Chapitre 2 — Prévention des impacts de la faune : l'approche fondée sur la sécurité de système

Appliquer un processus intégral axé sur l’accident qui doit être évité

• Introduction
• L’approche fondée sur la sécurité du système
• Impacts de la faune : un défi dynamique de gestion des risques
• La formule de gestion du risque et son application à la gestion de la faune
• Les failles du système de défense
• Conclusion

Introduction

Le script suivant n’est pas tiré d’un film hollywoodien à suspense—il décrit un fait réel et donne une idée de ce qui est arrivé en juin 1993. À l’heure où le soleil matinal réchauffait l’atmosphère en laissant une sensation de moiteur après une pluie récente, un B-737 des Lignes aériennes Canadien roulait sur la voie de circulation de l’aéroport international de Calgary en prévision du décollage. Nous reproduisons ici la conversation entre les deux pilotes :

« Nous voyageons à pleine charge ce matin : 110 passagers et 12 400 livres de carburant. »

« Ouais, ce vol est toujours plein. Voyons si nous pouvons gagner quelques minutes et emprunter la piste 28 pour le décollage. »

Quelques instants plus tard :

« L’ATC dit que nous pouvons prendre la piste 28 sans problème. »

« Très bien. As-tu remarqué la quantité de mouettes dans les parages ces jours-ci ? »

« Ouais , regarde-les là-bas sur Foxtrot. »

Après les contrôles d’usage avant le décollage et l’obtention de l’autorisation de décoller, le pilote allume les phares d’atterrissage et actionne la manette de poussée. L’aéronef accélère le long de la piste, une vue superbe des contreforts des Rocheuses envahit le pare-brise.

« V1. »

« Affirmatif. »

« Cabré. »

L’aéronef prend son envol, puis semble marquer un arrêt et se cabrer avant que l’équipage ne sente les roues principales quitter le tarmac. Puis la manoeuvre normale est brusquement interrompue... par des mouettes.

Le pilote commandant de bord affirmait plus tard avoir eu l’impression de voler dans une « mer de blancheur ». Il se souvint de bruits stridents, d’odeurs étranges, d’une imprécation étouffée, puis—aussi soudain qu’il avait viré au blanc—le ciel redevint bleu. Mais l’aéronef perdait de l’altitude après avoir subi des impacts multiples et importants.

Les deux pilotes observèrent l’aiguille du variomètre remonter lentement. Une fois la vitesse ascensionnelle rétablie, ils rentrèrent le train d’atterrissage. Puis vint le moment d’évaluer la situation. Le réacteur gauche fonctionnait par poussées et éjectait des flammes de son échappement. À une altitude de 400 pieds AGL, ils relâchèrent la manette de commande gauche. La vitesse de l’aéronef se stabilisa dans la montée. Ils imprimèrent une accélération lente, levèrent les volets et ressentirent la traînée diminuer. Ils virèrent sur l’aile et entreprirent un lent virage en montant pour revenir à l’aéroport. Ils remirent l’aéronef en ligne de vol à près de 2000 pieds AGL mais les vibrations du réacteur droit—celui qui les maintenait dans les airs—s’intensifiaient. Il ne leur restait que le choix de desserrer le levier de commande du réacteur et de se diriger avec le vent vers la piste d’atterrissage.

Parvenu à proximité, le pilote baissa l’avant et tourna l’aéronef pour l’aligner sur la piste. L’équipage pouvait voir les véhicules incendie aéroportuaires se tenir prêts à intervenir. Quelques instants plus tard, tout était terminé et l’aéronef s’était posé sans autre problème. Les pilotes dégagèrent la piste et arrêtèrent le réacteur gauche avant de rouler vers l’aire de trafic.

On pourrait, rétrospectivement, alléguer que la catastrophe a été frôlée de près parce que la probabilité de risque couru était très supérieure à la normale. Mais il est vraisemblable que les pilotes du vol 661 de Canadien ne la savaient pas. Ils ne connaissaient pas l’existence d’une importante aire de couvaison de mouettes au nord-est de l’aéroport et ne savaient pas que pour se nourrir les mouettes avaient coutume de voler quotidiennement en direction des sites de décharge situés au sud-est et au nord-ouest. Ils ne pouvaient pas non plus savoir qu’un été extraordinairement pluvieux avait occasionné un certain nombre de changements au programme de gestion de la faune de l’aéroport. Les pilotes ignoraient qu’au cours des deux heures précédant le décollage, le directeur de service de l’aéroport et les ATS avaient détecté plusieurs grandes volées de mouettes à proximité des pistes nos 28 et 34. L’enregistrement d’ATIS (Service transmission automatique de renseignements terminal) entendu par l’équipage du vol 661 de Canadien n’incluait pas l’avertissement de péril aviaire transmis une heure à peine avant leur départ. Comment auraient-ils pu savoir que les ATS et le personnel d’exploitation de l’aéroport étaient souvent gênés dans leur détection d’oiseaux au repos ou volant bas par des hautes herbes et le faible contraste de couleurs sur le terrain ondulé de l’aéroport ? Et l’équipage ne savait sans doute pas qu’il courait d’autant plus de risque d’impact qu’il s’agissait du premier départ matinal à partir de la piste 28, où les oiseaux se tenaient souvent. L’adoption d’une approche fondée sur la sécurité du système aurait permis à l’équipage du vol 661 de tout savoir du risque qu’il courait.

L’approche fondée sur la sécurité du système

La seule façon de prévenir les impacts de la faune est l’application d’une approche fondée sur la sécurité du système—approche qui associe, de façon systématique et proactive, tous les intervenants.

La sécurité du système est axée sur les résultats : visant à prévenir les accidents, cette approche permet de déterminer tous les événements complexes et liés qui peuvent contribuer à les causer. Dans le cadre du système, on affecte des tâches spécifiques, étroitement liées, aux différents intervenants. Dans la mesure où toutes les personnes concernées remplissent leurs rôles, le système demeure intact et la sécurité est assurée.

Depuis ses origines dans le domaine du génie aérospatial après la Seconde Guerre mondiale, la sécurité du système a été adoptée par des industries nombreuses et variées— acceptée comme une pratique exemplaire donnant l’assurance d’une diligence raisonnable dans des industries où une défaillance peut conduire à des pertes catastrophiques.

 

MD-11, janvier 2201, Portland (Oregon). Dommage constaté à la suite d’un décollage interrompu à cause d’un impact d’oiseau. L’aéronef a frappé une mouette à Vr-176 kt en provoquant l’arrachement du capot avant et la destruction du moteur no 3.

Impacts de la faune : un défi dynamique de gestion des risques

Le risque d’une collision avec un oiseau ou un mammifère est particulièrement élevé lorsqu’un aéronef évolue au sol ou vole à basse altitude. L’avion est particulièrement exposé au moment du décollage et en montée comme ce fut le cas à Calgary. Selon des données provenant de Boeing et du NTSB (National Transportation Safety Board) américain, 50 pour cent de tous les décollages interrompus à grande vitesse (décollages interrompus à des vitesses supérieures à 120 km/heure) sont provoqués par des impacts d’oiseaux.

Lorsqu’un aéronef fonctionne à sa masse maximale en opérations, alourdi de plusieurs tonnes de carburant qu’il consommera en vol, il approche la limite de l’enveloppe de performances certifiée. Un impact d’oiseau qui survient au décollage à peine avant ou à la V1 contraint l’équipage à prendre en une fraction de seconde la décision d’interrompre ou de poursuivre le décollage. Si l’équipage opte pour une interruption, les freins, les roues et les pneus seront mis à l’épreuve lorsqu’il décide d’arrêter l’aéronef avant d’atteindre l’extrémité de la piste. S’il décide de poursuivre, ce sont les compétences de l’équipage qui seront mises à l’épreuve pour engager en vol et en montée un aéronef dont les moteurs et le fuselage ont subi des dommages encore indéterminés. Même en vol, ils manoeuvreront un appareil lourd à des vitesses critiques, où la marge de manoeuvre peut être limitée par la présence d’obstructions et la proximité du terrain. Du point de vue de la gestion, le risque est extrêmement important.

La formule de gestion du risque et son application à la gestion de la faune

Introduction à la gestion du risque

Comme l’indique la figure 2.1, la gestion du risque lié aux impacts de la faune comprend trois éléments :

1. réduction de l’exposition aux périls de la faune dans son ensemble,
2. réduction de la probabilité de frapper des animaux, et
3. réduction de la gravité d’une collision avec la faune.

Lorsque les trois composantes sont maîtrisées, la sécurité du système est optimale.

Réduction de l’exposition

La clé de la bonne gestion du risque consiste à réduire, dans toute la mesure du possible, l’exposition aux dangers. Le fait de porter tout simplement l’aéronef à des altitudes auxquelles la plupart des oiseaux ne volent généralement pas réduit souvent l’exposition à l’impact avec la plupart des espèces. Mais certains aéronefs ne peuvent voler à grande altitude et tous doivent décoller ou atterrir. Ce faisant, surtout au-dessus de plans d’eau ou à proximité des zones urbaines, l’exposition aux risques de collision augmente généralement. Le défi consiste à réduire l’exposition au risque lorsque l’aéronef évolue au sol et à de basses altitudes. La réduction de l’exposition inclut habituellement les activités stratégiques énoncées dans la formule de gestion du risque.

 

Figure 2.1 La formule de gestion du risque

Les oiseaux et les mammifères se trouvent toujours là où ils peuvent satisfaire au mieux leurs besoins physiques. Si les sources de nourriture sont limitées et leurs sites de nidification rares, les oiseaux et les mammifères rechercheront des habitats plus hospitaliers. Pour cette raison, les autorités municipales jouent un rôle important dans la réduction de l’exposition aux collisions avec des animaux; ce sont elles qui décident généralement de l’emplacement et la nature des sites de décharge et d’autres installations d’élimination des déchets en influant ainsi sur les activités de nombreuses espèces d’oiseaux. En outre, les intérêts commerciaux locaux doivent également contribuer à une solution; les pratiques agricoles et les établissements de restauration peuvent attirer des oiseaux qui autrement ne peupleraient pas la zone. Enfin, la manière dont les exploitants d’aéroport gèrent l’habitat sur le terrain d’aviation est capitale pour déterminer les oiseaux et les mammifères qui sont présents sur le terrain ou en bordure de l’aéroport.

Réduction de la probabilité

Peu importe dans quelle mesure les autorités municipales, les dirigeants d’entreprises locales et les exploitants d’aéroport réussissent à tenir les espèces à risque éloignées des terrains situés à proximité de l’aéroport, les animaux reviennent inévitablement se nourrir ou se reposer à ces endroits. La tâche devient alors celle de réduire la probabilité des impacts, par la détection, la dissuasion et l’évitement. Ces activités sont d’ordre tactique et viennent compléter les efforts stratégiques tendant à une réduction de l’exposition au risque décrits plus haut.

Le personnel de l’aéroport, les ATS et les pilotes jouent tous un rôle important dans la détection rapide et le signalement de mouvements de la faune à proximité des aéroports. Le personnel de l’aéroport patrouille périodiquement et méthodiquement le terrain. Les ATS scrutent le site avec des jumelles pour détecter des signes d’activité de la faune.

Une fois que les oiseaux et les mammifères sont détectés, le personnel de gestion de la faune est dépêché sur les lieux pour intervenir directement et amorcer des mesures concrètes de gestion. D’autres méthodes dissuasives sont plus passives et peuvent inclure l’envoi de signaux de détresse électroniques, des canons à gaz propane et des moyens de dissuasion chimique.

Il n’est pas surprenant que les pilotes jouent un rôle important dans la réduction de la probabilité d’une occurrence. Grâce à une observation attentive, ils peuvent agir rapidement pour éviter les collisions avec la faune. En communiquant l’emplacement, les types et le nombre d’oiseaux et de mammifères aux ATS, ils réduisent la probabilité que les autres aéronefs frappent les oiseaux qu’ils viennent tout juste d’éviter.

En allumant les phares d’atterrissage, les pilotes permettent aux oiseaux et aux mammifères d’apercevoir et d’éviter l’aéronef. Lorsque les conditions d’utilisation le permettent, ils peuvent planifier le moment de l’arrivée et du départ afin d’éviter des concentrations élevées d’oiseaux.

Le succès de ces tactiques repose sur une communication rapide et exacte, un aspect important de l’approche fondée sur la sécurité du système. Les oiseaux et les mammifères détectés par les pilotes, le personnel d’aéroport et les ATS demeurent une menace tant que l’information n’est pas communiquée à ceux qui peuvent prendre des mesures de gestion destinées à prévenir un impact.

Réduction de la gravité

Bien que les efforts de réduction de l’exposition et de la probabilité soient susceptibles de donner des résultats probants, des collisions se produiront inévitablement. C’est pourquoi le troisième élément de la formule de gestion du risque consiste à atténuer la gravité des dommages consécutifs à un impact.

Les constructeurs de moteurs mettent en ce moment au point des groupes motopropulseurs aptes à mieux supporter l’impact d’un ou deux oiseaux. Les constructeurs de cellules produisent des pare-brise et d’autres pièces permettant de détourner les oiseaux ou d’absorber l’énergie de leur impact. Les programmes de formation des compagnies aériennes renforcent les compétences des pilotes pour que les impacts de la faune soient gérés avec assurance et compétence. Les pilotes emploient de nombreux moyen de défense lorsqu’ils se préparent à des circonstances imprévues, notamment :

• utiliser à bon escient les dernières informations sur l’activité de la faune locale,
• être très vigilants durant les profils de vol à haut risque,
• connaître les procédures d’urgence,
• chauffer le pare-brise afin d’assouplir la surface en cas d’impact,
• se protéger des débris de l’impact à l’aide de visières et, dans le cas des pilotes d’hélicoptère ou des pilotes militaires, porter des casques avec des visières allongées.

	Exposition	Probabilité	Gravité
Aéroports	X	X	X
Services de la circulation aérienne		X
Compagnies aériennes		X	X
Constructeurs de moteurs			X
Constructeurs de cellules			X
Pilotes	X	X	X
Organismes de réglementation	X	X	X

Tableau 2.1 Résumé des responsabilités de la gestion du risque d’impacts d’oiseaux

Résumé

La gestion du risque d’impact d’oiseaux comporte plusieurs volets. Comme l’illustre le tableau 2.1, les autorités aéroportuaires se trouvent à l’avant de la courbe du risque, prêtes à minimiser la présence d’oiseaux et à prendre des mesures pour les tenir éloignés de l’aéronef. Les compagnies aériennes et les constructeurs de cellules se tiennent principalement à l’autre extrémité de la courbe du risque en minimisant les effets de l’impact survenu. Les services de la circulation aérienne se trouvent près du centre de la courbe en assurant la détection et la communication afin que les autres puissent réduire le risque des impacts de la faune. Enfin, les pilotes – qui conjointement avec d’autres membres de l’équipage et les passagers bénéficieront ou seront les plus grands perdants de la situation—prennent les mesures qui influent sur les trois éléments de la courbe de gestion du risque.

Les failles du système de défense

Introduction

Les spécialistes de la gestion du risque parlent de l’aviation comme d’une industrie « à couplage étroit » évoluant dans un environnement hautement sensible. Cela implique qu’un changement apporté aux procédures de gestion du risque par un des intervenants peut réduire considérablement l’efficacité des interventions des autres. Il en ressort qu’en tant que moyen de défense contre les impacts de la faune, la gestion du risque est une activité en équilibre délicat associant de nombreux intervenants du milieu de l’aviation. Comme l’expérience le montre, il s’agit néanmoins d’un équilibre peu stable.

 

Figure 2.2 Trajectoire d’accident James Reason (Reason, 1997)

Dans le célèbre modèle en « gruyère » de James Reason, reproduit à la Figure 2.2 (Reason 1997), les défenses sont représentées comme des murs séparant la source du danger en toile de fond d’un accident à l’avant. Les trous dans le mur sont les failles du système. Le modèle illustre la nature poreuse de défenses bien établies; même ceux qui emploient les dernières avancées technologiques ne sont pas épargnés. Les raisons qui déterminent cette vulnérabilité peuvent être mieux comprises en examinant le comportement des personnes et des organisations dans des opérations à couplage étroit.

Puisque les impacts de la faune sont pour nous la source du danger, les murs peuvent être considérés comme des défenses dressées pour minimiser l’exposition à la faune et pour réduire la probabilité et la gravité d’un impact.

Qu’on imagine une situation dans laquelle un exploitant d’aéroport modifie des pratiques de gestion de la faune de longue date ou réaffecte des fonds à une autre partie de l’opération. Cette modification du cadre de la gestion des risques pourrait créer des trous dans les défenses d’autres intervenants, comme celles qui sont cruciales pour les compagnies aériennes qui exercent leurs activités à l’aéroport. Ces nouveaux trous pourraient s’ajouter à d’autres pratiques aéroportuaires jusque là inoffensives. Un accroissement soudain des impacts de la faune pourrait s’ensuivre.

Afin d’illustrer l’interconnexion délicate des lignes de défense contre les impacts de la faune, examinons quelques exemples qui, tout en étant fictifs, pourraient facilement se produire. À la lecture, notez à quel point les politiques et les décisions administratives prises chaque jour peuvent influer sur l’exposition, la probabilité et la gravité des risques de la faune ressentis ailleurs. Notez également que, dans de nombreux cas, d’autres intervenants pourraient affronter efficacement ces risques s’ils étaient au courant du changement et de la nécessité d’agir différemment.

Exemples d’exposition accrue

• Un exploitant d’aéroport dont les routes sont surtout terrestres inaugure de nouveaux itinéraires le long de la côte. En raison de la forte densité de la circulation, les brefs segments de vol sont exploités à de basses altitudes. Il en résulte une exposition accrue aux espèces d’oiseaux planeurs qui font courir d’importants risques aux aéronefs. Bien que prévisible, ce risque pourrait ne pas être pris en compte dans la hâte d’introduire le nouveau service.
• L’achèvement d’une nouvelle piste alignée à 90 degrés par rapport aux pistes parallèles existantes permet l’envol régulier des avions transocéaniques au-dessus de terres humides très éloignées des terrains empruntés au préalable par l’aéronef. Il en résulte une exposition accrue des avions de passagers—exploités près de l’enveloppe de performances—à de larges volées d’oiseaux aquatiques.
• Une nouvelle entreprise de restauration à bord s’installe à proximité de l’aéroport. Les déchets de l’établissement attirent les mouettes de sites éloignés de plusieurs kilomètres. Le résultat est une exposition accrue aux volées d’oiseaux.

Exemples de probabilité accrue

• Les phares d’atterrissage d’un certain modèle d’aéronef ne peuvent être obtenus facilement, ce qui amène une compagnie aérienne à abroger sa politique de longue date qui impose l’allumage des phares sur les aéronefs qui évoluent à une altitude inférieure à 10 000 pieds. La compagnie aérienne économise de l’argent et le changement de politique est étendu à tous les modèles de sa flotte. De ce fait, la probabilité des impacts d’oiseaux augmente pour tous les types d’avion exploités par la compagnie.
• Dans un aéroport intérieur, des pluies d’une intensité inhabituelle dissolvent les agents chimiques utilisés sur le site pour tuer les vers qui attirent des espèces d’oiseaux à risque. La probabilité d’impacts d’oiseaux augmentera jusqu’à ce que des programmes de vaporisation nouveaux et efficaces soient prévus et mis en oeuvre.
• Un nouveau moteur de pointe est adopté. Son admission est beaucoup plus large et le moteur plus silencieux que ceux de la génération précédente. Sa plus grande taille, conjuguée à la réduction du bruit, contribue à augmenter la probabilité des impacts d’oiseaux sur les avions équipés de ces moteurs.

Exemples de gravité accrue

• Par mesure d’économie, une compagnie d’hélicoptères n’impose plus à ses pilotes le port du casque muni d’une visière. Par conséquent, cet équipement est progressivement abandonné. Les pilotes courent donc de plus grands risques de blessures si une collision avec des oiseaux se produisait. Les passagers et l’équipage sont exposés aussi à de plus grands risques car le pilote peut être incapable de poser l’appareil en toute sécurité.
• Des vitesses de vol plus élevées sont autorisées à une altitude inférieure à 10 000 pieds malgré le fait que les groupes motopropulseurs et la cellule soient conçus pour supporter seulement des impacts d’oiseaux survenant à des vitesses inférieures à 250 km. Des dommages plus importants pourraient découler de l’énergie accrue des impacts d’oiseaux.

Résumé

• Le changement est un aspect essentiel de l’aviation. Le défi que doit relever le système de sécurité est de déterminer les conséquences éventuelles avant que les changements ne soient apportés—conséquences qui peuvent toucher tous les intervenants dans la formule de gestion-sécurité. Le système le plus avancé ne peut empêcher un accident si des décisions et des actions mal avisées sapent les efforts de gestion du risque. L’information doit être partagée afin de préserver la solidité des défenses mises en place.
• Les comités de péril aviaire aux paliers local, national et international jouent un rôle essentiel dans l’échange d’informations, de connaissances et d’expérience. Ces groupes sont le pivot des efforts de gestion des risques dans l’industrie aéronautique.
• La sécurité du système exige l’échange de données précises et pertinentes sur l’exploitation des aéronefs, les opérations aéroportuaires et les mouvements et les impacts d’oiseaux afin de pouvoir améliorer continuellement les stratégies de gestion du risque.

Conclusion

Les plans les mieux conçus des compagnies aériennes, des pilotes, des exploitants d’aéroport, des constructeurs de cellules, des investisseurs, des scientifiques et des stratèges peuvent être facilement mis en échec par quelques oiseaux rebelles. Le risque est accru lorsque les activités de l’industrie aéronautique ne sont pas bien coordonnées et ne recherchent pas une gestion efficace des risques d’impact. L’épisode de Calgary survenu en juin 1993 n’était pas attribuable uniquement à la malchance. Il illustre—avec des conséquences quasi fatales—que les meilleures défenses peuvent être tenues en échec. Dans d’autres cas, l’issue a été beaucoup plus tragique.