A08O0189 – Entraînement en matière de rebond à l’atterrissage
Rebond à l'atterrissage et remise des gaz après le toucher des roues du Boeing 727-227 C-GLKF exploité par Kelowna Flightcraft Air Charter Ltd. à l'aéroport de Hamilton (Ontario)
Lien au rapport final A08O0189
Sommaire
Le 22 juillet 2008, le Boeing 727-227, immatriculé C-GLKF, numéro de série 21118, exploité par Kelowna Flightcraft Air Charter Ltd. effectue le vol KFA281, un vol de transport de fret entre Moncton (Nouveau-Brunswick) et Hamilton (Ontario) avec trois membres d’équipage à son bord. L’avion est guidé au radar pour une approche sur la piste 06 de l’aéroport de Hamilton. À 22 h 16, heure avancée de l’Est, l’avion fait un atterrissage dur, rebondit et fait un deuxième toucher dur. L’équipage amorce aussitôt une remise des gaz. Pendant la rotation, le sabot de queue touche la piste. Le carénage du vérin de l’inverseur de poussée et la tuyère du moteur numéro 2 touchent le sol au-delà de l’extrémité départ de la piste. L’avion s’éloigne en montant puis revient effectuer un atterrissage normal sur la piste 12. L’incident ne fait aucun blessé; l’avion est légèrement endommagé.
Recommandations
Recommandation A09-01 du Bureau de la sécurité des transports du Canada
«Le ministère des Transports exige que les transporteurs aériens intègrent les techniques de rattrapage d'un rebond à l'atterrissage dans leur manuel de vol et qu'ils enseignent ces techniques pendant la formation initiale et périodique. »
Réponse de Transports Canada à la recommandation A09-01
Une Circulaire d’information (CI) sera rédigée dans le but de sensibiliser les transporteurs aériens aux dangers et aux moyens à utiliser pour réduire les risques dans le cadre d’une démarche associée à un Système de gestion de la sécurité (SGS).
Transports Canada cherchera à obtenir la collaboration des intervenants pour qu’ils préviennent le danger opérationnel décelé dans le cadre d’une démarche similaire à celle de la Federal Aviation Administration (FAA).
Transports Canada examinera la mise en œuvre volontaire de toute mesure correctrice définie. Un an après la publication de la CI, le Ministère évaluera la démarche des exploitants.
A07C0001 – Formation en gestion des ressources de l’équipage
Collision avec le relief survenue à Sandy Bay (Saskatchewan) au Beech A100 King Air C-GFFN exploité par Transwest Air
Lien au rapport final A07C0001(http://www.tsb.gc.ca/fra/rapports-reports/aviation/2007/a07c0001/a07c0001.asp)
Sommaire
Le Beech A100 King Air, immatriculé C-GFFN, numéro de série B190, assurant le vol 350 de Transwest Air (TW350) quitte La Ronge (Saskatchewan) à 19 h 30, heure normale du Centre, pour se rendre à Sandy Bay (Saskatchewan) selon les règles de vol aux instruments (IFR) avec deux membres d'équipage de conduite et deux techniciens d'urgence médicale à son bord. Le vol TW350 est exploité en vertu de la sous-partie 3 (opérations d'un taxi aérien) de la partie VII du Règlement de l'aviation canadien. À 19 h 48, le contrôle de la circulation aérienne (ATC) autorise TW350 à quitter l'espace aérien contrôlé pour faire une approche au radiophare non directionnel (NDB) de la piste 05 de Sandy Bay. L'équipage effectue une approche directe sur la piste 05 et décide de remettre les gaz au moment de l'arrondi. L'avion ne peut maintenir un taux de montée franc pendant la remise des gaz et percute des arbres situés juste au-delà de l'extrémité départ de la piste. Les quatre occupants ont survécu à l'impact et ont réussi à évacuer l'avion. Le commandant de bord a succombé à ses blessures avant l'arrivée des secours; les deux techniciens d'urgence médicale ont été grièvement blessés; le copilote a subi des blessures légères. L'avion a été lourdement endommagé par le choc et a été détruit dans l'incendie qui a éclaté après l'impact. L'accident est survenu à 20 h 2, pendant les heures d'obscurité.
Recommandations
Recommandation A09-02 du Bureau de la sécurité des transports du Canada
« (que) le ministère des Transports oblige les exploitants aériens commerciaux à dispenser une formation contemporaine en gestion des ressources de l’équipage (CRM) aux pilotes d’un taxi aérien relevant de la sous-partie 703 du Règlement de l’aviation canadien (RAC) et aux pilotes d’un service aérien de navette relevant de la sous-partie 704 du RAC. »
Réponse de Transports Canada à la Recommandation A09-02
Transports Canada accepte la recommandation en principe et conformément à la Directive du Cabinet sur la rationalisation de la réglementation (DCRR), le processus de réglementation débutera par une évaluation des risques plus détaillée. Transports Canada prévoit soumettre l’évaluation des risques et soutenir la recommandations au Comité de réglementation de l’Aviation civile (CRAC) au printemps 2010. La recommandation en résultant de CRAC déclenchera le processus régulateur.
A07A0134 - Accès à l'information sur la hauteur entre les yeux et les roues - Connaissance des limites des indicateurs visuels d'alignement de descente - Surveillance
Toucher des roues avant la piste du Bombardier BD-700-1A11 (Global 5000) C-GXPR exploité par Jetport Inc. à l'aérodrome de Fox Harbour (Nouvelle-Écosse)
Lien au rapport final A07A0134 (http://www.tsb.gc.ca/fra/rapports-reports/aviation/2007/a07a0134/a07a0134.asp)
Résumé
Le 11 novembre 2007, le Bombardier Global 5000 (immatriculé C-GXPR, numéro de série 9211) exploité par Jetport Inc. décolle de Hamilton (Ontario) à destination de Fox Harbour (Nouvelle-Écosse) avec 2 membres d'équipage et 8 passagers à son bord. Vers 14 h 34, heure normale de l'Atlantique, l'avion touche le sol 7 pieds avant le seuil de la piste 33 de l'aérodrome de Fox Harbour. Le train d'atterrissage principal de l'avion est endommagé au contact du bord de piste, et le train d'atterrissage droit s'affaisse, entraînant une perte de maîtrise en direction. L'avion sort par le côté droit de la piste et s'immobilise à 1000 pieds du point de poser initial. Tous les occupants évacuent l'appareil. Un membre d'équipage et un passager sont grièvement blessés; les 8 autres occupants de l'avion sont légèrement blessés. L'avion est lourdement endommagé.
Recommandations
Réponse de Transports Canada aux recommandations en matière de sécurité aérienne nos A09-03, A09-04 et A09-06 du Bureau de la sécurité des transports du Canada (BST)
Recommandation no A09-03 du Bureau de la sécurité des transports du Canada
« Que le ministère des Transports veille à ce que l’information sur la hauteur entre les yeux et les roues (EWH) soit directement accessible aux pilotes qui exploitent des avions de plus de 12 500 livres. »
Réponse de Transports Canada à la recommandation no A09-03
Transports Canada est d’accord avec la recommandation et comme le prévoit la Directive du Cabinet sur la rationalisation de la réglementation (DCRR), le processus de réglementation débutera par une évaluation plus détaillée des risques pour déterminer quelle est la réponse réglementaire appropriée. Le Ministère vise à soumettre l’évaluation des risques et une recommandation d’appui à l’étude du Comité réglementaire de l'Aviation civile (CRAC), à l’automne 2010. La recommandation qu’adoptera le CRAC deviendra l’élément déclencheur du processus d’établissement des règles.
Recommandation no A09-04 du Bureau de la sécurité des transports du Canada
« Que le ministère des Transports exige que les pilotes reçoivent une formation sur les indicateurs visuels d’alignement de descente (VGSI) pour leur permettre de déterminer si le système utilisé convient au type d’avion qu’ils pilotent. »
Réponse de Transports Canada à la recommandation no A09-04
Les pilotes reçoivent une formation sur les indicateurs visuels d’alignement de descente dans le cadre de leurs cours de pilote privé et professionnel. La formation d’un pilote pour sa qualification de vol de nuit abordera des aspects additionnels des indicateurs visuels d’alignement de descente.
Transports Canada a passé en revue la formation prévue et déterminé qu’aucune formation additionnelle n’était requise. Cela dit, le Ministère va revoir le chapitre du Manuel d’information aéronautique (MIA) consacré aux indicateurs visuels d’alignement de descente, en accordant une attention particulière à ces éléments :
- Les pilotes doivent s’assurer que les indicateurs visuels d’alignement de descente conviennent au type d’aéronef qu’ils utilisent, d’après l’information de l’avionneur sur les hauteurs entre les yeux et les roues (EWH);
- Si l’information EWH ne figure pas dans le Manuel de pilotage de l’aéronef (AFM) ou tout autre manuel autorisé (p. ex., Manuel d'exploitation d'équipage de conduite de l'exploitant (FCOM)), on devrait entrer en contact avec l’avionneur afin d’obtenir l’information nécessaire sur le type d’aéronef en question; et,
- Si la compatibilité de l’information EWH et des indicateurs visuels d’alignement de descente n’est pas évaluée, cela pourrait entraîner une marge réduite de franchissement de relief et, de ce fait, un contact prématuré avec le relief.
Transports Canada va également produire une Circulaire d’information à ce sujet à l’intention des équipages de conduite. Ces mesures seront prises d’ici au printemps 2010.
Recommandation no A09-06 du Bureau de la sécurité des transports du Canada
« Que le ministère des Transports veille à ce que l’Association canadienne de l’aviation d’affaires adopte un programme d’assurance de la qualité efficace pour la vérification de ses titulaires de certificat. »
Réponse de Transports Canada à la recommandation no A09-06
Transports Canada est d’accord avec la recommandation. Un examen complet du programme réglementaire de l’Association canadienne de l’aviation d’affaires (ACAA), y compris l’exigence d’y inclure un programme d’assurance de la qualité efficace pour la vérification des titulaires de certificats, a été lancé dans le but que les résultats seront présentés pour consultation devant le Conseil consultatif sur la réglementation aérienne canadienne (CCRAC).
Entre-temps, Transports Canada continue de collaborer avec l’ACAA en vue de renforcer le programme d’assurance de la qualité de celle-ci et le Ministère apportera les modifications nécessaires à son programme de surveillance. À cette fin et pour donner suite à d’autres conclusions, tout en répondant indirectement à cette recommandation du BST, le Ministère :
- a affecté des ressources additionnelles (inspecteurs de pilote de niveau opérationnel et de supervision, avec soutien administratif et orientation fournis par le titulaire d’un poste de niveau de chef), à la surveillance du Programme CEP de l’ACAA et à l’amélioration des processus et procédures connexes, notamment des communications régulières avec l’ACAA, la surveillance des événements déclarés et un examen de suivi avec l’ACAA; et,
- a entrepris le suivi officiel de l’évaluation effectuée en 2007 et des progrès réalisés par l’ACAA pour donner suite aux conclusions présentées au printemps 2009. C’est ainsi qu’il a été constaté qu’on n’avait pas pleinement donné suite à la conclusion portant sur la mise en œuvre d’un programme d’assurance de la qualité par l’ACAA pour son programme de vérification. De ce fait, cette conclusion demeure la même. L’ACAA a informé récemment le Ministère de changements envisagés dans ses processus et ses procédures pour donner suite à cette conclusion. Transports Canada a révisé ces changements et a rencontré l’ACAA en janvier 2010. Conséquemment, l’ACAA a modifié son programme d’assurance de qualité.
Pour de plus amples informations, veuillez communiquer Analyse de la sécurité aérienne asi-rsa@tc.gc.ca.