A93P0003 - Circuits carburant résistants à l'impact sur les hélicoptères Bell 212
Le 3 janvier 1993, à Kirkup Creek (Colombie-britannique), une hélicoptère Bell 212, immatriculé C-GALH, qui transportait des skieurs aurait, semble-t-il, rencontré du brouillard givrant localisé engendré par l'air soufflé par le rotor principal. Dans la visibilité réduite, l'appareil a percuté le sol et a basculé avant de s'immobiliser sur le côte droit (A93P0003). Les 13 occupants ont pu sortir de l'hélicoptère indemnes.
L'enquête sur cet accident se poursuit; toutefois, elle a déjà mis en évidence de nombreuses ressemblances avec l'accident mettant en cause un Bell 212 qui transportait des skieurs près de Blue River (Colombie-britannique) en avril 1990 (A90P0121). Dans l'accident de Blue River, un violent incendie s'est déclaré après le renversement d l'hélicoptère; trois des 14 occupants n'ont pas réussi à sortir de l'appareil et ont perdu la vie dans l'incendie. à la suite de cet accident, en avril 1991, le Bureau de la sécurité des transports du Canada (BST) a formulé les recommandations BST A91-04 à A91-12 portant sur l'évacuation d'urgence des hélicoptères gros porteurs. Transports Canada a répondu favorablement à ces recommandations et a pris des mesures correctives.
Il est possible que le succès de l’évacuation des occupants de l’hélicoptère de Kirkup Creek soit partiellement attribuable aux modifications apportées à l’appareil par l’exploitant à la suite de ces initiatives. Le Bell 212 en cause était équipé de fenêtres ouvrables vers l’extérieur (comme le recommandait l’avis de difficultés en service AV-92-08 de Transports Canada), les pieds de banquette avaient été peints d’une couleur voyante(comme le recommandait l’avis de difficultés en service AV-92-05 de Transports Canada), il y avait des poignées au plafond, et les appuis-tête des sièges avant étaient plus courts. De plus, les passagers avaient reçu des exposés avant vol au cours desquels on leur avait expliqué la façon d’utiliser ces dispositifs pour évacuer l’hélicoptère en cas d’urgence.
Le Bell 212 immatriculé C-GALH n’a pas pris feu; toutefois, on a constaté qu’une conduite de carburant était rompue; il s’agit de la pièce jumelle symétrique de celle que l’on considère comme étant à l’origine de la source probable d’alimentation en carburant de l’incendie de Blue River. L’enquête a révélé que la conduite de carburant Aeroquip (réf. 70-009K090W317) du groupe propulseur droit était rompue au niveau du raccord coudé à 90 degrés en aluminium qui est fixé au réchauffeur carburant/huile.
En février 1991, par suite de la rupture de la conduite carburant dans l’accident de Blue River, le BST a fait parvenir un Avis de sécurité aérienne à Transports Canada pour lui suggérer d’examiner la faisabilité du remplacement des raccords carburant critiques par des raccords et des pièces de robinetterie frangibles auto-obturants, ou par des raccords plus résistants (en acier plutôt qu’en aluminium). Il est entendu que Transports Canada envisage actuellement d’adopter l’Avis de projet de réglementation (NPRM) 90-24 de la Federal Aviation Administration (FAA) concernant les circuits carburant à l’épreuve des impacts (y compris l’obligation d’utiliser des raccords carburant détachables auto-obturants); ce NPRM serait inclus dans les chapitres 527 et 529 du Manuel de navigabilité de Transports Canada. Cette initiative permettrait d’améliorer dans une certaine mesure la résistance à l’impact des aéronefs de conception nouvelle. Toutefois, selon ce NPRM, les aéronefs existants continueront d’être exploités avec des circuits carburant beaucoup moins résistants à l’impact que ce que prévoit cette nouvelle norme. Les accidents susmentionnés ont montré que du carburant risque de fuir des raccords de conduite carburant criques des circuits carburant actuels.
Le Bureau appuie entièrement les initiatives proposées dans le NPRM 90-24 en tant que moyens visant à améliorer la sécurité à long terme; toutefois, il croit que des mesures supplémentaires devraient être prises afin d’améliorer la résistance à l’impact des circuits carburant existants dans le cas des hélicoptères utilisés dans des opérations où le risque de basculement est élevé, comme le transport des skieurs. Dans le cas du raccord coudé à 90 degrés en aluminium de la conduite carburant du Bell 212, le Bureau croit qu’on pourrait le rendre moins sujet aux dommages en cas de basculement en le remplaçant par un raccord plus robuste (en acier), en le protégeant ou en le remplaçant. C’est pourquoi le Bureau recommande que :
le ministère des Transports insiste pour que l’on apporte des modifications au circuit carburant du Bell 212 afin d’améliorer la résistance à l’impact du raccord coudé en aluminium de la conduite carburant portant la réf. 70-009K090W317 ou ses équivalents. A93-01
le ministère des Transport examine la faisabilité d’installer des circuits carburant plus résistants à l’impact dans tous les hélicoptères (de conceptions actuelles) construits au Canada et dans tous les hélicoptères immatriculés au Canada qui sont utilisés dans des opérations où le risque de basculement est élevé, comme le transport de skieurs. A93-02
Réponse de Transport Canada:
Transport Canada a évalué la faisabilité d’installer des circuits carburant pus résistants à l’impact dans les hélicoptères à la suite d’un Avis de sécurité du Bureau de la sécurité des transports. Transports Canada a présenté à la Federal Aviation Administration (FAA) des États-Unis un document pour son Aviation Rulemaking Advisory Committee (ARAC). Ce document visait le lancement d’un projet sur le montage en rattrapage qui pourrait raisonnablement être fait d’améliorations de la résistance à l’impact du circuit carburant des hélicoptères.
à la suitre de son examen du projet de réglementation (NPRM) 90-24 de la FAA, qui proposait des normes de résistance à l’impact des circuits carburant pour les nouvelles conceptions de giravions, Transports Canada estime qu’un montage en rattrapage raisonnable pour les hélicoptères de conception actuelle (peu importe le type d’exploitation) devrait porter sur les conduites d’alimentation carburant et de mise à l’air libre et leurs raccords.
L’ARAC Rotorcraft Sub committee est considéré comme la tribune appropriée pour évaluer pleinement la faisabilité et la portée du montage en rattrapage. Sous l’égide de la FAA, ce sous-comité est composé de représentants d’organismes gouvernementaux, notamment Transports Canada et les autorités conjointes de l’aviation (JAA) européennes, des utilisateurs et des constructeurs de giravions.
Transports Canada est d’accord avec la recommandation qui suggère que le circuit carburant de l’hélicoptère Bell 212 peut être amélioré par l’utilisation de modification est déjà amorcé.
Une autorisation de modification de produit (PCA) par Bell Helicopter Textron Inc. a été envoyée à Bell Helicopter Textron Canada pour intégrer des coudes en acier inoxydable aux modèles 212 et 412 produits à l’avenir. En outre, les spécifications ont été modifiées pour empêcher l’utilisation des coudes d’aluminium sur les circuits carburant intégrés aux futures conceptions des hélicoptères Bell. Bell étudie les mesures à prendre concernant les circuits carburant des hélicoptères des modèles 212 et 412 actuels.
A90H0002 - Frontier Air Ltd. Beechcraft C99 Airliner C-GFAW Moosonee (Ontario) - 30 Avril 1990
Résumé
Le Beechcraft C99 Airliner effectuait un vol intérieur régulier entre Timmins (Ontario) et Moosonee (Ontario) avec deux pilotes et deux passagers à son bord. Pendant une approche à vue sur la piste 24, l'avion s'est écrasé à sept milles à l'est-nord-est de l'aéroport de Moosonee. Il a été détruit par le choc et par l'incendie qui s'est déclaré après l'écrasement. Le commandant de bord et les passagers ont été grièvement blessés; le copilote a subi des blessures mortelles.
Le Bureau de la sécurité des transports du Canada a déterminé que, sous l'influence d'une illusion visuelle, le commandant a dirigé par inadvertance l'avion dans les arbres à cause d'un manque de coordination entre les membres d'équipage du fait qu'aucun des pilotes ne surveillait efficacement l'altimètre. Les facteurs qui ont contribué à l'accident sont l'absence de feu x d'approche, l'absence de politique de la compagnie en matière de composition des équipages, le fait que le commandant ne connaissait pas l'illusion de trou noir, ainsi que la position du siège du commandant.
Mesures de sécurité prises
Gestion du poste de pilotage
Dans les aéronefs où l'équipage de conduite comprend plusieurs personnes, le travail d'équipe est essentiel à la détection des erreurs (dans le cas présent, il s'agit d'une descente prématurée), et de bonnes communications dans le poste de pilotage sont essentielles à un bon travail d'équipe.
à la suite d'un incident au cours duquel de mauvaises communications dans le poste de pilotage d'un Boeing 737 avaient failli causer une collision avec le relief, il avait été recommandé que le ministère des Transports incite les exploitants commerciaux à adopter la formation en gestion du poste de pilotage ou CRM (voir la recommandation 90-53 du Bureau canadien de la sécurité aérienne). Par la suite, Transports Canada a publié des articles dans Sécurité aérienne - Nouvelles pour encourager les intéressés à adopter ce type de formation et il a offert des cours connexes comme ceux sur la prise de décisions des pilotes (PDM).
Le Bureau de la sécurité des transports du Canada (BST) a effectué récemment un sondage auprès de nombreux pilotes professionnels canadiens. Parmi les pilotes interrogés, qui travaillaient pour des transporteurs aériens des niveaux III à VI, et qui faisaient partie d'équipages composés de plusieurs personnes, 42 pour cent ont indiqué que leur employeur leur avait offert une formation CRM en bonne et due forme. La poursuite de la mise en oeuvre de la formation CRM destinée aux pilotes professionnels devrait permettre de réduire le risque que de tels accidents se reproduisent.
Indicateur de pente d'approche
à la suite de cet accident, le BST a envoyé un avis de sécurité aérienne pour suggérer à Transports Canada (TC) d'évaluer la nécessité de munir la piste 24 de Moosonee d'un indicateur de pente d'approche (ASI) ou d'un balisage d'approche. Par la suite, TC a recommandé que les autorités de l'aéroport de Moosonee installent des ASI et a indiqué que le Ministère était prêt à fournir toute l'aide nécessaire à l'obtention des ASI.
Emplacement de la trousse de survie
Survivre à un accident dépend souvent dans une large mesure du contenu et de l'accessibilité du matériel de survie de l'aéronef. Dans le numéro 6/92 de Sécurité aérienne - Nouvelles, TC a publié un article pour inciter les exploitants à transporter le matériel de survie dans les compartiments à bagages arrière, endroits où, en cas d'accident, ce matériel risque moins d'être endommagé ou de devenir inaccessible.
Formation aux facteurs humains
L'avion accidenté a percuté par inadvertance des arbres dans des conditions propices à l'illusion du trou noir. Les pilotes doivent lutter contre divers types d'illusion d'optique. Entre 1977 et 1990, les illusions d'optique ont fait partie des facteurs contributifs dans 19 autres accidents. Par ailleurs, les illusions d'optique ne sont qu'un des nombreux autres "facteurs humains" que l'on retrouve dans 70 à 85 pour cent de tous les accidents d'aviation. Les programmes de formation et de conscientisation devraient permettre de réduire le nombre des accidents attribuables aux facteurs humains.
L'Organisation de l'aviation civile internationale (OACI) a pris plusieurs initiatives qui l'ont notamment amenée à réaliser une série d'études portant sur diverses facettes des facteurs humains et à exiger que tous les titulaires d'une licence de membre d'équipage de conduite des États membres de l'OACI suivent une formation en facteurs humains. TC fait progresser les connaissances des pilotes en organisant des activités de promotion, en améliorant le matériel d'étude et de référence (tel que le Manuel de prise de décisions du pilote privé et le Guide des facteurs humains destiné au pilote qui sera publié d'ici peu) et en augmentant les connaissances des facteurs humains nécessaires à l'obtention d'une licence de pilotage. Les illusions d'optique (y compris l'illusion du trou noir) sont abordées dans l'ébauche du Guide des facteurs humains destiné au pilote et ont été incluses lors d'une récente mise à jour de la banque de données qui sert aux questions utilisées par TC pour préparer les examens écrits destinés aux pilotes.
Mesures à prendre
Composition des équipages
Il est apparu que l'absence de politique en matière de composition des équipages au sein de la compagnie faisait partie des facteurs contributifs. Le commandant de bord et le copilote exerçaient leurs fonctions respectives depuis moins d'un mois et, lors du vol en cause, le copilote accomplissait son premier vol de nuit à bord du C99, il se rendait pour la première fois à Moosonee, et il volait pour la première fois en compagnie du commandant de bord.
Le BST a déjà remarqué que la composition des équipages avait contribué à d'autres accidents et incidents d'aviation. En juillet 1987, un Lockheed 1011 a failli entrer en collision avec un Boeing 747 à cause d'une erreur de navigation au-dessus de l'océan Atlantique. L'équipage de conduite du Lockheed 1011, qui n'avait pas effectué les bonnes contre-vérifications de navigation, avait une expérience limitée des traversées de l'Atlantique Nord puisque, parmi cet équipage, personne n'avait accompli plus de six vols aller retour (voir le rapport 87-A74947 du BST). Toujours en 1987, l'équipage d'un Boeing 737 Combi s'est écarté de sa route au moment de l'approche sur Prince George (Colombie-Britannique) à la suite d'un mauvais réglage du sélecteur de navigation. Aucun des deux membres d'équipage n'avait piloté un Combi auparavant (voir le rapport 87-P74128 du BST). En août 1989, l'équipage de conduite d'un Boeing 727 n'a apparemment pas remarqué une erreur de navigation qui s'est soldée par une perte d'espacement avec un autre appareil. Le commandant de bord n'était pas habitué au type d'approche utilisé ce jour-là, le copilote venait d'être affecté sur ce type d'avion, et aucun des deux ne connaissait bien le terrain de destination (voir le rapport A89A0209 du BST).
Le National Transportation Safety Board (NTSB) des États-Unis a reconnu l'importance d'une bonne composition des équipages. En octobre 1986, après avoir enquêté sur trois accidents d'appareils de transporteurs régionaux dans lesquels la composition de l'équipage faisait partie des facteurs contributifs, le NTSB a recommandé que la Federal Aviation Administration (FAA) avertisse les transporteurs régionaux de ne pas mettre dans un même équipage uniquement des personnes ayant une expérience limitée dans leurs postes respectifs. Qui plus est, après l'écrasement d'un McDonnell Douglas DC-9-14 le 15 novembre 1987 dans lequel la composition de l'équipage faisait une nouvelle fois partie des facteurs contributifs, le NTSB a recommandé que la FAA instaure des niveaux minimaux d'expérience pour tous les commandants de bord et copilotes et que ces critères servent à empêcher la composition d'équipages dans lesquels les pilotes auraient moins que l'expérience minimale exigée dans leurs postes respectifs. La FAA a répondu à ces recommandations en portant la question de la composition des équipages à l'attention des transporteurs aériens et en leur demandant de mettre au point, dans la mesure du possible, des politiques et des procédures appropriées en matière de composition des équipages.
La Commission d'enquête sur l'écrasement d'un avion d'Air Ontario à Dryden (Ontario) s'est elle aussi penchée récemment sur cette question de la composition des équipages. Elle a recommandé que TC encourage les transporteurs aériens qui n'ont pas de pilotes ayant une expérience suffisante sur un nouveau type d'avion à engager des pilotes très expérimentés venant de l'extérieur pour participer à la formation des pilotes de ces transporteurs et pour voler avec eux jusqu'à ce qu'ils aient acquis un niveau suffisant d'expérience de vol sur le nouveau type d'avion. Elle a également recommandé que TC propose l'adoption d'une loi relative à la composition des équipages de conduite, laquelle exigerait que l'un des membres de chaque équipage, que ce soit le commandant de bord ou le copilote, ait une bonne expérience de vol sur le type d'avion.
De nombreux facteurs doivent être pris en compte au moment de la composition des équipages. Il ne faut pas uniquement que l'équipage connaisse bien le type d'avion, il faut également qu'il connaisse bien les divers points de l'environnement opérationnel propre à un aéronef en particulier, au lieu d'exploitation, au genre de vol et à l'heure du jour; enfin, dans la mesure du possible, il serait souhaitable que les membres d'équipage se connaissent déjà.
Compte tenu de l'importance de la composition des équipages sur la qualité du travail en poste de pilotage, et compte tenu des nombreux facteurs qui peuvent contribuer à une mauvaise composition des équipages, le Bureau recommande que :
le ministère des Transports donne des conseils aux transporteurs aériens pour les aider à composer de bons équipages de conduite. A93-03
Réponse de Transports Canada :
Des agents de Transports Canada examinent déjà la question de la composition des équipages à la suite des recommandations formulées par la Commission d’enquête sur l’écrasement d’un avion d’Air Ontario à Dryden (Ontario). La question de la composition des équipages a reçu la désignation RCM 71 du Projet de mise en oeuvre de la Commission Dryden et on l’étudie activement. De plus, la Federal Aviation Administration (FAA) a publié un avis de projet de réglementation (APR) en vue d’un règlement qui empêcherait de réunir deux pilots s’ils n’ont tous deux que 75 heures de vol ou moins sur le type d’appareil utilisé.
Transports Canada, Aviation et l’industrie de l’aviation se sont consultés afin de trouver la meilleure façon de mettre cette recommandation en oeuvre. On s’attend à ce que la mise en oeuvre au Canada d’un texte législatif sur la composition des équipages soit semblable à celle de la FAA. Ce texte sera étudié par le Projet de mise en oeuvre de la Commission Dryden et l’examen par ce dernier de la RCM 71.
Point de référence visuelle
L'enquête a permis d'établir que le commandant de bord ne pouvait pas atteindre le point de référence visuelle. S'il avait réglé son siège de façon à arriver au point de référence visuelle, ses cuisses auraient touché le manche et il n'aurait pas été capable d'appuyer à fond sur le palonnier. C'est pourquoi le commandant de bord avait réglé son siège à une position d'où il lui était impossible de voir au-dessous de l'horizon pendant que l'avion volait en palier en configuration d'approche. Comme beaucoup d'autres pilotes de la compagnie, le commandant ne savait pas véritablement combien la sécurité du vol risquait d'être compromise si ses yeux ne se trouvaient pas près du point de référence visuelle.
Le Beechcraft C99 avait reçu une certification de type en vertu de la FAR 23, laquelle fixe un certain nombre d'exigences quant à la visibilité depuis le poste de pilotage. Toutefois, les avionneurs ne sont pas tenus de conseiller les pilotes sur la façon de placer leurs yeux près du point de référence visuelle. Qui plus est, les exigences actuelles portant sur les connaissances et l'entraînement des pilotes ne soulignent pas l'importance d'avoir une visibilité optimale, laquelle s'obtient en fait en plaçant ses yeux au point de référence visuelle. C'est pourquoi le Bureau est d'avis que de nombreux pilotes restreignent indûment leur visibilité et nuisent ainsi à la sécurité du vol, comme en font foi les preuves recueillies lors de l'enquête sur le présent accident. Pour aider les pilotes à avoir la meilleure visibilité possible, notamment pendant les phases d'approche et d'atterrissage, le Bureau recommande que :
le ministère des Transports prenne les mesures nécessaires pour garantir que les pilotes reçoivent les conseils adéquats leur permettant de placer leurs yeux au point de référence visuelle ou juste à côté. A93-04
Réponse de Transports Canada :
Transports Canada publiera une Circulaire d’information aux transporteurs aériens expliquant le concept de PVR et soulignant les dangers auxquels un pilote s’expose lors d’une approche si la position de son siège ne lui permet pas d’être près du PVR ou de surveiller correctement les points de référence extérieurs. De plus, ces renseignements seront publiés dans l’AIP Canada pour donner des conseils à ce sujet à l’ensemble des pilotes.
Entraînement au vol de nuit sur type
En vertu des Ordonnances sur la navigation aérienne (ONA), les transporteurs aériens sont tenus de dispenser à leurs pilotes un certain entraînement avant que ceux-ci ne puissent faire partie d'un équipage de conduite. Cet entraînement comprend des décollages et des atterrissages de nuit à bord de chaque type d'appareil multimoteur que le pilote sera amené à utiliser de nuit.
Aucun des deux pilotes de l'avion accidenté n'avait reçu l'entraînement obligatoire au vol de nuit sur Beechcraft C99, et ils n'avaient d'ailleurs reçu aucun entraînement au vol de nuit sur aucun des types d'appareil qu'ils avaient piloté dans le passé pour d'autres compagnies. Pour ces deux pilotes, cela veut dire que cinq compagnies différentes ne leur avait dispensé aucun entraînement au vol de nuit sur quatre types d'appareil différents.
Le questionnaire utilisé lors d'un récent sondage réalisé par le BST auprès des pilotes professionnels canadiens ne s'intéressait pas spécialement à l'entraînement au vol de nuit sur type; il comportait toutefois une question sur l'entraînement périodique obligatoire portant sur l'aéronef et les mesures d'urgence. Quatorze pour cent des pilotes interrogés ont indiqué que ce genre d'entraînement soit n'avait jamais eu lieu, soit avait été dispensé moins fréquemment qu'exigé. Toujours d'après ce sondage, de nombreux pilotes avaient l'impression que les inscriptions véritablement faites dans les dossiers de formation n'étaient pas suffisamment examinées pendant les vérifications de TC.
Compte tenu des compétences spéciales que doivent avoir les pilotes pour voler de nuit en toute sécurité, le Bureau recommande que :
le ministère des Transports revoie ses procédures actuelles lui permettant de vérifier si les transporteurs aériens dispensent l'entraînement obligatoire au vol de nuit sur les appareils multimoteurs. A93-05
Réponse de Transports Canada :
Le chapitre, section 4, liste de vérification OP-6, point A.2 du Manuel des vérifications réglementaires, publié après l’accident, exige que le personnel de vérification examine le programme d’entraînement de vol (initial et périodique) afin de s’assurer qu’il réponde aux exigences énoncés dans le Manuel d’exploitation de la compagnie et dans les ONA. La référence à la réglementation mentionnée dans le Manuel comprend les articles 43 à 46 et l’Annexe B1(K) de l’Ordonnance régissant l’utilisation, par les transporteurs aériens, d’avions petits porteurs, (ONA), série VII, no 3). Les paragraphes 43 (2), (3) et (4) sont explicites et exigent que le transporteur aérien établisse et applique un programme d’instruction au sol et en vol approuvé et qu’il tienne à jour un dossier faisant état de l’entraînement suivi par chacun des membres d’équipage afin de s’assurer que chaque membre d’équipage est suffisamment entraîné pour remplir les fonctions qui lui ont été confiées. Par ailleurs, le sous-alinéa 46(1)b) (iii) de l’Ordonnance précise que la formation en vol de chaque membre d’équipage doit comprendre, pour chaque type d’avion que le pilote est appelé à piloter :
«des décollages et atterissages de jour et, s’il est appelé à voler de nuit, des décollages et atterissages de nuit».
Le point 6.3 du Manuel de l’inspecteur des transporteurs aériens vient souligner l’importance de cette exigence en mentionnant ce qui suit :
«En vertu des ordonnances, chaque transporteur aérien est obligé de tenir un dossier de la formation suivie et des vérifications subies par chaque membre d’équipage. Le programme de formation exposé dans le manuel d’exploitation ou le manuel de formation doit comporter une description de la méthode de tenue des dossiers qu’utilise le transporteur aérien, et il doit comprendre des modèles des formulaires utilisés pour consigner les renseignements concernant la formation et les vérifications.»
Conformément au Programme national de vérification, TCA effectue des vérifications périodiques des transporteurs aériens afin d’encourager la conformité à la réglementation et aux normes en matière d’aviation.
TCA fera parvenir une lettre aux employés régionaux des Transporteurs aériens les invitant à vérifier plus en profondeur la conformité aux exigences, et particulièrement l’entraînement de vol de nuit. à l’avenir, au cours des vérifications, le personnel de l’Administration centrale chargé des examens d’assurance de la qualité s’assurera que les vérifications ont bel et bien été effectuées.
Préoccupations liées à la sécurité
Dispositifs permettant d'éviter le relief
Les avertisseurs d'altitude, les altimètres radar et les dispositifs avertisseurs de proximité du sol (GPWS) peuvent alerter les équipages de conduite s'ils s'approchent par inadvertance du relief. Depuis que le GPWS est devenu obligatoire à bord des plus gros aéronefs transportant des passagers, il y a eu une nette diminution du nombre d'accidents mettant en cause des appareils de cette catégorie ayant percuté le relief sans qu'il y ait eu perte de maîtrise (CFIT). Toutefois, la présence de tels dispositifs n'est pas obligatoire à bord des petits appareils comme celui dont il est question ici.
Entre 1976 et 1990, 170 accidents CFIT mettant en cause des petits appareils commerciaux immatriculés au Canada ont fait 152 morts. Compte tenu de l'importance et de la gravité des accidents CFIT mettant en cause des petits aéronefs effectuant des vols commerciaux, et compte tenu de l'amélioration du niveau de sécurité grâce à l'utilisation du GPWS dans les plus gros aéronefs, il se peut que le Bureau effectue une enquête spéciale sur les accidents CFIT mettant en cause de petits aéronefs commerciaux.
A92P0191 - Ouverture de portes en vol de petits aéronefs
Le 22 octobre 1991, la prote du compartiment à bagages avant d'un Cessna 404 s'est ouverte au moment du décollage. Pendant un virage très prononcé exécuté sous un fort cabré, l'avion a décroché et s'est écrasé, ce qui a provoqué la mort du pilote (dossier A91C0223). Le 18 août 1992, la porte de la cabine d'un Beechcraft Bonanza s'est ouverte juste après le décollage. Bien que l'enquête ne soit pas encore terminée, il semble que l'avion ait décroché et se soit pas encore terminée, il semble que l'avion ait décroché et se soit écrasé au cours d'un virage serré à basse altitude qui devait ramener l'appareil vers l'aéroport (dossier A92P0191). Là encore, le pilote a trouvé la mort. Dans son rapport d'enquête sur l'accident d'octobre 1991, le Bureau s'est penché, à la rubrique «Préoccupations liées à la sécurité», sur la fréquence de ces accidents et a indiqué qu'il étudiait les manquements à la sécurité sous-jacents dans le but de recommander des mesures correctives.
Un examen des données du Bureau de la sécurité des transports (BST) montre que, depuis 1977, il a eu 33 accidents au cours desquels une porte de cabine, de compartiment à baggage ou autre s'est ouverte en vol ou au décollage. Dix personnes ont trouvé la mort dans ces accidents. La fréquence de ces accidents est demeurée stable au fil des ans. Le niveau d'expérience des pilots concernés était généralement élevé puisque, dans 26 des 33 accidents, les pilotes totalisaient plus de 500 heures de vol. La répartition entre les différents types de licence de pilotage était uniforme, et un seul de ces accidents a mis en cause un avion gros porteur.
Inspections avant le vol
Dans 30 des 33 accidents, la porte «en cause» avait apparemment été mal fermée ou avait été laissée ouverte au cours de préparatifs avant le vol. Avant d'entreprendre un vol, il est normal de vérifier si toutes les portes et tous les panneaux de l'aéronef sont bien fermés. Toutefois, si le pilote est distrait ou fait preuve d'inattention lorsqu'il procède aux vérifications avant le vol, il peut très bien ne pas remarquer qu'une porte mal fermée. Les dossiers des accidents montrent qu’une porte avait été mal fermée avant le départ continue d’être un facteur important dans le cas d’accidents survenus à la suite de l’ouverture d’une porte au décollage ou en vol. C’est pourquoi le Bureau recommande que:
le ministère des Transports souligne de nouveau, par le biais de ses différents programmes de promotion de la sécurité, combien il est important, avant le départ, de faire preuve de vigilance lorsque vient le moment de vérifier si toutes les portes d’un petit aéronef sont bien fermées. (A93-06)
Réponse de Transports Canada :
Transports Canada admet qu’il serait bon de rappeler de temps à autre combien une bonne inspection effectuée avant le départ peut être essentielle à la sécurité du vol. Dans le numéro 1/94 de son bulletin Sécurité aérienne - Nouvelles, Transports Canada consacrera un article à la nécessité de s’assurer avant le départ que les portes de cabine ou de compartiment à bagages sont bien fermées.
Verrous de porte
Dans 20 des 33 accidents, une porte de cabine s'est ouverte, et dans six autres, il s'est agi d'une porte de compartiment à bagages. Sur la plupart des petits aéronefs, les verrous des portes de cabine et de compartiment à bagages ne possèdent aucun dispositif indiquant clairement qu’une porte est mal fermée; de plus, il n’y a généralement aucun avertisseur de «porte ouverte» dans le poste de pilotage de ces appareils. Apparemment, aucun des aéronefs accidentés ne possédait de verrous de prote secondaires.
En général, il est possible d’améliorer la fermeture des portes grâce à un dispositif optionnel composé de verrous secondaires conçus pour empêcher une ouverture totale des portes d’aéronef en cas de défaillance ou de mauvaise fermeture des verrous primaires. Ces dispositifs sont disponibles, à un coût généralement assez bas, auprès de nombreux avionneurs ou de tiers. Certains de ces verrous secondaires indiquent plus clairement qu'une porte est mal fermée que ne le font les verrous primaires.
Pour qu'il soit plus facile de se rendre compte qu’une porte est mal fermée, le Bureau recommande que:
le ministère des Transports incite les constructeurs de petits aéronefs à mettre en place des verrous de porte primaire indiquant clairement qu’une porte est mal fermée; (A93-07)
et que
le ministère des Transports préconise l’utilisation de verrous de porte secondaires, notamment de ceux qui indiquent clairement qu’une porte est mal fermée. (A93-08)
Réponse de Transports Canada :
à l’examen des normes de conception (FAR 23), il appert que des exigences relatives à une inspection visuelle directe du mécanisme de verrouillages des portes et à la présence, dans le poste de pilotage, d’un dispositif avertisseur de porte extérieur mal fermée, ont été introduites en 1987 pour les avions de la catégorie navette. En 1988, ces exigences se trouvant en avant d’un moteur ou d’une hélice ainsi que les portes dont le premier déplacement ne se fait pas vers l’intérieur dans le cas des aéronefs des catégories normale, utilitaire et acrobatique.
Le ministère a contacté les trois plus importants constructeurs de petits aéronefs aux États-Unis et a eu confirmation que ceux-ci ont, dans de nombreux cas, mis au point des verrous munis d’un indicateur visuel de porte mal fermée et qu’ils en ont équipé leurs aéronefs ou qu’ils les proposent en option. Transports Canada constate donc que les constructeurs sont pleinement conscients du problème d’ouverture des portes et qu’ils sont en train de prendre des mesures raisonnables pour trouver une solution.
Transports Canada va toutefois inciter les exploitants à s’assurer du bon respect des normes d’entretien de façon que ce problème d’ouverture intempestive de portes en plein vol puisse être éliminé. Un document consultatif de difficultés en service sera publié pour mettre en garde les exploitants contre les dangers inhérents à l’ouverture intempestive de portes et pour leur faire savoir qu’il existe sur le marché des kits supplémentaires permettant de montrer des verrous secondaires tout comme des indicateurs visuels de portes mal fermées.
Procédures en vol
L'ouverture d'une porte en vol peut se traduire par un bruit important, un tremblement de la cellule, une perte de portance, une augmentation de la traînée et une diminution de la stabilité de l'aéronef. Dans l'échantillon recueilli, les 33 équipages auraient tous pu garder la maîtrise des appareils après l'ouverture de la porte en vol. Toutefois, la distraction, l'inquiétude, la focalisation de l'attention, la panique, etc. qui sont apparues après l'ouverture de la porte en vol ont apparemment trouble 17 des pilotes concernes au point ou la maîtrise des appareils a été gravement compromise. C'est ce qui explique pourquoi il y a eu décrochage, atterrissage train rentré, atterrissage brutal, collision avec le sol ou avec un objet ou perte de maîtrise de l'appareil pendant que le pilote tentait de fermer la porte. Dans 11 de ces 17 accidents, le commandants de bord totalisaient plus de 500 heures de vol.
Un pilote qui n’est pas préparé mentalement à une situation inhabituelle, comme l’ouverture d’une porte en vol, peut ne pas prendre les mesures adéquates pour remédier au problème. à cause du stress que ces situations engendrent, les pilotes peuvent être amenés a restreindre le champ de leurs vérifications normales au point de ne pas surveiller des paramètres de vol vitaux ou de ne pas prendre certaines mesures essentielles.
L'être humain, qui s'est prépare a affronter une situation urgente ou inhabituelle grâce a un plan d'action détermine, est moins porte a faire des erreurs d'inattention ou a prendre de mauvaises décisions. Au cours de leur entraînement de base, les pilotes n’apprennent pas nécessairement comment réagir après l’ouverture d’une porte au décollage ou en vol. Ce type d’entraînement n’est d’ailleurs pas obligatoire en vertu de la réglementation. Les documents d'étude et de référence actuellement utilises par les élèves-pilotes n'offrent que peu de matière a discussion sur le sujet. En outre, les publications et les activités promotionnelles de Transports Canada ne donnent pas beaucoup de conseils aux titulaires de licence de pilote.
Compte tenu de la fréquence des accidents au cours desquels les pilotes ont mal réagi après l’ouverture intempestive d’une porte, le Bureau recommande que:
le ministère des Transports veille à ce que des conseils d’ordre général portant sur la façon de réagir après l’ouverture d’une porte au décollage ou en vol soient prodigués
- aux élèves-pilotes pendant leur entraînement de base;
- aux titulaires de licence de pilote lors de leur entraînement périodique et par le biais de documents de référence et de programme de promotion de la sécurité (A93-09)
Réponse de Transports Canada :
Transports Canada admet que les renseignements fournis aux pilotes sur la façon de réagir face à une telle urgence devraient être mis à jour. Le ministère prodiguera des conseils supplémentaire aux élèves-pilotes et aux instructeurs de vol et s’assurera également que les pilotes professionnels titulaires d’une licence seront interrogés sur leurs connaissances de la question.
La quatrième édition du Manuel de pilotage des avions est en cours de préparation et sera publiée au printemps 1994. Cette nouvelle édition comportera des renseignements supplémentaires sur le sujet dans la partie consacrée à la préparation du vol, et une nouvelle rubrique traitant des urgences expliquera également comment se comporter face à ce problème. Des renseignements et des conseils sur le sujet seront ajoutés dans les exercices pertinents lorsque viendra le temps de préparer une nouvelle édition du Manuel d’entraînement au pilotage des hélicoptères qui vient d’être publié.
Le bulletin périodique “Après Vol”, qui est envoyé à l’ensemble des aéro-clubs, des écoles de pilotage, des examinateurs de vol désignés (EVD) et des inspecteurs des normes de formation au pilotage (INFP) présentera un article sur le sujet dans son numéro de septembre 1993. Ce même sujet sera abordé dans les discussions qui auront lieu au moment des prochains cours de remise à niveau des instructeurs, durant les ateliers destinés aux EVD et aux INFP qui devraient être terminés en mars 1994 et pendant les visites régulières de l’Équipe d’évaluation de la formation en vol.
Les inspecteurs régionaux se verront demander d’évaluer les procédures d’urgence en cas d’une porte en vol lorsqu’ils effectueront une vérification des compétences d’un pilote assujetti à l’ONA, série I, numéro 2. Les exploitants assurant le transport de passagers en vertu de cette Ordonnance recevront une lettre d’information qui soulignera les recommandations du BST et qui leur suggérera fortement de mettre à jour leurs programmes de formation homologués quant aux procédures expliquant comment réagir face à l’ouverture en vol de portes, de trappes ou de panneaux.
Une circulaire d’information aux transporteurs aériens traitant des accidents consécutifs à l’ouverture en vol de portes, de fenêtres ou de panneaux sera envoyée aux exploitants commerciaux de petits aéronefs et de giravions. Cette circulaire adressée aux exploitants assujettis aux ONA, série VII, numéros 3 et 6, demandera audits exploitants d’examiner les dangers liés à la distraction et aux préoccupations du pilote lorsqu’une telle urgence survient. Les exploitants, les examinateurs de Transports Canada et d’ailleurs se verront demander de prendre en considération, lors de cet examen, combien une porte ouverte peut engendrer un bruit excessif, des tremblements de la cellule, une perte de portance, une augmentation de la traînée et comment elle peut mener à une instabilité et à des problèmes de maîtrise de l’aéronef.
Manuels de Pilotage
Les caractéristiques de vol d’un aéronef après l’ouverture d’une porte varient d’un appareil à un autre. C’est pourquoi des procédures propres à chaque type seront peut-être nécessaires pour garantir un atterrissage en toute sécurité après l’ouverture d’une porte. Des avionneurs offrent déjà des renseignements sur ces procédures dans les suppléments consacres a la sécurité; cependant, le principal document de référence dont se sert le pilotage, a savoir le manuel de pilotage de l'aéronef, ne contient généralement pas ce genre de renseignements. Pour que les pilotes puissent obtenir plus facilement des renseignements sur la façon de bien réagir après l’ouverture d’une porte au décollage ou en vol, le Bureau recommande que:
le ministère des Transports incite les constructeurs de petits aéronefs à inclure, dans leurs manuels de pilotage, des conseils précis sur la façon de réagir après l’ouverture intempestive d’une porte au décollage ou en vol. (A93-10)
Réponse de Transports Canada :
Transports Canada admet que des conseils devraient être fournis si l’ouverture intempestive d’une porte ou d’un verrou crée un danger inhabituel qui est propre à un type précis d’aéronef. Une enquête effectuée auprès des constructeurs sa montré que ceux-ci étaient tout à fait conscients du problème d’ouverture de portes et qu’ils avaient ajouté, dans les manuels de pilotage, des instructions de refermeture des portes lorsqu’une telle opération peut se faire sans danger.
En vertu de la réglementation actuelle, il est obligatoire de fournir les renseignements pertinents nécessaires à l’exploitation sécuritaire d’un aéronef dans des circonstances normales et dans des situation d’urgence. Il serait obligatoire que le manuel de pilotage d’un aéronef traite de l’ouverture intempestive de portes ou de verrous si un tel incident exigeait des procédures spéciales propres à cet aéronef.
Les accidents examinés qui sont à l’origine des présentes recommandations n’indiquent pas qu’il y a eu dégradation des caractéristiques de pilotage des appareils, une fois les portes ouvertes ou tombées. Rien n’indique que, pour un type précis d’aéronef, il devrait y avoir une modification traitant de la question du pilotage avec une ou plusieurs portes ouvertes. Il ne sera pas judicieux d’apporter des modifications au manuel de vol tant que des essais en vol ou l’expérience acquise pendant l’entretien n’auront pas mis en évidence des caractéristiques de vol néfastes pouvant nécessiter des procédures d’exploitation particulières.
A91P0140 - Vancouver Island Helicopters Ltd. Bell 206B JetRanger (hélicoptère) C-GVIR Sulphurets Creek (Colombie-Britannique) - 24 juillet 1991
Résumé
Le pilote descendait des tiges de forage sur un râtelier à côté d'une installation de forage lorsque les pales du rotor principal ont heurté la tour de forage. Les pales et la transmission se sont alors détachés de l'hélicoptère. Le pilote a été grièvement blessé et il a succombé à ses blessures pendant son transport vers l'hôpital, peu après l'accident.
Le Bureau a déterminé que les pales du rotor principal ont heurté la tour de forage fort probablement parce que le pilote a mal évalué la distance entre le rotor principal et la tour.
Mesures de sécurité à prendre
Dispositions relatives aux temps de vol et de service
Dans le présent accident, l'hélicoptère était exploité en vertu de l'ONA, sé rie VII, no 6. L'article 42.1 de cette ONA fixe les durées maximales de vol et de service permises ainsi que les périodes de repos minimales applicables aux équipages de conduite. Cette ONA reconnaît également les efforts supplémentaires qui sont demandés aux pilotes effectuant certains travaux; c'est pourquoi elle exige que les exploitants tiennent compte des conséquences de ces efforts lorsqu'ils fixent les limites du temps de service des pilotes de leur compagnie. En conséquence, l'ONA exige que chaque transporteur aérien précise les limites des temps de vol et de service ainsi que la durée des périodes de repos en tenant compte de facteurs tels que le genre de vol, le type de giravion, l'équipage nécessaire au type d'appareil, la fréquence des décollages et des atterrissages, etc. Des dispositions analogues figurent dans les ONA portant sur les petits et les gros avions.
Bien que les ONA contiennent effectivement, sous forme de limites plus sévères en matière de temps de vol et de service, des dispositions visant à protéger les pilotes qui participent à des opérations intensives de transport de charges externes ou ceux qui effectuent des missions spécialisées éprouvantes, les durées maximales des ONA sont appliquées de façon routinière sans aucune limitation. Un examen aléatoire de manuels d'exploitation a montré que les durées maximales de vol et de service sont couramment utilisées, malgré la nature particulièrement fatigante de certains travaux. Dans le présent cas, le manuel d'exploitation de la compagnie exigeait uniquement une réduction du temps de service dans le cas des vols IFR. Il semble donc que les transporteurs ne tiennent pas compte ou ont mal compris une disposition importante des ONA.
Selon le Bureau, l'application routinière des limites réglementaires maximales ne convient pas à certains genres de vol, notamment à la suite des augmentations récentes des limites de temps de vol et de service. Comme le montre le présent accident, cela peut mener à la fatigue, notamment dans le cas de pilotes qui effectuent des travaux spécialisés ou éprouvants. Le Bureau est d'avis que l'esprit de l'article 42.1 de l'ONA, série VII, no 6 n'est pas respecté dans son intégralité. C'est pourquoi le Bureau a recommandé que :
le ministère des Transports s’assure que les transporteurs aériens fixent des limites de temps de vol et de service adaptées aux exigences propres aux vols qu’ils doivent effectuer. (A93-11)
Réponse de Transports Canada :
En avril 1993, la ministre d’État aux Transports, en raison des préoccupations exprimées par certains membres du milieu de l’aviation, a décidé de ne pas modifier le Règlement de l’Air comme l’a recommandé le Comité consultatif du Cabinet du Ministre concernant les limites de temps de service de vol en 1991. La ministre a également décidé de laisser en vigueur pour une période de deux ans l’exemption actuelle, qui comprend les recommandations du Comité consultatif. Cette décision avait pour but de donner à Transports Canada, Aviation (TCA) la chance de consulter les membres du milieu de l’aviation et, du même coup, de ne pas imposer de difficultés indues à l’aviation pendant l’examen du règlement.
Avec la promulgation des nouveaux Règlements sur les services aériens commerciaux, les manuels d’exploitation des compagnies devront contenir des renseignements précis sur les exigences relatives aux limites de temps de vol, au temps de service de vol maximale et à la période de repos minimale. Les normes accompagnant les règlements définiront les limites pour divers types d’exploitation précis. En élaborant ces normes, on tiendra compte des types d’exploitation, de la fréquence des décollages et des atterrissages, des heures de départ et d’arrivée, du nombre de membres d’équipage et autres exigences opérationnelles décrites dans les Ordonnances sur la navigation aérienne (série VII, no 3 et 6).
Un dialogue continu sur cette question est essentiel afin de formuler une législation sûre, raisonnable et applicable pour l’industrie candienne de l’aviation. TCA entend créer des groupes de travail sur l’utilisation des avions et des hélicoptères, comprenant des représentants de l’industrie, chargés d’étudier ces questions. Les discussions comprendront, sans y être limitées, les recommandations contenues dans le rapport du Comité consultatif du Cabinet du Ministre qui a constitué la base des limites décrites dans l’exemption actuelle. On prévoit que les sujets discutés comprendront la fatigue accumulée, le service continu entraîné par des délais opérationnels, la mise en attente (réserve) et les opérations avec distance de vol prolongée. Le mandat des groupes de travail sera de formuler des recommandations qui seront à la base de la législation.
On prévoit que les exigences de temps de vol, de service et de repos qui découleront de ces groupes de travail donneront aux membres d’équipages de conduite une protection adéquate contre la fatigue.
A92W0177 - Trans North Turbo Air Ltd. McDonnell Douglas 369D (hélicoptère) C-FBVG 15 mi à l'est du Lac Exeter (Territoires du Nord-Ouest) - 24 août 1992
Résumé
Le pilote venait de larguer une élinguée de tiges de forage au diamant à un nouveau lieu de forage. Au cours du vol de retour d'une distance prévue de huit milles vers l'ancien lieu de forage, l'hélicoptère, qui traînait une élingue non lestée, s'est rompu en vol. L'appareil a brûlé après l'impact; le pilote a subi des blessures mortelles.
Le Bureau de la sécurité des transports du Canada a déterminé que l'hélicoptère s'est rompu en vol lorsqu'il a atteint une vitesse suffisante pour que l'élingue non lestée, qui était assez longue, vienne heurter le rotor de queue.
Mesures de sécurité prises
Matériel d'élingage
Depuis 1976, 15 accidents d'hélicoptère se sont produits parce que le rotor de queue avait été endommagé après avoir été percuté par une élingue. Ces accidents ont fait cinq morts et quatre blessés graves; dans la plupart des cas, les appareils ont été lourdement endommagés. Dans sept de ces accidents, l'élingue vide et non lestée avait été laissée intentionnellement sous l'hélicoptère pendant le vol, même si les gens du milieu savent qu'il s'agit d'une façon de faire dangereuse. Les huit autres accidents se sont produits parce que le chargement s'est détaché de l'élingue pendant le transport, ce qui a permis à l'élingue alors vide de remonter dans l'écoulement d'air vers l'arrière et de percuter le rotor de queue.
Au cours des années, plusieurs initiatives ont été prises en vue de faire diminuer le nombre des accidents dûs aux élingues qui percutent des rotors d'hélicoptère. Transports Canada a produit un film vidéo éducatif sur l'élingage, il a publié de nombreux articles dans son bulletin Vortex pour signaler le matériel et les méthodes qui nuisent à la sécurité des opérations effectuées par hélicoptère, et il travaille actuellement à une réglementation édictant des exigences opérationnelles applicables à l'élingage. En mai 1992, Bell Helicopter Textron a publié de nouveau un avis de sécurité opérationnelle pour avertir les propriétaires et les exploitants d'hélicoptères de ne jamais voler avec un appareil sous lequel est accroché un câble pendant à vide. Malgré ces mesures, du matériel d'élingage continue d'être utilisé d'une façon dangereuse.
Dans le milieu aéronautique, le matériel supplémentaire est généralement conçu et testé conformément aux Technical Standard Orders (TSO) ou fait l'objet d'une approbation sous forme d'un certificat de type supplémentaire (CTS). à l'heure actuelle, on considère que le matériel d'élingage fait partie du chargement plutôt que de l'hélicoptère, c'est pourquoi il n'est assujetti ni à une TSO ni au processus d'obtention d'un CTS.
Après des entretiens avec des fournisseurs de matériel d'élingage, il est apparu que la plupart des élingues et des diverses pièces les accompagnant avaient été conçues en vertu de normes identiques à celles utilisées dans le bâtiment. Certaines exigences de navigabilité, par exemple les caractéristiques du comportement en vol, n'avaient pas nécessairement été prises en considération au moment de la conception ou de la définition de l'utilisation envisagée du matériel d'élingage concerné.
Compte tenu des accidents d'hélicoptère qui continuent de se produire parce que du matériel d'élingage vide entre en contact avec des rotors d'hélicoptère, le Bureau recommande que :
Le ministère des Transports coordonne la préparation et la mise en oeuvre de normes de navigabilité et de limites opérationnelles applicables au matériel d'élingage utilisé par les hélicoptères. A93-12
Réponse de Transports Canada :
Transports Canada, Aviation (TCA) reconnaît que la moindre erreur lors du transport de charges externes à l’élingue peut avoir des conséquences très graves, et supporte donc les efforts du Bureau afin de trouver la meilleure solution possible pour réduire le nombre d’accidents reliés à ce type d’opération.
L’analyse de l’accident réalisée par le BST indique que la publication d’une norme TSO et l’imposition d’approbations de navigabilité et de limites opérationnelles pour le matériel d’élingage pourraient éliminer les causes des accidents qui se produisent au cours d’opérations avec charge extérieure ou en réduire le nombre. Cependant, le rapport du BST ne tient pas compte des nombreuses variables (comme le nombre de types d’aéronefs à voilure tournante, la variété de matériel d’élingage, de types de charges et d’opérations) qui pourraient faire que la solution au problème devienne plus complexe, qu’elle prenne plus de temps et qu’elle coûte plus cher (des essais en vol très poussés seraient peut-être nécessaires). On estime que de meilleurs résultats seraient obtenus en exigeant, dans le nouvel arrêté sur le transport de charges externes, que le manuel d’exploitation des compagnies contienne des instructions sur le type de matériel à utiliser pour chaque type d’opération, c’est-à-dire la longueur de l’élingue, le matériau, la taille, les instructions sur l’entreposage, les calendriers et les procédures d’inspection, etc. Une des tâches du Projet de renouvellement de la réglementation de Transports Canada est d’élaborer une réglementation sur le travail aérien comprenant des normes et procédures opérationnelles concernant les opérations de transport de charges externes (élingage) par hélicoptère. On prévoit que la réglementation comprendra une exigence selon laquelle le manuel d’exploitation d’une compagnie devra comprendre l’information susmentionnée et une description de l’entraînement que doit recevoir les membres d’équipage.
TCA participe aux activités du Rotorcraft Subcommittee de l’Aviation Rulemaking Advisory Committee (ARAC) de la Federal Aviation Administration (FAA) des États-Unis, qui a préparé un projet de réglementation et des documents d’information pour le transport par hélicoptère de charges externes. TCA formulera des observations sur ce projet en vue d’en adopter le contenu.
A92H0003 - Risque de collision entre l'Aérospatiale ATR42 C-FLCP et le de Havilland Dash 8 C-GAAM 5 nm au nord-est de l'aéroport international de Montréal/Dorval (Québec) - 17 février 1992
Résumé
L'avion C-GAAM du vol 1898 d'Air Atlantic arrivait de l'ouest et se dirigeait vers la piste 24 gauche de l'aéroport international de Montréal/Dorval (Québec) tandis que l'appareil
C-FLCP du vol 664 d'Inter-Canadien arrivait du nord et se dirigeait vers la piste 24 droite. Les deux avions volaient selon les règles de vol aux instruments et étaient guidés au radar en vue de leur approche respective. Les appareils, qui volaient aux caps qui leur avaient été assignés, sont entrés en conflit à un mille au sud-est de la trajectoire d'approche finale de la piste 24 gauche.
Le Bureau de la sécurité des transports du Canada a déterminé que l'instructeur a pris en charge les communications du poste des arrivées à un mauvais moment et que l'ouverture du poste des arrivées basse altitude, destinée à réduire la charge de travail excessive du poste des arrivées, a eu lieu à un moment inopportun. L'absence de procédures, de lignes directrices et de formation des surveillants portant sur l'ouverture et la fermeture des postes de contrôle et sur la gestion des effectifs de contrôle a probablement contribué à l'incident.
Mesures de sécurité prises
Procédures d'entraînement à l'ACC de Montréal
à la suite du présent incident, l'ACC de Montréal a effectué une enquête interne qui a permis de découvrir que, dans un pourcentage anormalement élevé d'incidents survenus pendant des séances d'entraînement, le contrôleur à l'entraînement avait une expérience antérieure et le contrôleur-instructeur avait surestimé les capacités du contrôleur à l'entraînement. De plus, dans plusieurs incidents, l'instructeur et le contrôleur à l'entraînement étaient des collègues de longue date. En conséquence, l'ACC de Montréal exige maintenant que les contrôleurs à l'entraînement démontrent qu'ils possèdent les aptitudes nécessaires avant d'entamer leur entraînement dans la sous-unité du contrôle terminal, que des amis intimes ne forment pas un tandem instructeur et contrôleur à l'entraînement, et que les contrôleurs-instructeurs prennent connaissance des techniques de surveillance à utiliser lorsqu'ils se retrouvent avec des contrôleurs à l'entraînement ayant une expérience IFR antérieure.
Mesures à prendre
Effectifs, ouverture et fermeture des secteurs ATC
Le présent risque de collision a été causé en partie par l'ouverture d'un secteur ATC à un moment inopportun.
Dans son Rapport sur l'enquête spéciale portant sur les services de la circulation aérienne au Canada (mars 1990), le BCSA a noté des problèmes portant, entre autres, sur le choix du moment où il convient d'ouvrir des secteurs. L'ouverture ou la fermeture d'un secteur au bon moment demande de faire preuve d'un jugement à toute épreuve. Il a été recommandé dans ce rapport que le ministère des Transports donne des directives d'exploitation portant sur le moment où il convient d'ouvrir ou de fermer un secteur, sur le personnel requis et sur le transfert des responsabilités. Dans sa réponse, Transports Canada a indiqué que, compte tenu des conditions opérationnelles variables, il était impossible de mettre au point des lignes de conduite fixes traitant du moment opportun d'ouvrir ou de fermer un secteur.
Depuis 1990, le BST a enquêté sur deux autres incidents (en plus de celui-ci) dans lesquels le retard mis à ouvrir un secteur ou à le doter des effectifs avait fait partie des facteurs contributifs (A90H0008 et A90P0347). Dans le rapport final de ce dernier incident, le Bureau a constaté avec inquiétude que des incidents liés à l'ouverture de secteurs à un mauvais moment continuaient de se produire. De plus, trois récentes commissions d'enquête de Transports Canada s'intéressant à des pertes d'espacement ont identifié des facteurs liés à l'ouverture tardive d'un secteur (5400-42-38A-9203, 5400-42-48A-9207 et 5400-42-33A-9203).
Le Bureau reconnaît que la mise au point de lignes de conduite fixes sur le moment opportun d'ouvrir et de fermer un secteur peut présenter des difficultés. Le Bureau sait également que les organismes chargés de la circulation aérienne dans d'autres pays ont éprouvé des ennuis liés à l'ouverture tardive de secteurs et n'ont pas été eux aussi en mesure de trouver un remède miracle. Transports Canada dispose de procédures traitant de la façon d'ouvrir les secteurs et de la façon dont les contrôleurs doivent assumer leurs responsabilités de contrôle ou y renoncer. à l'évidence, la question n'est pas de savoir comment ouvrir un secteur, mais plutôt de savoir décider à quel moment le faire.
Puisqu'il se produit encore des incidents dans lesquels l'ouverture tardive d'un secteur ATC fait partie des facteurs contributifs, les surveillants d'exploitation ont besoin d'une certaine forme d'aide garantissant la prise de décisions au moment opportun dans les opérations de gestion des secteurs. Donc, le Bureau recommande que :
le ministère des Transports fournisse aux surveillants d'exploitation des critères généraux et un entraînement pratique portant sur la prise de décisions au moment opportun quant aux effectifs, à l'ouverture et à la fermeture des secteurs. (A93-13)
Réponse de Transports Canada :
Transports Canada accepte cette recommandation. Les initiatives suivantes ont été entreprises afin d’assurer un entraînement adéquat pour les surveillants d’exploitation:
- des critères généraux relatifs à l’ouverture et à la fermeture des secteurs sont en voie d’élaboration et seront publiés pour l’information de tous les surveillants. Ceux-ci recevront un briefing sur ces critères, dès qu’il seront promulgués;
- ces critères feront aussi partie de la formation de recyclage annuelle des contrôleurs et des surveillants;
- un cours officiel de formation du surceillant est en voir d’élaboration. Ce cours comprendra la dotation de personnel, l’ouverture et la fermeture des secteurs;
- l’exigence realtive aux niveaux de dotation en personnel des spécialités/secteurs dans chaque Centre de contrôle régional a fait l’objet d’une revue, et des ajustements aux niveaux approuvés sont jugés satisfaisants pour donner au surveillant la flexibilité de doter les secteurs de suffisament de contrôleurs pour satisfaire à la demande d’un trafic normal; et,
- un Bulletin de sécurité ATS (appelé SQAWK 7700) sera publié, pour fournir une information à tout le personnel sur les critères de dotation en personnel, sur l’ouverture et sur la fermeture des secteurs.
SSA93001 - Étude de Sécurité portant sur les Compétences et les connaissances des pilotes d'hydravion
INTRODUCTION
Après une course au décollage d'environ un mille, l'hydravion s'est envolé tout près de l'extrémité du lac. Il a étêté des arbres sur la rive et a continué son vol au-dessus du relief ascendant jusqu'à ce qu'il heurte des arbres sur une crête à 1 300 pieds du lac. L'appareil s'est écrasé sur le dos et a été détruit par le feu. L'examen de l'épave n'a révélé aucun signe de mauvais fonctionnement du moteur, de la cellule ou des commandes de vol. On a évalué la surcharge de l'appareil à tout près de 200 livres.1
Entre 1976 et 1990, il y a eu 1 432 accidents d'hydravions2 au Canada. Pendant cette période, 452 personnes ont péri dans 234 de ces accidents. La figure 1 montre la répartition annuelle du nombre des accidents d'hydravions3.
Puisque les exploitants d'hydravions ne sont pas tenus de consigner le nombre d'heures de vol, le taux d'accident (nombre d'accidents par 100 000 heures de vol) est inconnu. Les hydravions représentent 19 % de la flotte d'aéronefs canadiens et 18 % du nombre total d'accidents. Dans la plupart des régions du Canada toutefois, les hydravions ne volent que six mois par année environ. Le taux d'accident de ces aéronefs semble donc démesurément élevé. Malheureusement, les divers taux d'utilisation des avions terrestres et des hydravions sont inconnus.
Cependant, on observe que les avions qui sont le plus souvent équipés de flotteurs comme les «dérivés» du Piper Cub (J3, PA11, PA12, PA14, PA18, PA20, PA22), les Cessna 172, les Cessna 180, les Cessna 206, les Beaver et les Otter subissent davantage d'accidents mortels sur flotteurs que sur roues. Quand ces avions sont sur roues, 10 % de leurs accidents sont mortels; toutefois, sur flotteurs, ce chiffre monte à 17 %.
Le Bureau de la sécurité des transports du Canada (BST) a examiné ces 1 432 accidents d'hydravions pour identifier les éléments relatifs à leur exploitation où il pourrait y avoir des manquements à la sécurité demandant peut-être une étude plus approfondie.
Aux fins d'analyse, les bureaux d'enquête sur les accidents d'aviation, que l'on trouve à travers le monde, y compris le BST et ses prédécesseurs, utilise le système de compte rendu d'accident/incident (ADREP) établi par l'Organisation de l'Aviation civile internationale (OACI). En vertu du système ADREP, des facteurs contributifs normalisés sont attribués aux divers accidents. Pendant l'examen initial de ces accidents, il semble que les facteurs contributifs associés aux compétences, aux habiletés et aux connaissances des pilotes ont été mentionnés dans un grand nombre de cas. Parmi les facteurs contributifs4 les plus fréquemment cités, on retrouve notamment : «utilisation inappropriée de ...», «le pilote a choisi une aire inappropriée», «le pilote a entrepris un vol pour lequel il n'était pas assez compétent», «le pilote n'a pas... (interrompu le décollage, gardé la maîtrise de l'appareil, suivi les procédures)» et «mauvaises décisions».
CONCLUSIONS ET RECOMMANDATIONS
Cet examen des dossiers d'accidents confirme que l'incidence et la gravité des accidents d'hydravions sont dis proportionnellement élevées par rapport aux avions terrestres. Les pertes de maîtrise pendant le décollage, les pannes moteur après le décollage, les collisions avec des objets pendant le décollage, et les pertes de maîtrise pendant l'approche et l'amerrissage entraînent les types d'accidents les plus fréquents qui se soldent par des blessures graves ou des décès. Les facteurs contributifs les plus fréquemment cités dans ces accidents reflètent clairement chez les pilotes de graves lacunes en matière de connaissances, de compétences, de techniques ou de jugement dans les prises de décisions. Bref, les indices nous portent à remettre en question la pertinence des pratiques et des exigences actuelles de formation initiale et périodique sur hydravion.
Formation
À l'heure actuelle, pour former un pilote d'hydravion, on présume qu'il ne faut que le familiariser avec les caractéristiques de pilotage générales de cette classe d'aéronef. On donne rarement des leçons théoriques officielles pour expliquer les principes et les pratiques de pilotage d'un hydravion, ce que la réglementation n'exige d'ailleurs pas. Or, un pilote doit savoir comment exécuter un grand nombre d'opérations et posséder diverses techniques pour piloter ce type d'aéronef en toute sécurité. Entre autres, il doit connaître les procédures d'accostage et celles relatives à la sécurité des passagers; il doit posséder des connaissances sur la conception et la construction des coques et des flotteurs; il doit connaître les procédures relatives aux fuites d'eau et connaître les procédures de purge; il doit également posséder des compétences à jour sur les sujets suivants : déplacement à l'aide du vent, accostage, plan d'eau miroitant, vent de travers, décollage et amerrissage sur plan d'eau agité, etc.
Compte tenu de la fréquence des accidents d'hydravions attribuables au fait que le pilote connaissait mal les pratiques et les procédures visant à réduire les risques inhérents à l'exploitation des hydravions, ou au fait que le pilote maîtrisait mal les techniques ou n'avait pas les compétences nécessaires dans les conditions existantes, le Bureau recommande que :
Le ministère des Transports élabore un programme détaillé de formation théorique et pratique pour l'obtention de la qualification sur hydravions. A93-14
et que
Le ministère des Transports examine la possibilité d'inclure des séances obligatoires d'instruction en vol en double commande sur plan d'eau miroitant, en conditions de vent de travers, et sur plan d'eau agité, dans le cadre du programme de formation pratique en vue de l'obtention de la qualification sur hydravions. A93-15
Réponse de Transports Canada - A93-14
Transports Canada est d’accord avec cette recommandation et, par conséquent, il élaborera un programme détaillé de formation théorique et pratique pour l’obtention de la qualification sur hydravions dans le cadre du Programme d’amélioration des documents d’orientation sur l’entraînement de vol. Il s’agit d’une initiative de Transports Canada et de l’industrie aéronautique selon laquelle des groupes de travail ont été chargés d’élaborer ou d’améliorer les documents d’orientation sur l’entraînement de vol, plus particulièrement en ce qui a trait aux secteurs pour lesquels des besoins supplémentaires ont été établis.
Réponse de Transports Canada - A93-15
Transports Canada reconnaît qu’il existe un besoin en matière d’instruction sur plan d’eau miroitant, en conditions de vent de travers et sur plan d’eau agité. Toutefois, le fait de rendre les séances d’instruction en double commande obligatoires pourrait entraîner un manque de continuité dans la formation et imposer de longs retards aux demandeurs pour l’obtention d’une qualification sur hydravions étant donné que des conditions météorologiques variées ne se présentent pas toujours dans un laps de temps raisonnable. Par conséquent, si ces conditions devaient ne pas se présenter, parce qu’il est essentiel que les candidats reçoivent une formation adéquate sur ces points, des procédures de formation de rechange seront établies dans le programme de formation pratique pour l’obtention de la qualification sur hydravions en cours d’élaboration et ce, dans le cadre du Programme d’amélioration des documents d’orientation sur l’entraînement de vol.
Qualification des instructeurs
Les cours de transformation sur hydravion peuvent être donnés par tout titulaire d'une licence de pilote professionnel ou de ligne ayant 50 heures de vol à titre de commandant de bord sur hydravion. Ce pilote instructeur n'est pas tenu de subir une vérification de ses connaissances sur l'exploitation des hydravions, ni d'avoir une expérience d'instructeur en pilotage. Au vu des circonstances dans lesquelles se sont produits plusieurs des accidents étudiés, il est irréaliste de s'attendre à ce qu'un pilote puisse donner une formation digne de ce nom, l'évaluer et faire des recommandations pertinentes, si la seule qualification exigée consiste à posséder une expérience minimale sur hydravion. Vu que les hydravions ne sont exploités qu'en certaines saisons et qu'ils sont utilisés en régions éloignées, exercer un contrôle de la qualité des cours de formation pour pilotes d'hydravion afin d'assurer la sécurité des vols représente un défi de taille. Or, les dossiers d'accidents indiquent qu'il faut améliorer les méthodes visant à améliorer les connaissances, les compétences et le jugement des pilotes d'hydravion. Compte tenu des exigences particulières visant à assurer la sécurité des vols effectués à partir d'un plan d'eau, le Bureau recommande que :
Le ministère des Transports prévoie une qualification d'instruction sur hydravions aux licences de pilote professionnel et de pilote de ligne, qualification qui autoriserait le titulaire à donner aux pilotes d'hydravion une formation théorique et pratique. A93-16
Réponse de Transports Canada - A93-16
Transports Canada convient qu’une structure supplémentaire pour la formation en vue de l’obtention d’une qualification sur hydravions doit être mise en place. La nouvelle réglementation proposée obligera l’approbation des cours et la conformité à de nouvelles normes de formation élargies figurant dans le Manuel de licences du personnels, volume 1, Personnel navigant. L’introduction d’un programme détaillé de formation théorique et pratique (voir la réponse de Transports Canada à la recommandation BST A93-14) permettra de fournir de meilleurs directives aux personnes autorisées à dispenser la formation sur hydravions, ce qui les aidera à adapter leur programme afin que les objectifs de performance fixés soient atteints.
Évaluation et certification
Pour vérifier si un candidat possède les connaissances ou les compétences réglementaires, notamment dans le domaine des utilisateurs de matériel motorisé, il faut généralement lui faire subir un examen. Pour ce qui est du pilotage d'un hydravion cependant, un pilote n'est pas tenu de démontrer qu'il a atteint un niveau acceptable de compétences, de connaissances et d'aptitudes à prendre des décisions. Il n'a qu'à avoir effectué le nombre d'heures de vol sur hydravion établi dans le Manuel de licences du personnel pour obtenir sa qualification sur hydravions. Il n'est pas tenu de subir une épreuve écrite ou orale ni de test en vol. Transports Canada n'a donc aucune preuve qu'un pilote possède les compétences minimales. C'est l'instructeur qui, normalement, recommande un pilote pour la qualification sur hydravions, mais l'évaluation des compétences varie considérablement d'un instructeur à l'autre puisqu'il n'existe aucune norme de compétence.
Pour s'assurer que le pilote possède un niveau minimal de connaissances, de compétences et d'aptitudes à prendre des décisions à la fin de la formation obligatoire, le Bureau recommande que :
Le ministère des Transports crée un test obligatoire de connaissances et de compétences pour les pilotes qui veulent obtenir la qualification sur hydravions; A93-17
et que
Le ministère des Transports exige qu'une demande de qualification sur hydravions soit accompagnée de la recommandation d'un examinateur de vol désigné titulaire d'une qualification sur hydravions. A93-18
Réponse de Transports Canada - A93-17
Transports Canada reconnaît qu’on devrait établir des exigences plus précises en ce qui concerne les connaissances et les aptitudes des demandeurs qui désirent obtenir la qualification sur hydravions. Selon la procédure actuelle, l’instructeur qui effectue la recommandation certifie sur la demande de qualification que le candidat a suivi la formation et possède l’expérience tel qu’il est prescrit dans le Manuel de licences du personnel, volume 1, Personnel navigant, et qu”il a les compétences nécessaires pour l’obtention d’une qualification sur hydravions.
Avec l’établissement d’un programme détaillé de formation théorique et pratique, nous croyons que ces normes de performance claires permettront à l’instructeur chargé de la recommandation de juger si le candidat possède les compétences requises pour l’obtention d’une qualification sur hydravions.
Réponse de Transports Canada - A93-18
Transports Canada considère que les normes additionnelles établies dans le nouveau programme détaillé de formation théorique et pratique seront suffisantes pour permettre à l’instructeur chargé de la recommandation de faire une évaluation juste de la compétence d’un candidat pour la qualification sur hydravions.
Maintien de compétences pour le transport de passagers
Récemment, Transports Canada a proposé d'exiger cinq décollages et amerrissages au cours des six derniers mois pour que le titulaire d'une licence puisse transporter des passagers. Aucune disposition n'a cependant été prévue dans le cas des hydravions.
Le Bureau ne croit pas que cinq décollages et amerrissages exécutés des mois avant un vol sur hydravion tiennent suffisamment compte des compétences spéciales nécessaires pour piloter un hydravion, ou préservent convenablement la vie des passagers à bord de tels aéronefs. Par conséquent, le Bureau recommande que :
Le ministère des Transports établisse des exigences de maintien de compétences sur hydravion dans le cas des pilotes qui désirent transporter des passagers à bord de ces appareils. A93-19
Réponse de Transport Canada :
Les exigences actuelles de maintien de compétences spécifient qu’un pilote possédant la qualification sur hydravions doit avoir rempli ces exigences sur un hydravion s’il désire transporter des passagers.
L’Ordonnance sur la navigation aérienne, série IV, no 2 (référence aux articles 9, 3 et 4), exige que, lorsque des passagers sont transportés, le titulaire d’une licence de pilote doit avoir effectué au moins cinq décollages et atterrissages à bord des aéronefs des mêmes catégorie (les avions par exemple) et classe (les hydravions monomoteurs et multimoteurs par exemple) dans les six mois précédant le vol de jour ou de nuit, selon le cas.
Formation périodique en vol
Dans sa proposition biennale sur la formation périodique en vol, Transports Canada déclare que les hydravions et les avions seront considérés comme faisant partie de la même classe. Il faut posséder des compétences et des connaissances spéciales pour piloter un hydravion; toutefois, la démonstration des compétences à bord d'un avion terrestre ne confirme pas qu'un pilote possède les compétences essentielles pour piloter un hydravion. Par conséquent, le Bureau recommande que :
Le ministère des Transports établisse un programme de formation périodique en vol obligatoire sur hydravion pour le maintien des privilèges conférés par la qualification sur hydravions. A93-20
Réponse de Transports Canada :
Transports Canada a établie un programme de formation périodique en vol obligatoire qui est actuellement soumis au processus de consultation avec l’industrie aéronautique. Le programme de formation périodique en vol recommande que les pilotes satisfassent aux exigences précisées dans l’une ou l’autre des options à chaque période de 24 mois :
- Réussir le programme de formation périodique en vol proposé, tel qu’il figure dans la Circulaire d’information aéronautique en date du 5 mars 1992l ou
- Participer à un séminaire sur la sécurité offert par Transports Canada, Aviation, ou par une organisation approuvée par le ministre. Ces séminaires devront comprendre:
a) une session visant à informer les pilotes des dernières modifications apportés à la réglementation, aux ordonnances et aux procédures d’exploitation; et
b) une session portant sur les facteurs humains; ou,
3. Participer à un programme approuvé par le ministre visant à accroître les connaissances et les aptitudes intellectuelles des pilotes; ou,
4. Avoir réussi un contrôle de la compétence du pilote ou avoir suivi un programme de formation obligatoire, conformément à l’Ordonnance sur la navigation aérienne pertinente; ou,
5. Avoir réussi un test en vol en vue de l’obtention d’une licence ou d’une annotation à une licence pour une qualification de vol aux instruments ou une qualification d’instructeur.
Pour élaborer ce programme, les responsables se sont inspirés d’autres programmes ayant déjà fait leurs preuves et qui, à l’heure actuelle, sont offerts par Transport Canada et par certaines organisations de l’industrie aéronautique. Dans le cadre du processus de consultation actuel avec l’industrie aéronautique, les responsables veilleront à ce que des renseignements particuliers à l’exploitation d’hydravions soient inclus lorsque nécessaire.
Vérification des compétences des pilotes professionnels d'hydravion
Une nouvelle vérification de compétence pilote (PPC) proposée par Transports Canada exigerait une vérification annuelle sur le type d'avion monomoteur le plus complexe que le pilote doit piloter commercialement en VFR. Cependant, pour les pilotes professionnels engagés dans l'exploitation de monomoteurs, l'expression «le type d'avion le plus complexe» ne signifie pas toujours un hydravion.
La fréquence des accidents d'hydravions mettant en cause des pilotes professionnels suggère qu'il existe des lacunes dans les pratiques existantes utilisées pour vérifier la compétence des pilotes. Par conséquent, le Bureau recommande que :
Le ministère des Transports oblige le pilote à subir une vérification de compétence en vol sur hydravion si ce pilote désire s'engager dans l'exploitation commerciale de ces aéronefs. A93-21
Par ailleurs, les pilotes engagés dans l'exploitation commerciale d'aéronefs doivent avoir effectué au moins trois décollages et trois atterrissages sur un avion du même type au cours des 90 jours précédents. Cette exigence ne s'applique qu'au type d'aéronef et non à la configuration du train d'atterrissage. Un pilote d'hydravion peut donc respecter cette exigence s'il a piloté le même type d'avion sur roues ou sur skis dans les 90 jours précédents. De la sorte, le but du maintien des compétences inhérent à l'exigence sur les décollages et les amerrissages n'est pas atteint. Par conséquent, le Bureau recommande que :
Le ministère des Transports modifie l'exigence de 90 jours à l'intention des pilotes professionnels d'hydravion de manière à ce que les décollages et les amerrissages soient effectués sur hydravion. A93-22
Réponse de Transports Canada - A93-21
Transports Canada reconnaît que la vérification de compétence en vol d’un pilote devrait être effectuée sur la classe d’aéronef avec laquelle il opère. La nouvelle Norme régissant l’utilisation d’aéronefs pour exploitation d’un taxi aérien qui sera publiée sous peu avec les nouveaux Règlements de l’aviation canadiens précise le type de train d’atterrissage à utiliser au cours de la vérification de compétence. Cette précision permettra d’attester de la compétence du pilote sur l’avion monomoteur le plus complexe qu’il devra piloter avec la configuration du train d’atterrissage, que ce soit sur roues, sur flotteurs ou sur skis, selon le type d’exploitation.
Réponse de Transports Canada - A93-22
Transports Canada reconnaît que chaque pilote devrait maintenir l’exigence de 90 jours sur la même catégorie et la même classe d’aéronef qu’il opère. Transports Canada, Aviation consultera l’industrie par l’intermédiaire du Conseil consultatif sur la réglementation aérienne canadienne en ce qui concerne une modification au Règlement sur l’exploitation d’un taxi aérien selon laquelle le pilote serait tenu d’effectuer trois atterrissages et décollages au cours d’une période de 90 jours, que ce soit sur roues, sur skis ou sur flotteurs, selon le cas.
Séminaires destinés aux pilotes d'hydravion
Étant donné qu'au Canada les hydravions sont exploités loin des grands centres, c'est auprès d'experts en la matière que les pilotes apprennent des habiletés et des techniques autres que celles acquises dans le cadre de l'entraînement initial. Ces pratiques de passation de savoir, bien que généralement sûres, ne font pas l'objet d'un contrôle réglementaire traditionnel. C'est pourquoi les pilotes d'hydravion ont besoin d'autres moyens pour se recycler et parfaire leurs connaissances du pilotage en toute sécurité.
Des représentants de l'industrie ont indiqué que des séminaires donnés localement seraient un moyen efficace d'inviter les pilotes d'hydravion chevronnés à partager avec leurs collègues des techniques et des procédures éprouvées. Par conséquent, pour que les pilotes titulaires d'une qualification sur hydravions puissent renforcer l'assise de leurs compétences et de leurs connaissances, le Bureau recommande que :
le ministère des Transports, de concert avec les associations de pilotes et les autres associations du milieu de l'aviation, exige que des séminaires pour les pilotes d'hydravion soient donnés dans les régions chaque année au début de la saison normale d'exploitation des hydravions et dans des endroits stratégiques. A93-23
Réponse de Transport Canada :
Transports Canada reconnaît que des séminaires sur la sécurité peuvent être bénéfiques afin d’améliorer la sécurité des opérations d’hydravions au Canada. Les bureaux régionaux de Transport Canada, conjointement avec les associations de l’industrie, vont coordonner la tenue de ces séminaires en temps et lieux appropriés.
Pour de plus amples informations, veuillez communiquer Analyse de la sécurité aérienne asi-rsa@tc.gc.ca.