A05H0002 - Approches dans du temps convectif - Prise de décisions des pilotes - Prise en compte de la distance d’atterrissage - Exigences concernant les aires de sécurité d'extrémité de piste - Bagages à main
Sortie en bout de piste et incendie
de l.Airbus A340-313 F-GLZQ
exploité par Air France
à l.aéroport international de Toronto/
Lester B. Pearson (Ontario)
le 2 août 2005
Lien au rapport interimaire A07-01-03-05-06-07 (http://www.tsb.gc.ca/fra/medias-media/fiches-facts/A05H0002/info_a05h0002.asp )
Lien au rapport final A05H0002 (http://www.tsb.gc.ca/fra/rapports-reports/aviation/2005/a05h0002/a05h0002.asp)
Résumé
L'Airbus A340-313 d'Air France immatriculé F-GLZQ, de numéro de série 0289, quitte Paris en France à 11 h 53, temps universel coordonné (UTC), pour effectuer le vol 358 d'Air France (AFR358), une liaison à horaire fixe à destination de Toronto (Ontario). À bord se trouvent 297 passagers et 12 membres d'équipage. Avant de partir, l'équipage obtient les previsions météo à l'arrivée qui font état d'un risque d'orages. En approche sur Toronto, l'équipage de conduite est avisé de retards dus au mauvais temps. En approche finale, l'équipage est avisé que l'équipage d'un avion qui vient de se poser a signalé que le freinage était mauvais. Le radar météorologique d'AFR358 montre de fortes précipitations qui atteignent la piste par le nord-ouest. À quelque 200 pieds au-dessus du seuil de piste, lors de l'approche ILS (système d'atterrissage aux instruments) de la piste 24L, avec le pilote automatique et la poussée automatique débrayés, l'avion dévie de sa trajectoire pour se retrouver au-dessus de la trajectoire de descente, et la vitesse sol se met à augmenter. L'avion franchit le seuil de piste à quelque 40 pieds au-dessus de la trajectoire de descente.
Lors de l'arrondi, l'avion traverse une zone de forte pluie, et le contact visuel avec la piste est fortement réduit. Il y a de nombreux éclairs, notamment en bout de piste. L'avion touche des roues à quelque 3800 pieds au-delà du seuil de piste. L'inversion de poussée est sélectionnée environ 12,8 secondes après l'atterrissage et l'inversion maximale est sélectionnée 16,4 secondes après le toucher des roues. L'avion ne peut faire un arrêt complet sur la piste de 9000 pieds et sort en bout de piste à une vitesse sol d'environ 80 n.uds. L'avion finit sa course dans un ravin à 20 h 2 UTC (16 h 2, heure avancée de l'Est) et prend feu. Tous les passagers et members d'équipage réussissent à évacuer l'appareil avant que le feu n'atteigne les voies d'évacuation. Deux membres d'équipage et 10 passagers sont grièvement blessés lors de l'accident et de l'évacuation.
Recommendations
Réponses de Transports Canada aux recommandations de sécurité aérienne A07 01, A07 03, A07 05, A07 06 et A07 07 du Bureau de la sécurité des transports du Canada (BST)
Recommandation A07-01 du Bureau de la sécurité des transports du Canada
Approches dans du temps convectif
« Le Bureau recommande que « le ministère des Transports établisse des normes claires limitant les approches et les atterrissages dans du temps convectif pour tous les exploitants du transport aérien utilisant les aéroports canadiens ».
Réponse de Transports Canada à la recommandation A07-01
Transport Canada tiendra compte de cette recommandation en collaboration avec d’autres autorités de l’aviation internationale en vue de l’harmonisation de toute initiative réglementaire pouvant découler de cette recommandation. En outre, Transports Canada prépare un document de fond sur ce sujet qui sera présenté à la prochaine réunion du groupe de travail sur les normes et les procédures recommandées de l’Organisation de l’aviation civile internationale (OACI) qui devrait avoir lieu à Montréal durant l’été 2008.
À court terme, Transports Canada considérera de publier une Circulaire d’information (CI) qui examinera les dangers associés aux opérations aériennes dans du temps convectif ou à proximité. Cette CI pourrait recommander que les exploitants aériens canadiens ajoutent dans leurs manuels d’exploitation des procédures spécifiques qui aideraient les membres d’équipage de conduite en les avertissant des conditions météorologiques en cours et des dangers connexes, ainsi que des directives sur la prise de décisions lorsque les membres d’équipage doivent voler ou atterrir dans de telles conditions météorologiques.
Recommandation A07-03 du Bureau de la sécurité des transports du Canada
Prise de décisions des pilotes
« Le Bureau recommande que « le ministère des Transports oblige tous les pilotes de transport aérien au Canada à suivre une formation leur permettant d'être mieux préparés à prendre la décision d'atterrir dans des conditions météo qui se dégradent ».
Réponse de Transports Canada à la recommandation A07-03
Bien que la criticité d’une prise de décision appropriée quant au fait de décider d’atterrir dans des conditions météorologiques qui se dégradent ne peut pas être niée, il existe d’autres éléments pour lesquels une prise de décision appropriée est également critique.
Transports Canada ajoutera une exigence de formation visant les pilotes assujettis aux sous parties 703, 704 et 705 du Règlement de l’aviation canadien (RAC) afin de leur permettre d’être mieux préparés à prendre des décisions d’ordre opérationnel lorsqu’ils volent au milieu ou à proximité de conditions météorologiques difficiles ou qui se dégradent.
Recommandation A07-05 du Bureau de la sécurité des transports du Canada
Prise en compte de la distance d’atterrissage
« Le Bureau recommande que « le ministère des Transports et d'autres autorités de l'aviation civile obligent les équipages à établir une marge d'erreur entre la distance d'atterrissage nécessaire et la distance d'atterrissage disponible avant d'effectuer une approche dans des conditions météo qui se dégradent».
Réponse de Transports Canada à la recommandation A07-05
En réponse aux recommandations RCM 43, 44, 45 et 46 du Rapport final, 1992, de la Commission d'enquête sur l'écrasement d'un avion d'Air Ontario à Dryden (Ontario), Transports Canada a effectué des recherches et des essais poussés sur la surface des pistes en hiver. Sous l’égide du Conseil consultatif sur la réglementation aérienne canadienne (CCRAC), trois groupes de travail ont été mis sur pied, et six Avis de proposition de modification (APM) sur les performances des avions sur des pistes mouillées et contaminées ont été approuvés. Aucune de ces propositions de modification n’a encore été mise en vigueur à ce jour, puisque leur examen réglementaire au ministère de la Justice n’est pas encore terminé.
Une fois en vigueur, les exigences des APM seront les suivantes :
- Une nouvelle disposition réglementaire de la sous-partie 705 du RAC obligera le commandant de bord à assurer que la distance d’atterrissage est suffisante avant d’effectuer l’approche, compte tenu de l’état de la surface de la piste.
- Les normes de la sous-partie 725 du RAC seront modifiées de façon à inclure les renseignements suivants :
- une note d’information dans le manuel de vol de l’avion concernant les performances à l’atterrissage sur des pistes sèches, mouillées et contaminées qui stipulera ce qui suit :
se reporter au document consultatif sur la manière de déterminer les données des performances à l’atterrissage sur des pistes sèches, mouillées et contaminées. Il est peu probable que la distance d’atterrissage sur piste sèche indiquée dans le manuel de vol de l’avion puisse être atteinte en service opérationnel. Il se pourrait qu’il faille ajuster les données sur les distances d’atterrissage publiées pour des pistes mouillées ou contaminées afin de tenir compte des variables opérationnelles;- la définition du mot « piste » applicable dans la présente section;
- les performances au décollage et à l’atterrissage sur piste sèche;
- les performances au décollage et à l’atterrissage sur piste humide;
- les performances au décollage et à l’atterrissage sur piste mouillée;
- les performances à l’atterrissage sur piste contaminée.
- une note d’information dans le manuel de vol de l’avion concernant les performances à l’atterrissage sur des pistes sèches, mouillées et contaminées qui stipulera ce qui suit :
- L’article 705.61 du RAC, Limites de régulation : Piste mouillée – Avions à turboréacteurs, s’applique actuellement aux pistes à revêtement en dur (autrement dit, en asphalte et en béton). Ce règlement sera modifié pour indiquer qu’il s’applique :
- aux pistes mouillées et contaminées,
- aux pistes avec revêtement en dur (autrement dit, en asphalte et en béton),
- à tous les avions à turbine (turboréacteurs et turbopropulseurs) exploités en vertu de la sous-partie 705 du RAC.
En résumé, lorsque les modifications au RAC entreront en vigueur, les exploitants aériens assujettis à la sous-partie 705 du RAC et leurs équipages de conduite devront s’assurer, avant d’effectuer une approche, que la distance d’atterrissage est suffisante, compte tenu de l’état de la surface de la piste (sèche, humide, mouillée ou contaminée) résultant des conditions météorologiques qui se dégradent.
Recommandation A07-06 du Bureau de la sécurité des transports du Canada
Exigences concernant les aires de sécurité d'extrémité de piste
« Le Bureau recommande que « le ministère des Transports exige que toutes les pistes de code 4 soient pourvues d'une aire de sécurité d'extrémité de piste (RESA) de 300 m ou d'un autre moyen d'immobilisation des aéronefs offrant un niveau de sécurité équivalent. »
Réponse de Transports Canada à la recommandation A07-06
Transports Canada travaille actuellement avec les spécialistes de l’industrie à l’examen des normes de certification des aéroports.
L’examen du TP 312, Aérodromes — Normes et pratiques recommandées, s’est traduit par une recommandation visant à harmoniser les normes canadiennes avec les normes actuelles contenues à l’Annexe 14 – Aérodromes de l’OACI concernant les RESA situées au-delà de l’extrémité de la bande de piste.
Le résultat de cet examen sera soumis au processus de consultations sur la réglementation du CCRAC.
Recommandation A07-07 du Bureau de la sécurité des transports du Canada
Bagages à main
« Le Bureau recommande que « le ministère des Transports exige que les exposés de sécurité donnés aux passagers contiennent des instructions claires enjoignant aux passagers de ne pas emporter leurs bagages à main lors d'une évacuation ».
Réponse de Transports Canada à la recommandation A07-07
Transport Canada accepte la recommandation A07-07 et proposera une modification au RAC afin d’exiger que les exposés de sécurité donnés aux passagers comprennent des instructions les enjoignant de ne pas emporter leurs bagages à main lors d’une évacuation.
La proposition de modification sera soumise au processus normal de consultations sur la réglementation du CCRAC.
A06P0010 - Fiabilité du système de propulsion des aéronefs monomoteurs
Perte de puissance moteur et atterrissage forcé
du Cessna 208B (Caravan) C-GRXZ
exploité par Sonicblue Airways
à 11 nm au sud-sud-est de Port Alberni
(Colombie-Britannique)
le 21 janvier 2006
Lien au rapport final A06P0010 (http://www.tsb.gc.ca/fra/rapports-reports/aviation/2006/a06p0010/a06p0010.asp)
Résumé
L'avion Cessna 208B immatriculé C-GRXZ, numéro de série 208B0469, est en route à 9000 pieds au-dessus du niveau de la mer (asl), entre Tofino (Colombie-Britannique) et l'aéroport international de Vancouver (Colombie-Britannique) lorsque le moteur tombe en panne. Le pilote amorce une descente en plané en direction de l'aéroport régional de Port Alberni, puis tente un atterrissage d'urgence sur un chemin d'exploitation forestière. Lors d'un virage serré à droite, l'avion percute des arbres et s'écrase. L'accident se produit vers 14 h 20, heure normale du Pacifique, à environ 11 nm au sud-sud-est de l'aéroport régional de Port Alberni. Cinq des passagers sont grièvement blessés; le pilote et les deux autres passagers subissent des blessures mortelles.
Recommandations
Recommandation A07-08 du Bureau de la sécurité des transports du Canada
Le Bureau a recommandé que « le ministère des Transports tienne compte de toutes les défaillances des systèmes de propulsion lorsqu'il évalue la sécurité des opérations commerciales des aéronefs monomoteurs. »
Réponse de Transports Canada à la recommandation A07-08
Afin de traiter cette question et d’autres relatives à la sécurité touchant les opérations canadiennes menées selon les règles de vol aux instruments applicables aux monomoteurs (SEIFR), le ministère des Transports va entreprendre un examen complet du Règlement de l’aviation canadien portant sur les SEIFR.
Pour de plus amples informations, veuillez communiquer Analyse de la sécurité aérienne asi-rsa@tc.gc.ca.