canada des dangers liés à la surchauffe du circuit de freinage de ces avions. La CIACA numéro 0146 mentionne les indications et les symptômes que présentaient les cas connus de surchauffe des freins et d'incendie dans le logement de train de Metroliner; elle explique le fonctionnement du circuit du voyant d'alarme de surchauffe de logement de train et d'aile; elle précise les mesures à prendre dès que le voyant de surchauffe de l'aile s'allume; elle souligne la tendance du circuit de freinage du Metroliner à la surchauffe ainsi que les conditions amenant à soupçonner une surchauffe des freins. La CIACA précise également que Transports Canada a soumis une recommandation au constructeur de l'avion; en fait, Transports Canada a communiqué avec la FAA concernant des modifications au manuel de vol de l'avion et aux listes de vérifications.
Les mesures spécifiées dans la CIACA numéro 0146 et jumelées à la recommandation susmentionnée ont pour objet de réduire le danger d'incendie en sensibilisant davantage les personnes à ce danger et en améliorant les pratiques opérationnelles de manière qu'on puisse intervenir efficacement en cas d'incendie potentiel ou réel. Le Bureau croit toutefois que des précautions additionnelles peuvent être prises au niveau des systèmes de bord afin de réduire au minimum la probabilité et la gravité d'un incendie dans le logement de train. C'est pourquoi le Bureau a recommandé que :
- Transports Canada, en collaboration avec la Federal Aviation Administration et le constructeur de l'avion, examine les solutions possibles en vue d'installer un circuit de détection de surchauffe ou de contrôle de la température des freins sur les avions SA226 et SA227 de Fairchild/Swearingen; (A98-03)
et que
- Transports Canada, en collaboration avec la Federal Aviation Administration et le constructeur de l'avion, examine les moyens visant à protéger, sinon à renforcer les conduites hydrauliques et de carburant dans les logements de train afin de réduire au minimum les dommages à ces conduites en cas d'éclatement d'un pneu ou d'un incendie dans le logement de train. (A98-04)
Mélange de liquides hydrauliques
L'analyse du liquide provenant du circuit hydraulique principal et du circuit de freinage de l'avion accidenté a révélé qu'il était constitué d'un mélange de liquides hydrauliques MIL-H-83282 et MIL-H-5606. Ces liquides hydrauliques sont presque de la même couleur et de la même consistance. Le mélange avait un point d'éclair d'environ 114 ºC (239 ºF).
La spécification pour les SA226/SA227 exigeait à l'origine que le liquide MIL-H-5606, dont le point d'éclair minimal est de 82 ºC, soit utilisé dans le circuit hydraulique principal et le circuit de freinage. Toutefois, à la suite de deux accidents causés par un incendie dans le poste de pilotage de deux SA226-TC Metroliner II de Swearingen lié à du liquide hydraulique MIL-H-5606, la FAA a publié la consigne de navigabilité 83-19-02 applicable à certains avions de la série SA226 de Swearingen, dont l'avion accidenté à Mirabel. La consigne de navigabilité exigeait que les exploitants vident et purgent les bâches des circuits hydraulique principal et de freinage, les remplissent avec le liquide hydraulique MIL-H-83282 dont le point d'éclair minimal est de 205 ºC, et remplacent les affichettes sur les deux bâches pour indiquer qu'elles contiennent du liquide MIL-H-83282. L'avion accidenté était équipé des affichettes prescrites par la consigne de navigabilité 83-19-02.
Les instructions de maintenance en vigueur spécifient que le liquide MIL-H-83282 doit être utilisé dans le circuit hydraulique principal et le circuit de freinage de l'avion. Toutefois, il n'est pas indiqué que le liquide MIL-H-83282 est utilisé en raison de la température supérieure à laquelle ses vapeurs s'enflamment, ni qu'un mélange des liquides MIL-H-83282 et MIL-H-5606 peut avoir un point d'éclair considérablement inférieur aux 205 ºC du liquide hydraulique MIL-H-83282 à l'état pur. Étant donné que le liquide MIL-H-5606 était le liquide spécifié à l'origine pour les avions SA226/SA227, que les liquides MIL-H-5606 et MIL-H-83282 ont à peu près la même apparence et que la plupart de leurs propriétés sont les mêmes, et qu'il n'y a aucune mise en garde sur les conséquences résultant de l'utilisation d'un mélange des deux liquides, le Bureau croit que le liquide hydraulique MIL-H-5606 est utilisé par erreur par certains exploitants aériens et techniciens d'entretien d'aéronef comme liquide hydraulique de remplacement dans les circuits nécessitant du liquide hydraulique MIL-H-83282. En conséquence, compte tenu du danger accru d'incendie dans les avions SA226/SA227 de Fairchild/Swearingen résultant d'une mauvaise utilisation du liquide hydraulique MIL-H-5606, le Bureau a recommandé que :
- Transports Canada, compte tenu de l'urgence de la situation, avise tous les exploitants canadiens des avions SA226 et SA227 de Fairchild/Swearingen de l'importance et de la nécessité d'utiliser uniquement du liquide hydraulique MIL-H-83282 dans le circuit hydraulique principal et le circuit de freinage de ces avions; (A98-05)
et que
- Transports Canada, en collaboration avec la Federal Aviation Administration et le constructeur de l'avion, revoit la pertinence des normes, des procédures, des manuels et des pratiques de maintenance en vigueur pour les avions SA226 et SA227 de Fairchild/Swearingen pour assurer que seul le liquide hydraulique MIL-H-83282 est utilisé dans le circuit hydraulique principal et le circuit de freinage de ces avions. (A98-06)
Réponses aux recommandations
(tel qu'indiqué dans le rapport du BST)
Généralités
Transports Canada est d'accord avec les recommandations A98-02, A98-03 et A98-04. La section Certification des aéronefs de Transports Canada a exigé que la FAA apporte des modifications au manuel de vol de l'avion pour que celui-ci contienne plus d'instructions et d'informations relatives aux incendies pouvant survenir dans le logement de train. Transports Canada a également publié une CIACA à l'intention de tous les exploitants de Metroliner au Canada pour donner aux pilotes de l'information et des conseils précis sur les incendies dans le logement de train.
De plus, le NTSB a fait parvenir à la FAA des recommandations semblables aux recommandations A98-02, A98-03 et A98-04 du BST. Transports Canada a également fait parvenir à la FAA un exemplaire des recommandations du BST à des fins d'examen, de concertation et de prise de décision, à la suite de l'examen des recommandations du NTSB. Ci-après les réponses de la FAA aux recommandations du BST :
Réponse à la recommandation A98-02 (NTSB A-98-115)
Fairchild a publié des modifications au manuel de vol de l'avion approuvé par la FAA explicitant les renseignements sur le voyant de surchauffe de logement de train et d'aile contenus dans la Section 3, Procédures d'urgence, pour les appareils SA226 et SA227. Subséquemment, Transports Canada a rendu obligatoires ces révisions pour les aéronefs immatriculés au Canada. Transports Canada estime que le dossier de cette recommandation est clos.
Réponse à la recommandation A98-03 (NTSB A-98-116)
La FAA a terminé son enquête et son évaluation sur l'installation d'un circuit de détection de surchauffe ou d'un système de contrôle de la température des freins sur les avions SA226 et SA227 et elle a conclu que les coûts d'installation d'un tel système seraient prohibitifs.
Toutefois, même si cette recommandation n'a pas été adoptée, d'autres mesures ont été prises pour réduire le risque de surchauffe des freins au décollage. La consigne de navigabilité 2000-17-01 de la FAA a été publiée le 22 août 2000; elle entrait en vigueur le 6 octobre 2000. Cette consigne de navigabilité rendait obligatoire la conformité avec les bulletins de service 227-32-017 et 226-32-049 de Fairchild visant la modification du circuit de frein de parc, ainsi qu'avec le bulletin de service 1498 de BFGoodrich modifiant l'inspection de l'usure des freins et les limites de jeu. De plus, la FAA a publié la consigne de navigabilité 2001-20-14 qui rend obligatoire la conformité avec les bulletins de service 226-26-003 et 227-26-002 de Fairchild. Entrée en vigueur le 21 novembre 2001, cette consigne de navigabilité vise à corriger les problèmes potentiels des clapets navettes susceptibles de causer le frottement des freins et la surchauffe des freins. Ces mesures sont destinées à prévenir la surchauffe des freins au lieu d'installer un système visant à détecter toute surchauffe. Transports Canada a rendu obligatoire l'application de ces consignes de navigabilité pour les aéronefs immatriculés au Canada et estime que le dossier de cette recommandation est clos.
Réponse à la recommandation A98-04 (NTSB A-98-118)
Transports Canada a fait savoir que la FAA avait répondu en publiant les consignes de navigabilité 2000-14-01 et 2001-20-14. Ces consignes de navigabilité intègrent les modifications au circuit de frein de parc, établissent des limites d'usure de frein et de jeu, remplacent le clapet navette de frein, remplacent une conduite de carburant en caoutchouc par un dispositif métallique et installent un blindage sur les conduites hydrauliques. Transports Canada a rendu obligatoire l'application de ces consignes de navigabilité pour les aéronefs immatriculés au Canada.
Réponse à la recommandation A98-05
Transports Canada est d'accord avec la recommandation A98-05 et a remis à l'industrie de l'aéronautique un avis de navigabilité intitulé Les dangers liés aux erreurs d'identification et de mélange des liquides d'aéronef.
Réponse à la recommandation A98-06
Transports Canada est d'accord avec la recommandation A98-06, et a consulté la FAA au sujet de la pertinence des normes, des procédures, des manuels et des pratiques de maintenance en vigueur pour les aéronefs SA226 et SA227 de Fairchild/Swearingen. Cette revue avait pour objectif de s'assurer que seul le liquide hydraulique MIL-H-83282, le cas échéant, est utilisé dans le circuit hydraulique principal et le circuit de freinage de ces avions.
Transports Canada confirme que Fairchild, en coordination avec la FAA, a apporté des modifications aux manuels de maintenance des appareils SA226 et SA227 afin d'inclure des avertissements qui renforcent l'interdiction de mélanger des liquides.
La FAA avait publié la consigne de navigabilité 83-19-02 qui stipule qu'il faut vidanger les circuits hydrauliques des aéronefs contenant du liquide hydraulique ayant un point d'éclair plus bas et remplacer ce liquide par du liquide hydraulique MIL-H-83282 dont le point d'éclair est plus élevé. Cette consigne de navigabilité stipule également que les aéronefs doivent être équipés d'une affichette précisant que seul du liquide hydraulique MIL-H-83282 doit être utilisé.
possible de poser un indicateur de pression du circuit de freinage dans les avions Fairchild SA226 et SA227, tel que l’a recommandé le BST.
Mesures à prendre
(tel qu'indiqué dans le rapport du BST)
Indicateur de pression du circuit de freinage
L'équipage de Propair a décollé sans savoir qu'une pression résiduelle demeurait dans le circuit de freinage gauche pendant la circulation au sol et la course au décollage. Pendant la course au décollage, la chaleur générée par le frottement du frein gauche partiellement serré a augmenté de façon exponentielle. Cette chaleur extrême a causé la défaillance d'un joint du circuit de freinage, une fuite de liquide hydraulique sur des composants chauds des freins et une combustion suivie d'un incendie dans le logement de train qui a subséquemment causé la défaillance de la structure de l'aile en vol.
Depuis 1983 jusqu'à nos jours, on a enregistré pour ce type d'avion un grand nombre d'incidents et quelques accidents liés à des défaillances de train d'atterrissage, des éclatements de pneus, des crevaisons, des incendies de roues et des pertes de maîtrise au sol. Sur l'ensemble, 62 incidents et 3 accidents comportaient des circonstances similaires à celles du présent accident. Certains des incidents et des accidents signalés auraient pu avoir des conséquences aussi tragiques que celles du présent accident.
Dans la plupart des cas, les recommandations émises par le Bureau à la suite du présent accident visaient à minimiser les conséquences de tels événements et à fournir plus de renseignements aux équipages pour qu'ils puissent reconnaître plus facilement les signes d'incendie dans un logement de train. Cependant, l'une des recommandations portait sur l'installation d'un système de contrôle de la température des freins qui permettrait d'alerter plus rapidement l'équipage en cas de surchauffe. Cette recommandation n'a pas été retenue, car on la considère trop coûteuse à mettre en oeuvre compte tenu de la durée de vie prévue qui reste à l'avion.
Malgré les mesures de contrôle des risques mises en oeuvre jusqu'à présent, les équipages de conduite ne disposent toujours pas d'un dispositif capable de les informer sans ambiguîté du frottement d'un frein lié à la présence d'une pression hydraulique résiduelle dans le circuit de freinage. En raison de l'absence de tout dispositif permettant de détecter le frottement d'un frein et d'alerter l'équipage à temps, un risque élevé d'incendie subsiste avec les dangers de pertes de vie et de biens matériels que cela comporte. Le fabricant du circuit de freinage a indiqué que l'installation d'un indicateur de pression dans le poste de pilotage pour chaque circuit de freinage était réalisable.
En conséquence, le Bureau recommande que :
- Transports Canada, la Federal Aviation Administration des États-Unis et Fairchild explorent la possibilité d'équiper les avions SA226 et SA227 d'un indicateur de pression pour chaque circuit de freinage principal. (A02-03)
Réponse de Transports Canada :
Pendant la recherche de solutions susceptibles de répondre à la recommandation provisoire A98-03 portant sur la détection d’une surchauffe des freins que le BST a rendue publique le 26 octobre 1998, le fabricant du circuit de freinage a indiqué que l’installation, dans le poste de pilotage, d’un indicateur de pression pour chaque circuit de freinage principal était réalisable. Ce dispositif permettrait d’alerter l’équipage que, en raison d’une pression hydraulique résiduelle dans le circuit de freinage, il pouvait y avoir frottement d’un frein.
Si la Federal Aviation Administration (FAA) n’a pas mis en oeuvre la recommandation A98-03, elle a néanmoins décidé de réagir en s’orientant vers une diminution de la probabilité d’une surchauffe des freins au décollage de l’avion. Transports Canada est également d’avis que les mesures de sécurité les plus efficaces en la matière consistent à mettre en place des moyens de sécurité capables d’empêcher toute surchauffe des freins plutôt que de poser un détecteur de surchauffe des freins. Les pièces jointes renferment les mises à jour des mesures prises en réponse aux recommandations provisoires A98-03 et A98-04 du BST
Compte tenu de la position du BST voulant que l’équipage de conduite soit informé sans ambiguîté du frottement d’un frein, et eu égard à l’opinion du fournisseur voulant qu’il soit possible de poser un indicateur de pression des freins dans le poste de pilotage, Transports Canada a demandé à la FAA de contacter l’avionneur et le fournisseur des freins afin d’étudier s’il serait possible de poser un indicateur de pression du circuit de freinage dans les avions Fairchild SA226 et SA227, tel que l’a recommandé le BST.
A02O0123 - Incendie en vol à bord d'un Boeing 767-300 D'Air Canada - 13 mai 2002
Introduction
Le 13 mai 2002, le Boeing 767-300 immatriculé C-GHML assurant le vol 116 d'Air Canada et à bord duquel se trouvent 8 membres d'équipage et 177 passagers arrive à l'aéroport international Lester B. Pearson de Toronto en provenance de Vancouver (Colombie-Britannique). Vers 17 h 32 HAE, alors que l'avion se trouve en approche finale, l'équipage reçoit une alarme incendie de la soute arrière. L'équipage de conduite suit les procédures de la liste de vérifications, commande le déclenchement des extincteurs de la soute arrière et déclare une situation d'urgence. Bien que l'indication d'incendie disparaisse quelque 50 secondes après l'utilisation des extincteurs, le personnel de cabine et l'équipage de conduite continuent de sentir une légère odeur de fumée. L'avion du vol 116 se pose et s'immobilise sur la piste pour permettre aux pompiers de l'aéroport de procéder à un examen préliminaire de l'appareil. Les pompiers, armés d'un détecteur à infrarouge, ne perçoivent aucun signe de chaleur lié à l'incendie. L'avion roule ensuite jusqu'à l'aérogare, mais s'immobilise à environ 40 pieds de la porte d'embarquement pour permettre aux pompiers d'ouvrir la porte de la soute arrière et de procéder à une inspection minutieuse. Une fois la porte de la soute ouverte, on constate la présence d'une quantité importante de fumée. Les pompiers entrent dans la soute et confirment l'extinction de l'incendie. La situation d'urgence est maîtrisée, et les passagers empruntent des passerelles mobiles pour évacuer l'avion. L'enquête (dossier A02O0123) du Bureau de la sécurité des transports du Canada (BST) se poursuit
Jusqu'à aujourd'hui, l'enquête a déterminé qu'un ruban chauffant de marque Electrofilm ® servant à empêcher la conduite d'alimentation/de récupération d'eau potable de geler, avait connu une défaillance et présentait des signes de surchauffe et d'arcs électriques aux abords de la référence 1395.
Le ruban chauffant, qui est enveloppé en spirale autour de la conduite d'eau, avait brûlé au point de traverser à la fois le ruban protecteur servant à maintenir le ruban chauffant en place, et le matériau d'isolation thermique en mousse Rubatex ® enveloppé sur le dessus du ruban protecteur, ce qui avait enflammé le revêtement en téréphthalate de polyéthylène (PET) non métallisé(Mylar®) du matelas d'isolation thermique et acoustique posé sur l'âme verticale de la poutre de plancher.
Poutre de plancher endommagée
L'incendie s'était ensuite propagé au revêtement du matelas d'isolation en PET se trouvant au fond de la coque pressurisée et avait enflammé des débris dans la partie du plancher non entièrement fermée de la soute arrière. L'incendie s'est ensuite auto-propagé et a progressé vers l'avant, des côtés intérieur et extérieur, s'étendant sur quelque 46 centimètres (18 pouces) en montant le long de la paroi droite de l'avion, avant d'être éteint par l'extincteur au Halon du système d'extinction incendie. La chaleur dégagée par l'incendie a été suffisamment intense pour percer des trous dans l'âme en aluminium d'une poutre de plancher et pour déformer considérablement la semelle supérieure de la poutre.
Les rubans chauffants sont utilisés à bord du Boeing 767 et d'autres avions pour empêcher le gel des conduites d'eau. Ils se composent habituellement d'un ensemble d'éléments chauffants noyés dans un matériau isolant, comme du vinyle, du caoutchouc (terpolymère éthylène-propylène-diène, ou EPDM) ou encore du caoutchouc de silicone. En règle générale, un dispositif à rubans chauffants est commandé par thermostat, l'alimentation électrique se mettant en marche, tant au sol qu'en vol, dès que la température de l'eau dans la conduite approche du point de congélation.
Sur le C-GHML, le thermostat commandant les rubans chauffants de la soute arrière se trouvait à 85 pouces en arrière de la référence 1395, sous le plancher de la soute de ret en vrac. Le thermostat était réglé de manière à alimenter les rubans chauffants en électricité dès que la température ambiante atteignait 50 F et à couper l'alimentation à 60 F. Bien que le mode précis de défaillance du ruban chauffant dont il est question ici fasse toujours l'objet d'une enquête, l'examen d'autres rubans chauffants défaillants laisse croire à la présence d'un court-circuit interne ou d'arcs électriques entre deux éléments.
Ruban chauffant en bon état
Une décoloration, typique d'une surchauffe en cours d'utilisation, a été constatée sur certains rubans chauffants retrouvés intacts sur le G-GHML ainsi que sur de nombreux autres aéronefs qui ont été examinés par les enquêteurs et le personnel de maintenance d'Air Canada. La surchauffe peut amener le matériau isolant des rubans chauffants à se dégrader. Cette dégradation peut, dans certains cas, contribuer à un court-circuit interne ou à des arcs électriques entre deux des éléments chauffants, phénomène qui peut à son tour amener le matériau isolant situé entre les éléments à se carboniser et/ou à brûler. Une diminution du matériau isolant séparant les éléments pourrait permettre aux éléments de se rapprocher l'un de l'autre et de provoquer de nouveaux arcs électriques.
Le BST a identifié plusieurs anomalies liées à la possibilité que des dispositifs à rubans chauffants déclenchent un incendie et à la possibilité que des matelas d'isolation thermique et acoustique contaminés ainsi que des débris présents aux abords des rubans chauffants propagent un incendie.
Ruban chauffant endommagé
Possibilité qu'une défaillance d'un dispositif de chauffage de conduite d'eau à rubans déclenche un incendie
En plus des dommages causés par l'incendie au cours du vol ayant mené à l'événement, les enquêteurs du BST ont découvert du ruban chauffant Cox and Company, du ruban protecteur et de la mousse isolante Rubatex ® brûlés derrière la paroi arrière de la soute arrière de l'avion en cause. Bien qu'il n'y ait pas eu d'incendie qui s'auto-propage, cet endroit était devenu suffisamment chaud pour provoquer une brûlure qui a perforé l'enveloppe isolante et une attache en plastique toute proche.
Les enquêteurs du BST ont examiné un autre Boeing 767-300 d'Air Canada, et ils y ont découvert du ruban chauffant Cox and Company brûlé aux abords de la référence 1395. Sur cet avion, la conduite d'eau était enveloppée dans une « gaine » composée d'un matelas isolant recouvert d'un côté de PET et, de l'autre, d'un tissu enduit de polymère Bradley BF-6620. La « gaine » était maintenue en place par un système de fixation « à crochets et à boucles » similaire à du Velcro ®. Sous l'effet de la chaleur intense, un trou était apparu dans la « gaine ». Un examen plus poussé du même avion a permis de découvrir qu'il y avait eu surchauffe d'un autre ruban chauffant Cox and Company derrière un panneau de paroi latérale dans la soute arrière.
Air Canada a procédé à une inspection de ses 55 Boeing 767-200 et 767-300. De nombreux cas de rubans chauffants ayant surchauffé ou brûlé ont été découverts, tant dans les endroits accessibles visuellement que dans des endroits « cachés », comme ceux situés derrière les panneaux des parois et du plancher. Des rubans chauffants défectueux (entre autres ceux des marques Cox and Company et Electrofilm ®) ont été retrouvés sur 30 avions, ce qui s'est traduit par la dépose ou par la mise hors tension de 66 rubans.
Entre juin 1985 et juin 2002, les exploitants d'avions Boeing ont fait au total 67 rapports pour signaler à Boeing des défaillances de rubans chauffants où une dégradation sous l'effet de la chaleur était évidente. Une carbonisation du matériau isolant a été mentionnée dans de nombreux rapports, et des dommages structuraux liés à l'incendie se sont produits à au moins deux reprises. Dans certains cas, l'eau avait fui des conduites fondues, ce qui avait provoqué la panne d'un calculateur de système d'affichage des paramètres réacteurs, de mise en garde et d'alarme (EICAS).
Les rapports de difficultés en service USA 1999042300717, USA 1988040800197, AUS 19990967 et AUS 19991248 faisaient tous état de rubans chauffants brûlés. Deux de ces rapports concernaient des Boeing 767, et les deux autres, des Boeing 747. Le BST n'a encore jamais fait de communication de sécurité à propos des rubans chauffants, et ces rubans n'ont pas fait l'objet de discussions dans des rapports d'événement du BST, pas plus qu'ils ne figurent dans la base de données des événements du BST.
Les renseignements précités relatifs à des défaillances de rubans chauffants permettent d'étayer l'existence d'une situation dangereuse liée à la possibilité que les dispositifs à rubans chauffants des conduites d'eau soient une source d'inflammation, couplée à la présence de matériaux inflammables à une distance suffisamment proche pour que la source d'inflammation puisse effectivement prendre feu.
Les rubans chauffants sont très utilisés sur les aéronefs de la catégorie transport, notamment sur les Boeing 707, 727, 737, 747, 757 et 767 et les DC-9, DC-10 et MD-11 de Boeing (Douglas). Les appareils de nouvelle génération font davantage appel à des réchauffeurs d'eau montés dans les conduites ou à des conduites d'eau munies d'éléments chauffants intégrés. Malgré le peu de données chronologiques à notre disposition, il semblerait que les modes de défaillance possibles des réchauffeurs d'eau montés dans les conduites et intégrés représentent un danger beaucoup moins grand de constituer une source d'inflammation que les rubans chauffants externes.
Les rubans chauffants fabriqués en vue d'être utilisés sur les aéronefs doivent satisfaire aux exigences des Federal Aviation Regulations (la FAR 25.853) des États-Unis et de l'Annexe F de la partie 25. Ces FAR précisent les caractéristiques d'inflammabilité des matériaux utilisés sur les aéronefs de la catégorie transport. Les rubans chauffants sur le C-GHML respectaient ces exigences; toutefois, il se peut que les exigences des FAR ne traitent pas correctement de la question des incendies liés à des défaillances de certains dispositifs à rubans chauffants.
Le ruban chauffant était protégé par un disjoncteur, mais le disjoncteur ne s'est pas ouvert. Une anomalie électrique ne provoque pas nécessairement l'ouverture du disjoncteur. Le disjoncteur est fait pour protéger le circuit lorsque la température et la durée de la surintensité dépassent les limites de conception du disjoncteur.
Après l'incendie de soute dont il est question ici, Air Canada a aussitôt pris des mesures visant à réduire les risques d'incendie liés aux rubans chauffants. Une inspection des zones spécifiées a été faite sur tous les avions Boeing 767 de la flotte d'Air Canada, et les rubans chauffants défectueux dans ces zones ont été enlevés ou mis hors tension. Toutefois, les rubans chauffants des Boeing 767 n'ont pas tous été examinés, et aucun des rubans chauffants sur les autres types d'avion de la flotte d'Air Canada n'a été examiné.
Air Canada a modifié la vérification longue escale de ses Boeing 767 (intervalle maximal de 96 heures) de manière à y ajouter l'enlèvement obligatoire de tous les débris trouvés au-dessous du plancher des soutes avant et arrière. La compagnie a également amélioré son inspection visuelle générale de zone pour assurer qu'on examine les rubans chauffants au cours des vérifications « M » prévues aux 24 mois.
à la suite de l'incendie survenu à bord du C-GHML, Boeing a publié le bulletin de service 767-30A0037 en date du 28 mai 2002 dans le but de fournir les instructions et les mesures correctives nécessaires visant à prévenir les incendies dans la région des soutes avant et arrière. Ce bulletin s'applique à tous les Boeing 767-200, 300 et 300F qui ne sont pas munis de planchers entièrement fermés au niveau des soutes. Le bulletin demande aux exploitants de prendre les mesures suivantes pour les conduites d'alimentation et de récupération d'eau potable accessibles visuellement se trouvant sous le plancher des soutes avant et arrière :
- Enlever tout dommage par corps étranger (FOD) se trouvant à proximité ou autour des conduites d'alimentation et de récupération d'eau potable.
- Inspecter tous les rubans chauffants des conduites d'alimentation et de récupération d'eau potable à la recherche de dommages causés par la chaleur.
- Inspecter tous les rubans chauffants des conduites d'alimentation et de récupération d'eau potable pour voir si le ruban protecteur est endommagé ou s'il est absent.
- Remplacer les rubans chauffants et ajouter du ruban protecteur, s'il y a lieu.
Le 7 juin 2002, la Federal Aviation Administration (FAA) a publié la consigne de navigabilité 2002-11-11 qui reflétait le contenu du bulletin de service de Boeing. Cette consigne de navigabilité indiquait que les mesures figurant dans ladite consigne de navigabilité étaient de nature provisoire en attendant l'identification de mesures finales, moment auquel la FAA pourrait juger à propos de prendre d'autres dispositions réglementaires. Les mesures prises conformément au bulletin de service et à la consigne de navigabilité devraient réduire les risques d'incendie liés aux rubans chauffants, mais elles n'offrent pas une bonne protection contre les risques dans certains domaines :
- Une seule et unique inspection est exigée. Des situations dangereuses apparaissant plus tard risquent de passer inaperçues.
- Il n'est pas exigé d'identifier et d'enlever les rubans chauffants endommagés ou défaillants qui ne présentent pas de signes de dommages excessifs provoqués par la chaleur. Par conséquent, le bulletin de service et la consigne de navigabilité ne permettront pas d'éliminer le risque que de tels rubans chauffants déclenchent un incendie. De la même façon, le bulletin de service et la consigne de navigabilité n'éliminent pas les risques liés à la présence de rubans chauffants qui ne semblent pas endommagés par la chaleur, quand bien même ils échoueraient à une vérification de continuité.
- Il n'est pas exigé d'inspecter les rubans chauffants recouverts de mousse isolante Rubatex ® ou d'inspecter la mousse isolante Rubatex ® recouverte par du ruban protecteur. Par conséquent, les dommages causés par la chaleur dans ces endroits non inspectés vont passer inaperçus, et les rubans chauffants endommagés risquent de provoquer un incendie. L'enquête du BST a permis de découvrir de nombreux cas de rubans chauffants et de mousse Rubatex ® qui n'étaient pas directement visibles et qui avaient été endommagés par la chaleur.
- Aucune mesure n'est exigée pour les endroits non accessibles visuellement et où se trouvent des rubans chauffants. L'enquête du BST a trouvé des rubans chauffants brûlés à ces endroits. Par conséquent, les risques associés au fait que des rubans chauffants déclenchent des incendies dans de tels endroits ne seront pas éliminés.
- Les mesures exigées ne s'appliquent qu'aux Boeing 767-200, 300 et 300F. Comme pareille situation dangereuse existe sur d'autres types d'aéronef, les risques d'incendie liés aux rubans chauffants sur ces autres types d'aéronef subsistent.
- Le bulletin de service et la consigne de navigabilité mettent en garde contre un dégagement de moins de 1 pouce (2,54 centimètres) entre un ruban chauffant et toute isolation du fuselage. Bien que la mousse Rubatex ® soit couramment utilisée pour envelopper les rubans chauffants, rien n'exige de modifier les dispositifs à rubans chauffants actuels. Par conséquent, le bulletin de service et la consigne de navigabilité ne réduisent pas vraiment les risques qu'un ruban chauffant enflamme de la mousse Rubatex ®.
Le 15 juillet 2002, Transports Canada a envoyé une lettre au responsable du bureau de la certification des aéronefs de la FAA à Seattle pour lui faire part de ses inquiétudes à propos de la consigne de navigabilité. Cette lettre stipule ce qui suit :
Transports Canada croit savoir que des rubans chauffants sont utilisés à bien d'autres endroits sur l'avion et s'inquiète du fait que la consigne de navigabilité en question ne traite pas de ces endroits. De plus, nous constatons avec inquiétude que l'inspection non récurrente et le remplacement des rubans chauffants défectueux (par de nouvelles pièces identiques) qui sont exigés par la consigne de navigabilité n'élimineront pas la source d'inflammation connue, les rubans chauffants de remplacement pouvant eux aussi connaître le même genre de défaillance.
Bien qu'ayant fait connaître ses inquiétudes, Transports Canada n'a toujours pas pris de mesures indépendantes.
L'usage fort répandu des rubans chauffants sur les aéronefs de la catégorie transport expose le public voyageur aux risques liés aux incendies provoqués par des rubans chauffants. Les mesures prises récemment pour réduire ces risques ne sont pas complètes et ne traitent pas des risques à long terme. Elles demeurent donc un moyen de protection insuffisant contre les dispositifs à rubans chauffants capables de déclencher un incendie. En conséquence, le Bureau recommande que :
Le ministère des Transports prenne des mesures pour réduire les risques d'incendie à court terme, et supprime les risques d'incendie à long terme, liés à des défaillances de dispositifs à rubans chauffants, et que le Ministère coordonne ses efforts avec les autorités réglementaires compétentes et les encourage à prendre des mesures semblables. (A02-04)
Réponse générale aux recommandations A02-04 et A02-05
Afin de mieux comprendre les risques associés aux problèmes de sécurité sous-jacents aux recommandations du BST et afin de prendre les mesures de sécurité nécessaires, Transports Canada (TC) a décidé de soumettre ces problèmes à un processus de gestion des risques. Le processus est basé sur la norme Q850 de l’Association canadienne de normalisation. Composé de six étapes, le processus fournit aux décideurs un guide pour les aider à cerner, analyser, évaluer et contrôler tous les types de risques, y compris les risques pour la sécurité et la santé. Un des principaux aspects du processus consiste à faire participer et à consulter les personnes visées par une décision et à documenter à fond chaque étape. Notre évaluation préliminaire nous a permis de déterminer qu’il était nécessaire de faire participer les experts en la matière de Transports Canada ainsi que des représentants du BST, d’Air Canada, de la Federal Aviation Administration (FAA) des États-Unis et de Boeing.
Ce processus correspond à la philosophie de l’Aviation civile de TC, à savoir un « engagement commun à l’égard de la sécurité ».
Le recours à ce processus décisionnel pour la gestion des risques comporte des avantages importants. En effet :
- il garantit que tous les aspects du risque sont cernés et envisagés lors de la prise de décisions;
- il garantit que les intérêts légitimes de toutes les parties intéressées visées sont pris en compte;
- il fournit aux décideurs une justification solide à l’appui de leurs décisions;
- rend les décisions plus faciles à expliquer;
- il fournit une terminologie uniforme pour décrire les questions associées au risque, ce qui contribue à une meilleure communication de celles-ci;
- il permet d’importantes économies de temps et d’argent;
- il permet un traitement explicite de l’incertitude.
Ce processus d’évaluation est déjà en marche et devrait se terminer au milieu de l’année 2003.
Réponse de Transports Canada A02-04:
Comme mesure provisoire, la FAA a publié la consigne de navigabilité 2002-11-11 qui demande de procéder à une inspection visuelle générale non récurrente à la recherche d’éventuels débris provenant de corps étrangers ou de contamination dans les zones visibles à proximité ou autour des conduites d'alimentation et de récupération d'eau potable et d’éventuelles anomalies des conduites d'alimentation et de récupération d'eau potable situées sous le plancher des soutes avant et arrière non entièrement fermées, conformément au bulletin de service d’alerte numéro 767-30A0037 de Boeing publié le 28 mai 2002.
Mesures relatives aux risques à court terme
La direction de la Certification des aéronefs de TC, division du Maintien de la navigabilité, travaille en étroite collaboration avec la FAA afin de déterminer si cette mesure provisoire doit s’appliquer à d’autres modèles qui utilisent des rubans chauffants similaires.
Le 27 décembre 2002, TC a envoyé une lettre à la FAA et au constructeur de l’avion Boeing 767 leur demandant d’effectuer un examen de la première ébauche des éléments importants de maintenance, laquelle a précédé l’analyse du Comité d’étude de la maintenance relative au B767. Si cet examen n’était pas satisfaisant compte tenu de l’incident impliquant un Boeing 767-200 d’Air Canada, lequel s’est produit le 20 décembre 2002 à l’aéroport international d’Edmonton, alors on demandait qu’une nouvelle analyse complète du système soit effectuée tout en s’assurant que l’ensemble des modes de défaillance soit inclus.
On a demandé à Boeing de prendre en considération le mode de défaillance surchauffe/arc électrique combiné à des contaminants inflammables, situation qui pourrait donner lieu à un incendie. De plus, on demandera de procéder à un examen des instructions de pose des rubans chauffants et du circuit électrique associé, y compris le disjoncteur.
TC est entré en contact avec des autorités étrangères de l'aviation civile en janvier 2003 et leur a demandé leur appui dans l’évaluation de la défaillance potentielle de rubans chauffants similaires posés dans des avions possédant un certificat de type pour lesquels ils sont les autorités responsables en matière de conception. TC fera part de cette information au BST dès qu’elle sera disponible.
Mesures relatives aux risques à long terme
TC attend un rapport détaillé du BST afin de mieux comprendre la cause de cette défaillance des rubans chauffants, et ce, dans le but de pouvoir déterminer les mesures à prendre à long terme. Entre-temps, TC travaille en étroite collaboration avec la FAA afin de déterminer les mesures correctives nécessaires à la rectification de ce problème. On a demandé à Bombardier d’envoyer à TC les renseignements relatifs aux types de rubans chauffants posés dans les avions possédant un certificat de type dont il est le titulaire. TC attend la réponse de Bombardier.
TC évaluera toutes les réponses à venir au moment de déterminer un plan d’action futur en conjugaison avec le processus de gestion des risques dont la description figure ci-dessus dans la réponse générale.
Possibilité que des matelas d'isolation thermique et acoustique contaminés ainsi que des débris propagent un incendie
Lors de l'inspection de l'avion en cause et d'autres Boeing 767, le BST a trouvé des matelas isolants contaminés et des débris dans toutes les soutes à plancher ouvert. De plus, une quantité considérable de contaminants provenant des matelas, qu'il s'agisse de poussière, de saleté ou de peluche, a été découverte sous et derrière des panneaux situés dans des endroits difficiles d'accès sans dépose desdits panneaux. Après l'événement en question, Air Canada a examiné les endroits ouverts des soutes avant et arrière de ses Boeing 767. Un nettoyage général des débris retrouvés à ces endroits a été effectué. Toutefois, cette mesure ne règle pas le problème des matelas contaminés.
Débris et matelas d'isolation brûlés
Les matelas d'isolation thermique et acoustique contaminés, tout comme les débris, se trouvant à proximité des rubans chauffants, ont alimenté l'incendie. Dans le cas qui nous occupe, les débris se composaient de papier, d'enveloppes de bonbons, de billes de calage en styromousse, de petites billes de polyéthylène et de poudre de caoutchouc provenant d'un bloc d'entraînement. Des échantillons de matelas d'isolation recouverts de PET ayant brûlé ont été analysés à la recherche d'accélérateurs d'incendie. Un solvant à base d'isoparaffines ayant une certaine similitude avec un produit vendu sous le nom d'ISOPAR L a été détecté. Un produit quelque peu similaire est commercialisé sous le nom de SOLTROL. Ces produits servent à nettoyer et à dégraisser des pièces ainsi que de solvants dans les encres, les peintures et les préparations agrochimiques comme les pesticides. L'ISOPAR L est un liquide clair, incolore et combustible. Il peut facilement constituer un mélange inflammable puisque son point d'éclair est de 66 C (150 F). Ce produit peut provenir de sources diverses, comme le fret transporté à bord, les bagages, de récents travaux de réparation ou de maintenance, ou encore de pesticides (l'avion en cause avait été exploité en Amérique du Sud et peut avoir été exposé à des pesticides, compte tenu de son utilisation en milieu tropical). La présence de contaminant sous forme d'ISOPAR L peut avoir provoqué une chaleur intense, une fois le produit enflammé. Les dommages localisés survenus à des températures relativement élevées attribuables à l'incendie et qui ont été relevés sur l'âme de la poutre de plancher de l'avion en cause sont typiques des effets post-incendie de l'ISOPAR L seul et/ou combiné avec des débris combustibles. Il est plausible que le ou les liquides aient migré dans la nappe en fibre de verre des matelas d'isolation thermique et acoustique à partir d'une ouverture ou d'un trou dans l'enveloppe extérieure, ou bien qu'ils aient imbibé les surfaces entre la cellule et l'extérieur des matelas d'isolation. L'apparition d'arcs électriques dans un ruban chauffant est jugée comme une source potentielle d'inflammation du ou des liquides combustibles en question.
On compte d'autres cas d'incendie d'aéronef où l'incendie a été alimenté par des matelas d'isolation thermique et acoustique contaminés. Un incendie de ce genre s'est déclaré le 28 janvier 2002 à Miami, en Floride à bord d'un Boeing 767-375ER exploité par la compagnie Lan Chile Airlines. L'incendie s'est déclaré dans la soute avant de l'appareil et a été alimenté par des matelas d'isolation contaminés. Des signes importants de contamination et d'usure ont été relevés sur ces matelas. Un autre incendie de ce genre s'est déclaré à bord d'un Lockheed L1011 exploité par la compagnie Delta Airlines à Goose Bay, au Labrador, le 17 mars 1991. L'incendie s'est déclaré sous le plancher de la cabine, sur le côté gauche, dans la partie arrière de l'avion. Une quantité importante de saleté et de peluche qui s'était accumulée sur les composants de l'avion et sur les matelas d'isolation qui se trouvaient à cet endroit a beaucoup contribué à la gravité de l'incident. Un incendie qui s'auto-propage à bord d'un aéronef de la catégorie transport peut avoir des résultats catastrophiques, comme en témoigne l'accident du vol 111 de Swissair.
Selon toute vraisemblance, de nombreux gros aéronefs de la catégorie transport contiennent un nombre suffisant de matelas d'isolation thermique et acoustique contaminés et suffisamment de poussière, de peluche et de débris pour entretenir un incendie.
En 1991, après un incendie survenu à bord d'un Lockheed L1011 (rapport A91A0053 du BST), le BST a publié un avis de sécurité aérienne (A910106) relatif au danger d'incendie lié à l'accumulation de peluche. Cet avis suggérait à Transports Canada d'aviser du danger d'incendie les inspecteurs de la maintenance et les exploitants d'aéronefs de la catégorie transport et d'exiger que les procédures de maintenance soient modifiées en conséquence afin d'assurer qu'on procède à l'inspection et au nettoyage des endroits où de la peluche et des débris peuvent s'accumuler. En réponse à cet avis, Transports Canada a publié le 10 avril 1992 l'avis de difficultés en service AV-92-04 qui recommandait notamment que, lorsque des inspections planifiées le permettaient, de vérifier la présence éventuelle de toute accumulation de peluche, de poussière et de débris de cabine, et de nettoyer toute accumulation visible afin de supprimer les risques d'incendie que présentent ces matières. Aux États-Unis, le National Transportation Safety Board (NTSB) a publié les recommandations A-91-71 et A-91-72 pour traiter des anomalies relevées dans le cadre de l'enquête du BST sur l'événement en question. Le NTSB a recommandé à la FAA d'aviser les inspecteurs principaux de la maintenance et les exploitants d'aéronefs de la catégorie transport du danger d'incendie que présentent les accumulations de peluche et d'autres débris sur les faisceaux de fils. Le NTSB a également recommandé à la FAA d'exiger que les constructeurs d'aéronefs de la catégorie transport et les compagnies aériennes modifient leurs manuels de maintenance en conséquence afin d'assurer qu'on procède à une inspection minutieuse et au nettoyage à fond des endroits où de la peluche et d'autres débris risquent de s'accumuler et de présenter un danger d'incendie. En réponse à ces recommandations, la FAA a publié un bulletin s'ajoutant au guide de l'inspecteur de navigabilité intitulé « Origin and Propagation of Inaccessible Aircraft Fire Under Inflight Airflow Conditions » (origine et propagation, dans les conditions d'écoulement d'air présentes en vol, d'un incendie d'aéronef impossible à atteindre). Ce bulletin donne des renseignements sur le danger que présente l'accumulation de peluche et d'autres débris sur les faisceaux de fils de tous les aéronefs de la catégorie transport. Dans ce bulletin, on demande également aux inspecteurs principaux de la maintenance de transmettre ces renseignements à tous les exploitants d'aéronefs de la catégorie transport et d'examiner les programmes de maintenance de leurs exploitants pour assurer que ces programmes comprennent une inspection du câblage électrique des aéronefs ainsi que la suppression des contaminants, surtout dans les endroits accessibles.
Pour de plus amples informations, veuillez communiquer Analyse de la sécurité aérienne asi-rsa@tc.gc.ca.