Réponse de Transports Canada aux recommandations A96-01, A96-02, A96-03, A96-04, A96-05, A96-06, A96-07, A96-08, A96-09, A96-10, A96-11, A96-12 et A96-13 en matière de sécurité aérienne émises par le Bureau de la sécurité des transports du Canada (BST)

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De : Transports Canada

A93Q0245 - Collision avec le relief - Fonds du Service aérien gouvernemental - Shorts SD3-30 Variant 300 C-FPQE - Umiujaq (Québec) - 1er décembre 1993

Résumé

L'équipage effectuait un vol entre Kuujjuarapik et Umiujaq (Québec). Lors du dernier virage pour la piste 21 de l'aéroport d'Umiujaq, l'appareil a décroché. Le commandant de bord a réussi à reprendre le contrôle de l'appareil mais n'a pu monter à une altitude suffisante pour franchir les obstacles, et l'appareil s'est écrasé. Les deux pilotes et 2 des 11 passagers ont subi des blessures légères.

Le Bureau a déterminé que la vitesse de décrochage de l'appareil a augmenté parce qu'il y avait de la glace sur le bord d'attaque des ailes et parce que le pilote a exécuté un virage serré; l'appareil a décroché à une altitude à laquelle le pilote ne pouvait effectuer une remontée en toute sécurité. Le fait que l'équipage a décidé de poursuivre l'approche à vue sur Umiujaq malgré les mauvaises conditions météorologiques signalées a contribué à l'accident.

Lien au rapport

Mesures de sécuritéà prendre
(tel qu'indiqué dans le rapport du BST)

Altitudes de franchissement d'obstacles

L'enquête a révélé que l'interprétation que l'on faisait de l'article 553 du Règlement de l'Air concernant l'exploitation d'un aéronef dans un espace aérien non contrôlé rendait son application problématique. Lorsqu'on se réfère au règlement pour établir les conditions de vol exigées pour passer du vol IFR au vol VFR dans un espace aérien non contrôlé, il semble exister une telle ambiguïté que l'interprétation donnée par le Bureau régional du Québec de Transports Canada diffère considérablement de celle qu'en fait l'Administration centrale de Transports Canada, à Ottawa.

La procédure de vol qui remet en question la réglementation est une descente en route en IFR dans des conditions météorologiques de vol aux instruments (IMC) pour effectuer un atterrissage en VFR. L'article 553 du Règlement de l'Air stipule que les aéronefs en IFR ne doivent pas voler à des altitudes inférieures à 1 000 pieds au-dessus de l'obstacle le plus élevé situé dans un rayon de 5 milles autour de leur position estimée, sauf lors des décollages et des atterrissages (3). La procédure de descente utilisée par l'équipage en cause dans l'accident, procédure qui est considérée acceptable selon l'interprétation du Bureau régional du Québec de Transports Canada, pourrait éliminer cette marge de sécurité. Si l'on s'en tient à une ligne de pensée conforme à cette interprétation, l'équipage pourrait descendre dans des conditions IMC, sans suivre une procédure d'approche aux instruments approuvée, jusqu'à une altitude où il pense rencontrer des conditions météorologiques de vol à vue (VMC), à condition que cette descente soit considérée comme faisant partie de l'atterrissage. Le Bureau et l'Administration centrale de Transports Canada croient tous deux que ce n'était pas l'intention du législateur.

Le Règlement de l'aviation canadien (RAC) (qui a été annoncé récemment dans la Gazette du Canada) contient une section détaillée sur les altitudes minimales visant à assurer le franchissement des obstacles en vol IFR; cependant, la nouvelle réglementation (RAC) ne précise pas plus que le Règlement de l'Air la différence entre la phase en route et (ou) d'approche du vol et la phase d'atterrissage. Néanmoins, jusqu'à l'entrée en vigueur de la nouvelle réglementation (RAC), les équipages sont tenus de se conformer à l'article 553 du Règlement de l'Air en vigueur. Par conséquent, certains équipages pourraient persister à croire qu'il est permis de descendre à l'altitude de leur choix dans l'espoir de trouver des conditions leur permettant de faire un atterrissage en VFR. Qui plus est, étant donné l'utilisation de plus en plus répandue du GPS pour la navigation dans les régions isolées et étant donné la réputation du GPS en ce qui concerne sa précision, les équipages seront de plus en plus tentés de mettre en doute la nécessité de garder une marge de sécurité de 1 000 pieds.

Le Bureau est préoccupé que l'organisme de réglementation et l'exploitant d'une flotte d'aéronefs d'État ne semblent pas avoir mis en doute la validité d'une procédure qui augmentait les risques pour l'aéronef, l'équipage et les passagers. Par conséquent, le BST recommande que :

Le ministère des Transports fasse connaître au milieu de l'aviation, y compris au personnel régional de Transports Canada, la bonne interprétation à donner à l'article 553 du Règlement de l'Air. (A96-01)

et que

Le ministère des Transports clarifie la formulation de la réglementation (RAC) concernant les descentes en vue de l'atterrissage dans un espace aérien non contrôlé, afin de s'assurer que la sécurité ne puisse pas être compromise à cause d'une mauvaise interprétation. (A96-02)

Réponse de Transports Canada :

Transports Canada convient, de manière générale, qu’il faut s’efforcer davantage d’éliminer toute confusion entourant les vols IFR dans un espace aérien non contrôlé. Toutefois, si l’on considère les dispositions réglementaires et les directives connexes, il n’est pas justifié d’apporter une clarification à l’article 553 du Règlement de l’Air (en vertu duquel un aéronef doit maintenir une certaine altitude et une certaine distance par rapport aux obstacles lors des vols IFR).

Cet article du Règlement ne peut être pris isolément des dispositions réglementaires ou des directives connexes, sans risquer d’entraîner de fausses interprétations. Lorsque l’on tient compte des autres dispositions et directives, l’objet de l’article 553 du Règlement de l’Air devient clair. Par exemple, l’alinéa 548(1)c) du Règlement de l’Air se rapporte directement à cette question et s’applique au commandant de bord de l’aéronef pendant un vol IFR ou pendant des conditions météorologiques IFR - (...) "dans le cas d’un aéronef qui approche d’un aérodrome ou d’une piste, s’assurer que l’approche est effectuée conformément à la procédure d’approche aux instruments, sauf autorisation contraire donnée par l’organe du contrôle de la circulation aérienne pertinent." Au moment de l’accident, aucune procédure d’approche aux instruments n’avait été publiée pour Umiujaq (Québec).

L’article 9.7.1 de l’A.I.P.Canada, Règles de vol aux instruments - Procédures d’arrivée, donne des directives à ce sujet : (...) "Conformément à l’article 553 du Règlement de l’Air, l’aéronef doit voler à une altitude d’au moins 1 000 pieds au-dessus de l’obstacle le plus élevé situé dans un rayon horizontal de 5 milles par rapport à la position prévue de l’aéronef en vol jusqu’à ce qu’il ait établi la référence visuelle requise pour effectuer un atterrissage normal. Les pilotes sont avertis que le fait d’effectuer une approche contact dans des conditions de visibilité minimale constitue un risque pour la sécurité des pilotes non expérimentés dans l’exécution des procédures IFR." Pris conjointement , les dispositions réglementaires et les directives connexes définissent clairement l’intention.

Malgré tout, il peut y avoir une certaine confusion relativement à l’application des procédures IFR dans un espace aérien non contrôlé. Le ministère a pris les mesures suivantes afin d’éliminer toute possibilité de confusion :

  1. L’application des règles de vol aux instruments fait l’objet de différentes interprétations. Certains sont d’avis que les règles IFR ne s’appliquent pas dans un espace aérien non contrôlé, alors que d’autres pensent que les règles IFR ne s’appliquent pas à moins que l’aéronef ne soit utilisé en vertu d’une autorisation IFR du contrôle de la circulation aérienne. Afin de minimiser les risques de mauvaise interprétation, l’article 602.121 du RAC, Exigences générales, (partie VI, sous-partie 2, section VII, - Règles de vol aux instruments) a été formulé de manière à éliminer toute ambiguïté concernant l’application de la section.
  2. Le cours de formation sur le RAC, qui a été donné cet hiver à au moins trois reprises dans chaque région, comprenait des informations sur la nouvelle section portant sur les règles de vol aux instruments. La formation a servi non seulement à familiariser le personnel de Transports Canada et la communauté aéronautique, mais aussi à établir une interprétation uniforme du contenu et de l’application du règlement.

Nous sommes d’avis que ces mesures répondent aux recommandations A96-01 et A96-02, c.-à-d. d’éliminer toute confusion concernant l’application du règlement en ce qui a trait aux espaces aériens non contrôlés. Le ministère va surveiller la conformité avec le RAC et porter une attention particulière aux mauvaises interprétations tant de la part du personnel du ministère que de la communauté aéronautique.

RÉFÉRENCE

(3) Selon le Règlement de l'Air, l'«atterrissage» est l'action de prendre contact avec une surface d'appui et comprend les opérations qui précèdent et suivent immédiatement cette action.

Mesures de sécurité à prendre
(tel qu'indiqué dans le rapport du BST)

Aéronefs d'État

Au Canada, plusieurs ministères et organismes des gouvernements fédéral et provinciaux exploitent des flottes d'aéronefs. L'importance de ces flottes peut varier de quelques aéronefs à plus d'une centaine d'appareils, et une même flotte peut comprendre plusieurs types d'aéronefs. Ces appareils sont souvent utilisés pour transporter des passagers, quoique ce ne soit pas à des fins commerciales. Les aéronefs d'État sont généralement exploités en vertu de l'ONA, série I, no 2, régissant le transport des passagers à bord d'aéronefs privés. Dans ce contexte, le terme «aéronef privé» inclut les aéronefs d'État et les aéronefs d'affaires. Ainsi, un aéronef privé qui ne peut transporter que quelques passagers, et un aéronef d'État ou d'affaires qui peut transporter un grand nombre de passagers (souvent beaucoup plus que dans le type d'aéronef en cause dans le présent accident) sont considérés sur le même pied du point de vue de la réglementation. Le Fonds du Service aérien gouvernemental est classé comme un exploitant d'aéronefs d'État devant se conformer aux exigences de l'ONA, série I, no 2.

Les opérations commerciales s'effectuent généralement selon les exigences de l'ONA, série VII, no 2 (gros aéronefs) ou de l'ONA, série VII, no 3 (petits aéronefs). Si l'aéronef en cause avait participé à une opération commerciale, il aurait été soumis aux exigences de l'ONA, série VII, no 2. Il y a des différences importantes entre les exigences de l'ONA, série I, no 2, et les exigences des ONA de la série VII (en particulier l'ONA, série VII, no 2) en ce qui concerne le certificat d'exploitation, les exigences opérationnelles, la formation et les qualifications des équipages et l'encadrement réglementaire.

Vers la fin des années 80, le Bureau canadien de la sécurité aérienne (BCSA), qui est le prédécesseur du BST, s'est inquiété du nombre élevé d'accidents mettant en cause la Gendarmerie royale du Canada (GRC) qui exploite également une grosse flotte d'aéronefs d'État. On avait noté à l'époque qu'un certain nombre de pratiques et de procédures destinées à augmenter le niveau de sécurité dans le secteur de l'aviation commerciale n'étaient pas suivies par la GRC en ce qui concerne les opérations quotidiennes des aéronefs de la flotte. Le BCSA avait suggéré que l'exploitant demande qu'une étude de sécurité indépendante soit faite pour permettre de cerner plus facilement les lacunes au niveau de l'exploitation. Transports Canada avait alors effectué une étude de sécurité, et des mesures correctives avaient été prises. Certaines de ces mesures dépassaient les exigences de l'ONA, série I, no 2 et correspondaient davantage aux exigences des ONA de la série VII. Depuis 1990, le nombre d'événements graves mettant en cause des aéronefs de la GRC a considérablement diminué.

À la suite du présent accident, Transports Canada a fait une étude de sécurité du Fonds du Service aérien gouvernemental, avec l'assentiment de ce dernier. Au terme de l'étude, des changements ont été faits au niveau du personnel de gestion de l'organisme. Le BST n'a pas pu déterminer si d'autres changements ont été faits après l'étude.

Dans le cadre de ses activités de surveillance réglementaire des exploitants commerciaux, Transports Canada utilise des indicateurs de risques pour identifier les transporteurs qui devraient peut-être être surveillés de plus près et faire l'objet d'une vérification plus poussée. Cependant, les exploitants d'aéronefs d'État ne font pas l'objet d'une vérification réglementaire aussi stricte, de sorte qu'il est moins probable que les signes indiquant une augmentation des risques soient décelés. Les opérations aériennes de Transports Canada sont volontairement soumise aux mêmes exigences que celles qui sont stipulées sur le certificat d'exploitation d'un transporteur aérien commercial.

La nouvelle réglementation (RAC) exigera que les exploitants d'aéronefs d'État et les exploitants privés de gros aéronefs ou d'aéronefs à turbine pressurisés servant au transport de passagers respectent des normes de sécurité plus strictes. Cependant, ces normes ne sont toujours pas équivalentes à celles qui s'appliquent aux transporteurs aériens commerciaux. Il est entendu que les aéronefs d'État effectuent souvent des vols bien particuliers, et que, dans la plupart des cas, ces activités ne concernent pas le public voyageur. Néanmoins, lorsque des passagers sont transportés sur une base régulière à bord d'aéronefs d'État, ces passagers sont en droit de s'attendre à ce que les aéronefs et les équipages utilisés pour ces vols d'État soient soumis aux mêmes exigences que les transporteurs commerciaux. Le Bureau croit que les exploitants d'aéronefs d'État tireraient avantage de l'encadrement réglementaire et des normes plus strictes qui s'appliquent à l'heure actuelle aux transporteurs aériens commerciaux. Par conséquent, le Bureau recommande que :

Le ministère des Transports exige que les exploitants d'aéronefs d'État soient soumis à un encadrement réglementaire qui serait, dans la mesure du possible, équivalent à l'encadrement qui s'applique aux transporteurs aériens commerciaux qui effectuent des opérations semblables. (A96-03)

Réponse de Transports Canada:

L’Ordonnance sur le transport des passagers à bord d’avions privés(ONA, Série 1, numéro 2 (RAC 604), a été prise en mars 1982 afin de répondre aux conclusions établies à la suite de plusieurs accidents d’avions pressurisés à turbomoteur survenus dans le secteur de l’aviation d’affaires et pour lesquels on a constaté des lacunes au niveau de la formation de l’équipage, de l’uniformisation et de la coordination. Depuis la prise de l’ordonnance, il n’y a eu aucun décès de passagers et très peu d’accidents au sein de ce groupe d’exploitants.

Le Service aérien du gouvernement du Québec, l’un des plus importants exploitants de flotte régis par l’ONA, Série 1, numéro 2 (RAC 604), utilise une gamme d’aéronefs, notamment des petits aéronefs, des aéronefs de lutte contre l’incendie et plusieurs gros avions de passagers. L’utilisation du Convair CV580 pour transporter des employés semble courant, mais cette activité n’est pas un service aérien offert au public et ne justifie donc pas l’imposition de normes commerciales accrues.

Au moment de l’accident, il y avait des lacunes dans les opérations aériennes du Service aérien du gouvernement du Québec. À la suite de l’accident, Transports Canada, Aviation, a effectué une vérification de sécurité confidentielle pour le gouvernement du Québec et a travaillé par la suite avec le Service aérien pour corriger les lacunes. Depuis la vérification, il n’y a pas eu d’accidents, d’événements ou d’indicateurs de risque qui justifieraient une augmentation du niveau de surveillance et de vérification.

La mise en oeuvre de la sous-partie 4 de la partie 6 du RAC - Transport de passagers par un exploitant privé va créer de nouvelles exigences, notamment en matière de formation des agents de bord, d’exposé donné aux passagers, des limites de temps de service de vol et de formation des équipages de conduite. Compte tenu du fait qu’une nouvelle réglementation devant améliorer la sécurité de ces opérations doit être mise en oeuvre et après étude du rapport numéro A93Q0245 du BST, Transports Canada ne juge pas nécessaire d’imposer aux exploitants d’aéronefs d’État les normes et règlements touchant les exploitants aériens commerciaux.

A95H0008 - Collision en vol - entre le Fairchild Metro 23 C-GYYB de Bearskin Airlines et le PA-31 Navajo C-GYPZ d'Air Sandy Inc. - 12 nm au nord-ouest de Sioux Lookout (Ontario) - 1er mai 1995

Résumé

Le Piper PA-31 Navajo du vol 3101 d'Air Sandy transportait un pilote et quatre passagers; il avait décollé de Sioux Lookout à destination de Red Lake (Ontario). Le Fairchild Swearingen Metro 23 du vol 362 de Bearskin Airlines en provenance de Red Lake, qui transportait deux membres d'équipage et un passager, se rapprochait de Sioux Lookout. Les deux avions sont entrés en collision à 4 500 pieds-mer, à 12 milles marins (nm) environ au nord-ouest de Sioux Lookout. Les huit occupants ont subi des blessures mortelles.

Le Bureau a déterminé qu'aucun des pilotes n'a vu l'autre avion à temps pour éviter la collision. Les facteurs suivants ont contribué à l'accident : les limites du principe «voir pour éviter» qui ne permettent pas d'espacement efficace entre des avions qui ont des vitesses de rapprochement élevées, le fait qu'aucun des pilotes n'a été prévenu directement de la présence de l'autre avion par le spécialiste de l'information de vol ou par de l'équipement électronique de bord, et le manque apparent de compréhension de la part des pilotes des meilleures manoeuvres d'évitement possible.

Lien au rapport

Mesures de sécurité prises
(tel qu'indiqué dans le rapport du BST)

Mesures prises par l'exploitant

Après l'accident, Bearskin Airlines a élaboré des procédures destinées à réduire les risques de collision en vol dans la région de Sioux Lookout qui est une zone très fréquentée. En vertu de ces procédures, tous les appareils de Bearskin doivent avoir une vitesse inférieure à 150 noeuds quand ils se trouvent dans un rayon de 5 nm autour de l'aéroport de Sioux Lookout. Cette diminution de vitesse devrait permettre de réduire les risques de collision en vol en augmentant à la fois les chances de détecter les appareils qui constituent un conflit et le temps disponible pour prendre des mesures d'évitement après avoir détecté le conflit.

Mesures prises par Transports Canada

Transports Canada a pris des mesures pour conscientiser davantage les pilotes aux procédures susceptibles de réduire les risques de collision en vol. Un avis aux navigants intitulé «Bulletin d'avertissement sur les collisions aériennes» a été publié en juillet 1995. Cet avis prévient les pilotes des risques accrus de collision en cas d'utilisation du GPS et insiste sur les bénéfices qu'il y a à utiliser les comptes rendus d'arrivée, les avis de départ et les comptes rendus de position afin de rester vigilant pour pouvoir détecter les appareils qui pourraient constituer un conflit. Cet avis comprend également une version améliorée des Lignes directrices sur l'évitement des collisions.

Deux affiches ont été conçues : la première, intitulée «Exigences des communications MF/ATF», reprend les exigences en matière de communication et de compte rendu que doivent respecter les pilotes; la seconde, intitulée «Espacement des aéronefs en cas d'utilisation du GPS», suggère de voler à un ou deux milles à droite de l'axe de la trajectoire en cas de navigation au GPS de façon à éviter tout risque de conflit avec un appareil venant en sens inverse.

Transports Canada a en outre publié, dans le numéro 2/96 du bulletin Sécurité aérienne - Nouvelles, quatre articles sur la façon d'éviter les collisions.

La Région du Centre de Transports Canada a également formé un groupe de travail sur les fréquences obligatoires (MF). En juillet 1995, ce groupe a demandé au milieu de l'aviation ce qu'il pensait de la qualité des procédures relatives aux zones MF. Diverses solutions pourrégler les problèmes reliés aux zones MF, tant au niveau des procédures que de la structure, font l'objet d'une évaluation à la lumière des réponses reçues.

Procédures applicables aux zones d'utilisation de la MF

Le Règlement de l'aviation canadien (RAC), qui devrait entrer en vigueur en 1996, modifie les procédures de compte rendu applicables aux aéronefs approchant d'une zone MF. Le commandant de bord d'un aéronef en VFR sera maintenant tenu, lorsque les circonstances le permettent, d'appeler au moins cinq minutes avant de pénétrer dans la zone MF. Grâce à cette modification, les aéronefs au départ et à l'arrivée seront mieux avertis de la présence d'aéronefs présentant des risques de conflit; de plus, le rayon de la zone MF se trouvera de fait agrandi proportionnellement à la vitesse de l'aéronef. Compte tenu du rayon de la zone MF et de la vitesse sol du Metro, l'équipage de cet avion aurait été tenu de contacter la FSS de Sioux Lookout à au moins 25 nm de l'aéroport, si ces procédures avaient été en vigueur.

Sensibilisation au trafic dans les FSS

Les spécialistes FSS sont chargés de fournir des renseignements consultatifs d'aéroport aux aéronefs évoluant à partir ou en direction d'un endroit situé à l'intérieur de la zone MF. Une liste de tous les aéronefs connus susceptibles de nuire à la sécurité d'un appareil doit être fournie et doit être mise à jour si le spécialiste se rend compte de conflits éventuels. Les pilotes se servent des renseignements sur le trafic (avis de circulation) pour mieux voir et éviter les aéronefs présentant des risques de conflit. Toutefois, les spécialistes FSS disposent de ressources limitées pour fournir ces renseignements.

De mauvais comptes rendus de position des aéronefs, des erreurs dans les communications ainsi que l'encombrement des fréquences sont des éléments qui peuvent nuire à la qualité des avis de circulation. D'autres imprécisions peuvent s'ajouter lorsque les spécialistes se fient principalement aux renseignements reçus par radio pour déterminer la position et les intentions des aéronefs dans leur zone et qu'ils essaient de déceler les conflits potentiels en projetant dans le futur l'image mentale qu'ils se font du trafic actuel. À mesure que le volume du trafic et que la vitesse des aéronefs augmentent, les spécialistes FSS ont de plus en plus de mal à assimiler les renseignements disponibles et à fournir des avis de circulation judicieux et au moment voulu, ce qui augmente d'autant les risques de collision.

Le Bureau sait qu'il existe maintenant de l'équipement relativement peu coûteux qui peut donner une représentation visuelle du trafic. Utilisé par des spécialistes, cet équipement pourrait réduire les risques d'erreurs cognitives, diminuer l'encombrement des fréquences et faciliter la surveillance à distance. Étant donné que l'utilisation de cet équipement pourrait peut-être permettre de diminuer les risques de collision, le BST a envoyé un avis de sécurité à Transports Canada pour lui suggérer d'évaluer si l'utilisation de l'équipement donnant une représentation visuelle de la position des aéronefs (par exemple des TCAS/ACAS utilisés au sol ou des ordinateurs personnels affichant des données radar transmises par ligne terrestre) pourrait aider les spécialistes FSS à détecter les conflits potentiels et leur permettre d'offrir des avis de circulation précis et au moment voulu.

Le spécialiste de la FSS de Sioux Lookout a eu beau avertir deux aéronefs sur la MF de l'arrivée du vol 362 de Bearskin à un moment où l'avion du vol 3101 d'Air Sandy était sur cette même fréquence, mais on ne sait pas si le pilote d'Air Sandy a entendu l'avis de circulation concernant l'avion de Bearskin. Le BST ne sait pas jusqu'à quel point les spécialistes FSS s'assurent que les pilotes sont bien conscients de la présence d'appareils en conflit, et il a suggéré dans un avis de sécurité que Transports Canada insiste davantage sur cepoint au cours des examens d'assurance de la qualité.

Mesures à prendre
(tel qu'indiqué dans le rapport du BST)

Procédures d'espacement dans le cas d'aéronefs navigant au GPS

Le GPS a été homologué pour être utilisé en régime VFR et également comme moyen de navigation de secours en régime IFR. Il sera homologué comme système primaire de navigation en régime IFR dans très peu de temps. Le Système de la navigation aérienne du Canada utilise de plus en plus le GPS vu qu'il s'agit d'un système de navigation précis et peu coûteux.

En 1995, le Bureau a fait deux recommandations à Transports Canada visant à réduire les risques d'événements liés au GPS attribuables à l'utilisation d'un équipement non approuvé, à une mauvaise compréhension du système ou à l'absence d'une approche approuvée. Transports Canada a répondu qu'il était d'accord avec les recommandations et nous a décrit plusieurs initiatives qui ont été prises pour accélérer la mise en oeuvre des normes GPS et pour attirer l'attention de la communauté aéronautique sur les limites opérationnelles et l'utilisation en toute sécurité du GPS.

S'il est bien utilisé, le GPS réduit l'écart latéral de l'aéronef par rapport à l'axe de la trajectoire souhaitée; par conséquent, si les procédures d'espacement ne sont pas respectées, les probabilités de collision en vol risquent d'augmenter (cf. rapport technique LP 95/95). Cette augmentation des risques de collision touche les aéronefs en IFR et en VFR dans tous les types d'exploitation.

Pour diminuer les risques de collision, les pilotes d'aéronefs utilisant le GPS peuvent faire appel aux fonctions de navigation de surface (RNAV) du GPS, ce qui leur permet d'éviter les routes très fréquentées en volant à une distance décalée de l'axe de ces routes ou de créer leurs propres routes. Bien que Transports Canada ait pris certaines mesures pour régler ce problème (voir Mesures prises par Transports Canada), celles-ci ont une portée limitée et ne sont que des mesures à court terme. Compte tenu de l'utilisation croissante du GPS et des risques accrus de collisions en vol inhérents à son utilisation, le BST recommande que :

Le ministère des Transports voie rapidement à l'élaboration et à la mise en oeuvre de procédures d'espacement sûres pour les aéronefs navigant à l'aide du GPS. (A96-04)

Réponse de Transports Canada :

Transports Canada (TC) est très actif en ce qui concerne le GPS, incluant son usage sécuritaire pour la navigation. Cependant, TC croit que l’introduction du GPS n’exige pas de changement aux règles et procédures actuelles concernant l’espacement des aéronefs. En VFR, il n’existe pas de règles exigeant des pilotes de suivre des pistes particulières. Certains pilotes suivent des voies de navigation ou des routes aériennes ancrées par les aides au sol traditionnelles, en VFR, mais le GPS offre la possibilité d’utiliser toutes les routes de poste à poste. On dispose de plus de routes en utilisant le GPS. En partant d’un aéroport, le pilote VFR qui utilise le GPS prendra généralement une route directe vers sa destination à un point quelconque après le décollage. Ce point peut être différent à chaque vol, selon le vent, la piste en service, le trafic et la performance de l’aéronef. Comme tous les systèmes RNAV permettent aux aéronefs de suivre des routes essentiellement improvisées, il est difficile d’envisager un critère d’espacement plus efficace que celui qui est déjà prévu pour ces systèmes. En altitude de croisière, même pour une seule route, l’espacement est assuré par le vol à une altitude appropriée au cap.

En IFR, le service de la circulation aérienne assure l’espacement indépendamment du guidage utilisé pour la navigation. La solution qui permet d’éviter les abordages près des aéroports comme Sioux Lookout, où il existe un mélange d’aéronefs IFR et VFR, réside dans les communications. À l’arrivée et au départ, les pilotes ne sont pas à l’altitude de croisière dans la direction opposée. Ils doivent donc être extrêmement vigilants. Le GPS rend les communications plus efficaces parce qu’il fournit avec plus de précision aux pilotes les positions, les vitesses et l’information sur l’ENTA que les aides traditionnelles. Indépendamment de la précision du guidage utilisé par le pilote, il est essentiel, particulièrement aux environs d’un aéroport non contrôlé, de communiquer la position et les intentions.

Un Bureau de programme de navigation par satellites (BPNS) a été établi pour travailler sur les questions particulières au GPS. Les questions qui soulèvent des problèmes et qui sont à l’étude comprennent les aspects de l’avionique GPS reliés aux facteurs humains, surtout pendant les opérations d’approche, la fiabilité de la base de données de l’avionique et l’interférence électromagnétique. Le BPNS met à jour l’A.I.P. de manière continue, prépare des articles pour la sécurité, publie son propre bulletin, et a récemment préparé un avis pour le Canada Air Pilot, conseillant dans chaque cas les pilotes sur la manière d’utiliser les GPS en sécurité.

Transports Canada continuera de surveiller et de traiter tout ce qui est relié au GPS, et de publier régulièrement des articles dans "Sécurité aérienne - Nouvelles", afin de sensibiliser la communauté aéronautique.

Évitement des collisions

Les procédures d'espacement des aéronefs ne sont pas toujours respectées (comme en témoignent les cas de perte d'espacement en IFR) et ne sont pas toujours efficaces (par exemple pendant une montée ou une descente en VFR). Depuis 1991, il y a eu huit collisions en vol au Canada et 142 pertes d'espacement signalées au cours desquelles la sécurité a été compromise. Lorsque les procédures d'espacement des aéronefs sont défaillantes, les pilotes doivent s'en remettre à la méthode du «voir pour éviter» s'ils ne veulent pas être victimes d'une collision en vol. Toutefois, cette méthode perd de son efficacité à mesure que la vitesse des aéronefs augmente.

Dans le présent accident, on a estimé que la vitesse de rapprochement des avions était de 410 noeuds. À cette vitesse, la probabilité que les pilotes d'un des avions voient l'autre appareil assez tôt pour prendre des mesures d'évitement n'était que de 20 % environ (cf. rapports techniques LP 086/95 et LP 001/96). Cette probabilité aurait été deux fois plus grande si la vitesse de rapprochement n'avait été que de 300 noeuds. Compte tenu des probabilités plus grandes d'établir le contact visuel avec des aéronefs qui évoluent à des vitesses réduites, le BST recommande que :

Le ministère des Transports s'assure que les aéronefs évoluent à des vitesses réduites, mais sûres, aux abords des aérodromes où l'espacement repose principalement sur le principe «voir pour éviter». (A96-05)

Réponse de Transports Canada :

Le règlement exige que tous les aéronefs évoluant à moins de 3 000 pieds au-dessus du niveau du sol dans un rayon de 10 milles nautiques d’un aérodrome contrôlé évoluent à 200 noeuds ou moins, sauf autorisation spéciale de l’ATC. Cette exigence est basée sur les hypothèses suivantes : que l’aérodrome a un trafic aérien suffisant pour justifier le contrôle; que la réduction de la vitesse améliorera l’espacement visuel ainsi que l’obtention d’un espacement ATC; et que l’ATC peut fournir l’autorisation aux aéronefs qui ne peuvent pas voler à des vitesses plus lentes. Imposer l’application universelle du règlement peut signifier qu’aux emplacements sans ATC, et où l’autorisation ATC ne peut être obtenue, les aéronefs qui ne peuvent voler à des vitesses plus lentes contreviennent au règlement.

Même si dans certains cas il serait pratiquement impossible d’imposer un règlement, la proposition sera examinée plus à fond et pourrait devenir une pratique recommandée. Une bonne communication avec les utilisateurs, et leur prompte participation dans la détermination du besoin de réduire la vitesse contribueront de façon tangible à résoudre cette question.

Les pilotes des aéronefs évoluant dans des conditions visuelles, indépendamment du type de règle adopté, doivent maintenir une vigilance satisfaisante et éviter les autres aéronefs et les obstacles. Aux aérodromes non contrôlés, l’ATC fournira l’espacement entre les aéronefs en IFR et la résolution des conflits entre les aéronefs en IFR et les aéronefs en VFR. Toutefois, aucun espacement n’est fourni entre les aéronefs en IFR et les aéronefs en VFR, et la résolution des conflits entre aéronefs en VFR n’est fournie qu’à la demande du pilote.

On considérera la modification de l’information dans l’AIP Canada, pour recommander que les pilotes volent à des vitesses réduites aux environs des aérodromes non contrôlés.

Même si les aéronefs évoluent à des vitesses réduites, les pilotes doivent être en mesure de reconnaître les dangers et de prendre les mesures d'évitement qui s'imposent. Le Guide de l'instructeur de vol de Transports Canada préconise le virage accentué comme mesure d'évitement; toutefois, cette manoeuvre risque d'augmenter la probabilité d'impact si elle est entreprise lorsque les appareils se trouvent à une dizaine de secondes ou moins de l'impact (10) (les éléments de preuve révèlent que le Navajo avait une forte inclinaison latérale au moment de la collision).

Comme une mauvaise réaction à une situation présentant un risque de collision est susceptible d'augmenter les probabilités de collision en vol, le BST recommande
que :

Le ministère des Transports prenne des mesures à court et à long terme pour permettre aux pilotes d'améliorer leur habileté à reconnaître les facteurs géométriques de collision en vol et pour leur permettre d'être en mesure d'exécuter les meilleures manœuvres d'évitement possible. (A96-06)

Réponse de Transports Canada :

Transports Canada prendra les mesures afin d’améliorer l’aptitude des pilotes à reconnaître la géométrie d’abordage et de maximiser les manœuvres d’évitement d’abordage. En particulier, le Guide de l’instructeur de vol sera modifié et le sujet sera traité dans une nouvelle publication de Transports Canada intitulée, "Facteurs humains en aviation".

TCAS/ACAS

La méthode d'espacement des aéronefs faisant appel au principe «voir pour éviter» peut s'avérer beaucoup plus efficace si les pilotes sont prévenus de la présence et de la position relative d'aéronefs présentant un risque de conflit. Le TCAS/ACAS I donne (sous forme de TA) de tels avertissements lorsque d'autres aéronefs se trouvent à proximité.

Aux États-Unis, les Federal Aviation Regulations auraient exigé que le Metro soit équipé d'un TCAS/ACAS; de plus, de nombreux pays ont rendu le TCAS/ACAS obligatoire; toutefois, aucune exigence de la sorte n'existe ni n'est envisagée au Canada.

Compte tenu des possibilités reconnues du TCAS/ACAS et des risques accrus de collision inhérents à la meilleure précision des moyens de navigation, à l'augmentation de la vitesse des aéronefs, et du mélange d'appareils en VFR et en IFR à des aéroports non contrôlés comme celui de Sioux Lookout, le Bureau recommande que :

Le ministère des Transports effectue une analyse comparative des avantages qu'il y aurait à exiger la présence d'un TCAS/ACAS à bord des aéronefs commerciaux transportant des passagers, par rapport aux risques que posent les aéronefs évoluant sans TCAS/ACAS. (A96-07)

Réponse de Transports Canada:

Le Conseil consultatif sur la réglementation aérienne canadienne (CCRAC) a formé un groupe de travail pour étudier quel équipement additionnel serait requis au Canada pour augmenter la sécurité et pour s’harmoniser avec la réglementation américaine, particulièrement en ce qui concerne le GPWS, le TCAS et les avertisseurs de cisaillement du vent. Ce groupe de travail analysera les bénéfices du TCAS et formulera des recommandations concernant toute réglementation future. La première réunion du groupe de travail sera tenue à l’automne 1996.

RÉFÉRENCE

(10) J.L. Harris, Sr., "Avoid", The Unanalyzed Partner of "See", ISASI Forum no 2, 1983, p. 16.

A95C0026 - Impact sans perte de contrôle - Bearskin Lake Air Services Ltd. - Beechcraft A100 C-GYQT - 3 mi au nord-ouest de l'aéroport de Big Trout Lake (Ontario) - 21 février 1995

Résumé

Le Beechcraft A100 de Bearskin Lake Air Services Ltd. transportait neuf passagers et deux membres d'équipage. Il effectuait un vol régulier selon les règles de vol à vue (VFR) à destination de l'aéroport de Big Trout Lake (Ontario). L'équipage avait l'intention de se poser sur la piste 14. À la verticale d'un lac à quatre milles environ au nord-ouest de l'aéroport, l'équipage a rencontré des conditions de voile blanc. L'avion est descendu et a heurté la surface gelée du lac sans que l'équipage ait perdu la maîtrise de l'avion. Les membres de l'équipage et plusieurs passagers ont subi des blessures graves. Des sauveteurs de l'agglomération voisine sont arrivés sur les lieux environ deux heures après l'accident, et les 11 occupants de l'avion ont été secourus en moins de quatre heures.

Le Bureau a déterminé que pendant que les membres de l'équipage effectuaient les manoeuvres en vue de l'atterrissage et qu'ils tentaient de garder leurs références visuelles malgré la visibilité réduite, la charge de travail était telle que les données essentielles affichées par les altimètres et les variomètres ont échappé aux membres de l'équipage, ou qu'ils n'en ont pas tenu compte sans le vouloir. Ont contribué à l'accident : les conditions de voile blanc et le fait que les membres de l'équipage ont décidé d'effectuer une approche à vue à basse altitude au-dessus d'une zone où les repères étaient peu nombreux et où la visibilité était réduite.

Lien au rapport

Mesures de sécurité prises
(tel qu'indiqué dans le rapport du BST)

Altitude de l'aéroport

À la suite de cet accident, le Supplément de vol - Canada a été modifié. Il indique maintenant que l'aéroport de Big Trout Lake se trouve à une altitude de 777 pieds-mer.

Visibilité exigée dans l'espace aérien non contrôlé

La nouvelle réglementation (Règlement de l'aviation canadien (RAC)) prévoit une augmentation de la visibilité pour les aéronefs évoluant selon les règles de vol à vue dans l'espace aérien non contrôlé à une altitude inférieure à 1 000 pieds-sol, la visibilité actuellement fixée à un mille passera à deux milles. Toutefois, en vertu de certaines dispositions, Transports Canada pourra autoriser des exploitants commerciaux à voler dans des conditions de visibilité inférieure si certains critères en matière de formation des pilotes et d'équipement des aéronefs sont respectés.

Fonctionnement des radiobalises de détresse (ELT)

Dans le cas qui nous occupe, les passagers ont eu du mal à faire fonctionner l'ELT après l'accident. Le BST a envoyé un Avis de sécurité à Transports Canada pour souligner la nécessité d'afficher des instructions claires permettant d'expliquer le fonctionnement des radiobalises de détresse; le BST a également suggéré que cette nouvelle exigence figure dans la nouvelle réglementation.

Dispositif avertisseur de proximité du sol (GPWS)

En vertu de la réglementation canadienne, la présence d'un GPWS n'est exigée qu'à bord des gros aéronefs commerciaux à turboréacteurs (les gros aéronefs étant ceux capables de transporter au moins 10 passagers et ayant une masse maximale certifiée au décollage d'au moins 15 000 kg). Aux États- Unis, tous les avions possédant des moteurs à turbine (qu'il s'agisse de turboréacteurs ou de turbopropulseurs) et ayant au moins 10 sièges, doivent être équipé d'un GPWS en état de fonctionnement, quelle que soit la masse des appareils. L'avion accidenté (Beechcraft A100) est certifié pour plus de 10 sièges; toutefois, la réglementation canadienne en matière de GPWS ne s'applique qu'aux aéronefs équipés de turboréacteurs.

Le Bureau croit que le niveau de sécurité accru que procure un GPWS ne devrait pas être lié au mode de propulsion de l'aéronef; au contraire, la présence obligatoire d'un GPWS devrait se fonder sur le rôle de l'aéronef et sur le nombre de passagers qu'il est autorisé à transporter. Le BST a déjà recommandé que :

Le ministère des Transports exige que tous les aéronefs de ligne et de transport régional propulsés par turbine à gaz et approuvés pour le vol IFR, et pouvant transporter au moins 10 passagers, soient équipés d'un GPWS. (A95-10, émise le 21 mars 1995)

Transports Canada a répondu qu'il allait soumettre la question du GPWS au Conseil consultatif sur la réglementation aérienne canadienne (CCRAC). Le CCRAC est en train de mettre sur pied un sous-groupe de travail chargé d'étudier les systèmes de sécurité comme le GPWS, les systèmes anti- collision et les systèmes de protection contre le cisaillement du vent.

Mesures de sécurité prises
(tel qu'indiqué dans le rapport du BST)

Possibilités de survie après l'accident

Comme le montre le présent accident, les possibilités de survie dépendent en grande partie des conditions qui règnent après l'accident. L'exploitant répondait à toutes les exigences de la réglementation, mais la trousse de premiers soins à bord de l'avion ne contenait pas les articles nécessaires pour répondre aux besoins médicaux des blessés. Certains ont souffert d'hypothermie à cause d'une mauvaise protection contre le froid, et les passagers ont eu du mal à comprendre le fonctionnement de la radiobalise de détresse quand ils ont voulu l'utiliser après l'accident.

Les possibilités de survie à un accident continuent d'être un sujet d'inquiétude dans le milieu de l'aviation commerciale. En 1986, après un accident mettant en cause un PA-31, le Bureau canadien de la sécurité aérienne (BCSA), qui fut le prédécesseur du BST, s'était inquiété du manque de matériel de survie dans les petits aéronefs commerciaux assurant le transport de passagers pendant des vols effectués en hiver, et il avait recommandé que :

Le ministère des Transports tenant compte, avec raison, des limites d'espace et de masse et tout en tirant avantage des progrès accomplis en ce qui a trait aux matériaux ultralégers disponibles :

a) prescrive une liste minimale de matériel de survie convenable dans le cas où des accidents se produisent en hiver, et

b) exige le transport du matériel de survie prescrit sur les aéronefs de transport de passager qui volent en hiver, en vertu des stipulations de l'Ordonnance sur la navigation aérienne, série VII, nos 3 et 6. (BCSA 86-20, émise en 1986)

Transports Canada a répondu qu'il était d'accord avec la recommandation, mais les ONA n'ont pas subi de modifications importantes, et les dispositions prévoyant des dérogations à l'emport de la totalité du matériel de survie ou d'une partie du matériel de survie spécifié dans les ONA n'ont pas été modifiées. C'est ainsi que la compagnie dont il est question ici n'était pas tenue de transporter des sacs de couchage comme matériel de survie.

En 1989, un petit aéronef commercial s'est écrasé près de Bonaventure (Québec) et trois des cinq passagers qui ont survécu ont été grièvement blessés. L'enquête du BST a révélé que la trousse de premiers soins ne contenait pas les articles nécessaires pour répondre aux besoins médicaux des blessés. Le BST avait alors recommandé que :

Le ministère des transports reconsidère sa position concernant la possibilité et la pertinence d'inclure, dans la trousse de survie d'aéronef exigée en vertu de l'Ordonnance sur la navigation aérienne (ONA) série V, numéro 12, une trousse de premiers soins spécialement adaptée à la survie après un accident. (BST A91-23, émise en 1991)

Transports Canada avait répondu que les exigences relatives aux articles de premiers soins pouvaient se révéler insuffisantes en cas de besoin après un accident. Transports Canada était toutefois d'avis qu'il ne servait à rien d'ajouter de nouveaux articles de premiers soins dans les trousses de survie puisque certains exploitants pouvaient, au moyen de dérogations, se soustraire aux exigences relatives aux trousses de survie. Une autre solution voulait qu'on équipe mieux les trousses de premiers soins existantes. C'est ainsi que la nouvelle réglementation (RAC) exigera que la ou les trousses de premiers soins d'un aéronef contiennent des articles équivalents à ceux exigés par le Règlement sur la santé et la sécurité au travail (SST) pour les aéronefs. Les lignes directrices du programme SST voient à la sécurité des employés sur leur lieu de travail et, dans cette optique, les trousses de premiers soins constitueront une amélioration. Toutefois, le Bureau croit que ces trousses de premiers soins ne suffiront pas à répondre aux besoins médicaux des blessés immédiatement après un accident d'aviation et jusqu'à l'arrivée des secours.

Selon les statistiques, seuls quelques survivants à des accidents d'aviation ont dû attendre très longtemps avant d'être secourus. Or, le climat canadien souvent rigoureux peut très rapidement mettre la vie des survivants en danger. Si grâce au SARSAT(4), les délais d'intervention ont connu une amélioration remarquable par rapport à ceux que l'on connaissait il y a quelques années, le succès de ce système dépend du bon fonctionnement de l'ELT dans l'aéronef accidenté. Les statistiques du ministère de la Défense nationale en matière de recherches et de sauvetage révèlent que, y compris les cas où l'ELT n'avait pas été armée, les ELT ne se sont pas déclenchées dans 40 à 50 % de tous les accidents d'aviation(5). En 1991, Transports Canada a entrepris de tester pendant deux ans une nouvelle génération d'ELT; toutefois, les ELT répondant aux normes des TSO améliorées ne sont toujours pas obligatoires au Canada.

Comme nous l'avons mentionné précédemmemt, la nouvelle réglementation (RAC) contient certaines modifications aux ordonnances traitant des considérations après accident. En vertu de l'article 602.61 du RAC, du matériel de survie suffisant, compte tenu de la saison, de l'emplacement géographique et des variations climatiques saisonnières prévues, doit être disponible pour chaque occupant de l'aéronef. Toutefois, comme c'était le cas avec les anciennes ONA, le RAC prévoit aussi des exceptions à ces exigences de base. Le Bureau reconnaît qu'il faut prévoir des dérogations, compte tenu de la grande diversité des conditions d'exploitation dans le milieu de l'aviation au Canada; il ne serait pas réaliste de s'attendre à ce que tous les transporteurs mettent dans leurs aéronefs le matériel au complet prévu dans le RAC pour tous les cas. Toutefois, le Bureau s'inquiète de la possibilité d'une mauvaise application des exemptions. Par exemple, il existe dans le RAC une dérogation en vertu de laquelle la présence de matériel de survie n'est pas obligatoire à bord de tous les aéronefs multimoteurs empruntant les routes aériennes désignées au sud du Cercle polaire. Il semble que de nombreux exploitants de taxi aérien ou de navette (en général ceux qui utilisent les appareils multimoteurs les plus petits et les plus anciens, qui effectuent des liaisons entre des endroits éloignés avec des règles d'autorégulation assurant un suivi minimum des vols et qui constituent le segment de l'aviation commerciale de transport de passagers ayant un taux d'accidents supérieur à celui du milieu aéronautique dans son ensemble) ne seraient pas tenus de transporter du matériel de survie.

L'exemption citée ci-dessus semble s'appuyer sur le fait que les pannes de moteur menacent davantage la sécurité des aéronefs monomoteurs. Or, les données sur les accidents d'aviation révèlent que les facteurs humains, comme ceux qu'a révélé l'enquête sur le présent accident, compromettent davantage la sécurité de l'aviation commerciale. Le Bureau croit qu'une approche faisant appel à des indicateurs de risques pour accorder les exemptions permettrait de mieux établir les exigences en matériel de survie propres à chaque transporteur, ce qui permettrait de s'assurer qu'il y a du matériel de survie suffisant à bord des aéronefs où le besoin potentiel s'en fait davantage sentir.

L'accident qui fait l'objet du présent rapport est un accident CFIT typique puisqu'il s'est produit en approche à quelque deux milles et demi de l'aéroport. Au Canada, 44 % des accidents CFIT surviennent en approche. Heureusement, l'accident est survenu de jour, et l'ELT a fonctionné, ce qui a facilité les recherches au sol. De nuit ou par mauvaise visibilité, les conséquences auraient pu être plus graves, compte tenu des conditions hivernales rigoureuses.

Malgré les recommandations qui ont déjà été faites par le Bureau et par des groupes de travail des instances de réglementation et de l'industrie, et malgré les TSO améliorées applicables aux ELT, des lacunes qui peuvent diminuer les possibilités de survie après un accident n'ont toujours pas été corrigées, comme le montre bien le présent accident. Sans de bonnes lignes directrices en matière de trousses de premiers soins mieux équipées pour répondre aux besoins médicaux des blessés après un accident et en matière de dérogations touchant l'emport de matériel de survie, et sans des exigences améliorées applicables aux ELT de tous les aéronefs commerciaux transportant des passagers, l'arrivée tardive des secours, l'incapacité de faire face aux rigueurs du climat et (ou) l'insuffisance des premiers soins continueront de compromettre la survie des victimes d'accident. C'est pourquoi le Bureau recommande que :

Le ministère des Transports prépare, à l'aide de méthodes reconnues de gestion des risques, des exigences propres à chaque transporteur pour l'emport de trousses de premiers soins, de matériel de survie et de radiobalises de détresse améliorées à bord de tous les aéronefs commerciaux. (A96-08)

Réponse de Transports Canada :

Équipement de survie

Les exigences actuelles en matière d’équipement de survie, contenues dans l’ONA V, numéro 12 (Ordonnance sur le transport de matériel de télécommunications et de secours dans les régions inhospitalières), s’appliquent uniquement aux exploitations en régions inhospitalières.

Le Règlement de l’Aviation canadien (RAC) traite de l’équipement de survie pour tous les cas d’utilisation d’aéronefs. À l’exception de certaines conditions à risques moindres, mentionnées à l’article 602.21 (2), révisées lors du processus du Conseil consultatif sur la réglementation aérienne canadienne (CCRAC), l’article 602.61 du RAC exige qu’un aéronef utilisé au-dessus de la surface de la terre transporte à bord un équipement de survie adéquat pour assurer la survie au sol des personnes à bord, compte tenu de l’emplacement géographique, de la saison et des variations climatiques saisonnières prévues. Cet équipement de survie doit offrir les moyens d’allumer un feu, de fournir un abri, de fournir de l’eau ou de purifier l’eau et d’émettre des signaux de détresse visuels. Exception faite du moyen concernant la possibilité d’allumer un feu, les aéronefs qui doivent transporter des radeaux de sauvetage au-dessus d’un plan d’eau doivent prévoir le même équipement.

Conformément à ces règles, l’exigence relative à l’équipement de survie devient propre à chaque transporteur en ce sens que le transporteur doit démontrer à Transports Canada que sa trousse de survie est conforme à l’esprit de la réglementation. L’équipement doit faire l’objet d’inspections régulières selon le calendrier d’inspection précisé dans le manuel d’exploitation du transporteur. Dans le cas des vols au-dessus de la surface de la terre, le manuel d’exploitation doit démontrer comment la conformité au RAC sera atteinte, énumérer la liste de l’équipement de survie et inclure de l’information sur la façon d’utiliser cet équipement à bord. En outre, un manuel de survie approprié à la saison et au climat doit être disponible et les membres d’équipage doivent être formés sur la façon de manipuler et d’utiliser tout l’équipement de secours. Dans le cas des vols au-dessus d’un plan d’eau où des radeaux de sauvetage sont transportés, les radeaux doivent être équipés d’une trousse de survie contenant les articles énumérés au paragraphe 724.84 (2) du RAC.

Trousses de premiers soins

Le paragraphe 2.5.2 du rapport final précise que bien que la trousse de premiers soins répondait aux exigences réglementaires, elle ne contenait pas les articles nécessaires aux types de blessures subies lors de cet accident.

Le RAC précise que la trousse de premiers soins doit répondre aux exigences de l’annexe II, partie X, du Règlement sur la sécurité et la santé au travail (aéronefs), pour une trousse de type A ou de type B. Le Règlement sur la sécurité et la santé au travail (aéronefs) énonce clairement les articles nécessaires de même que les quantités requises pour chaque article. Le RAC précise maintenant le nombre de trousses qui doivent être transportées. Cette quantité de trousses varie selon le nombre de passagers pour lequel l’aéronef est configuré. Dans le cas des avions dont la configuration prévoit plus de 100 sièges passagers, une trousse médicale d’urgence approuvée doit aussi être transportée et doit contenir au moins les articles énumérés dans le RAC. Cette exigence est fondée sur la méthodologie reconnue de gestion des risques voulant que, statistiquement parlant, au sein de tout groupe de 100 passagers, il y aura une personne dont la compétence médicale sera suffisante pour s’occuper adéquatement des fournitures médicales, telles que produits médicaux particuliers (comprimés d’épinéphrine et de nitroglycérine), et de l’équipement (seringues et aiguilles).

En plus de ce qui précède, Transports Canada a aussi mis sur pied un Groupe de travail chargé de la révision du Règlement sur la révision du Règlement sur la sécurité et la santé au travail (aéronefs). Ce groupe de travail aura pour fonction d’examiner l’à-propos du contenu des trousses de premiers soins permettant de traiter les blessures des survivants d’un écrasement.

Radiobalise de détresse (ELT)

Transports Canada est d’avis que l’adoption de l’ELT TSO C126 résoudrait bien des problèmes causés par les radiobalises de détresse actuellement en usage. L’utilisation de radiobalises de détresse efficaces fait actuellement l’objet de discussions au sein de l’Aviation Rulemaking Advisory Committee (ARAC) de la FAA dont Transports Canada est membre. Le Comité technique sur la partie VI du CCRAC a été mis au courant de la question portant sur les radiobalises de détresse. Lorsque l’ARAC aura mis un terme à ses activités sur le sujet, le comité de réglementation de Transports Canada Aviation pourrait demander au Comité technique sur la partie VI d’examiner les conclusions de l’ARAC en tenant compte du contexte canadien.

RÉFÉRENCES

(4) Le satellite SARSAT (recherches et sauvetage) peut détecter les signaux émis par les ELT après leur déclenchement.

(5) En 1990, à la suite de l'enquête sur un accident mettant en cause un Cessna 402 à Charlo (Nouveau- Brunswick) et au cours duquel l'ELT n'avait pas fonctionné comme prévu (voir le rapport A88A0047), le BST avait fait remarquer que les radiobalises de détresse, dont le rôle est de servir en cas d'urgence, présentaient un taux de défaillance élevé.

A95H0012 - Vol VFR en IMC - Impact sans perte de contrôle - Western Straits Air de Havilland DHC-3 (turbomoteur) Otter C-FEBX - 7 nm au nord-ouest de Campbell River (Colombie-Britannique) - 27 septembre 1995

Résumé

L'avion avait décollé de Triumph Bay située à 40 nm au sud de Kitimat (Colombie-Britannique) et se dirigeait vers l'aéroport de Campbell River. En rapprochement de Campbell River, le pilote a demandé une autorisation de vol selon les règles de vol à vue spécial SVFR) pour pénétrer dans la zone de contrôle de Campbell River, ce qu'on lui a accordé. Pendant que le pilote suivait un cap d'interception pour l'approche finale et qu'il était en vol rectiligne en palier, l'avion s'est écrasé sur le flanc d'une montagne. Le pilote et sept des passagers ont perdu la vie; deux autres passagers ont été grièvement blessés.

Le Bureau a déterminé que le pilote a peu à peu perdu conscience de la situation pendant qu'il tentait de naviguer dans des conditions de faible visibilité ou dans les nuages et qu'il ne savait pas qu'il y avait une élévation de terrain sur sa trajectoire de vol. La réglementation actuelle sur le vol à vue et les attitudes et pratiques qui prévalent dans l'industrie ne permettent pas d'assurer des marges de sécurité suffisantes, ce qui a contribué à l'accident. De plus, le fait que les sièges des passagers se sont détachés au moment de l'impact a contribué à la gravité des blessures.

Lien au rapport

Mesures de sécurité prises
(tel qu'indiqué dans le rapport du BST)

Sièges et dispositif de retenue

À la suite de cet accident, le BST a envoyé un avis de sécurité à Transports Canada dans lequel il constatait avec inquiétude que les sièges et les dispositifs de retenue de certains aéronefs vieillissants n'offraient plus une protection suffisante aux passagers en cas d'accident ou d'atterrissage forcé. Si les systèmes des aéronefs sont modernisés pour prolonger la vie utile des appareils commerciaux affectés au transport de passagers, il est rare que ces améliorations s'accompagnent aussi de mesures de protection des passagers conformes aux normes actuelles. C'est pourquoi le BST a suggéré à Transports Canada d'adopter une approche plus orientée vers ces systèmes au moment d'homologuer de tels programmes de prolongation de la vie utile des aéronefs.

Surveillance du programme ECTM

L'enquête a établi que le programme ECTM, qui faisait partie du programme de maintenance homologué du turbomoteur monté sur le C-FEBX, n'avait pas été utilisé conformément à l'homologation de Transports Canada. Il a également été établi que certains des inspecteurs de la navigabilité de Transports Canada en charge du système de maintenance de Western Straits Air n'avaient reçu aucune formation sur les programmes ECTM. Le BST a fait part de cette constatation à Transports Canada et lui a suggéré d'ajouter le programme ECTM à son programme de formation des inspecteurs de la navigabilité.

Mesures de sécurité à prendre
(tel qu'indiqué dans le rapport du BST)

Les articles du Règlement de l'Air et les Ordonnances sur la navigation aérienne (ONA) établis en vertu de la Loi sur l'aéronautique, comme ceux régissant les vols VFR et SVFR, fixent les limites d'exploitation. Ces limites sont conçues pour permettre une certaine flexibilité opérationnelle tout en garantissant des marges de sécurité minimales acceptables. Une telle réglementation joue un rôle dans les choix des entreprises quant à leur façon de fonctionner et a une incidence sur le niveau de sécurité du système de transport.

L'accident de Campbell River soulève des questions qui touchent l'exécution des vols VFR et SVFR dans de mauvaises conditions météorologiques, compte tenu des capacités limitées des pilotes à se rendre compte que la visibilité diminue, du bien-fondé de la marge de sécurité accordée par la réglementation pour le vol VFR et le vol SVFR et du niveau de conscience des exploitants concernant les risques associés à des vols commerciaux effectués par mauvaises conditions météorologiques.

Vol à vue - Marge de sécurité

En 1990, le BST a fait plusieurs recommandations au ministère des Transports sur les règles de vol à vue dans son Rapport au terme d'une étude de sécurité sur le vol VFR dans des conditions météorologiques défavorables (rapport no 90-SP002). Après avoir reconnu la difficulté de conserver des références visuelles sûres en régions montagneuses, le ministère des Transports a augmenté de un à deux milles la visibilité minimale en VFR dans ces régions.

Au moment des faits, l'avion volait en VFR à l'intérieur d'un espace aérien non contrôlé dans une région montagneuse. Pour que les règles VFR soient respectées, le pilote devait piloter l'avion par références visuelles au sol ou à l'eau et voler hors des nuages; le pilote était tenu de garder la surface en vue, tout comme il était obligé de conserver une visibilité minimale en vol de deux milles. Les mêmes limitations s'appliquaient en SVFR dans la zone de contrôle de Campbell River, sauf que la visibilité minimale en vol devait être de un mille. En vol SVFR ou en vol VFR à l'intérieur d'un espace aérien non contrôlé au-dessous de 1 000 pieds-sol, il n'existe aucune exigence minimale de plafond.

Les statistiques continuent de montrer que les accidents CFIT en VFR se produisent principalement pendant des vols effectués par mauvaises conditions météorologiques ou de nuit, ou les deux. Les entretiens que les enquêteurs ont eus avec des équipages de conduite et des exploitants ont révélé qu'il est courant dans le milieu de poursuivre le vol alors que la visibilité qui prévaut est la visibilité minimale exigée pour le vol VFR ou SVFR. Les pilotes qui volent dans des conditions de plafonds bas et par mauvaise visibilité se fraient souvent un chemin au milieu des éléments en essayant de rester en vol à vue. Les pilotes qui volent en mauvaises conditions météorologiques courent de grands risques d'entrer par inadvertance dans des conditions où les références visuelles ne sont plus suffisantes pour garder la maîtrise de l'appareil, pour éviter le relief et les autres appareils et pour naviguer avec précision. Il est tout à fait fondé de se demander si les pilotes sont capables d'accomplir leur tâche en toute sécurité dans de telles conditions.

Perception visuelle de la profondeur - En percevant tant la profondeur que la distance, l'être humain interprète plusieurs indices visuels qui génèrent une image tridimensionnelle dans le cortex visuel de son cerveau :

  1. Perspective linéaire - Les distances entre des images éloignées semblent inférieures à celles qui séparent des images rapprochées. Par exemple, des rails de chemin de fer semblent converger à mesure qu'ils s'éloignent. Puisque l'on sait que les rails restent à une distance fixe l'un de l'autre, on interprète la convergence comme un indice de distance.
  2. Netteté - En général, plus un objet est distant, moins il est net. De plus, une montagne semble plus éloignée s'il y a de la brume que s'il faisait beau.
  3. Interposition - Quand un objet masque partiellement un autre objet, le premier des deux semble plus près qu'il n'est en réalité.
  4. Ombres - Lorsque l'être humain perçoit un objet, la source lumineuse se trouve habituellement au-dessus de l'objet, ce qui donne à l'objet une orientation spatiale.
  5. Gradients de texture - En général, la texture d'un lieu semble de plus en plus fine et les détails s'estompent à mesure que la distance augmente; à l'opposé, le premier plan semble plus irrégulier et les détails perceptibles sont plus nombreux.
  6. Mouvement - Quand une personne bouge la tête, les objets bougent par rapport à elle, et les uns par rapport aux autres. Les objets situés au-delà du point de fixation oculaire se déplacent dans la même direction que la tête. Les objets situés en deçà de ce point de fixation semblent se déplacer dans la direction opposée au mouvement de la tête. Le mouvement est moins important pour les objets éloignés que pour les objets rapprochés.

Évaluation de la distance dans de mauvaises conditions VFR - Lorsque la visibilité est réduite, les indices permettant d'évaluer la distance entre des objets sont moins évidents. Sans ces indices, il devient difficile d'évaluer la distance avec constance et précision, même de façon relative.

L'être humain a tendance à mal évaluer les distances dans l'absolu; il réussit mieux quand il peut se servir d'un repère fixe. C'est pourquoi les observateurs météo de formation se servent de distances de points connus pour établir la visibilité au sol. Dans la région montagneuse de l'île de Vancouver, il est beaucoup plus difficile de trouver des indices ou des points de repère pour évaluer la distance. Il est raisonnable de penser que, de par ses capacités, l'être humain n'est pas en mesure d'évaluer avec certitude une visibilité de un mille à partir d'un aéronef en mouvement.

L'angle de visibilité en vol qui est pris en considération est un autre facteur qui peut nuire au pilote qui essaie de déterminer s'il respecte bien l'exigence de visibilité de un mille. La première exigence du vol à vue consiste à toujours garder des références par rapport au sol ou à l'eau. En présence d'un phénomène obscurcissant comme le brouillard, la diminution de la visibilité à basse altitude peut être beaucoup moins importante si l'on regarde vers le bas plutôt que vers l'avant. Les survivants de l'accident de Campbell River ont déclaré qu'ils voyaient le sol dans la région de Campbell River; toutefois, pour pouvoir éviter les obstacles, c'est la visibilité vers l'avant qui importe - et il n'y en avait pas. Dans de mauvaises conditions météorologiques, le pilote qui voit raisonnablement bien le sol peut être amené à croire qu'il respecte l'exigence de visibilité vers l'avant de un mille. Une bonne visibilité vers le bas peut influencer le pilote dans son estimation des conditions de vol, mais cet indice n'est pas nécessairement assez fiable et assez précis.

Le pilotage et la navigation d'un aéronef peuvent être effectués exclusivement à l'aide des références visuelles extérieures, grâce aux indications des instruments de l'appareil ou grâce à diverses combinaisons de références extérieures et intérieures. Dans le présent accident, le pilote essayait apparemment d'éviter le relief et de naviguer en se servant des références extérieures et des indications des instruments.

Au Canada, les vols effectués par des taxis aériens sont souvent effectués au complet ou en partie selon les règles de vol à vue. Au cours de la période de 11 ans comprise entre le 1er janvier 1984 et le 31 décembre 1994, 70 aéronefs exploités commercialement qui n'étaient pas engagés dans des opérations de vol spécialisé à basse altitude ont eu un accident CFIT, c'est-à-dire que l'aéronef a été conduit par inadvertance contre le relief, l'eau ou un obstacle, sans que l'équipage ne se soit douté de la tragédie sur le point de se produire. Dans plus de la moitié de ces accidents, l'équipage essayait de voir le sol afin de voler à vue alors que les conditions ne se prêtaient apparemment pas au vol à vue. Ces 70 accidents CFIT mettent en cause des pilotes dont le niveau d'expérience varie, signe que l'expérience ne semble pas être un facteur permettant de bien composer avec de mauvaises conditions de visibilité. Plusieurs autres accidents récents lors de vols commerciaux (A95P0268, A95C0026, A95Q0104) au cours desquels l'équipage tentait de poursuivre le vol VFR dans des conditions de vol ne permettant pas de naviguer à vue et (ou) d'éviter une collision avec le relief montrent que les mêmes problèmes continuent d'être des facteurs dans ce genre d'accident.

Le Bureau croit comprendre que les exigences actuelles relatives au vol VFR et au vol SVFR sont le résultat d'élaboration au fil des ans de décisions prises en comité; toutefois, ces comités tiennent rarement compte des considérations apportées par les scientifiques et des résultats des recherches qui ont été faites sur des questions comme les limites naturelles de l'oeil humain et les capacités normales de traitement de l'information chez l'être humain. La sécurité lors d'un vol VFR et d'un vol SVFR repose presque entièrement sur l'habileté du pilote à évaluer la visibilité en vol ainsi que sur son habileté à se rendre compte que la visibilité diminue et à réagir immédiatement. Pendant un vol effectué en VFR ou en SVFR dans les conditions météorologiques minimales autorisées, se rendre compte que la visibilité diminue peut se révéler pratiquement impossible, surtout en présence d'autres facteurs comme une forte charge de travail, des conditions météorologiques changeantes, une mauvaise luminosité ou des références visuelles extérieures insuffisantes. C'est pourquoi le Bureau recommande que :

Le ministère des Transports fasse les démarches nécessaires pour que soient entreprises des recherches permettant d'établir de façon scientifique l'habileté des pilotes à évaluer les distances, à prendre de bonnes décisions et à garder la maîtrise de l'aéronef sans référence aux instruments de bord, dans de mauvaises conditions de visibilité correspondant aux minima VFR et SVFR. (A96-09)

Réponse de Transports Canada :

Transports Canada (TC) parrainera des recherches permettant d’établir de façon scientifique l’habileté des pilotes à évaluer les distances, à prendre de bonnes décisions et à garder la maîtrise de l’aéronef sans référence aux instruments de bord, dans de mauvaises conditions de visibilité correspondant aux minima VFR et SVFR. De plus, l’expertise sur les facteurs humains sera mise à profit afin de garantir que les données scientifiques soient associées aux conditions de stress uniques que vivent les pilotes et qui peuvent influencer leur capacité de prendre les bonnes décisions et de faire preuve d’un jugement sûr.

Mesures de sécurité à prendre
(tel qu'indiqué dans le rapport du BST)/

Bien-fondé de la réglementation actuelle - En vertu de la réglementation actuelle, pour voler en VFR, il faut que l'avion soit piloté par référence visuelle par rapport au sol ou l'eau. La nouvelle réglementation (Règlement de l'aviation canadien) demande que l'aéronef soit exploité par rapport à «des repères visuels à la surface». Rien dans la réglementation ne définit ce que sont véritablement des «repères visuels à la surface», pas plus qu'on y précise ce que l'on attend du pilote qui se base uniquement sur de tels repères visuels. Quoi qu'il en soit, le Bureau croit que le principe de base du vol VFR au Canada est que le pilote garde la maîtrise de son aéronef, évite les obstacles et les autres appareils et navigue en n'utilisant que des références extérieures. Comme les 70 accidents CFIT mettant en cause des aéronefs commerciaux dont il a été question précédemment ont fait 106 morts et 23 blessés graves, le Bureau croit que les exigences réglementaires du vol à vue ainsi que la façon dont les pilotes les comprennent et les utilisent (y compris les pilotes chevronnés ou possédant la qualification de vol aux instruments) ne sont pas adéquates. Les erreurs en matière d'évaluation de la visibilité en vol ont des conséquences si graves et leur probabilité est si élevée qu'il est permis de croire que la réglementation en ce domaine est particulièrement mal adaptée au contexte des vols commerciaux de transport de passagers. C'est pourquoi, à la lumière des conclusions des recherches préconisées ci-dessus, le Bureau recommande que :

Le ministère des Transports évalue si la marge de sécurité applicable aux vols VFR et SVFR à l'heure actuelle est adéquate, notamment dans le cas des vols commerciaux de transport de passagers. (A96-10)

Réponse de Transports Canada :

Le Règlement de l’aviation canadien (RAC), qui est entré en vigueur le 10 octobre 1996, contient de nouvelles dispositions qui imposent des exigences additionnelles relativement aux vols VFR; ces dispositions sont considérées comme adéquates.

L’article 703.29 du RAC dit ce qui suit :

"Il est interdit à toute personne de commencer un vol VFR à moins que les derniers bulletins météorologiques et les dernières prévisions météorologiques, s’ils peuvent être obtenus, n’indiquent que les conditions météorologiques sur la route prévue et à l’aérodrome de destination lui permettront de se conformer aux VFR."

Les sous-parties 4 et 5 de la partie VII du RAC contiennent des dispositions identiques.

En outre, Transports Canada réalisera une étude visant à évaluer le caractère adéquat des moyens servant actuellement à réglementer les vols VFR et SVFR dans de mauvaises conditions de visibilité. Plus précisément, l’étude sera axée sur les facteurs humains afin de déterminer si des moyens différents, ou des moyens additionnels, en plus d’autres mesures réglementaires pourraient se révéler plus efficaces pour réduire le nombre d’accidents dans des conditions de visibilité réduite.

Application de la réglementation - Peu importe les minima imposés, l'application des exigences de visibilité est irréalisable dans la plupart des cas à cause du caractère fluctuant de la visibilité en vol et de la subjectivité au moment de son évaluation à partir d'un aéronef en vol. La situation est aggravée par les divergences d'opinion qui semblent exister parmi les pilotes et les exploitants sur l'application des minima imposés. L'éducation et la formation semblent être les meilleurs moyens de parvenir véritablement à l'application des exigences en matière de visibilité. Pourtant, on déplore encore des accidents par mauvais temps mettant en cause des aéronefs commerciaux, et ce, même si Transports Canada rappelle fréquemment dans ses bulletins de sécurité aérienne et dans le cadre de présentations, l'importance du respect des limites fixées pour le vol VFR. Compte tenu du nombre d'accidents mettant en cause des pilotes chevronnés ou possédant la qualification de vol aux instruments, le Bureau croit que la communauté aéronautique comprend mal les risques et les conséquences liés aux vols effectués par mauvaises conditions météorologiques. Le fait que des pilotes arrivent plusieurs fois de suite à se faufiler sans incident à travers le mauvais temps procure une fausse sensation de sécurité. Le Bureau croit que plusieurs accidents CFIT pourraient être évités si les pilotes savaient reconnaître le danger à mesure que les conditions se dégradent. C'est pourquoi le Bureau recommande que :

Le ministère des Transports élabore et lance une campagne de promotion nationale destinée à conscientiser les exploitants commerciaux aux risques inhérents aux vols VFR effectués dans de mauvaises conditions météorologiques. (A96-11)

Réponse de Transports Canada :

Transports Canada se préoccupe aussi de l’incidence des accidents attribuables à de mauvaises conditions météorologiques. Nos bulletins de l’aviation, nos programmes de gestion de la sécurité aérienne, nos cours sur la prise de décisions, nos programmes de sensibilisation à la sécurité et nos vidéos sur la sécurité mettent beaucoup l’accent sur les comportements à adopter pour éviter ce genre d’accidents. Tous ces programmes, cours et vidéos sont offerts à l’échelle nationale. De plus, dans la même veine, le ministère a récemment produit et distribué le vidéo "Conscience de la situation pour éviter un impact sans perte de contrôle (CFIT)".

En avril 1982, une campagne de sensibilisation nationale sur les accidents attribuables à de mauvaises conditions météorologiques a pris fin. Les problèmes et les recommandations qui ont transpiré de cette campagne, tels que les exigences de mise à jour des connaissances obligatoires pour tous les membres d’équipage de conduite et les limites imposées au temps de vol et au temps de service de vol, ont été abordés avec l’entrée en vigueur du RAC. La recommandation visant à adopter le principe d’agent de sécurité de la compagnie a été mise en oeuvre il y a quelque temps dans le cadre du Programme de gestion de la sécurité aérienne de la compagnie et est régie conformément au RAC dans le cas des compagnies aériennes. Bien que dans son ensemble cette campagne ait connu du succès, la campagne de sensibilisation sur les accidents attribuables à des mauvaises conditions météorologiques a eu peu d’incidence sur le taux d’accidents en aviation commerciale et d’affaires.

En outre, en réponse à une exigence posée par l’Organisation de l’aviation civile internationale (OACI) en novembre 1989, au sujet de la formation obligatoire portant sur les facteurs humains à l’intention de tous les membres d’équipage, cette exigence a été incluse dans la partie IV du RAC, Normes de délivrance des licences et de formation du personnel, ainsi que dans trois manuels sur les "Facteurs humains en aviation" qui seront disponibles sous peu. Ces manuels incluront des sujets tels que la prise de décisions et le jugement, le stress, l’orientation et la désorientation.

Les opérations de taxi aérien sont en cours de révision en raison de la formation du Groupe de travail chargé de l’examen de la sécurité de l’exploitation d’un taxi aérien. Ce groupe de travail organisera des rencontres dans toutes les Régions et y conviera des exploitants aériens, des pilotes, des services de la circulation aérienne et des représentants de l’Administration centrale et des Régions. Ce groupe mettra l’accent sur ce que les exploitants aériens font pour prévenir les accidents au sein de leur compagnie, ce qu’ils font pour promouvoir la sécurité dans leur compagnie et il cherchera à établir ce qui constitue des méthodes d’exploitation dangereuses, à la fois au sein de la compagnie et à l’extérieur de la compagnie. Transports Canada mettra sur pied de nouvelles initiatives en réponse aux recommandations soulevées par le Groupe de travail chargé de l’examen de la sécurité de l’exploitation d’un taxi aérien, et prendra en considération une campagne de promotion nationale à ce moment.

Transports Canada examinera la politique de diffusion des nombreux programmes actuels visant à promouvoir des méthodes d’exploitation sécuritaires pour s’assurer que ces programmes sont portés à l’attention des exploitants commerciaux titulaires de certificats d’exploitation pour des opérations de travail aérien, l’exploitation d’un taxi aérien, des opérations de navette ou des opérations d’entraînement en vol. L’auditoire visé au sein de ces exploitations commerciales sera le niveau de la gestion afin de le sensibiliser à l’importance de promouvoir le développement d’un environnement dans lequel les membres d’équipage de conduite sous sa gouverne sont conscients de l’appui de la gestion pour ce qui est des risques inhérents associés aux opérations aériennes de vol VFR dans de mauvaises conditions météorologiques. On incitera les exploitants à élaborer un Programme de gestion de la sécurité aérienne de la compagnie et à nommer un agent de la sécurité aérienne de la compagnie.

Transports Canada poursuivra sa campagne de sensibilisation sur les vols dans de mauvaises conditions météorologiques par l’entremise de bulletins de l’aviation, de programmes de gestion de la sécurité aérienne, de cours sur la prise de décisions, de programmes de sensibilisation à la sécurité et de vidéos sur la sécurité, etc.

Mesures de sécurité à prendre
(tel qu'indiqué dans le rapport du BST)

Décisions prises par le pilote

Les décisions prises par les pilotes en cause dans un accident font l'objet d'une analyse, conformément aux procédures d'enquête normalisées. Toutefois, il faut bien se garder de juger de la qualité des décisions prises par un pilote et de porter des jugements sur les résultats de ces décisions. Si l'on veut être juste envers l'individu et promouvoir la sécurité des transports, il faut examiner les décisions qu'il a prises en fonction du contexte qui est généralement celui avec lequel les pilotes doivent composer.

Les décisions prises dans le poste de pilotage comportent deux parties : l'évaluation de la situation et le choix des mesures à prendre. C'est ainsi que le degré de difficulté lié à la décision à prendre repose principalement sur «le degré de clarté des indices annonçant le problème et sur la nature des choix qui s'offrent au pilote pour faire face à la situation (4)».

Dans une situation, les indices disponibles peuvent être plus ou moins clairs. Dans le cas d'une urgence, par exemple, les indices sont si évidents que la décision à prendre ne fait aucun doute et les réactions sont automatiques. Parfois, après avoir examiné ou interprété la situation, le pilote doit arrêter son choix sur une option ou agencer les diverses mesures à prendre dans l'ordre qui convient le mieux à la situation. Le niveau de complexité est alors plus élevé. Les décisions les plus difficiles à prendre sont celles qui correspondent aux situations pour lesquelles il n'existe aucun plan préétabli. Dans de tels cas, le pilote doit bâtir son propre plan en se fiant à sa connaissance du système et à son évaluation de la situation. Plus une décision est difficile à prendre, peu importe le composant à l'origine des difficultés (évaluation de la situation ou choix des mesures à prendre), plus il est probable que la décision prise sera loin de la solution idéale. Par conséquent, la prise de décision dans le poste de pilotage varie en fonction de la mesure dans laquelle il est possible d'être systématique dans la recherche d'une solution et de l'existence ou de l'absence d'une solution «parfaite».

Le pilote concerné connaissait bien la région et l'appareil qu'il pilotait. Des plafonds bas et une mauvaise visibilité sont fréquents à cet endroit, et le pilote avait souvent volé dans des conditions semblables. À l'approche de Campbell River, le plafond à l'aéroport était bas (300 pieds environ), mais les nuages se trouvaient à quelque 1 000 pieds au-dessus de la surface de l'eau.

Le pilote devait évaluer la situation et décider s'il voulait poursuivre le vol jusqu'à l'aéroport ou amerrir à la pointe Tyee, ce qui aurait sans aucun doute causé des inconvénients aux passagers. Il a peut-être songé à prendre de l'altitude et à demander l'autorisation d'effectuer une approche IFR, car il était qualifié aux instruments et son appareil possédait l'instrumentation nécessaire.

À l'approche de la zone de contrôle, le plafond et la visibilité à proximité de l'avion étaient au-dessus des minima. Le plafond signalé à l'aéroport de Campbell River était à 300 pieds et la visibilité était de deux milles, mais le plafond avait fluctué toute la journée entre 300 et 500 pieds, et un aéronef qui l'avait précédé avait signalé avoir établi le contact visuel avec la piste de Campbell River à 900 pieds-mer. Le pilote avait obtenu une autorisation SVFR qui exigeait simplement que la visibilité en vol soit de un mille et que l'avion vole hors des nuages. Le fait que l'avion était équipé de l'instrumentation nécessaire, que le pilote possédait la qualification de vol aux instruments et qu'il avait l'habitude de faire des approches aux instruments à Campbell River sont des éléments qui ont probablement donné confiance au pilote et l'ont incité à se rendre à l'aéroport. Les décisions que le pilote a prises en raison de son expérience et de la réglementation en vigueur auraient sans doute été prises par de nombreux autres pilotes possédant une expérience similaire.

Après que le pilote a décidé de tenter un atterrissage à l'aéroport et de poursuivre le vol à l'intérieur des terres, les références visuelles sont devenues moins évidentes. À quelque deux milles et demi de l'aéroport, le pilote a apparemment changé d'idée et a essayé de se positionner pour se poser dans la même direction que l'avion dont l'équipage avait signalé avoir établi le contact visuel avec la piste à 900 pieds. Il est peu probable que le pilote ait modifié ses plans en sortant de la zone de contrôle; en principe, toutefois, les critères de visibilité passaient de un mille en SVFR à deux milles en VFR dans une région montagneuse au moment du franchissement de la ligne imaginaire délimitant la zone de contrôle. Selon toute vraisemblance, le pilote se concentrait sur le pilotage de l'avion et sa charge de travail était lourde à ce moment-là; la transition à l'espace aérien non contrôlé et les conséquences qui s'y rattachent n'ont probablement pas été véritablement perçues. Il semble que le pilote ait conservé des références visuelles au sol pendant tout ce temps.

Compte tenu de la tournure des événements, un changement de plan et un retour à la pointe Tyee auraient été plus prudents; mais les indices dont disposaient le pilote n'étaient apparemment pas assez convaincants pour qu'il modifie sa représentation mentale ou qu'il évalue la situation de nouveau. Quand une personne a choisi un mode d'action, il faut des indices très convaincants pour l'amener à modifier ses plans. De plus, la personne a plutôt tendance à utiliser ces indices pour se conforter dans son jugement (5). Dans le présent cas, le pilote avait la maîtrise de l'avion, il avait le sol en vue et il était capable de naviguer, probablement à l'aide des instruments. De tels indices auraient suffit à inciter de nombreux pilotes professionnels soucieux de la sécurité à poursuivre l'approche sur l'aéroport.

Une analyse effectuée récemment aux États-Unis par le National Transportation Safety Board sur 37 accidents a montré que chaque fois qu'il avait fallu que l'équipage prenne la décision de continuer ou de renoncer, 66 % des équipages s'en étaient tenus à leurs plans originaux malgré les indices qui les incitaient à renoncer. «Toutefois, dans plusieurs cas, les indices n'étaient pas clairs, et il était difficile d'évaluer avec précision le niveau de risque (6)».

Le manque d'expérience, le manque de connaissances, l'imprécision des lignes directrices ou des indices vont toujours compliquer la tâche du pilote quand il doit prendre des décisions. Toutefois, il existe des méthodes pédagogiques de prise de décision portant sur des sujets comme l'évaluation de la situation, l'évaluation des risques, la planification, la gestion des ressources, la communication et l'identification de certaines aptitudes obligatoires (7).

Il convient de noter que si les minima SVFR étaient augmentés, les décisions à prendre dans des circonstances semblables à celles entourant l'accident de Campbell River ne seraient plus de même nature. Si la visibilité minimale exigée avait été plus élevée, ou s'il y avait eu des règles exigeant une combinaison de plafond et de visibilité, le pilote aurait été confronté à une décision plus facile. Si les anciennes règles SVFR avaient été en vigueur, la seule option aurait été de se poser à la pointe Tyee. C'est pourquoi il serait souhaitable de vérifier si les minima météorologiques VFR actuels sont adéquats (comme il est recommandé précédemment) compte tenu du processus normal de prise de décision des pilotes.

Le pilote concerné travaillait dans un milieu où l'on considérait qu'il était «normal» de voler dans de mauvaises conditions météorologiques malgré les autres options, comme celle de se poser à la pointe Tyee. Les pilotes qui ont un accident CFIT en VFR ont la particularité de n'avoir reçu aucune formation spéciale sur la prise de décision. Les pilotes qui travaillent pour de petits exploitants aériens sont certainement les plus exposés à de telles situations ambiguës et sont ceux qui disposent de l'aide la plus minime pour prendre des décisions. Il leur arrive souvent d'effectuer des vols comme seuls pilotes à bord et de se rendre à des endroits qu'ils connaissent mal et où les infrastructures sont minimales; de plus, ils s'occupent eux-mêmes de la régulation des vols, et les aéronefs qu'ils utilisent ne possèdent généralement pas d'instruments ou de systèmes de pilotage sophistiqués.

Le Bureau a déjà recommandé à Transports Canada de concevoir et de mettre en oeuvre des méthodes destinées à évaluer régulièrement les connaissances pratiques du processus décisionnel des pilotes professionnels employés par de petits exploitants aériens (BST A90-86). Transports Canada avait répondu ce qui suit :

La position de Transports Canada a toujours été que les bénéfices d'une telle formation étaient intrinsèques à l'amélioration du rendement du pilote et qu'un contrôle de compétence planifié et exécuté correctement devrait offrir un moyen pratique et réaliste d'évaluer l'habileté du pilote à prendre à temps de bonnes décisions lors d'une urgence simulée. Nous allons continuer de nous tenir au courant de ce qui se passe dans le domaine de la formation et de l'évaluation du processus décisionnel, et nous n'hésiterons pas à modifier notre système actuel dès que des améliorations seront disponibles.

Les transporteurs nationaux et régionaux ont largement adopté les concepts de formation en gestion des ressources de l'équipage (CRM) et de prise de décision du pilote (PDM) et, en vertu de la nouvelle réglementation (Règlement de l'aviation canadien), les lignes aériennes seront tenues de dispenser une formation CRM initiale et périodique. Toutefois, les autres exploitants commerciaux décideront de leur propre chef s'ils veulent instaurer des programmes formels de formation CRM. Compte tenu des limites naturelles de l'être humain en matière d'interprétation des distances dans de mauvaises conditions de visibilité, des tendances naturelles de l'être humain quand il est placé en présence d'indices changeants et ambigus et qu'il doit prendre des décisions complexes, ainsi que du nombre d'accidents CFIT mettant en cause de petits exploitants commerciaux, le Bureau croit que d'autres mesures sont nécessaires pour aider les équipages à prendre de bonnes décisions. C'est pourquoi le Bureau recommande de nouveau que :

Le ministère des Transports oblige les pilotes d'avion de transport régional et de taxi aérien à recevoir une formation spécialisée qui leur permettrait d'acquérir les compétences nécessaires pour être en mesure de prendre de bonnes décisions lorsque les conditions de vol se dégradent. (A96-12)

Réponse de Transports Canada :

Transports Canada, en consultation avec le Conseil consultatif sur la réglementation aérienne canadienne (CCRAC), demandera au Comité technique sur les services aériens commerciaux d’étudier et d’élaborer toutes exigences additionnelles en matière de formation spécialisée qui pourraient être nécessaires pour que les pilotes effectuent des opérations de taxi aérien et de navette soient en mesure de prendre de bonnes décisions lorsque les conditions de vol se dégradent.

RÉFÉRENCES

(4) Proceedings of the HFES Meeting. 37e réunion annuelle, Seattle (Washington), 1993.

(5) Human Error. Cambridge, Cambridge University Press, 1990.

(6) Naturalistic Decision Making. Éd. Zsambok, C. et Klein, G.A. Hillsdale (N.J.), Lawrence Erlbaum Associates. Gracieusement communiqué par le premier auteur.

(7) Cockpit Resource Management. Éd. Weiner, Kanki et Helmreich, San Diego, Academic Press, 1993. Pages 137-172.

A95H0015 - Décollage interrompu/sortie de piste - Lignes aériennes Canadien International McDonnell Douglas DC-10-30ER C-GCPF - Aéroport international de Vancouver (Colombie-Britannique) - 19 octobre 1995

Résumé

L'avion du vol 17 des Lignes aériennes Canadien International devait effectuer un vol régulier entre l'aéroport international de Vancouver et Taipei, à Taïwan. À bord se trouvaient 4 membres d'équipage de conduite, 8 agents de bord, 2 interprètes et 243 passagers. Au cours du décollage de la piste 26 et environ deux secondes après l'annonce de V1, l'équipage a entendu une détonation, la cellule a été fortement secouée et l'équipage a ressenti de fortes vibrations, ce qui a été attribué par la suite à un décrochage réacteur. Le commandant de bord a annoncé qu'il fallait interrompre le décollage. Après l'interruption de décollage, l'avion n'a pu s'arrêter sur la piste, et le train d'atterrissage avant s'est affaissé pendant que l'avion roulait sur le sol meuble au-delà de l'extrémité de piste. L'avion s'est immobilisé sur le nez à environ 400 pieds au-delà de l'extrémité de piste. Six passagers ont été légèrement blessés pendant l'évacuation d'urgence.

Le Bureau a déterminé que le réacteur no 1 avait perdu de la puissance à un moment critique du décollage et que le décollage avait été interrompu à un moment et à une vitesse qui n'ont pas permis d'immobiliser l'avion sur la piste. Ont contribué à cet accident une mauvaise identification de la cause de la détonation et un manque de connaissances relatives aux caractéristiques de décrochage compresseur de réacteur. Un délai entre la saisie et l'analyse des données de contrôle d'état du réacteur a contribué à la perte de puissance du réacteur.

Lien au rapport

Mesures de sécurité prises
(tel qu'indiqué dans le rapport du BST)

Contrôle des réacteurs

Depuis l'accident, les LACI ont pris des mesures pour améliorer la rapidité de traitement de leurs données de contrôle d'état de réacteurs. En mars 1996, les LACI ont terminé un programme qui avait été commencé avant l'accident et qui vise à équiper tous leurs DC-10 d'un système d'échange de données techniques avion-sol en temps réel (ACARS) permettant de transmettre les données de vol à des stations au sol. Un programme d'interface sera installé pour recueillir les données de bord et les envoyer aux LACI par le programme ADEPT sur PC au sol. Les nouvelles procédures obligeront les équipages de conduite à utiliser l'ACARS pour transmettre les indications des réacteurs à la station au sol au moment où elles sont enregistrées. Ce nouveau système permettra de faire presque en temps réel la saisie, le traitement et l'évaluation des données de contrôle d'état des réacteurs.

À la suite de l'accident, le BST a envoyé un Avis de sécurité à Transports Canada lui suggérant d'aviser les autres utilisateurs de systèmes de contrôle d'état de réacteurs des avantages que procure sur le plan de la sécurité une analyse en temps opportun des données des réacteurs. Transports Canada a par la suite publié un article sur le contrôle des anomalies des réacteurs dans son bulletin Mainteneur et a l'intention de faire paraître un article semblable dans son bulletin FEED-BACK.

Ressorts de charnière de panneau glissière d'évacuation/radeau

À la suite de la découverte du problème des ressorts de charnière, les LACI ont effectué une inspection spéciale des panneaux glissière d'évacuation/radeau de tous leurs DC-10 et ont découvert des problèmes similaires. Les LACI ont depuis commencé à modifier leurs DC-10 en les équipant de ressorts de charnière plus gros, conformément aux recommandations du bulletin 25-148 de McDonnell Douglas pour le MD-11.

Transports Canada a envoyé une lettre à la FAA pour lui demander de presser McDonnell Douglas de s'occuper du problème des ressorts de charnière de panneau glissière d'évacuation/radeau en prenant des mesures semblables à celles recommandées dans le bulletin 25-148 pour le MD-11.

La FAA et McDonnell Douglas se sont mis d'accord sur cette façon de procéder, et McDonnell Douglas a publié le bulletin DC10-25-367 concernant les ressorts de charnière de panneau glissière d'évacuation/radeau des DC-10.

Modifications du système des performances au décollage

American Airlines a déclaré qu'on est en train de modifier le logiciel du programme TPS qui calcule la poussée réacteur lorsque les altitudes barométriques sont inférieures au niveau de la mer, afin de corriger les erreurs du programme. American Airlines est également en train de modifier son programme TPS pour qu'il soit possible aux équipages d'obtenir les données de performances pour des réglages de puissance autres que ceux qui sont choisis par le TPS.

Le BST fait des enquêtes sur les événements au cours desquels un logiciel au sol a compromis la sécurité. Le bien-fondé des méthodes actuelles d'assurance de la qualité pour ces logiciels fait l'objet d'un examen.

Récupération des passagers

L'Administration de l'aéroport international de Vancouver signale qu'en raison des délais qu'ont subis les passagers du vol 17 qui ont dû être transportés à partir des lieux de l'accident, on a modifié la liste des vérifications et des annonces d'incidents du gestionnaire d'aéroport en service.

Cette liste de vérifications pour le gestionnaire d'aéroport en service dans le Centre des opérations d'urgence stipule maintenant qu'il faut appeler le service de transport au sol de l'Administration de l'aéroport de Vancouver pour demander immédiatement des autobus. Les autobus seront réquisitionnés à même la flotte des navettes de l'aéroport servant normalement à transporter le public et les employés à destination et en provenance des terrains de stationnement. La réquisition des navettes de l'aéroport a pour objet d'appuyer les efforts des transporteurs aériens qui demeurent responsables du transport des passagers des lieux d'un accident à l'aérogare.

Déploiement des dé porteurs pendant un décollage interrompu

À la suite de l'évaluation des LACI du délai potentiel résultant du fait de s'en remettre à la commande des inverseurs de poussée pour déployer les dé porteurs, lesquels activent le système ABS, les LACI ont modifié la liste de vérifications en cas de décollage interrompu de leur manuel de l'équipage de conduite du DC-10, et cette liste stipule maintenant que le second officier doit déployer les dé porteurs sans en attendre l'ordre. Les SOP des LACI relatives aux décollages interrompus de DC-10 ont aussi été modifiées, et elles stipulent maintenant que le second officier doit, dès que les gaz ont été réduits, tirer la poignée des départeurs complètement vers l'arrière, puis vers le haut, sans en attendre l'ordre.

Modifications à la MEL

À la suite de l'évaluation par les LACI de l'effet néfaste potentiel d'un inverseur de poussée inutilisable lors du décollage interrompu d'un avion lourdement chargé, les LACI sont en train de reformuler l'énoncé de l'article 78-01 de la MEL du DC-10 intitulé «Inverseur de poussée/inverseur de soufflante». Transports Canada a approuvé la modification à la MEL des LACI qui stipule que l'autorisation de partir d'un DC-10-30 dans les 20 000 livres de sa masse limite sur la piste ou pesant plus de 572 000 livres avec un inverseur de poussée inutilisable nécessite l'accord et l'évaluation du commandant de bord et du chef pilote comme quoi les conditions et l'environnement sont favorables au décollage.

Limites des communications

Les LACI ont modifié leur manuel de l'équipage de conduite du DC-10 et le programme d'entraînement de l'équipage en y ajoutant des renseignements sur la non-disponibilité du panneau audio no 2 quand l'interrupteur d'alimentation de secours de l'avion est sur «ON».

Le BST a envoyé un Avis de sécurité à Transports Canada pour lui suggérer d'entrer en contact avec McDonnell Douglas et la FAA relativement à la diffusion d'information sur les limites de communication associées à l'utilisation de l'alimentation électrique de secours du DC-10.

Définition de V1 dans le manuel de l'équipage de conduite du DC-10

La formulation de la définition de VI dans le manuel de l'équipage de conduite du DC-10 des LACI peut prêter à confusion en ce qu'elle laisse croire que le pilote dispose d'un certain temps après V1 pour interrompre le décollage. Le BST a envoyé un Avis de sécurité aux LACI parce que les pilotes risquent de mal interpréter la définition de VI dans ce manuel, et parce que des conséquences désastreuses peuvent découler d'une interruption de décollage après V1 (s'il s'agit d'un décollage sur piste courte). L'avis suggère aux LACI d'examiner la définition de V1 dans le manuel de l'équipage de conduite du DC-10 ainsi que la définition de V1 dans les autres documents de référence, y compris ceux des autres appareils des LACI.

Mesures de sécurité à prendre
(tel qu'indiqué dans le rapport du BST)

Reconnaissance d'une défaillance réacteur

Le commandant de bord n'a pas reconnu la forte détonation comme étant un symptôme de décrochage compresseur de réacteur à taux de dilution élevé et il a cru qu'il s'agissait d'une bombe. Il a alors décidé d'interrompre le décollage même si la vitesse avait dépassé V1. Les pilotes de l'équipage de conduite étaient très expérimentés et avaient suivi de la formation au sol et en simulateur pendant toute leur carrière, mais ils n'avaient pas été formés à reconnaître une forte détonation comme étant le symptôme d'un décrochage compresseur de réacteur à taux de dilution élevé, et aucun des membres de l'équipage n'a remarqué les indications de perte de puissance dans le poste de pilotage.

Le pilote qui interrompt le décollage à une vitesse supérieure à V1 dans le cas d'un décollage sur piste courte fait courir plus de risques à l'avion que s'il poursuivait le décollage, et il ne doit pas tenter d'interrompre le décollage à moins d'avoir des raisons de croire qu'il ne peut pas poursuivre le vol sans danger ou que l'avion est incapable de voler. Le document Takeoff Safety Training Aid de la FAA stipule que pour éviter d'interrompre un décollage inutilement, les pilotes doivent apprendre à faire la distinction entre les situations qui peuvent compromettre un décollage et celles qui ne le peuvent pas. De plus, un rapport de Boeing intitulé Engine Plus Crew Error Events indique que dans le cas d'événements où il y a eu un problème de réacteur et que l'équipage a fait des erreurs, le fait de pouvoir reconnaître et de bien identifier des défaillances de réacteur semble avoir contribué de façon importante au dénouement des événements. Si les pilotes ne croient pas qu'une forte détonation est le symptôme possible d'un décrochage de compresseur, ils pourraient supposer que le bruit a été causé par une bombe (un événement bien moins probable) et interrompre inutilement le décollage.

Les erreurs de l'équipage sont souvent attribuées à des défaillances de moteur qui causent de grands bruits. Le rapport de Boeing indique en outre que le nombre d'événements mettant en cause des appareils à taux de dilution élevé a constamment augmenté au cours des cinq dernières années couvertes par l'étude.

Les équipages de conduite ont peu de ressources à leur disposition pour les aider à identifier rapidement des défaillances de moteur. Aucun motoriste ni aucun celluliste n'ont de renseignements spécifiques sur les caractéristiques des décrochages compresseur de réacteur à taux de dilution élevé. Le rapport de Boeing indique qu'il n'y a, à l'heure actuelle, aucun entraînement permettant aux équipages de conduite de reconnaître et d'identifier avec certitude les défaillances de moteur; les bruits, les vibrations et d'autres «indices» de défaillances moteur réelles ne sont pas simulés dans la plupart des simulateurs pour les équipages de conduite. Compte tenu des risques associés aux décollages interrompus inutilement, le Bureau recommande que :

Le ministère des Transports s'assure que les équipages de conduite qui volent sur des avions équipés de réacteurs à taux de dilution élevé sont en mesure de reconnaître un décrochage et un pompage de compresseur et de réagir correctement. (A96-13)

Réponse de Transports Canada :

La formation des équipages de conduite portant sur la reconnaissance d’une défaillance réacteur et sur la réaction de l’équipage à celle-ci fait partie des formations initiales et périodiques. Tous les équipages de conduite qui volent à bord d’avions équipés de réacteurs à taux élevé de dilution suivent cette formation sur des simulateurs approuvés. Bien que les simulateurs ne présentent pas tous le même degré de perfectionnement, la plupart produisent des bruits représentatifs qui sont aussi réalistes que le permettent les données empiriques. D’ici à ce que les constructeurs de moteurs et de cellules établissent des paramètres pour chaque type de décrochage compresseur, Transports Canada considère que la formation offerte est à fois raisonnable et adéquate.

Transports Canada suit de près le travail du comité de propulsion de l’Association des industries aérospatiales du Canada chargé de traiter les questions relatives aux défaillances du système de propulsion et les réactions inappropriées de l’équipage de conduite. Transports Canada a été invité à déterminer les questions qui feront l’objet de discussion. Selon les résultats de ces initiatives, Transports Canada s’assurera d’apporter les améliorations requises pour que les équipages de conduite soient en mesure de reconnaître le décrochage compresseur et d’y réagir correctement.

De plus, Transports Canada publiera un article sur cet accident aéronautique dans Sécurité aérienne - Nouvelles qui est diffusé à tous les pilotes titulaires d’une licence. La reconnaissance du décrochage compresseur de réacteur à taux de dilution élevé figurera parmi les points traités.

Questions relatives à la sécurité

Les pistes mouillées

Malgré les recommandations et les études relatives aux décollages sur piste mouillée au cours des 10 dernières années ainsi que les divers groupes de travail qui se sont occupés de cette question, les constructeurs ne sont toujours pas tenus de fournir les données de performances homologuées pour les appareils décollant sur une piste mouillée, si ce n'est pour les appareils nouvellement certifiés. Les exploitants ne sont pas non plus tenus de prendre en compte ces données lorsqu'ils calculent les performances au décollage de l'avion. Bien que Transports Canada continue de s'intéresser de près à ces questions, des mesures correctives tardent à venir.

à la lumière des recommandations précédentes à ce sujet et des activités connexes actuelles de Transports Canada, le BST ne prévoit pas formuler de nouvelles recommandations sur cette question à ce moment-ci. Le Bureau demeure toutefois préoccupé du fait que des passagers payants continuent de courir des risques pendant des décollages sur piste courte sans que l'on tienne compte de l'efficacité réduite du freinage sur les pistes mouillées.

Pour de plus amples informations, veuillez communiquer Analyse de la sécurité aérienne asi-rsa@tc.gc.ca.

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