Guide pour les médecins examinateurs de l'aviation civile - TP 13312

Table des matières

• Avant-propos
• Section 1
• Section 2
• Cardiologie
• Diabète
• Neurologie
• Psychiatrie (ISRS)
• Asthme
• Autre politiques
• Contacts

Avant-propos

Normes médicales de l'aviation civile

Les premières normes médicales pour l’aviation civile remontent aux années qui ont suivi la Première Guerre mondiale alors que la Commission internationale de navigation aérienne (CINA) fut créée à Paris à la suite de la Convention de l’Air de Paris en 1919. Cette organisation fut mise en place pour établir des règles et des normes régissant la sécurité de l’aviation civile. La CINA forma un souscomité médical pour élaborer et rédiger les toutes premières normes médicales, qui étaient très sévères, pour les pilotes civils. En 1944, vers la fin de la Deuxième Guerre mondiale, la Convention relative à l’aviation civile internationale fut signée à Chicago, É.-U. Dans la foulée de cette convention, l’Organisation de l’aviation civile internationale (OACI), une agence des Nations Unies, fut créée pour continuer le travail de la CINA, qui avait cessé d’exister au cours de la Deuxième Guerre.

Au Canada, les règlements concernant les normes médicales sont inclus dans la section 404 du Règlement de l’aviation canadien (RAC), alors que les normes médicales comme telles se trouvent dans la section 424 du RAC. Les deux sections 404 et 424 font partie intégrante du présent document. L’article 424.05 laisse à la Direction de la médecine aéronautique civile une certaine marge de manoeuvre dans la certification médicale des pilotes et des contrôleurs aériens qui techniquement ne satisfont pas aux normes mais qui, selon les conclusions de médecins agréés ne mettent pas la sécurité aérienne en péril même s’ils ne respectent pas ces normes pour de la durée du privilège de leur licence.

Au fil des ans, des lignes directrices furent produites dans les disciplines qui causaient des problèmes de certification médicale, principalement en neurologie, en cardiologie et chez les diabétiques. Une copie de ces lignes directrices est annexée à ce document. Le médecin-examinateur est habituellement la seule personne qui voit physiquement le pilote ou contrôleur aérien et fait une recommandation pour une certification aéromédicale. Il est par conséquent le chaînon le plus important pour assurer l’intégrité du processus de certification médicale.

Le médecin-examinateur est un représentant du ministre des Transports; Transports Canada l’indemnisera donc pour tout litige qui pourrait surgir à la suite d’un examen médical qui aurait été fait de bonne foi. Les changements apportés récemment au processus de certification médicale, de même que la délégation des pouvoirs de validation aux médecins-examinateurs de l’aviation civile (MEAC) n’ont pas accru les risques de litiges. Par conséquent, les primes d’assurance contre la faute professionnelle des MEAC n’augmenteront pas.

Le guide est accompagné d’une vidéo qui explique les changements apportés au processus de certification médicale et qui montre comment compléter le formulaire de rapport d’examen médical (26-00010). La section 2 du guide n’est pas une monographie sur la médecine aéronautique civile, mais simplement une introduction à ce domaine et résume les principaux points à connaître pour comprendre les problèmes médicaux associés au pilotage. Il sera ainsi plus facile de répondre à beaucoup de questions posées et il est à espérer que cette information sera une incitation à approfondir le sujet. Des informations plus détaillées concernant la médecine aéronautique peuvent être obtenues dans les ouvrages suivants :

Aviation Medicine – J. Ernsting, A. Nicholson et D. Rainford, Troisième édition (1999), Butterworth – Heinemann.

Fundamentals of Aerospace Medicine – R. DeHart et J. Davis, Troisième édition (2002), Williams et Wilkins.

Clinical Aviation Medicine – R. Raymond, Troisième édition (2000), Castle Connolly Graduate Medical Publishing, LLC.

La Direction de la médecine aéronautique civile a élaboré un site Web sur Internet qui sera utilisé de plus en plus pour la diffusion de l’information entre la Direction et les médecins-examinateurs de l’aviation civile. Ceux qui ont accès à Internet sont donc invités à visiter notre site Web et à soumettre leurs commentaires.

Voici l’adresse : https://tc.canada.ca/fr/aviation/aptitudes-physiques-mentales-aviation

Section 1

Organisation et administration de la Médecine aéronautique civile

La Direction de la médecine aéronautique civile (MAC) est une des multiple directions de la Direction générale de l’aviation civile à Transports Canada. Le directeur de la Médecine aéronautique civile relève du directeur général de l’Aviation civile.

Administration centrale de la MAC

L’administration centrale de la MAC est située dans l’immeuble de Transports Canada, 330, rue Sparks, Tour C, Place de Ville, Ottawa, K1A 0N8.

Son mandat consiste à dispenser des services consultatifs et une aide pour l’établissement de normes relatives à la santé physique du personnel de l’aviation civile et à donner des conseils sur tous les aspects de la santé des passagers.

Elle a pour mission de veiller à ce que les membres d’équipage et les contrôleurs aériens soient en bonne santé, à maintenir les connaissances scientifiques du Canada en matière de médecine aéronautique, à promouvoir la santé et la sécurité dans le domaine de l’aviation et à prévenir les accidents d’aéronefs attribuables aux facteurs humains.

Bureaux régionaux de la MAC

La MAC compte quatre bureaux régionaux au Canada situés à Montréal, Toronto, Edmonton et Vancouver. Les bureaux d’Edmonton, de Toronto et de Montréal sont dirigés par un médecin régional de l’aviation civile (MRAC), alors que la bonne marche du bureau de Vancouver est assurée par un médecin de l’aviation civile. Les MRAC sont chargés de la sélection et de la formation des médecinsexaminateurs de l’aviation civile (MEAC), de la révision des rapports examens médicaux des pilotes, des mécaniciens navigants et des contrôleurs aériens et de l’attribution des catégories médicales. Ils ne délivrent pas de licences, mais des certificats médicaux (CM). C’est au ministère des Transports, Aviation générale, qu’incombe le soin de délivrer les licences. Le médecin-examinateur peut maintenant renouveler les CM pour toute la période de validité de la licence du personnel aéronautique, dans le cadre d’un examen médical de renouvellement seulement. Les MEAC doivent soumettre l’approbation de tout rapport médicale, de tout changement de catégorie des certificats médicaux, ainsi que de la suppression ou l’ajout de toute restriction sur les certificats médicaux à un agent médical régional de l’aviation à des fins d’évaluation.

Figure 1 - Régions de Transports Canada

Délivrance de licences

Tout pilote, mécanicien navigant ou contrôleur aérien doit obtenir une licence du ministère des Transports, Direction de l’aviation générale. La licence est délivrée par le Ministère lorsque le candidat s’est conformé à certaines exigences comme celles relatives à la formation aéronautique, aux examens écrits ou aux examens pratiques de vol. Les licences ne comportent pas de période de validité mais doivent être validées par un certificat médical à durée limitée. Quatre catégories médicales sont prévues dans le certificat, chacune d’entre elles correspondant à la validation d’un type de licence distinct. Le Tableau des exigences relatives à l’examen médical donne le type de licence, les catégories médicales correspondantes et les conditions de validité. (Figure 2)

Les médecins-examinateurs de l’aviation civile (MEAC)

Les MEAC sont nommés selon les besoins par le MRAC au nom du ministre des Transports. Les médecins intéressés doivent faire leur demande auprès du bureau de la MAC de leur région et participer à une entrevue avec le MRAC avant leur nomination. Une fois accepté, le médecinexaminateur doit attendre de recevoir la lettre officielle de nomination avant d’effectuer des examens aéromédicaux. La lettre de nomination sera envoyée en même temps qu’une trousse à l’intention des MEAC, comprenant ce guide, un tampon numéroté et un certificat encadré. Tous les MEAC qui viennent d’être nommés devront participer dès que possible à un séminaire de formation. Par la suite, ils devront assister à au moins un séminaire tous les quatre ans.

Les examens médicaux de l’aviation civile ne peuvent être effectués que par un MEAC. À l’étranger, les pilotes peuvent être examinés par un médecin-examinateur désigné par le service de délivrance de licences d’un État contractant de l’Organisation de l’aviation civile internationale (OACI). La nomination de MEAC pour représenter le Canada à l’étranger relève de l’expert-conseil principal, Opérations, politiques et normes, Direction de la médecine aéronautique civile ou du directeur de la MAC.

Toute nomination est valide pour une période de quatre ans et renouvelable sur recommandation du MRAC. Le renouvellement dépendra de la qualité des rapports, de la ponctualité avec laquelle ils sont présentés, de l’intérêt que le MEAC aura manifesté pour la médecine aéronautique et des commentaires reçus des milieux de l’aviation. Évidemment, les services du médecin-examinateur doivent également continuer d’être nécessaires dans la région visée.

Destitution

Il est rare qu’un médecin-examinateur de l’aviation civile soit relevé de ses fonctions. Si la qualité de l’information médicale présentée laisse grandement à désirer,le MRAC communiquera avec le médecinexaminateur et fera tous les efforts nécessaires pour tenter de résoudre le problème.

La nomination d’un médecin-examinateur peut être annulée pour l’une ou l’autre des raisons suivantes :

1. Rendement professionnel fréquemment ou constamment insatisfaisant.
2. Incapacité de fournir des services dans un délai raisonnable.
3. Conduite contraire à l’éthique professionnelle.
4. Annulation ou suspension du permis d’exercice de la médecine.
5. Incapacité d’assurer sur une longue période le service pour des raisons de santé ou d’invalidité.
6. Déménagement.
7. Démission.

Le médecin-examinateur peut demander l’annulation de sa nomination en tout temps.

L'examen medical

Vous avez la responsabilité de faire subir à tous les candidats détenant une licence aéronautique, une entrevue et un examen complet. Il se peut que vous soyez le seul médecin à converser avec le candidat et à avoir l’occasion de vous former directement une opinion à son sujet. Même si le formulaire de Rapport d’examen médical (REM) ressemble à d’autres que vous avez eu à remplir pour des examens d’assurance, votre apport dans ce cas-ci est beaucoup plus appréciable et son importance immédiate.

Étant donné que les pilotes et les contrôleurs aériens risquent de perdre leur catégorie médicale, et dans certains cas leur emploi, chaque fois qu’ils se prêtent à un examen médical, il n’est pas étonnant que l’examen médical de l’aviation civile constitue pour eux une menace. Nous recommandons donc que vous et votre personnel fassiez tout en votre pouvoir pour mettre le candidat à l’aise avant l’examen. L’examen médical est toujours pour un personnel de l’aviation une cause de stress, qui s’aggrave souvent avec l’âge.

Sans être foncièrement malhonnêtes, les personnel de l’aviation n’ont pas l’habitude de fournir volontiers des renseignements qui pourraient avoir une incidence sur leur classement médical. Ils sont cependant disposés à répondre à des questions directes et ils vous donneront parfois des renseignements inattendus si vous réussissez à les convaincre que vous êtes surtout intéressé à les voir continuer à travailler . Il leur arrive d’avoir des problèmes qui ont une incidence sur leur classement médical et dont ils souhaiteraient discuter avec une personne de bonne volonté. Lors de l’entrevue, il est
particulièrement important de noter tout signe de toxicomanie, d’instabilité mentale, de manque de jugement ou de réaction déficiente. Vous avez l’occasion de décider si vous voleriez avec la personne qui est devant vous ou si vous lui confieriez votre famille. N’oubliez pas que la prochaine fois que vous montez à bord d’un avion, ce pourrait être votre capitaine!

Dans vos rapports habituels avec vos patients, vous vous intéressez essentiellement à leur santé immédiate. En médecine aéronautique, la notion d’incapacité soudaine ou insidieuse est plus fondamentale. Elle peut être le résultat de sources de tension diverses comme la douleur associée à une colique rénale aiguë ou à un léger affaiblissement du jugement attribuable à une tumeur cachée au cerveau. En plein vol, le pilote en difficulté n’a pas le loisir de se garer sur l’accotement jusqu’à ce que les symptômes disparaissent! Il est important d’avoir à l’esprit que l’examen médical annuel est essentiellement axé sur le court terme, c’est-à-dire la période de validité du certificat médical.

Les résultats de l’examen médical sont inscrits sur le formulaire 26-0010, Rapport d’examen médical (REM), dont l’original et une copie doivent être transmis au bureau régional. Le formulaire du REM est disponible dans les deux langues et il est mis à jour périodiquement. La date de mise à jour la plus récente figure dans le coin gauche inférieur du formulaire (1999-03). Des formulaires vierges peuvent être obtenus sur demande auprès des bureaux régionaux.

Le bureau régional passe en revue le REM. Si celuici n’est pas complété ou s’il comporte des erreurs ou des omissions, il sera retourné pour correction. Dans ce cas, le formulaire original doit être corrigé et retourné au bureau régional.

Les explications des prochaines pages vous aideront à remplir le REM et vous donneront des précisions sur la nature des réponses à donner. Le document contient également une annexe sur l’examen de la vue. Cette partie de l’examen semble être la plus difficile et mérite donc des explications supplémentaires. Il est à souhaiter que votre premier séminaire vous donnera toutes les explications voulues mais, en cas de doute, il suffit de communiquer avec le médecin régional de l’aviation de votre région. (Voir numéros des contacts - sans frais).

Vous trouverez utile de consulter le manuel Médecine aéronautique civile publié par l’Organisation de l’aviation civile internationale. On peut en obtenir un exemplaire en écrivant à l’adresse suivante :

(Le manuel est actuellement en cours de révision.)

Groupe des documents en vente
Organisation de l’aviation civile internationale
999, rue Université
Montréal (Québec)
H3C 5H7
Canada

http://www.icao.int/

Figure 2 - Exigences relatives aux examens médicaux

Type de licence ou de permis	Catégorie médicale	Âge	Rapport médical	Audio- gramme	Âge	Électro- cardio- gramme
Pilotes de lignes Pilotes professionnels	1	Moins de 40	Dans les douze mois suivant la délivrance ou le renouvellement	Au premier examen puis à 55 ans	Moins de 30	Au premier examen
		Plus de 40	Dans les six mois suivant la délivrance ou le renouvelle- ment		30-40	Au premier examen et tous les deux ans par la suite
(Inclut toutes les autres licences de pilotes)					Plus de 40	Au premier examen et tous les ans par la suite
Remarque : Le détenteur de la catégorie médicale 1 sera jugé apte à détenir tout permis ou licence pour sa durée de validité, sauf indications contraires.
Mécanicien navigant Contrôleur aérien	2	Moins de 40	Dans les deux ans suivant la délivrance ou le renouvelle- ment	Au premier examen puis à 55 ans	Moins de 30	Au premier examen
		Plus de 40	Dans les douze mois suivant la délivrance ou le renouvelle- ment		30-40	Au premier examen et tous les deux ans par la suite
					Plus de 40	Au premier examen et tous les ans par la suite
* Élève pilote Pilote privé Pilote-gyroplane Pilote-mongolfière	3	Moins de 40	Dans les cinq ans suivant la délivrance ou le renouvelle-ment	(Si indiqué sur le plan clinique)	Moins de 40	S.O.
		Plus de 40	Dans les deux ans suivant la délivrance ou le renouvelle-ment		Plus de 40	Au premier examen et tous les quatre ans par la suite
Instructeur -Ultra-léger Instructeur - Planeur	4		Dans les cinq ans suivant la délivrance ou le renouvelle-ment	(Si indiqué sur le plan clinique)	Moins de 40	S.O.
					Plus de 40	Au premier examen et tous les cinq ans par la suite
Pilote - Planeur Pilote - Ultra-léger	4		Déclaration médicale (REM complet au besoin seulement)	(Si indiqué sur le plan clinique)		S.O.
Pilote de loisir Élève pilote – aéroplane	4		Déclaration médicale ou formulaire 26-0297 attesté par un médecin	(Si indiqué sur le plan clinique)	Moins de 40	S.O.
					40-50	Au premier examen
					Plus de 50	Au premier examen et tous les quatre ans par la suite

Rapport d'examen médical de l'aviation civile

Comment completer le rapport d'examen médical

La présente section est consacrée à la rédaction du formulaire.

REMPLISSEZ LE FORMULAIRE EN LETTRES MOULÉES OU À LA DACTYLO

Partie A

Région et numéro de dossier de l'administration centrale

• Ces espaces seront remplis au bureau régional.

Type de licence/permis demandé

• Précisez en donnant l’un ou l’autre des types énumérés dans la Fig. 2.

Licence/permis aéronautique détenue

• Précisez en donnant l’un ou l’autre des types énumérés dans la Fig 2. Inscrire “AUCUNE” s’il s’agit d’une première candidature.

Numéro de la licence/permis

• Inscrivez le numéro de licence du candidat, si vous l’avez.

Numéro de téléphone

• Donnez les numéros et les codes régionaux, le numéro de télécopieur, l’adresse de courriel.

Prénom, nom et ancien nom de famille

• Inscrivez les noms au complet. Les initiales et les surnoms portent à confusion.

Adresse, ville, province, pays, code postal

• Donnez l’adresse complète sans abréviations.

Pays de résidence

• Se passe d’explication.

Date de naissance

• Se passe d’explication.

Lieu de naissance (pays)

• Précisez le pays seulement.

Homme/Femme

• se passe d’explication.

Citoyenneté

• Précisez la nationalité.

Études

• Donnez le niveau de scolarité le plus élevé, p. ex. secondaire V ou année d’université.

Occupation, employeur

• Se passe d’explication.

Heures de vol comme pilote

• Ces renseignements peuvent revêtir une très grande importance. Toute interruption ou variation soudaine des heures de vol peuvent indiquer une maladie ou une blessure dont le candidat n’en a pas fait de cas. Le total final représente l’ensemble des heures de vol du candidat depuis qu’il a commencé à voler.

Avez-vous été impliqué dans un accident…?

• Les dossiers de pilotes du ministère des Transports ne contiennent pas de renseignements sur les accidents. Nous nous fions aux renseignements que vous nous fournissez. Si le pilote répond par l’affirmative, notez, le cas échéant, la cause
  médicale ou toute séquelle médicale dans la partie du formulaire réservée à l’examen fonctionnel.

Avez-vous Consulté un médecin? Raison?

• Se passe d’explication.

Publications de l'aéronautique civile

• Précisez la langue choisie par le candidat.

Principal type de vol prévu

• Le vol récréatif comprend tous les autres vols que les vols d’affaires. Les vols d’affaires comprennent tous les vols d’affaires, les vols commerciaux et les vols militaires.

Date du dernier examen médical de l'aviation civile

• Précisez la date et le lieu si possible.

Date de l'ECG, de la radiographie des poumons et de l'audiogramme les plus récents

• Précisez la date au complet si possible.

Nota: Si le candidat est examiné pour la première fois, demandez une pièce d’identité, de préférence avec photo!

Partie B

Antécédents familiaux Cette section est prévue pour l’identification de personnes présentant des risques élevés liés à des maladies d’origine génétique ou familiale. Toute réponse affirmative doit faire l’objet d’un commentaire dans l’espace prévu à cet effet. Précisez également au besoin les facteurs de risque de maladies cardiovasculaires dans l’espace prévu.

Examen fonctionnel

L’examen fonctionnel est la base de tout examen médical valable. Cette partie du formulaire doit être remplie par le médecin-examinateur. Les questions sont fournies à titre indicatif seulement et ne sont pas exhaustives. Donnez des détails dans l’espace prévu ou sur une feuille jointe pour toute réponse affirmative.

Déclaration du candidat

Il s’agit d’une déclaration ayant valeur légale par laquelle le candidat atteste avoir fourni des renseignements complets et exacts. Elle autorise la divulgation de renseignements médicaux portant sur le REM et d’autres rapports à la MAC et à Transports Canada. Le candidat doit lire la déclaration, la dater et la signer. De plus, la déclaration doit porter la signature d’un témoin. Le candidat devrait être avisé que toute fausse déclaration faite volontairement est considérée comme une infraction aux termes de la Loi sur l’aéronautique.

Partie D

Recommandation du médecin-examinateur de l’aviation civile

L’essentiel, cette partie se passe d’explication. Il se peut que deux catégories soient attribuées à un candidat par exemple un contrôleur aérien, qui peut aussi être admissible à une licence de pilote privé. Inscrire à la rubrique « Remarques » toute observation ou recommandation pertinente. La partie D doit être signée à la fin de l’examen complet et doit porter l’estampille personnelle du MEAC.

Partie C

Examen physique général

C’est le MEAC qui doit remplir cette partie du formulaire. Cependant, certains renseignements comme la taille, le poids et la pression artérielle peuvent être inscrits par des membres de votre personnel. Ces personnes doivent recevoir la formation et la surveillance et délégués de façon appropriée, conformément à la politique de votre ordre professionnel. Il est préférable que le médecin examinateur exécute l’examen au complet.

Taille et poids

• Utilisez le système métrique.

Pression artérielle

• Relevez la pression lorsque le candidat est assis. Utilisez un manchon de dimension convenable. Si le manchon n’est pas standard, notez-le. La pression sanguine diastolique doit être notée à la disparition du bruit.

Marques d'identification

• Signalez les cicatrices chirurgicales, les tatouages et autres marques. Ces caractéristiques pourront être utiles pour fins d’identification en cas d’accident d’avion.

Nutrition

• Le ministère des Transports ne précise aucune norme de poids souhaitable. L’indice de masse corporelle (IMC) est un bon indicateur d’un poids santé.
• IMC = poids en kilogrammes (kg) divisé par la taille en mètres (m)
• Idéalement, l’IMC devrait se situer entre 20 et 25.

Nez et gorge

• L’examen doit viser à détecter la présence de tout trouble qui risquerait de nuire aux fonctions respiratoires ou de faire obstacle à l’équilibration des pressions durant le vol.

Tympans

• L’examen vise à détecter toute pathologie ou perforation et à évaluer la capacité d’équilibrer les pressions. La capacité d’équilibrer les pressions doit être évaluée par observation du tympan durant une manoeuvre de Valsalva. La fonction vestibulaire doit être normale.

Appareil respiratoire

• Se passe d’explication.

Appareil cardio-vasculaire

• L’examen doit englober une évaluation de l’appareil circulatoire périphérique aussi bien qu’une évaluation du coeur. Notez soigneusement tout souffle au coeur.

Abdomen, y compris hernie

• L’examen rectal n’est pas obligatoire mais il est recommandé comme norme de bonne pratique médicale chez les hommes après l’âge de 45 ans. Il est nécessaire d’évaluer la région inguinale puisque toute hernie inguinale peut compromettre la sécurité en vol.

Appareil génito-urinaire

• Se passe d’explication. L’examen de la région pelvienne n’est pas nécessaire.

Appareil locomoteur

• L’aptitude des candidats pilotes à effectuer des opérations aériennes en situation normale et en situation d’urgence doit être évaluée. Dans les cas d’amputation ou de paraplégie, le MRAC fera faire des évaluations pratiques particulières pour
  déterminer l’aptitude du candidat.

Système nerveux

• Un examen de dépistage comportant une évaluation des réflexes est nécessaire.

Santé mentale

• Il s’agit d’une évaluation globale de l’aptitude psychologique nécessaire à l’obtention d’une licence de membre d’équipage ou de contrôleur aérien. Il est souhaitable qu’une évaluation succincte de la stabilité mentale du candidat figure
  dans l’espace réservé aux commentaires.

Téguments

• Peau, etc.

Examen de la vue

Remarque : Le vidéo intitulé « Examen visuel pour les médecins-examinateurs de l’aviation » donne un bon aperçu de l’examen de la vue en médecine aéronautique. On peut se le procurer auprès de l’administration centrale de la MAC. L’évaluation doit englober l’examen de l’oeil externe et une évaluation ophtalmoscopique directe ou indirecte. Il faut accorder une attention particulière à la cornée pour détecter le port de lentilles cornéennes et toute cicatrice résultant d’une intervention chirurgicale visant à corriger la réfraction comme la kératectomie photoréfractive (PRK) et la kératomileusie in situ au laser (LASIK). L’examen cycloplégique n’est pas habituellement nécessaire.

Tableau 1 - Indice de masse corporelle (IMC)

Champs visuels

• L’évaluation par la méthode de la confrontation suffit.

Acuité visuelle à distance

La figure 3 résume les normes du ministère des Transports en matière d’acuité visuelle. L’acuité visuelle à distance doit être évaluée au moyen d’anneaux de Landolt, d’une planche de Snellen ou d’autres optotypes similaires situés à une distance optique de 6 mètres, soit à l’aide d’un équipement standard ou avec un instrument approuvé d’examen de l’acuité visuelle. Lorsqu’un équipement standard est employé, l’illumination de la planche de test doit correspondre à la luminance d’une ampoule de 100 watts placée à 120 centimètres à l’avant et légèrement au-dessus de la planche, et la lumière ne doit pas éclairer directement le candidat. La salle d’examen doit être sombre, seule la planche à lire étant illuminée.

On doit tout d’abord évaluer l’acuité visuelle non corrigée de chaque oeil pris séparément et ensuite le faire pour les deux yeux. Le candidat ne doit pas froncer les sourcils. Une fois évaluée l’acuité visuelle sans correction, on évalue l’acuité visuelle avec correction de la même manière.

Pour les porteurs de lentilles cornéennes, il est nécessaire de tester au départ l’acuité visuelle non corrigée sans utilisation de lentilles ou de fournir un rapport sur les lentilles rédigé par un professionnel de la vue. Il faut également faire l’évaluation avec verres correcteurs avant que le candidat remette ses lentilles et inscrire le résultat dans de l’espace prévu pour les mesures de l’acuité visuelle à distance.

Si le porteur de lentilles cornéennes ne peut pas enlever ses lentilles pour le premier examen, il doit revenir. Il n’est pas nécessaire de répéter l’examen avec les lentilles enlevées pour les examens subséquents.

Dans le cas des premières candidatures, si l’acuité visuelle sans correction est égale ou inférieure à 6/60, l’erreur de réfraction doit être inscrite dans l’espace prévu.

Veuillez préciser si des lentilles cornéennes ont été portées durant l’examen et si vous avez recommandé l’examen par un spécialiste de la vue.

Figure 3 - Normes d'acuité visuelle

Acuité visuelle à distance	Pour chaque oeil pris séparément, égale ou supérieure à
Catégorie 1	6/9 (20/30) avec ou sans correction Deux yeux 6/6 (20/20)
Catégorie 2	Pareille comme la catégorie 1
Catégorie 3	6/9 (20/30) ou. 6/12 (20/40) avec ou sans correction. Au moins 6/60 (20/200) sans correction.
Catégorie 4	Au moins 6/9 (20/30) pour le meilleur oeil.
Acuité visuelle de près
Catégories 1, 2 et 3	N5 à 30 – 50 cm.
Catégorie 4	Aucune norme.
Équilibre oculo-moteur
Catégories 1, 2 et 3	Exophorie et ésophorie : maximum de 6 dioptries Hyperphorie : 1 dioptrie
Catégorie 4	Aucune norme.
N.B. On peut utiliser des appareils de mesure de l’acuité visuelle comme l’appareil d’examen de la vision Titmus, l’orthoscope Keys tone, le télébinoculaire Keystone et l’Orthorator de Bausch & Lomb.

Acuité visuelle de près

L’acuité visuelle de près doit être évaluée à l’aide des optotypes « N » de la Faculté des ophtalmologistes ou l’équivalent. L’évaluation doit porter sur chaque oeil pris séparément sans correction et ensuite avec correction. Utilisez une bonne source de lumière située derrière le sujet tout en évitant le réfléchissement et l’éblouissement. Il est à signaler que, selon les normes, il n’est pas nécessaire que l’acuité visuelle de près corrigée corresponde à celle du ministère des Transports pour chaque oeil séparément.

Équilibre oculo-moteur

L’équilibre oculo-moteur peut être évalué par le test de l’écran, le test avec la baguette de Maddox ou à l’aide de tout autre instrument approuvé pour l’évaluation de la vision. Inscrivez les résultats du test de l’écran dans l’espace prévu à cet effet. Faites de même pour les résultats d’évaluation avec la baguette de Maddox. Une coche à la case de l’orthophorie signifie qu’il n’y a aucune déviation et rien n’est inscrit dans ce cas dans les autres cases. Toute déviation doit être signalée dans les cases de l’ésophorie, de l’exophorie et de l’hyperphorie.

Test de la baguette de Maddox – Une description détaillée est donnée dans l’annexe 1. Le résultat doit être exprimé en nombre de dioptries de déviation hétérophorique. Le vidéo « L’examen visuel pour les médecins-examinateurs de l’aviation » montre comment utiliser cet instrument.

Test de l’écran – Ce test a pour but de détecter tout signe évident de strabisme ou toute tendance des yeux à la déviation lorsque ceux-ci sont dissociés. L’examinateur se place debout devant le candidat et lui dit de fixer des yeux un objet de petite taille, comme une source lumineuse. L’un des yeux est alors masqué par un écran pendant que tout mouvement de l’autre oeil est noté. S’il n’y a pas de mouvement, l’écran est enlevé et l’examinateur détermine si l’oeil caché est resté immobile ou s’il a bougé verticalement ou horizontalement et doit être refixé. Le test est ensuite répété pour l’autre oeil.

Chez le candidat orthophorique, aucun mouvement de l’oeil ne sera observé. En cas d’ésophorie, l’un des yeux déviera vers l’intérieur et se refixera lorsque l’écran aura été enlevé. En cas d’exophorie, une déviation vers l’extérieur sera constatée. Il convient de noter que moins de 10 % des personnes sont orthophoriques.

Vision des couleurs

La perception des couleurs doit être évaluée lors de chaque examen médical de l’aviation civile puisque diverses maladies oculaires peuvent la modifier ou en causer la détérioration. On peut évaluer la vision des couleurs à l’aide de l’un ou l’autre des jeux de planches de perception des couleurs énumérées dans l’annexe 2. La qualité de l’éclairage est importante pour ce test. À moins de disposer d’une source lumineuse équilibrée, il est préférable d’utiliser la lumière du jour. Évitez les lumières fluorescentes ou incandescentes qui peuvent fausser les lectures. Il convient de noter le type de plaques (planches pseudo-isochromatiques, plaques d’Ishihara, etc.), le nombre de planches que contient le jeu (par opposition au nombre de planches nécessaires pour le test) et le nombre d’erreurs. Le candidat qui échoue au test avec les planches de couleurs peut subir un test avec une lanterne ou un test dichotomique de Farnsworth D-15.

Remarque : Le test de la lanterne n’est pas acceptable dans le cas des personnes qui postulent pour la première fois un poste de contrôleur aérien; ces personnes doivent subir le test dichotomique de Farnsworth D-15 destiné à déceler les troubles de perception des couleurs.

Ouïe

On doit évaluer l’ouïe avec la voix chuchotée. Le candidat doit être en mesure d’entendre et de comprendre à une distance supérieure à 2 mètres. L’audioscope de dépistage constitue un instrument acceptable d’évaluation. Toute anomalie détectée commande une audiométrie tonale. Les candidats au classement dans les catégories 1 ou 2 devront subir une audiométrie tonale à l’examen initial.

Analyse d’urine

L’analyse des protéines et du sucre dans l’urine à l’aide d’une bandelette réactive doit être faite lors de chaque examen médical. L’examen microscopique n’est indispensable que lorsqu’il s’avère nécessaire sur le plan clinique.

Autres tests

• Se passe d’explication.

Renouvellement d’un certificat médical

Si un candidat possède une licence et respecte toutes les normes médicales du CAR 424, vous pouvez renouveler son certificat médical (CM) en estampillant, en signant et en datant une des cases de renouvellement de CM. Remettez le CM « renouvelé » au candidat. Cette procédure renouvellera donc le certificat médical. En plus, n’oubliez pas de cocher la case APTE sur le formulaire REM. Vous ne pouvez cependant pas accorder de privilèges additionnels. Par exemple, si un candidat a une restriction du type « valide seulement avec le port de verres correcteurs requis » se présente pour son certificat médical avec des verres de contact, vous ne pouvez que prolonger les privilèges existants et ne pouvez pas l’autoriser à porter des verres de contact en vol. C’est la MAC qui doit donner l’autorisation. Vous ne pouvez non plus
autoriser le reclassement dans une catégorie médicale supérieure.

Les nouveaux candidats n’ont pas de certificat médical; par conséquent, vous ne pouvez pas leur attribuer une catégorie médicale et ne pouvez que cocher la case DIFFÉRÉ, en indiquant « nouveau candidat » dans la section réservée aux remarques.

Si un candidat ne présente pas un certificat médical pour signature, vous ne pouvez pas lui accorder un renouvellement et ne pouvez que cocher la case DIFFÉRÉ en indiquant « aucun CM disponible » dans la section réservée aux remarques.

Si un candidat veut passer d’une catégorie 3 à une catégorie supérieure, il faut effectuer l’examen, demander un ECG et un audiogramme, qui seront soumis avec le REM, et renouveler le certificat médical de catégorie 3 pour une pleine période. Si le candidat satisfait aux normes de la catégorie 1, un nouveau certificat médical lui sera alors envoyé par Transports Canada.

Figure 4 - Certificat médical

Si le renouvellement a été accordé, il faut alors marquer « oui » dans la case : « A-t-on assigné un renouvellement? » S’il n’a pas été accordé, il faut marquer « non », cocher la case DIFFÉRÉ et indiquer la raison dans l’espace plus bas. Indiquez aussi si d’autres examens sont recommandés et si un rapport confidentiel séparé est envoyé.

Si vous sentez que le candidat est apte, assurez- vous d’inscrire la date du renouvellement dans la case prévue. Si le renouvellement n’est pas daté, le CM est invalide!

Remarque : Si vous croyez qu’un candidat est inapte pour la catégorie demandée, NE RENOUVELEZ PAS LE CERTIFICAT MÉDICAL, cochez la case « DIFFÉRÉ » à la partie D du REM et ajoutez vos commentaires, soit dans la section réservée aux remarques ou dans un rapport confidentiel.

Le formulaire d’examen et tous les résultats de tests additionnels sont alors envoyés au médecin régional de l’aviation civile.. Une copie doit être conservée dans votre bureau pendant au moins 6 mois, mais il est conseillé de conserver les copies indéfiniment comme pour tout dossier médical, particulièrement dans le climat actuel de poursuites médico-légales.

Renouvellement spécial

Un petit nombre de titulaires de licence ont reçu un CM où figure la mention « non renouvelable par le MRAC » sur les cases de renouvellement.

Dans ces cas, il faut envoyer le REM et tout autre rapport ou résultat de test demandé. Cochez la case « DIFFÉRÉ » à la partie D. Le candidat recevra un nouveau CM à chaque examen.

Annexe 1

Le test de la baguette de Maddox

Ce test sert à dépister tout strabisme latent (hétérophories). Le test peut être exécuté à l’aide d’un appareil d’évaluation de la vision, de “l’aile” de Maddox, d’une baguette de Maddox, d’une baguette de Maddox à prisme rotatif ou d’une barre prismatique.Dans tous les cas, le même principe s’applique. Lorsque l’on demande à un candidat d’observer simultanément deux cibles dissemblables, l’absence de tendance à la fusion permet de révéler les hétérophories.

La baguette de Maddox se compose d’un disque de verre rouge comportant des rainures moulées. Lorsque le candidat regarde un point lumineux lointain avec le disque devant un oeil, il voit une ligne rouge avec l’oeil couvert et, de l’autre oeil, il voit un point de lumière. La ligne est à angle droit par rapport aux rainures de sorte que lorsque ces dernières seront horizontales, la ligne semblera verticale. Le candidat sans déviation latente verra la ligne colorée passer exactement à travers le point lumineux (orthophorie), alors que pour le candidat hétérophorique, la source lumineuse semblera être située d’un côté ou de l’autre de la ligne.

La baguette de Maddox à prisme rotatif est tenue devant l’oeil droit, et le candidat est invité à regarder un point lumineux situé à une distance de 6 m (20 pi) dans une salle assombrie. Les deux yeux doivent être ouverts et le sujet doit éviter de foncer les sourcils. On demande au candidat de dire de quel côté de la ligne le point lumineux lui semble être situé. Si le point est à droite, c’est un cas d’ésophorie, et s’il est à gauche, c’est un cas d’exophorie. On demande ensuite au candidat d’aligner le point lumineux et la ligne en ajustant le prisme rotatif. Les graduations de l’appareil permettent alors de relever le degré d’hétérophorie.

On doit ensuite répéter le test en tenant le disque en position verticale. La source lumineuse paraît alors être située au-dessous ou au-dessus de la ligne et le candidat peut aligner le point et la ligne de la même façon que précédemment. Si elle est située au-dessus de la lumière, la ligne rouge indique une hyperphorie à gauche; si elle est située au-dessous de la lumière, elle indique une hyperphorie à droite.

Si le candidat perçoit plusieurs lignes, c’est qu’il existe d’autres sources lumineuses aberrantes. Si elles ne peuvent être supprimées, on peut localiser la bonne ligne en allumant puis en éteignant la lumière à plusieurs reprises. Certains candidats savent que la ligne doit traverser le point lumineux et pourront donc être tentés de cacher leur hyperphorie. On peut soupçonner que tel est le cas si le candidat qui voit la ligne traverser directement le point lumineux a eu des résultats anormaux au test de l’écran. Il est alors possible d’ajuster la lentille pour que le point et la ligne ne coïncident pas; on notera alors la réponse du candidat.

Définitions

Orthophorie – Aucune tendance à la déviation.

Ésophorie – Tendance de l’oeil à dévier vers l’intérieur.

Exophorie – Tendance de l’oeil à dévier ver l’extérieurt.

Hyperphorie – Tendance d’un oeil à dévier vers le haut ou de l’autre oeil à dévier vers le bas.

Une démonstration du test de la baguette de Maddox est donnée dans le vidéo « Examen visuel pour les médecins-examinateurs de l’aviation ».

Annexe 2

Vision des couleurs

La rétine comporte deux groupes de cellules photosensibles : les bâtonnets et les cônes. Les cônes, concentrés dans la rétine centrale, sont sensibles à la couleur. Ils contiennent trois pigments distincts. L’un est sensible au rouge, l’autre au vert et le troisième au bleu. Les déficiences congénitales de perception de la couleur sont causées soit par l’absence ou l’altération de l’un des pigments. Pour caractériser ces personnes, on parle de protanes dans le cas du rouge, de deutanes dans le cas du vert et de tritanes dans le cas du bleu. La tritanopie est peu importante et inhabituelle.

Les personnes normales sont trichromates. Celles qui n’ont que deux pigments sont dichromates et, selon le pigment manquant, on les appelle protanopes, deutéranopes ou tritanopes. Chez certaines trichromates, les pigments sont présents mais ils comportent des anomalies. Selon le pigment déficient, on parle alors de protanomalie, de deutéranomalie ou de tritanomalie. Environ 8,5 % des hommes et moins de 0,4 % des femmes ont des déficiences de perception des couleurs. Dans environ 4,6 % des cas, il s’agit de deutéranomalie et pour le reste (3,4 %), la répartition des cas est à peu près égale entre la protanomalie, la deutéranopie et la protanopie, soit à peu près 1 % des cas dans chacune de ces catégories.

Les tests avec planches pseudo-isochromatiques permettent de distinguer les personnes dont la perception des couleurs est normale de celles qui présentent des types d’anomalie de la perception des couleurs qui pourraient nuire à la sécurité aérienne. Ces planches doivent être vues par le candidat à la lumière naturelle du jour. Ce dernier ne doit pas être autorisé à porter des lentilles teintées (« X-Chrom ») ou des lunettes de soleil. Chaque planche doit être tenue devant le candidat perpendiculairement au champ de vision à une distance d’environ 75 cm. Le candidat doit répondre dans les trois secondes pour chaque planche et une seconde tentative peut être permise en cas de mauvaise réponse. Si deux réponses sont données, la deuxième doit être consignée. La présentation des planches doit être aléatoire pour éviter que leur ordre ne soit appris par coeur. Le nombre de mauvaises réponses permises pour chaque type de planche figure dans le tableau qui suit. Il convient d’évaluer régulièrement la perception des couleurs puisqu’elle peut varier dans certaines maladies oculaires et peut donc servir au dépistage précoce.

Les candidats qui échouent au test avec planches peuvent être évalués au moyen du test de la lanterne. Divers tests de la lanterne sont disponibles dans chaque région et l’MRAC pourra vous donner les détails pertinents. Le test de Farnsworth D-15 est également acceptable.

Remarque : Le test de la lanterne n’est pas acceptable dans le cas des personnes qui postulent pour la première fois un poste de contrôleur aérien; ces personnes doivent subir le test des planches ou un test de Farnsworth D-15 de perception des couleurs.

Version	Édition planches	À lire	Erreurs permises
American Optical (éd. de 1965.)	18	1-18	3
American Optical HRR	20	1-6	0
Ishihara	16	1-8	1
Ishihara	24	1-15	2
Ishihara	38	1-21	3
Ishihara (concise)	14	1-14	Explication spéciale avec les plaques
Keystone Orthoscope ®		Toutes	0
Keystone Telebinocular ®		Toutes	0
Titmus		Toutes	0

Section 2

L'atmosphère

L’atmosphère est la couche gazeuse qui entoure la terre. Elle est maintenue en place par le champ gravitationnel. La profondeur de l’atmosphère varie de temps à autre. Elle est plus grande en été qu’en hiver et elle varie également en fonction de la latitude. La chaleur rayonnante du soleil cause l’expansion des gaz atmosphériques dans l’espace et c’est l’interaction entre cette force cinétique et la force d’attraction de la terre qui détermine les limites de l’atmosphère.

Composition

L’atmosphère est un mélange de gaz divers, les trois plus importants étant l’azote (78,09 %), l’oxygène (20,95 %) et le dioxyde de carbone (0,03 %). Le reste est formé de gaz rares. La composition de l’atmosphère est d’une constance remarquable jusqu’à environ 300 000 pieds, bien qu’à haute altitude, la distance entre les molécules de gaz devienne de plus en plus grande et les collisions entre particules de plus en plus rares. Jusqu’à environ 30 000 pi, l’atmosphère contient une quantité variable de vapeur d’eau et, à faible altitude, elle renferme également des polluants solides qui agissent comme noyaux de condensation.

Couches de l’atmosphère

Nous vivons dans la troposphère, c’est-à-dire la couche des changements. Dans la troposphère, la température décroît régulièrement avec l’altitude à un rythme de 1,98 ºC ou 3 ºF/1000 pi. La troposphère atteint une altitude de 60 000 pi au-dessus de l’équateur mais n’atteint que 30 000 pi environ au-dessus des pôles. À partir de cette altitude, c’est la tropopause, une couche où la température de l’air est passablement constante, variant entre -50 et -55 ºC. L’épaisseur de la tropopause est d’environ 30 000 pi. Vient ensuite la stratosphère, couche d’une profondeur de 50 milles (80 km) environ. La stratosphère ne comporte aucune variation climatique et, de fait, il n’y a pratiquement plus d’intempérie à partir de 35 000 pi. L’un des plaisirs de l’aviation c’est justement de savoir que, même par très mauvais temps, il suffit de prendre assez d’altitude pour déboucher sur un beau ciel ensoleillé.

Ozone

L’ozonosphère est une sous-couche de la stratosphère située entre 18 et 30 milles (30-50 km) de la surface terrestre. La température y est plus chaude (environ 35 ºC) en raison de la chaleur dégagée lorsque l’ozone est transformé en oxygène par le rayonnement solaire. Ce n’est que durant la dernière décennie qu’on a découvert l’importance de la couche d’ozone. Dans la stratosphère, l’oxygène absorbe la lumière ultraviolette de 2000 Å, et 3 molécules d’oxygène sont ainsi transformées en 2 molécules d’ozone. Si cette réaction n’était pas freinée, d’énormes quantités d’ozone seraient produites. Cependant, l’ozone absorbe à son tour la lumière ultraviolette de 2 100 à 2 900 Å pour se transformer à nouveau en oxygène. Cette réaction équilibrée entraîne une absorption quasi totale des rayons ultraviolets nocifs. Il a été constaté récemment que la couche d’ozone est en train d’être détruite, notamment au-dessus des pôles, par des polluants terrestres. Il pourrait en résulter une pénétration accrue de lumière ultraviolette, ce qui entraînerait une augmentation des cas de cancer de la peau, des cataractes et d’autres problèmes de santé.

L’ozone est un gaz bleu, instable et toxique. Sa concentration au sol est de 0,03 parties par million (ppm) par volume, mais elle augmente rapidement au-delà de 40 000 pi pour atteindre un maximum de 10 parties par million par volume à 100 000 pi. Les avions supersoniques modernes volent à des altitudes où ce phénomène peut poser un problème. Chez l’être humain, une exposition aiguë de deux heures à des concentrations situées entre 0,6 et 0,8 ppm réduit la capacité de diffusion des poumons et réduit légèrement la capacité vitale et le volume expiratoire maximum. Heureusement, ces effets ne sont pas permanents si l’exposition n’est pas continue. L’ozone affaiblit la capacité visuelle nocturne chez l’être humain et, dans les cultures cellulaires humaines, il peut induire le même genre de brisures chromatidiennes que les rayons X. Heureusement, l’instabilité thermique de l’ozone entraîne sa décomposition rapide à 400 ºC. Cette température est atteinte dans le circuit de compression d’air climatisé du Concorde durant les phases d’ascension et de vol, ce qui permet de neutraliser un problème qui, autrement, serait sérieux.

Pression atmosphérique

La pression atmosphérique est le poids des gaz qui entourent la terre. Elle est fonction de l’altitude, de la densité et de la force gravitationnelle. Au sol, les météorologues constatent une pression atmosphérique de 101,32 kilopascals. Pour ceux qui préfèrent les anciennes unités de mesure, elle est de 14,7 lb au pouce carré ou, pour la plupart des calculs médicaux, de 760 mm . La pression atmosphérique décroît avec l’altitude et, à 18 000 pi elle est réduite de moitié (380 mmHg). À 33 000 pi, elle n’est plus que le quart de ce qu’elle était au sol. Il convient de signaler que les changements sont faibles et graduels, comparativement aux changements constatés en plongée sous-marine. À 33 pi sous l’eau, la pression est le double de la pression au sol! Comme on le soulignera plus loin, il s’agit là d’un aspect important à considérer dans le cas des membres d’équipage qui font de la plongée sous-marine.

Figure 5 - Propriétés de l'atmosphère normale

Propriétés de l’atmosphère normale et variation de la profondeur de la tropopause.

Rayonnements cosmiques

L’atmosphère est pénétrée par des rayonnements ionisants d’origine galactique et solaire. Le rayonnement galactique est un flux de faible densité de particules très énergétiques qui proviennent de l’extérieur du système solaire. La plupart d’entre elles sont défléchies par le champ magnétique terrestre, bien que les régions équatoriales soient mieux protégées que les pôles. Une certaine protection est fournie également par le champ magnétique interplanétaire du soleil et par l’absorption dans la stratosphère de particules faiblement énergétiques. Ce type de rayonnement a été mesuré à partir d’aéronefs volant à haute altitude. Heureusement, les doses annuelles sont relativement faibles même pour les équipages soumis à une exposition constante. Le niveau énergétique du rayonnement solaire est plus faible mais il peut atteindre de fortes intensités, qui sont généralement imprévisibles. Cependant, il semble que l’intensité de rayonnement atteint un sommet tous les onze ans environ. La terre est bien protégée par son atmosphère, mais la dose de rayonnement solaire peut atteindre un niveau important dans les vols de longue durée à haute altitude ou dans l’espace. L’effet le plus connu du rayonnement solaire est l’interférence qui cause le brouillage des radios et autres appareils de communication lors d’éruptions solaires. Les vols spatiaux permettront de mesurer plus précisément leurs effets à long terme.

Hypoxie et hyperventilation

Les dangers de l’altitude sont devenus évidents pour l’homme dès qu’il s’est mis à naviguer dans la nacelle d’une montgolfière. Cependant, les missionnaires des régions montagneuses soupçonnaient l’existence de ces dangers depuis déjà fort longtemps. Dès 1590, le jésuite Acosta faisait l’observation suivante : « Je suis convaincu que l’élément aérien est à cet endroit si mince et délicat qu’il n’est pas propre à la respiration humaine, laquelle exige un air abondant et plus tempéré. »

En 1862, Glaisher et Coxwell sont devenus inconscients après avoir grimpé pratiquement à 29 000 pi en ballon. Heureusement, l’un d’entre eux, les mains gelées, a été en mesure de soulever suffisamment la tête pour saisir la corde de soupape entre ses dents avant de s’évanouir, permettant ainsi à l’hydrogène de s’échapper et au ballon de redescendre. Vers la fin des années 1860, Paul Bert a construit un caisson à décompression et parvint à la conclusion que, quelle que soit la pression barométrique, l’air ne suffisait pas à assurer la vie lorsque la pression partielle de l’oxygène atteignait 45 mmHg. En avril 1875, Crocce Spinelli, Sivel et Tissandier effectuaient le premier vol en ballon avec apport d’oxygène. Bert les avait cependant avertis que leur réserve d’oxygène était nettement insuffisante. Un seul des trois aérostiers survécut, les deux autres mourant d’hypoxie.

Physiologie respiratoire

Pour assurer la vie, l’oxygène doit être inspiré, diffusé à travers la membrane alvéolo-capillaire, transporté par l’hémoglobine aux tissus puis transféré à chacune des cellules pour assurer le métabolisme aérobie. Selon la loi de Dalton, la pression partielle d’un gaz dans un mélange gazeux est égale à la pression qu’exercerait ce gaz s’il occupait seul l’espace occupé par le mélange. Chacun des gaz qui composent le mélange exerce donc une pression proportionnelle à la fraction du mélange qu’il représente. L’oxygène, qui constitue 20,9 % (21 %) des gaz de notre atmosphère exerce une pression partielle de 160 mmHg dans l’air sec au niveau de la mer. Cependant, il n’en est pas ainsi lorsque l’oxygène est inspiré. Dans le nasopharynx, l’air est exposé à la vapeur d’eau et en devient saturé à la température du corps humain (37 ºC). La pression de la vapeur d’eau est de 47 mmHg. Dans la trachée, par conséquent, la pression partielle de l’oxygène sera de (760-47) x 0,21 ou d’environ 150 mmHg. Passant de la trachée aux alvéoles, l’oxygène se mélange au dioxyde de carbone ou gaz carbonique . De plus, à partir des bronchioles respiratoires, l’oxygène diffuse dans les tissus, de sorte que lorsqu’il atteint les alvéoles, sa pression partielle est beaucoup plus basse. La pression partielle du gaz carbonique est de 40 mmHg environ; ainsi, au niveau du sol, la pression partielle de l’oxygène alvéolaire, compte tenu du quotient respiratoire, est de 103 mmHg. (Pour ceux qui ont l’esprit mathématique, les formules pertinentes sont données à la fin du présent chapitre.) On appelle cascade des réactions respiratoires ce phénomène de diminution progressive de la pression partielle de l’oxygène.

La diffusion de l’oxygène (et du gaz carbonique en sens inverse) se fait au niveau des bronchioles respiratoires et plus bas. La diffusion se produit surtout dans les alvéoles pulmonaires où le réseau sanguin capillaire est très dense. La superficie de l’interface alvéolo-capillaire est étonnante, atteignant entre 90 et 100 mètres carrés. La surface totale des alvéoles correspond en effet à celle d’un court de tennis double.

Dans l’alvéole, la diffusion suit le gradient de pression et la plupart de l’oxygène est saisi par l’hémoglobine pour être transféré aux tissus. Le taux de diffusion d’un gaz est proportionnel à sa solubilité et au gradient de pression. Étant plus soluble que l’oxygène, le dioxyde de carbone diffuse plus rapidement. Dans les tissus, la pression de l’oxygène diminue en proportion de l’éloignement du réseau capillaire et elle est la plus faible entre deux capillaires. Si la pression partielle de l’oxygène tombe au-dessous de 3 mmHg dans les tissus, le métabolisme anaérobie intervient. Dans des conditions normales, une élévation de la pression partielle de l’oxygène et la formation d’acide lactique dans les tissus entraînent une dilatation des capillaires. Dans les muscles, le nombre des capillaires ouverts peut augmenter de 200 fois, mais dans le cerveau, la plupart des capillaires sont dilatés, même au repos, de sorte que, même en présence d’une hypoxie imminente, le nombre de capillaires cérébraux ne peut augmenter que par un facteur de quatre. C’est la raison pour laquelle l’hypoxie affecte d’abord le cerveau.

Dissociation de l’hémoglobine

Sur un graphique, les points d’intersection du pourcentage de la saturation d’oxygène et de la pression partielle de l’oxygène donnent une courbe en S (voir la figure 6), qui illustre la dissociation de l’oxyhémoglobine (HbO2). Les caractéristiques de cette courbe sont importantes. Jusqu’à une pression partielle de 60 mm, la saturation demeure supérieure à 90 %. En deçà de ce point, la saturation baisse rapidement : elle est déjà inférieure à 80 % lorsque la pression partielle baisse à 45 mmHg. La forte pente de la courbe correspond à un déchargement rapide de l’oxyhémoglobine dans des tissus relativement hypoxiques et reflète également l’absorption rapide d’oxygène par l’hémoglobine réduite aux gradient de d i ffusion normaux. L’hypoxie donne lieu à la formation d’acide lactique dans les tissus. L’acidose relative qui en découle déplace la courbe vers la droite, ce qui accroît l’absorption et la libération d’oxygène. Lorsqu’il y a alcalose, en cas d’hyperventilation par exemple, la courbe se déplace vers la gauche et la quantité d’oxygène disponible pour les tissus est réduite.

À 10 000 pi, la pression de l’oxygène dans les alvéoles (PAO2) atteint 60 mmHg et, à partir de là, la saturation de l’hémoglobine se met à baisser rapidement. Au-delà de cette altitude, une hypoxie tissulaire se développe et c’est pour cette raison qu’il faut un apport d’oxygène pour les vols à plus de 10 000 pi d’altitude. Cependant, si le pilote respire de l’oxygène à 100 %, la pression partielle de l’oxygène est beaucoup plus élevée partout dans l’organisme. Le niveau critique de 60 mm dans l’alvéole, par exemple, n’est alors atteint qu’à 40 000 pi. On parle dans ce cas de « niveau d’équivalence de l’oxygène ».

Figure 6

Hypoxie

L’hypoxie est d’autant plus dangereuse que ses signes et symptômes sont trompeurs. En effet, la détérioration de la motricité et des capacités de raisonnement est le plus souvent accompagnée d’un état euphorique. Il arrive donc souvent que le pilote atteint d’hypoxie grave ne se rende pas compte qu’il existe un problème. La tachypnée, la cyanose, la confusion mentale et la perte de coordination musculaire seraient évidentes pour l’observateur. Cependant, pour le pilote, les symptômes peuvent se limiter à une légère dyspnée, à un étourdissement, à la fatigue, à des troubles de la vision et, enfin, à la perte de contrôle musculaire. Même à 5 000 pi, la vision nocturne est réduite. La tolérance à l’hypoxie varie d’un individu à l’autre et d’un moment à l’autre. Elle peut être accrue par l’exposition continue à de hautes altitudes et varie selon le taux d’hémoglobine et la capacité de transport de l’oxygène du sang. La fatigue, le froid et une mauvaise forme physique font diminuer la tolérance à l’hypoxie.

Types

On classifie généralement l’hypoxie en quatre catégories :

L’hypoxie hypoxique est due à une diminution de la disponibilité d’oxygène pour le métabolisme, phénomène typique en altitude.

L’hypoxie anémique est causée par une réduction de la capacité du sang à transporter l’oxygène, quelle qu’en soit la cause. Ce type d’hypoxie se produit également lorsque l’hémoglobine est saturée par des gaz pour lesquels elle a une plus grande affinité, le plus commun de ceux-ci étant l'oxyde de carbone. Le phénomène peut être causé non seulement par des fuites de gaz d’échappement dans le poste de pilotage mais aussi par la fumée de cigarette. L'oxyde de carbone est le produit d’une combustion incomplète et sa concentration dans le sang peut atteindre 6-8 % chez une personne qui fume beaucoup. Les gros fumeurs peuvent manifester des signes d’hypoxie grave à des altitudes inférieures à 10 000 pi.

L’hypoxie d’origine circulatoire, plus rare, est causée par une diminution du débit cardiaque total, une accumulation de la masse sanguine ou une insuffisance circulatoire. Une insuffisance cardiaque, un état de choc, une respiration continue sous
pression positive et les forces G peuvent occasionner ce type d’hypoxie. Une hypoxie locale d’origine circulatoire peut résulter du port de vêtements ajustés et contraignants ou survenir au niveau de la circulation cérébrale, en association avec la vasoconstriction résultant d’une alcalose respiratoire causée par l’hyperventilation.

L’hypoxie histotoxique résulte de l’empoisonnement du système des cytochromes respiratoires par des produits chimiques comme le cyanure ou l'oxyde de carbone, mais elle peut également être causée par les effets de l’alcool. Il va donc sans dire que le pilote en mauvaise condition physique qui se remet de sa gueule de bois et qui fume une cigarette aux commandes de son appareil risque à brève échéance de venir gonfler les statistiques.

Force gravitationnelle et atélectasie

Lorsque le corps est en position assise, la force gravitationnelle a pour effet d’étirer les poumons à leurs sommets et de les condenser à leurs bases. L’apport sanguin est alors intense aux bases et le moins élevé aux sommets. Par conséquent, là où la ventilation alvéolaire est la meilleure, l’irrigation est la moins bonne et, dans les bases, l’inverse est vrai. C’est seulement dans la région mitoyenne du poumon que le rapport ventilation - circulation est idéal. Les forces d’accélération positives accentuent le phénomène et si elles sont exercées pendant une longue période sur des équipages qui respirent de
l’oxygène, l’absorption rapide par les alvéoles a tendance à causer une atélectasie basilaire.

Hyperventilation

L’hyperventilation est caractérisée par une cadence respiratoire excessive par rapport au besoin du corps en oxygène. Elle peut être volontaire ou involontaire et peut être liée à divers types d’activités. Chez le pilote, les causes les plus habituelles sont l’anxiété, la peur, une concentration trop intense sur une manoeuvre de vol ou et la réaction à la douleur ou à la maladie. L’hyperventilation est parfois évidente, par exemple lorsque des enfants se préparent à une compétition de natation sous l’eau. Elle l’est parfois beaucoup moins, par exemple lorsque la fréquence respiratoire, passant des 12 habituelles par minute à 15 et reste élevée durant une longue période.

La cause peut varier mais le résultat est le même. Le gaz carbonique, le plus important agent de stimulation de la respiration, est exhalé en trop grandes quantités. La pression du gaz carbonique dans les alvéoles (PACO2) baisse alors et une alcalose respiratoire s’ensuit. Il y a constriction des vaisseaux cérébraux et, comme signes subjectifs, le pilote éprouve souvent une impression de vertige, une froideur, un picotement autour des lèvres et la sensation d’avoir un bandeau autour de la tête. Des nausées peuvent parfois être ressenties. En périphérie, l’hyperventilation cause la vasodilatation et la stimulation des nerfs sensoriels, ce qui entraîne une sensation de fourmillement aux mains et aux pieds. La persistance du phénomène entraîne des spasmes carpo-pédaux et le sujet peut perdre conscience et devenir nettement tétanique. Si la respiration est retenue, les niveaux de gaz carbonique redeviennent suffisants et les symptômes disparaissent dans l’ordre inverse.

De toute évidence, une telle suite d’événements peut mener à un accident. On a pu documenter le phénomène dans certaines situations où de jeunes pilotes de chasse ou des pilotes privés novices surpris par le mauvais temps avaient laissé leur microphone en marche et ainsi transmis jusqu’au tout dernier moment les signes d’évolution de leur fréquence respiratoire. Dans les cas d’accident inexpliqué, l’hypoxie est souvent soupçonnée. Les symptômes de l’hypoxie et de l’hyperventilation sont très semblables. Aucune erreur n’étant tolérable en vol, le traitement qui s’impose dans les deux cas consiste à respirer de l’oxygène et à réduire la fréquence et l’amplitude respiratoires.

Pressurisation et dépressurisation

C’est surtout chez les pilotes militaires que les problèmes d’hypoxie à des altitudes supérieures à 30 000 pi surviennent. Il faut rappeler cependant qu'un nombre grandissant d’avions commerciaux volent aujourd’hui à haute altitude et que les vols à plus de 40 000 pi sont devenus monnaie courante. Le Concorde, par exemple, vole à plus de 60 000 pi. Dans ce genre d’appareil, la pressurisation du poste de pilotage garantit une pression partielle adéquate de l’oxygène dans la cabine et il est rare que l’altitude cabine dépasse les 8 000 pi. (voir la fig. 7). Il convient cependant d’avoir à l’esprit que les passagers qui souffrent d’une maladie pulmonaire chronique et d’une anémie grave, notamment les fumeurs, peuvent présenter des symptômes d’hypoxie grave même à cette altitude.

Figure 7 - Pressurisation de la cabine

Altitude ambiante en pieds	Cessna 152	Boeing 727	Boeing 777	Boeing 747
80 000 40 000 35 000 22 500 15 000 NM	– – – – 15 000 NM	– – 5 500 NM NM NM	– 6 500 4 500 NM NM NM	– 7 700 4 700 NM NM NM NM = Niveau de la mer

Le danger est cependant plus grave en cas de baisse soudaine de la pression dans la cabine, habituellement en raison de la perte d’une fenêtre ou d’une porte. Il en résulte une décompression rapide accompagnée d’une augmentation brusque de l’altitude cabine, qui tend alors à correspondre à l’altitude ambiante. Dans les aéronefs comme le Concorde, des fenêtres de très petite dimension ont été prévues pour réduire l’importance du phénomène, mais dans les avions anciens, des problèmes graves ont été constatés. La décompression a pour effet immédiat de produire un bruit intense, une condensation de vapeur d’eau en fines gouttelettes et une pluie de poussières et de particules fines. La température chute de façon spectaculaire. Il arrive même que la pression cabine baisse en deçà de la pression ambiante à cause du phénomène d’aspiration aérodynamique lié à l’effet de Venturi causé par la vitesse de déplacement de l’aéronef dans l’air.

En matière de sécurité aérienne, l’hypoxie constitue le danger primordial. Il est peu probable que l’équipage porte des masques à oxygène au moment d’un incident et, si l’altitude cabine finale est élevée, il se peut que le temps de conscience utile soit très bref (voir la fig. 8). Il se peut même qu’il soit plus court que ce qui serait normalement prévisible en raison de l’évacuation soudaine de gaz en expansion des poumons causée par la réduction de la pression ambiante. Le phénomène entraîne une inversion du gradient de diffusion de l’oxygène à travers la membrane alvéolaire, de sorte que l’oxygène quitte le sang pour revenir dans les poumons. À 35 000 pi, le temps de conscience utile est généralement évalué à 30 – 60 secondes, mais à des altitudes supérieures à 40 000 pi, ce temps peut être réduit à 12 – 15 secondes, la durée du cycle de circulation normal. Pour tenir compte de cette possibilité, les sociétés d’aviation fournissent aux pilotes des masques à oxygène qui peuvent être mis en place en cinq secondes ou moins.

Figure 8 - Temps de conscience utile
(Temps d'exécution efficace)

Altitude	Temps de conscience
20 000 25 000 30 000 35 000 40 000 45 000 50 000+	5 – 12 minutes 2 – 3 minutes 45 – 75 secondes 30 – 60 secondes 10 – 30 secondes 12 – 15 secondes 12 secondes ou moins

Pour ceux qui ont l'esprit mathématique

Dans l’air sec :

PIO2 = AP x FIO2 où PIO2 est la pression partielle de l’oxygène, AP la pression atmosphérique et FIO2 la fraction d’oxygène de l’air inspiré.

Dans la trachée :

PIO2 = (AP – WVP) x FIO2 où WVP est la pression de vapeur d’eau. Au niveau de la mer : (760 – 47) x 0,21 = 150 mmHg.

Dans l’alvéole :

PAO2 = PIO2 – PACO2 [FIO2+ (1 – FIO2/R)] où PACO2 est la pression partielle du gaz carbonique et R, le quotient respiratoire.

Donc, au niveau de la mer : PAO2 = 150 – 40 [0.21 + (1 – 0.21/0.82)] = 103 mmHg.

Ou encore, à 18 000 pi = (380 – 47) x 0.21 - 30 (0.21 + 1 – 0.21/0.82) = 35 mmHg.

Lorsque le régime alimentaire est composé exclusivement de glucides, le quotient respiratoire (R) est de 1,00; il est de 0,81 pour un régime protéiné et de 0,71 pour un régime à forte teneur en graisses animales. Dans le cas d’un régime équilibré composé de glucides, de protéines et de gras, R se situe généralement autour de 0,83.

Dysbarismes et mal de l'air

Nous avons déjà abordé le phénomène de la diminution de la pression atmosphérique qui se produit en altitude. D’après la loi de Boyle, à température constante, le volume d’un gaz varie en proportion inverse de la pression. Si la pression du gaz est réduite de moitié, son volume est doublé. En appliquant ce principe simple aux cavités fermées du corps humain, on peut constater rapidement où des problèmes pourraient survenir.

Barotite

Les problèmes les plus communs sont très certainement ceux de l’oreille moyenne. L’oreille moyenne peut être comparée à une boîte, fermée à un bout par une membrane flexible et drainée à l’autre par un tube étroit. Ce tube (trompe d’Eustache) n’est cependant ni rigide ni symétrique sur toute sa longueur et il devient une fente à la jonction du nasopharynx. Durant l’ascension, l’air emprisonné en expansion s’échappe facilement en règle générale et le sujet sent simplement à intervalles que ses oreilles s’équilibrentce qui correspond aux mouvements du tympan à la suite de l’égalisation de la pression. En descente, cependant, l’égalisation de la pression à travers l’orifice en forme de fente est beaucoup plus difficile, ce qui peut créer une pression négative dans l’oreille moyenne. Ce phénomène cause une diminution de l’audition et est douloureux. On peut équilibrer l’oreille en ouvrant et en fermant la bouche, ce qui active le muscle du marteau et dilate la trompe, ou par inflation par la manoeuvre de Valsalva. Lorsqu’il y a infection des voies respiratoires supérieures ou une autre pathologie du nasopharynx, la congestion de l’orifice rend le dégagement plus difficile, voire impossible. La pression dans l’oreille moyenne en descente peut alors devenir si faible par rapport à la pression externe qu’il peut y avoir exsudation et hémorragie et même éclatement du tympan. Un recours exagéré aux manoeuvres de Valsalva risque cependant de laisser pénétrer des bactéries dans l’oreille moyenne et donc de causer une infection.

Lorsque l’oreille ne peut être équilibrée par les manoeuvres habituelles, la meilleure solution consiste à reprendre de l’altitude et à amorcer une descente plus lente. La chose n’est pas toujours possible. Durant la Seconde Guerre mondiale, les pilotes de Stukas en plongée à la verticale souffraient de maux d’oreilles constants et leurs médecins de l’air les soulageaient par incision périodique des tympans! Cette pratique n’est évidemment plus recommandée aujourd’hui! Un problème particulier se pose lorsque les pilotes qui reviennent d’un vol à haute altitude avec apport d’oxygène se retirent pour dormir peu après l’atterrissage. L’oreille moyenne est alors remplie d’oxygène soluble (plutôt que d’azote inerte), qui est absorbé durant le sommeil. Au réveil, ces pilotes ont une douleur à l’oreille qui résulte de la rétraction des tympans vers l’intérieur. Il s’agit d’une otite due à l’oxygène.

Autres barotraumatismes

D’autres cavités du corps peuvent également être touchées. Une douleur peut souvent être ressentie au niveau des sinus de la face ou de l’espace gazeux d’une cavité dentaire mal obturée. On appelle « barotraumatismes » ces divers symptômes et « barodontalgie » un mal de dent causé par une variation de pression atmosphérique. La meilleure façon de surmonter ce genre de problèmes est de les connaître et de les prévenir. Heureusement, la plupart des pilotes professionnels en sont bien conscients et évitent de voler lorsqu’ils sont congestionnés.

Gaz intestinaux

En plus d’être une cause d’irritation et d’embarras, les gaz intestinaux peuvent entraîner de graves problèmes. Leur expansion est rapide et s’ils ne peuvent être évacués, ils peuvent causer des douleurs aiguës. Le fait de mâcher de la gomme, d’avaler de l’air, de consommer des boissons gazeuses ou de la bière (pour le passager) favorise la production de gaz intestinaux et il en va de même de divers aliments flatulents. Les passagers qui portent des poches pour stomie ou qui souffrent de diverses occlusions intestinales risquent particulièrement d’éprouver des problèmes.

Accessoires médicaux gonflables

Il faut avoir à l’esprit la loi de Boyle lorsqu’on transporte par avion des patients qui portent des sondes à ballonnet, des plâtres ou des garrots pneumatiques. Les sondes à ballonnet doivent être gonflés avec une solution salée (ou de l’eau) au lieu d’être gonflés d’air avant le transport aérien.

Maladie de décompression

La maladie de décompression ou « mal des caissons » a été constatée dès 1841 chez les scaphandriers et les personnes travaillant en milieu pressurisé. À la fin de la Première Guerre mondiale, on avait prévu la possibilité de maladie de décompression chez les aviateurs et cette prévision a pu être vérifiée lors des premiers vols de montgolfières à haute altitude. La maladie de décompression est causée par la formation de bulles de gaz dans le corps. Henry en a décrit les principes physiques. Selon la loi de Henry, à une température donnée, la quantité de gaz dissous dans un liquide varie d’après le coefficient de solubilité du gaz et est proportionnelle à la pression partielle exercée par ce gaz sur la surface du liquide. Par conséquent, à mesure que baisse la pression, la quantité de gaz qui peut rester en solution est réduite.

Formation de bulles

L’atmosphère que nous respirons contient surtout de l’azote, un gaz inerte dont le corps humain est saturé au niveau de la mer. Durant une ascension rapide, la diminution de la pression barométrique fait que la tension du gaz inerte dans les tissus dépasse la pression barométrique externe. On parle alors d’un état de sursaturation. En même temps que les forces de cisaillement des muscles ou la turbulence du flux sanguin produisent des microbulles, des bulles d’azote peuvent se former dans les tissus et les liquides organiques. Ces bulles sont à l’origine du mal des caissons.

Symptômes

La maladie de décompression comporte quatre symptômes : les fourmillements, les crampes, les accès de suffocation et le collapsus. On peut décrire les fourmillements comme la sensation déplaisante de mouvements de petits insectes sous la peau. On les attribue à la formation de petites bulles. Les crampes, aussi appelées « bends », se manifestent comme des douleurs qui ont tendance à être situées dans les grosses articulations ou à leur périphérie. Les articulations plus petites peuvent également être touchées et il n’est pas rare que les premiers symptômes intéressent les articulations qui ont déjà subi des blessures. La douleur est profonde et lancinante et son intensité variable. Le mouvement des articulations l’aggrave et il est parfois possible de l’atténuer par des pressions locales. Les accès de suffocation sont rares, ne se produisent que dans moins de 2% des cas. Il s’agit d’un trouble beaucoup plus grave causé par des embolies pulmonaires multiples. Le sujet se plaint de douleurs thoraciques rétrosternales, de dyspnée et d’une toux sèche, non productive. Il se sent malade et semble généralement éprouver de l’anxiété et de la détresse. Si l’altitude est maintenue, le collapsus est inévitable. Le traitement recommandé est la descente immédiate. Il est généralement efficace.

Effets neurologiques

Les effets neurologiques de la maladie de décompression sont les plus dangereux. Le pronostic est souvent dans ce cas très défavorable. Il peut en résulter des déficits neurologiques permanents, notamment si le traitement à l’oxygène hyperbare n’est pas administré immédiatement. La maladie de décompression a des effets neurologiques dans 5 à 7 % des cas. Si elle survient en altitude et n’est pas traitée par un retour au niveau du sol, le système nerveux central est atteint dans 35 à 50 % des cas. Chez l’aviateur, ce sont les dommages au cerveau qui sont les plus fréquents, quoique rares. Chez le plongeur, les lésions de la moelle épinière sont les plus fréquentes. Cette différence n’a pas encore été expliquée.

Dans les cas qui touchent le cerveau, les troubles visuels (scotome, rétrécissement concentrique du champ visuel, diplopie, etc.) sont courants, ainsi que les maux de tête et la confusion. Les signes physiques, tant moteurs que sensoriels, sont inégaux et diffus. Ils peuvent être confondus avec l’hystérie mais il se peut qu’ils soient accompagnés d’un collapsus. Dans les cas d’atteinte de la moelle épinière, le premier symptôme est un engourdissement ou paresthésie des pieds. Le phénomène a tendance à remonter le long de la moelle épinière tout en étant accompagné de faiblesse ou de paralysie.

L’obstruction de la circulation sanguine par des bulles peut causer un infarctus et une lésion transversale complète de la moelle épinière.

Heureusement, les cas graves de maladie de décompression sont rares dans l’aviation commerciale. En général, le seuil d’altitude critique est supérieur à 18 000 pi mais le phénomène se produit rarement à moins de 25 000 pi. Il est fréquent au-dessus de 26 000 pi. Le phénomène est beaucoup plus répandu chez les pilotes d’avions militaires volant à haute altitude dont les coefficients de pressurisation du poste de pilotage sont plus faibles que pour les avions commerciaux.

Facteurs prédisposants et précipitants

Divers facteurs peuvent favoriser la maladie de décompression. Son incidence augmente avec l’âge. Elle est trois fois plus fréquente dans le groupe des 40 à 45 ans que dans le groupe des 19 à 25 ans. L’obésité est un facteur prédisposant puisque l’azote se dissout bien dans le gras. La maladie de décompression est probablement plus fréquente chez les femmes que chez les hommes. L’exercice physique en altitude, l’ascension rapide, la réexposition fréquente à l’altitude et les basses températures en font augmenter l’incidence. Les effets résiduels de la consommation d’alcool et les infections intercurrentes ont également pour conséquence d’accroître la susceptibilité.

Plongée sous-marine

Il importe de garder à l’esprit le rapport qui existe entre la plongée autonome et la maladie de décompression chez les aviateurs. Puisque l’air de leur bonbonnes est comprimé, les plongeurs sont souvent exposés à une pression de deux atmosphères ou plus, ce qui entraîne une sursaturation en azote des tissus. S’ils volent dans les douze heures suivant une plongée à des profondeurs standard, ils peuvent souffrir du mal des caissons à une altitude d’à peine 10 000 pi. Les aviateurs qui font de la plongée à des profondeurs qui nécessitent des arrêts de décompression en remontée doivent éviter de voler durant au moins 48 heures. Les problèmes graves sont rares, mais il est important d’être conscient du danger pour pouvoir le reconnaître, notamment pour déceler tout symptôme neurologique.

Une urgence médicale survient parfois lorsqu’un plongeur remonte à la surface trop rapidement, ce qui donne lieu à la formation de bulles. Dans de tels cas, les plongeurs doivent être réexposés à une pression plus grande le plus rapidement possible et être ramenés ensuite à la surface. Parfois, le plongeur est trop malade pour entreprendre une autre plongée et doit être placé dans un caisson hyperbare le plus rapidement possible. Les pilotes qui transportent ce type de patient doivent savoir que l’état du malade s’aggrave avec l’augmentation d’altitude. Si l’aéronef n’est pas pressurisé, il faut donc voler à l’altitude sûre la plus basse. Les cycles de thérapie hyperbare sont décrits dans les manuels portant sur la médecine de plongée.

Accélération

Les médecins ont souvent l’impression que la connaissance des effets de l’accélération (G) et de la force gravitationnelle (g) n’est pertinente que dans le domaine des vols acrobatiques ou du pilotage d’avions très performants. C’est une erreur. Nous sommes des créatures terrestres et notre rapport intime avec la planète nous a appris que la force gravitationnelle nous entraîne vers le bas. Dans un avion, cependant, les forces d’accélération s’exercent souvent vers le haut et l’extérieur et, puisqu’elles sont liées aussi bien à des changements d’accélération que de direction, l’effet ressenti est celui d’une force résultante. Ce sont de telles forces et leurs effets sur les organes vestibulaires qui nous aident à reconnaître notre position dans l’espace. L’importance de cette faculté sera expliquée dans la section portant sur l’orientation.

Axes G

La vitesse comporte deux définitions. Elle est d’une part le rythme de déplacement d’un corps, exprimé en unités de longueur par unité de temps, et elle est d’autre part une quantité vectorielle qui représente aussi bien la vitesse que la direction. L’accélération (G) est un changement de grandeur ou de direction de la vitesse vectorielle. Par rapport au corps humain, elle est décrite par trois axes : x, y et z. Sur chacun de ces axes, l’accélération peut être positive (+) ou négative (-), selon une convention internationale. Il y a lieu d’établir une distinction très claire entre l’accélération elle-même et la force inertielle résultante puisque, par définition, elles s’exercent toujours en sens diamétralement opposé. Ainsi, l’accélération vers le haut a tendance à déplacer les tissus comme les viscères et les yeux vers le bas et on qualifie la résultante de force G positive dans l’axe z (+Gz) (voir la fig. 9).

Effets physiologiques

Les effets physiologiques des accélérations varient selon leur intensité, leur durée et leur axe d’application et ils sont modifiés selon la zone et le point d’application. La tolérance aux accélérations varie d’une journée à l’autre et elle est modifiée par la morphologie , le tonus musculaire et l’expérience. La mauvaise santé ou une mauvaise condition physique, la fatigue, l’hypoxie et l’alcool ont pour effet de la réduire. L’exposition continue et éducation peuvent améliorer la tolérance. Les pilotes exposés à de fortes accélérations apprennent rapidement à accroître leur tolérance en combinant au contrôle respiratoire et à la contraction musculaire une manoeuvre de Valsalva adaptée (la manoeuvre MI). Les combinaisons anti-g augmentent la résistance aux accélérations positives Gz par effet mécanique en comprimant les membres inférieurs et l’abdomen de manière à éviter l’accumulation de la masse sanguine. Il n’existe malheureusement aucun dispositif mécanique qui permette de contrer les effets des accélérations négatives Gz.

Figure 9

Direction de l’accélération	Direction de la force inertielle résultante	Effet physiologique et effets subjectifs	Symboles descriptifs normalisés
Vers le haut	Tête-siège	Accélération positive Yeux vers le bas	+Gz
Vers le bas	Siège-tête	Accélération négative Yeux vers le haut	–Gz
Vers l’avant	Poitrine-dos	Accélération transverse vers l’arrière G dorsale Yeux rentrés	+Gx
Vers l’arrière	Dos-poitrine	Accélération transverse avant G ventrale Yeux sortis	–Gx
Vers la droite	Flanc droit-flanc gauche	G latérale gauche Yeux vers la gauche	+Gy
Vers la gauche	Flanc gauche-flanc droit	G latérale droite Yeux vers la droite	–Gy

Accélérations positives Gz

Les accélérations positives dans l’axe z (+Gz) écrasent le pilote dans son siège, drainant le sang vers la partie inférieure du corps. À +4 g, un pilote de 150 lb pèse un poids équivalant à 600 lb. L’effet de l’accélération entrave alors les mouvements musculaires et réduit la capacité du pilote de changer de position ou de fuir en cas d’urgence. Puisque l’effet de l’accélération draine progressivement le sang de la tête, le premier symptôme est visuel. La pression artérielle intra-oculaire est normalement de 20-25 mmHg et il suffit que l’intensité de l’accélération atteigne à peine les 2-3 G pour qu’une anémie rétinienne se développe, causant une diminution de la vision périphérique. C’est alors le « voile gris » : perte progressive de la vision périphérique et début de baisse de l’acuité de la vision centrale. À mesure qu’augmente l’intensité de l’accélération, la circulation sanguine dans les artères de la rétine continue de diminuer jusqu’à ce que se produise le phénomène du « voile noir ». Le pilote perd alors la vue, mais puisque la circulation sanguine au cerveau est parfois maintenue, il ne perd pas nécessairement connaissance. Cependant, lorsque l’intensité atteint les 5-6 G, la plupart des pilotes perdent conscience à moins d’être protégés. On parle alors de perte de conscience attribuable aux effets d’accélération. Lorsque la force d’accélération diminue, le pilote revient à lui progressivement mais traverse souvent une brève période de confusion avant d’avoir repris pleinement conscience. Si l’effet d’accélération atteint rapidement une forte intensité, la perte de conscience peut survenir sans avertissement. Plusieurs accidents d’avions très performants ont ainsi été causés.

Accélération négatives Gz et jolts

Le corps tolère mal l’accélération négative siège-tête et, dans la plupart des cas, le seuil de tolérance est inférieur à -5 Gz. L’avertissement visuel est le « voile rouge » : le sang afflue vers la tête et vers les artérioles de la rétine. Une accélération - Gz excessive entraîne des hémorragies de la conjonctive et, finalement, du cerveau.

La vitesse de changement d’accélération se mesure en « jolts ». Le jolt est utilisé pour décrire les accélérations de courte durée et de forte intensité. Comme ce genre de choc peut entraîner des lésions médullaires graves, il faut chercher à réduire ces chocs au minimum lors de la conception des sièges éjectables.

En situation de turbulence, l’aviateur subit en alternance des accélérations positives et négatives de courte durée, ce qui peut causer de graves problèmes par temps chaud dans un avion léger ou encore à basse altitude dans un avion très rapide. Les forces d’accélération nuisent non seulement à la précision de vol mais constituent également une cause importante de fatigue.

Accélérations transverses et latérales

La tolérance aux accélérations transverses (Gx) est beaucoup plus élevée. C’est ce qui explique que les premiers astronautes décollaient en position couchée. Des sujets ont été soumis à des accélérations brèves atteignant les +60 G sans subir de blessures. Cependant, l’accélération transverse nuit aussi bien au gonflement des poumons qu’aux mouvements respiratoires, et les accélérations supérieures à +20 G entraînent rapidement des difficultés respiratoires. Les accélérations transverses négatives sont moins bien tolérées. Les accélérations latérales sont d’une amplitude insuffisante pour causer des problèmes de perte de conscience et ne posent pas de problème dans les appareils modernes. Il faut cependant en tenir compte dans un ADAV (avion à décollage et atterrisage verticaux) comme le Harrier britannique, qui peut orienter la poussée latéralement en vol normal pour esquiver une attaque. À l’heure actuelle, les seuls problèmes liés à l’accélération latérale ont trait à la contention de la tête.

Orientation et désorientation

Dans l’environnement terrestre, la sens de l’orientation a trait à la capacité d’un individu de se situer par rapport à la terre. La force gravitationnelle s’exerce vers le centre de la terre et, par convention, on dit qu’elle s’exerce vers le bas. L’aviateur évolue cependant dans un monde très particulier où la sensibilité proprioceptive peut donner lieu à des informations erronées. Au sommet d’une boucle, par exemple, la force centrifuge remplace la force gravitationnelle et, pour le pilote, le haut semble être le bas et vice-versa!

Être désorienté (on parle souvent de vertige) pour le pilote, c’est être incapable de se situer dans l’espace. L’expérience peut être des plus terrifiantes et elle peut être mortelle. D’après des études, les troubles de l’orientation seraient l’un des facteurs explicatifs dans 12% des accidents d’aviation en général et dans 15 à 20 % des accidents d’avions militaires. L’humain s’oriente grâce à la vision, au système vestibulaire et à la sensibilité proprioceptive. Les images mentales qui nous viennent de ces sources et qui servent à notre orientation sont liées à des apprentissages qui commencent dès la naissance et correspondent à notre habitat terrestre. Ce sont des images tellement bien ancrées chez nous qu’il est possible d’induire la nausée en nous plaçant dans un environnement où il existe un conflit entre nos perceptions visuelles et nos sensations. C’est sur ce phénomène que repose la théorie du mal des transports, sur laquelle nous reviendrons plus loin.

La vision

La vision est le principal sens responsable de l’orientation, celui vers lequel nous nous tournons quand les autres font défaut. La vision sert à l’orientation de deux façons. Premièrement, la vision centrale fovéenne et la mise en foyer permet de reconnaître les objets et elle est combinée aux réflexes conditionnés acquis pour le vol aux instruments. Deuxièmement, la vision périphérique, moins précise, sert à l’orientation générale et elle est liée directement à la fonction vestibulaire. Il suffit, pour constater l’indépendance de ces deux fonctions visuelles, d’observer un automobiliste capable de lire une carte routière tout en conservant la maîtrise du volant. Bien que nous soyons en mesure de nous orienter et de fonctionner normalement en l’absence d’appareil vestibulaire, il est beaucoup plus difficile de le faire sans orientation visuelle. La vision peut cependant entraîner également des illusions de localisation et de mouvement parfois très fortes. Il suffit de penser à l’effet d’un film en projection IMAX* où la caméra donne l’impression aux spectateurs de plonger à pic lors d’une descente en montagnes russes.

L’appareil vestibulaire

L’appareil vestibulaire a trois fonctions. Il sert à stabiliser la vision grâce aux réflexes oculovestibulaires, à orienter le corps en mouvement dans l’environnement et à assurer la perception du mouvement. Ces fonctions relèvent de deux structures de 1,5 cm qui sont encastrées dans les os pétreux du crâne. Ce sont les labyrinthes, qui comprennent une cavité centrale, le vestibule. Chaque vestibule (voir la fig. 10) comporte trois canaux semi-circulaires osseux formant des structures tubulaires contenant l’endolymphe. Chaque canal est situé dans un plan de l’espace : l’un est horizontal, l’autre vertical et l’autre latéral. Ces canaux perçoivent, respectivement, les accélérations angulaires de lacet, de tangage et de roulis. Les deux extrémités de chacun des canaux sont liées à l’utricule, partie centrale renflée qui contient les ampoules. Ces dernières sont tapissées de petites cellules ciliées surmontées d’une coupole gélatineuse qui baignent dans l’endolymphe. Les mouvements ciliaires sont comparables à ceux des algues dans un courant marin.

L’utricule est relié au saccule, et sur le plancher de ces structures se trouve une macule. La macule de l’utricule est disposée sur un plan horizontal et celle du saccule sur un plan vertical. Les macules sont aussi composées de cellules ciliées baignant dans l’endolymphe et recouvertes d’une mince membrane gélatineuse contenant de petits cristaux de carbonate de calcium. Ces cristaux, les otolithes, agissent comme des accéléromètres linéaires.

L’appareil vestibulaire est lié au cortex visuel, à l’innervation des muscles extra-oculaires et aux noyaux vestibulaires du cerveau. Pour comprendre le rôle des réflexes oculo-vestibulaires, il suffit de se mettre sa main devant yeux et de la bouger de gauche à droite. Il n’est pas nécessaire de déplacer la main très rapidement pour que la mise au foyer sur les doigts ne se fasse plus. Cependant, lorsque la main est fixe et que la tête bouge de gauche à droite, une mise au foyer nette peut être maintenue à des cadences beaucoup plus rapides, grâce aux réflexes oculo-vestibulaires.

La proprioception

La sensibilité proprioceptive n’a qu’une importance secondaire par rapport à la vision au sol, mais elle est beaucoup moins fiable dans les airs. En vol, les forces centripète et centrifuge rivalisent avec la force gravitationnelle et peuvent perturber la proprioception. La sensibilité proprioceptive permet au pilote de stabiliser son corps dans le poste de pilotage et lui fournit des indices utiles sur les changements de direction et d’assiette en vol à vue, mais en vol aux instruments, le pilote qui se fie au mouvement de son corps (« pilotage par sensation ») court un grave danger. Lors d’une expérience, on a placé dans un simulateur des pilotes privés qui ne connaissaient pas le vol aux instruments. On les a fait passer des conditions de vol à vue à une situation d’ennuagement dense en leur imposant un virage à 180°. L’avion s’est écrasé en moins de 178 secondes dans tous les cas!

Illusions visuelles

Ces illusions sont de deux types : les illusions d’origine fovéale ou les illusions optocinétiques. Les premières ont rapport à la vision centrale, les deuxièmes à la vision d’orientation. Les illusions d’origine fovéale sont souvent associées aux manoeuvres d’approche à l’atterrissage et elles sont les plus fréquentes là où les repères visuels sont réduits ou inusités. À l’approche d’une piste peu connue comportant une légère pente ascendante, par exemple, le pilote a l’impression que l’appareil est trop élevé et il compense alors en volant trop bas par rapport à la pente de descente . Si la piste est en pente descendante, il risque un roulage à l’atterrissage trop long . Les pilotes qui manquent d’expérience dans l’Arctique risque de mal évaluer l’altitude lors de l’approche finale étant donné que les arbres qu’ils utilisent inconsciemment comme repères visuels sont plus courts que ceux auxquels ils sont habitués plus au sud. L’atterrissage , alors que le sol et l’horizon se confondent, (“horizon nébuleux ”) ou l’atterrissage sur un lac calme dont la surface réfléchit la lumière rendent l’évaluation de l’altitude extrêmement difficile. L’approche d’une piste à balises lumineuses située dans une zone sans autre relief peut poser certains problèmes particuliers si le pilote aperçoit au loin les lumières d’une ville située plus haut par rapport à la piste. L’oeil, privé d’autres repères visuels, a tendance à situer les deux zones illuminées à la même altitude, et l’appareil risque donc de toucher le sol trop tôt.

Figure 10 - Vue du labyrinthe droit

Autocinésie

La nuit, les petites sources lumineuses comme les étoiles ou les lumières distantes au sol causent des problèmes particuliers. Le pilote qui les fixe intensément aura l’impression qu’elles bougent et pourra les prendre pour un aéronef en déplacement. L’illusion autocinétique, ou illusion de déplacement d’objets stationnaires, a été à l’origine de certains accidents. Ce type d’illusion est rare lorsque la dimension ou l’intensité de la source lumineuse sont fortes.

Illusions vectorielles (mouvements)

Le type le plus commun d’illusions du genre est celui qu’on peut constater au volant d’une voiture à l’arrêt au feu rouge lorsqu’une voiture voisine avance lentement. La sensation de mouvement de recul qu’on a alors incite même souvent à appliquer les freins. Des illusions analogues se produisent dans le plan rotationnel. Dans une pièce sombre où la lumière d’une source en rotation est réfléchie sur les murs, le mouvement de la lumière sur les murs se transforme vite en une sensation de rotation du corps où les murs paraissent fixes. Dans d’autres situations, le pilote n’arrive plus à distinguer les lumières au sol des étoiles lorsqu’il survole une région sans relief (prairie), ou encore s’ il oriente son’appareil selon un plan nuageux incliné ou par rapport à l’aurore boréale au lieu de l’orienter par rapport à l’horizon véritable.

Illusions d’origine vestibulaire

Elles peuvent être liées aux otolithes, aux canaux semi-circulaires ou à l’effet combiné de ces deux structures. Ces illusions sont parmi les plus graves et les plus dangereuses.

Que le corps soit au repos ou en mouvement constant, la force gravitationnelle est la seule qui agisse sur la membrane otolithique. Nous avons l’habitude d’interpréter la force gravitationnelle comme étant une force dirigée vers le centre de la terre et, lorsque nous évoluons dans un autre plan, nous interprétons faussement nos sensations comme si rien n’était changé. Le pilote qui accélère sur la piste et exécute une rotation au décollage subit une force d’accélération qui le cale vers l’arrière dans son siège, en même temps que la force gravitationnelle exerce une poussée vers le bas (fig. 11).

Il interprète la force résultante comme une force unique dirigée vers le bas et l’arrière. Vu que le cerveau interprète la force gravitationnelle comme étant verticale, le pilote a une sensation de cabré et peut chercher à corriger instinctivement en poussant le manche vers l’avant. Cette manoeuvre peut venir compliquer la situation puisqu’elle entraîne une force d’accélération négative qui stimule un réflexe vestibulo-oculaire. Le mouvement des yeux donne alors l’impression que le tableau de bord se déplace vers le haut, ce qui rend l’illusion encore plus complète. On parle alors d’illusion oculo-gravique.

En décélération, par exemple à la descente lorsque les volets sont sortis, le pilote peut avoir une impression de piqué. Ce sont là des sensations normales qui n’ont qu’une importance minime pour un pilote d’expérience ou en vol à vue. En vol nocturne cependant, lorsque l’appareil décolle d’une piste éclairée et survole une zone sombre sans relief (trouée noire), un accident peut survenir si les manoeuvres de contrôle sont mal exécutées au moment de la transition du vol à vue au vol aux instruments. Même pour le pilote d’expérience, la période d’adaptation peut durer 7 secondes.

Figure 11

Illusion d’inclinaison

Un trouble d’orientation plus commun peut provenir d’une mauvaise impression de rotation (ou d’absence de rotation) causée par les canaux semi-circulaires. Au repos, la cupule est droite. Lorsqu’il y a rotation de la tête, les canaux osseux bougent mais l’endolymphe subit l’effet d’inertie. La cupule est alors défléchie, d’où l’impression de rotation. Notre sensibilité à la rotation étant cependant imparfaite, elle peut être diminuée par une distraction quelconque. Il se peut que nous n’arrivions pas à percevoir une rotation de 1 à 3 degrés par seconde dans l’axe vertical. Si un pilote qui vole droit en position horizontale incline progressivement l’aile droite de 15 degrés pendant qu’il est occupé à autre chose et constate soudainement le changement d’assiette au tableau de bord, s’il corrige l’inclinaison rapidement, il pourrait ne pas percevoir la correction. Il aura alors l’impression que l’avion a roulé de 15 degrés vers la droite et se penchera vers la gauche pour garder l’équilibre. C’est l’« illusion d’inclinaison ». Elle est extrêmement fréquente.

Figure 12

Virage prolongé

Le virage prolongé à régime constant, comme ceux que doivent faire les appareils en attente d’atterrissage aux aéroports très achalandés, pose des problèmes d’une autre nature. À l’amorce d’un virage, la cupule est défléchie sous l’effet du déplacement inertiel de l’endolymphe (voir la fig. 12). À mesure que se poursuit le virage, l’endolymphe prend lentement une nouvelle position d’équilibre par rapport au canal osseux et, lorsque l’équilibre est atteint, la cupule reprend sa position centrale. (Selon la rapidité du virage, cela peut prendre de 10 à 30 secondes.) Lorsque le virage est terminé, le canal osseux cesse immédiatement sa rotation mais l’endoymphe, sous l’effet de l’inertie, continue à se déplacer et entraîne donc la cupule dans la direction opposée. Le pilote aura alors l’impression d’avoir amorcé un virage dans la direction opposée et aura tendance à corriger en reprenant le virage original.

La spirale mortelle

Il s’agit d’une distraction peu importante dans la plupart des circonstances mais qui, en situation difficile de vol aux instruments, peut être très grave et engendrer la « spirale mortelle ». Lorsqu’un pilote inexpérimenté volant aux instruments amorce par mégarde une descente en piqué, il manoeuvre le manche correctement pour contrôler l’appareil mais risque de reprendre la spirale s’il a l’impression d’amorcer un virage dans la direction opposée. L’appareil étant en descente, il se peut aussi qu’il tire le manche vers l’arrière pour interrompre la perte d’altitude. Il aura alors l’impression rassurante que la force gravitationnelle le colle à son siège mais, de fait, il sera en train d’accentuer la spirale et s’écraser au sol.

L’effet de Coriolis

La forme la plus extrême de trouble de l’orientation liée à l’appareil vestibulaire est attribuable au phénomène dit de Coriolis. Le phénomène, croit-on, résulte de la stimulation simultanée de deux canaux semi-circulaires distincts. Prenons par exemple le cas d’un pilote qui décolle en vol aux instruments et amorce un virage vers la gauche durant l’ascension. Les structures vestibulaires stimulées sont alors l’otolithe et l’un des canaux semi-circulaires. Si pour atteindre un commutateur ou observer un indicateur, le pilote baisse rapidement la tête en la tournant vers la droite. Deux canaux différents vont alors être stimulés et, puisqu’ils sont tous reliés, un mouvement de l’endoymphe s’amorce dans le troisième canal. La sensation de tournoiement qui en résulte peut être très vive et elle peut être aggravée par des problèmes visuels occasionnés par les réflexes vestibulo-oculaires. Même si le pilote réussit à contrôler l’appareil dans ces circonstances si éprouvantes, il n’évitera peut être pas l’illusion d’inclinaison ou d’autres sensations anormales tant qu’il n’aura pas de repère visuel.

Types d’illusions

On classe parfois les troubles de l’orientation en deux grandes catégories : type I ou ceux qui ne sont pas perçus et type II, ceux qui le sont. De toute évidence, le pilote qui ne sait pas qu’il subit une illusion de Type I est davantage exposé à un accident. Les illusions peuvent également être qualifiées d’oculogyres (somatogyres) ou d’oculograviques (somatograviques). Les premières réfèrent au mouvement apparent d’un objet situé dans le champ visuel en raison d’une stimulation des canaux semicirculaires par l’accélération angulaire. L’illusion oculogravique est une impression erronée d’inclination occasionnée par la stimulation de l’otolithe par les accélérations linéaires. Les qualificatifs somatogyre et somatogravique se rapportent aux impressions proprioceptives qui résultent de ces phénomènes.

Mal des transports

Il existe un rapport assez frappant entre le mal des transports et l’orientation. Ses causes sont aussi bien visuelles que mécaniques et, dans ce dernier cas, elles sont attribuables à la stimulation de l’appareil vestibulaire. Il est impossible d’induire la mal des transports chez les animaux qui ont subi l’ablation de l’appareil vestibulaire ou chez les personnes nées avec des labyrinthes non fonctionnels. Bien que la cause du mal des transports n’ait jamais été complètement élucidée, on estime qu’il est attribuable aux impressions sensorielles conflictuelles, entre ce qui est vu ou senti et l’expérience d’orientation antérieure. En effet, les simulateurs de vol peuvent occasionner le mal des transports et on le constate davantage chez les pilotes qui connaissent déjà l’appareil en simulation que chez les équipages sans expérience de ce type d’appareil. Il semble que le pilote expérimenté s’adapte moins bien à l’impression de mouvement qui résulte de la seule stimulation visuelle lorsqu’il est privé des repères proprioceptifs auxquels il est habitué.

Fréquence

La fréquence du mal des transports augmente jusqu’à l’adolescence et diminue par la suite. Les femmes y sont plus susceptibles que les hommes et il est plus commun chez les passagers que chez les membres de l’équipage. Il peut être provoqué par l’anxiété, la peur ou la désorientation. Malheureusement, le mal des transports peut devenir un réflexe conditionné. L’aspirant-pilote qui a eu le mal de l’air en vol peut très bien se sentir mal en s’approchant d’un avion au sol. Le phénomène peut être surmonté par l’exposition répétée ou par adaptation. Il est rare lorsque la personne est aux commandes d’un avion, parce qu’il peut reconnaître et anticiper tout changement d’assiette ou de direction. Environ le tiers des aspirants-pilotes militaires ont le mal de l’air à un moment ou à un autre au cours de leur formation et, chez un sur cinq d’entre eux environ, les symptômes sont graves. Malgré tout, moins de 1 % des futurs pilotes doivent être éliminés pour cette raison. L’adaptation est liée à une stimulation progressivement accrue. Des programmes de désensibilisation ont été utilisés avec succès auprès des aspirants-pilotes qui souffraient de graves problèmes dus au mal de l’air.

Traitement

On peut réduire considérablement les symptômes du mal des transports grâce à la scopolamine. De nos jours, ce médicament est administré par voie transcutanée pour le mal de mer. Cependant, ce médicament cause la somnolence et a des effets cholinergiques, de sorte qu’il n’est pas conseillé pour les pilotes. Il peut être utilisé à petites doses durant les premiers stades de la formation lorsqu’un instructeur accompagne le novice dans l’appareil, mais il ne doit plus l’être lorsque le pilote vole en solitaire. Toute thérapie médicamenteuse de longue durée est à éviter chez les membres d’équipage.

Cardiologie

Lignes directrices pour l’évaluation de l’état de santé des pilotes, mécaniciens navigants et contrôleurs aériens souffrant de troubles cardiovasculaires au Canada – 2012

Avant-propos

La présence ou l’apparition de maladies cardiovasculaires chez le personnel aéronautique titulaire d’une licence, avec le risque de manifestations cliniques qui y est associé, demeure une préoccupation majeure pour les praticiens de la médecine aéronautique. Évaluer et gérer les risques relevant du domaine de la médecine aéronautique est encore une question d’équilibre entre l’aspect pratique, la tolérance aux risques et les progrès en matière de médecine diagnostique.

Les percées en matière de traitements médicaux et chirurgicaux des maladies cardiovasculaires ont permis à plusieurs pilotes et contrôleurs de la circulation aérienne de reprendre des fonctions rattachées à leur licence après un traitement réussi, sans que la sécurité aérienne soit compromise.

Cette quatrième édition des lignes directrices canadiennes a pour but de faciliter l’évaluation médicale de la santé cardiovasculaire du personnel aéronautique titulaire d’une licence. Elle représente le fruit d’un consensus atteint à la suite de discussions et de recommandations qui ont eu lieu lors d’un atelier sur la cardiologie aéronautique, tenu à Ottawa le 1^er février 2010 et organisé par la Direction de la médecine aéronautique civile de Transports Canada.

Il est à noter que ces lignes directrices ne doivent être utilisées qu’en tant que guide destiné à la pratique et à l’évaluation des membres du personnel de l’aviation titulaires d’une licence. Compte tenu de l’évolution rapide de ce domaine et de tous les progrès réalisés dans celui-ci, aucune publication ne peut espérer être tout à fait à jour, et les situations spécifiques à chaque titulaire de licence doivent être évaluées à la lumière des lignes directrices cliniques les plus récentes. Ces lignes directrices ne doivent pas être confondues avec la norme 424 du Règlement de l’aviation canadien, publiée par Transports Canada.

La Direction de la médecine aéronautique civile de Transports Canada tient encore une fois à remercier pour leur soutien enthousiaste et leur participation les membres du comité d’experts et les autres personnes qui ont formulé conseils et critiques. Enfin, nous voulons remercier tout particulièrement le docteur Andreas T. Wielgosz, qui a préparé et coprésidé l’atelier et qui s’est chargé de rédiger le présent guide, ainsi que le docteur François Dubé pour avoir mené à bien la traduction française.

Pour tout commentaire ou toute question particulière, prière de s’adresser à la Direction de la médecine aéronautique civile, Transports Canada (Ottawa) ou à un médecin régional de l’aviation. Vous trouverez également de l’information sur le site Web de la Direction à l’adresse suivante : https://tc.canada.ca/fr/aviation/aptitudes-physiques-mentales-aviation

David A. Salisbury, MD M. Sc. S. FACPM FRCPC
Directeur, Médecine aéronautique civile, Transports Canada

Liste des participants - Cardiologie 2010

Présidents :

David Salisbury
Directeur, Médecine aéronautique civile, Transports Canada,
Ottawa (Ontario)

Dr Andreas T. Wielgosz
Cardiologue-conseil,
Comité de révision médicale de l’aviation,
Division de cardiologie,
Hôpital d’Ottawa (campus général);
Professeur, département de médecine et
Département d’épidémiologie et de médecine sociale,
Université d’Ottawa, Ottawa (Ontario)

Auteur Principal :

Andreas T. Wielgosz

Experts en la matière invités :

Michael Freeman
Directeur médical, programme cardiaque et vasculaire,
St. Michael's Hospital, Toronto (Ontario)

Eric A. Cohen
Directeur, cardiologue du
Laboratoire de cathétérisme cardiaque,
Sunnybrook & Women's College
Health Sciences Centre, Toronto (Ontario);
Professeur agrégé de médecine,
Université de Toronto

Ian G. Burwash
Institut de cardiologie de l’Université d’Ottawa,
Professeur agrégé de médecine,
Université d’Ottawa, Ottawa (Ontario)

Christopher S. Simpson
Kingston General Hospital,
Kingston (Ontario)

Gary Gray
Médecine interne et cardiologie
Recherche et développement pour la défense Canada, Toronto (Ontario)

François Dubé
Médecin de l’aviation,
Ottawa (Ontario)

James Pfaff
Conseiller principal, Politiques et programmes,

Médecine aéronautique civile, Toronto (Ontario)

Edward Brook
Conseiller principal, Éducation et sécurité,
Médecine aéronautique civile, Ottawa (Ontario)

Jay Danforth
Médecin régional principal de l’aviation,
Région des Prairies et du Nord, Edmonton (Alberta)

Ronald Davidson
Médecin régional intérimaire de l’aviation,
Régions de l’Atlantique et de l’étranger, Ottawa (Ontario)

Guy Savoie
Médecin régional de l’aviation,
Région du Québec, Dorval (Québec)

Dietmar Raudzus
Médecin régional de l’aviation,
Région du Pacifique, Vancouver (Colombie-Britannique)

Edward Bekeris
Médecin régional intérimaire de l’aviation,
Région de l’Ontario, Toronto (Ontario)

Heather Langille
Médecin de l’aviation,
Médecine aéronautique civile, Ottawa (Ontario)

Observateurs invités

Col Scott Mcleod
Conseiller médical du Chef d'état-major de la Force aérienne,
Ottawa (Ontario)

Arlo Speer
Chef, Licences du personnel navigant et Immatriculation des aéronefs,
Transports Canada,
Ottawa (Ontario)

Jon Stuart
Analyste principal du rendement humain,
Bureau de la sécurité des transports,
Ottawa (Ontario)

Introduction

Aucun état pathologique n’est aussi riche en données pour déterminer les risques d’aptitude au vol que les affections cardiovasculaires. Huit années se sont écoulées depuis la dernière révision des Directives d’aptitude cardiovasculaire chez les titulaires d’une licence de navigant. Des progrès significatifs sont en cours pour identifier les sous-populations de patients qui sont à hauts risques d’événements cardiovasculaires basés sur des technologies plus sophistiquées et sur une base de données grandissante de cas bien précis. L’épidémiologie génétique, qui n’en est qu’à ses débuts, contribue à une évaluation encore plus précise du risque chez les individus. Le défi consiste à identifier, de manière économique, ceux qui sont à risque élevé inacceptable d’incapacité parmi la majorité médicalement apte de pilotes et de contrôleurs aériens. Ce défi est aggravé par le vieillissement continu de la population des navigants et l’arrivée de Canadiens plus âgés qui désirent apprendre à piloter pour la première fois. La probabilité d’évènements cardiovasculaires augmente avec l’âge, donc il est raisonnable d’envisager l’application d’un différent niveau d’examen aux individus plus âgés. Néanmoins il y a des pilotes septuagénaires et octogénaires qui sont médicalement aptes à voler.

Des cardiologues experts qui ont récemment (le 1^er février 2010) révisé les Directives publiées en 2002 ont jugé que seules quelques mises à jour et précisions étaient nécessaires et celles-ci ont été incorporées. L’atelier d’une journée a regroupé les médecins régionaux de l’aviation civile, des consultants en cardiologie et en médecine aéronautique, incluant ceux des Forces armées et du personnel de la Direction de la médecine aéronautique civile et Sécurité Aérienne de Transports Canada.

Les Directives semblent effectivement nous avoir bien servi comme n’en témoigne aucun accident aérien fatal au Canada depuis plusieurs décennies, ayant une cause cardiovasculaire démontrée.

Les normes médicales de l’aviation sont établies à l’annexe 1 de la Convention sur l’aviation civile internationale par l’Organisation de l’aviation civile internationale (OACI) dont le Canada est un État contractant. Les normes identifient des conditions médicales élargies qui sur la base de risques d’incapacité prévus, rendent un navigant inapte à voler. Dans les pays où les normes sont appliquées avec rigueur, les pilotes touchés pourraient ne plus voler. Une politique aussi stricte peut être injuste pour le personnel navigant chez qui le risque d’incapacité subite devient faible et acceptable suite à des facteurs de risques modifiés ou une réadaptation incluant des interventions thérapeutiques. Le Canada, par contre, a utilisé le concept de flexibilité et les conclusions de médecins agrées, pour déterminer l’aptitude médicale lorsque les circonstances ne rencontrent pas les normes tel qu’écrites.

Notre capacité à évaluer le risque chez un individu continue de s’améliorer à mesure que l’expérience avec des groupes ayant un profil similaire augmente. Des progrès avec l’assurance d’un environnement de vol sécuritaire, p. ex. au moyen d’une formation d’incapacité plus répandue, ont aussi permis plus de tolérance concernant certaines affections. Le risque qu’un accident fatal se produise suite à une incapacité subite dépend de plusieurs facteurs. Ceux-ci inclus, le nombre d’heures en vol, le type de vol effectué (p. ex. voltiges), le risque que l’incapacité survienne à une étape cruciale du vol et la possibilité que ce risque ne soit pas atténué par la présence d’un autre pilote qualifié. Tous ces facteurs doivent être pris en considération, en plus du risque médical d’une condition médicale donnée.

L’expérience avec les maladies cardiaques de la population en général en plus de l’expérience avec simulateurs, permet d’estimer le risque d’une façon similaire aux évaluations des risques utilisées par les ingénieurs constructeurs. On peut justifier qu’un risque annuel d’incapacité jusqu’à 2% (ce qui inclus un risque de 1% dû à un évènement fatal en plus d’un risque de 1% dû à une incapacité mais un évènement non fatal) dû à une condition médicale chez un navigant non limité peut être toléré, puisque ceci se traduirait en l’acceptation d’un faible risque qui résulterait en un accident fatal. Lorsqu’il n’y a pas assez de précision dans l’estimation du risque d’une condition médicale chez un certain candidat, alors nous continuerons de déterminer l’aptitude médicale avec une approche prudente.

Chapitre 1 : Cardiopathie ischémique

Douleur thoracique

La douleur thoracique, qu’elle soit typique ou atypique pour une cardiopathie ischémique, empêche la certification médicale puisqu’elle dénote la probabilité d’une maladie coronarienne significative et une augmentation du risque d’un évènement cardiaque.

Le candidat peut être considéré médicalement apte si les tests diagnostiques démontrent que la douleur thoracique n’est pas due à une ischémie myocardique. L’évaluation initiale, incluant une revue de l’historique des symptômes doit être faite sans l’effet des médicaments anti-ischémiques qui pourraient masquer les trouvailles défavorables. Si l’artériographie coronarienne démontre des artères coronariennes normales, un vasospasme coronarien doit être cliniquement exclu. La présence de douleurs thoraciques continues en l’absence d’ischémie n’est pas en soi disqualifiant; cependant de tels symptômes ne doivent pas être invalidants en aucune façon.

Syndrome coronarien aigu

Les syndromes coronariens aigus incluent l’angor instable, l’infarctus du myocarde sans sus-décalage, et aussi, sus-décalage du segment ST. Le syndrome coronarien aigu est initialement incompatible à la certification médicale. Cependant, la disqualification n’est pas nécessairement permanente, et la certification médicale peut être considérée 6 mois après l’évènement (la décision après 6 mois devra être basée sur des évaluations requises complétées pas avant 5 mois après le congé de l’hôpital) à condition que les critères suivants soient rencontrés:

• Les résultats d’un test d’effort à un minimum de 8,5 METS, selon le protocole de Bruce ou l’équivalent, situent l’individu à un faible risque (< 2 %) d’un évènement cardiovasculaire significatif pour les prochains 12 mois. Si une épreuve de perfusion à l’effort est faite, il ne devrait y avoir aucune lacune réversible significative et aucun déficit étendu fixe, tel qu’expliqué au prochain point.
• La fraction d’éjection ventriculaire gauche comme mesure de fonction ventriculaire gauche utilisant l’échocardiographie ou la scintigraphie isotopique séquentielle synchronisée est supérieure à 50 % au repos et ne démontre pas une baisse de plus de 5 % avec effort satisfaisant (c.à.d. 85 % de la fréquence cardiaque maximale prévue ou > 8 METS). Un seuil de fraction d’éjection de 45 % s’applique avec l’utilisation de TEPU (tomographie par émission de photons uniques)
• Avec une fraction d’éjection satisfaisante tel que décrite plus haut, un contrôle de Holter n’est pas requis. Si la fraction d’éjection est entre 40 % et 50 %, une certification médicale restreinte peut être considérée après examen des résultats d’un contrôle de Holter de 24 heures. Celui ne doit démontrer pas plus de 3 contractions ventriculaires ectopiques par heure, en l’absence de médication anti arythmiques, avec pas plus que 3 battements consécutifs et un cycle long de pas moins de 500 ms.
• Les facteurs majeurs de risque modifiables (voir ci-dessous) pour la récurrence d’un infarctus sont contrôlés, et le candidat ne fume pas.

Une interruption des médicaments n’est pas nécessaire pour ces tests.

La maladie coronarienne étendue et sévère, particulièrement si l’artère coronarienne principale gauche est affectée, même si revascularisée, va probablement être envisagée défavorablement.

Une évaluation de contrôle un an après l’infarctus et ensuite annuellement devrait inclure un historique complet, un examen physique, une électrocardiographie au repos et à l’effort et une revue des facteurs de risques modifiables. S’il n’y a eu aucune détérioration clinique après 2 ans, un test à l’effort peut être fait tous les 2 ans jusqu’à ce que le besoin pour un test annuel soit indiqué.

Ces critères s’appliquent peu importe que le candidat ait été traité pour une thrombose aiguë avec médication thrombolytique, une intervention coronarienne percutanée (ICP) ou pontage ou que l’infarctus se soit produit en présence seulement d’une maladie athéromateuse légère à modérée tel que démontrée par artériographie.

Après revascularisation

Un candidat qui a été traité pour maladie coronarienne par revascularisation incluant pontage, angioplastie avec ou sans stent, athérectomie dirigée etc. pourra être considéré pour une certification médicale après une période de 6 mois, avec les tests complétés pas avant 5 mois après la revascularisation. Les critères pour considération sont les même suite au syndrome coronarien aigu (voir plus haut).

Le candidat plus âgé et/ou celui avec une complexité croissante de maladie coronarienne, c'est-à-dire, plusieurs vaisseaux impliqués aura probablement besoin d’évaluations annuelles permanente.

Facteurs de risque de cardiopathies ischémiques

Ce qui suit sont les facteurs de risques modifiables majeurs de cardiopathies ischémiques. Bien que plusieurs de ceux-ci puissent avoir un impressionnant grand risque relatif, leur risque absolu, particulièrement d’une incapacité subite, reste faible. L’inquiétude concernant ces facteurs de risques est plus élevée chez les candidats avec une cardiopathie ischémique connue là où le risque absolu est élevé. La présence de facteurs de risques modifiables majeurs doit être une inquiétude chez tout candidat et des mesures préventives sont fortement conseillées.

Tabagisme

L’interdiction de fumer dans le poste de pilotage est maintenant la norme pour tous vols de toute durée. Quiconque avec cardiopathie ischémique connue et qui continue à fumer est considéré comme médicalement inapte.

Hypercholestérolémie

Tous les candidats sont encouragés à prendre connaissance de leurs taux de lipides sériques et maintenir des niveaux normaux. Les niveaux ciblés dépendent du niveau de risque tel qu’indiqué dans les Directives 2009 de la Société canadienne de cardiologie cardiovasculaire (tableau 1). Tous les hypolipémiants couramment homologués sont compatibles avec le vol.

Tableau 1 - Taux cibles de lipides

Niveau de risque	Cible primaire C-LDL	Cible Alternée
Élevé Coronaropathie, Maladies vasculaires périphériques, athérosclérose, la plupart des patients avec diabète SRF ³20 % SRR ³20 %	< 2 mmol/L ou ¯ de ³ 50 % du taux de C-LDL	apo B < 0,80 g/L
Modéré SRR 10 à 19 % C-LDL > 3,5 mmol/L CT/C-HDL > 5,0 HsCRP > 2 mg/L Hommes âgés de plus de 50 ans Femmes âgées de plus de 60 ans Les antécédents familiaux et le taux de Hs CRP Influant sur le risque (SRR)	< 2 mmol/L ou ¯de ³ 50 % du taux de C -LDL	apo B < 0,80 g/L
Faible SRF < 10 %	¯ de ³50 % du taux de C-LDL
Risque faible (risque sur 10 ans < 10 %)	< 5,0	< 7

Note :
Hs CRP : protéine C réactive à haute sensibilité
SRF : score de risque de Framingham;
SRR : score de risque de Reynolds.

Hypertension artérielle

L’approche recommandée pour le diagnostic de l’hypertension est conforme à celle du Programme éducatif canadien sur l’hypertension (PECH). Chez les détenteurs de licence avec pression artérielle mesurée exactement, si la pression systolique est 140mm Hg ou plus et/ou la pression diastolique 90 mmHg ou plus, une visite spécifique devrait être cédulée pour évaluer l’hypertension. La procédure à suivre afin d’établir le diagnostic d’hypertension en plus des stratégies du traitement pharmacologique et non pharmacologique sont délinéées dans les recommandations du (PECH). (https://hypertension.ca/fr/measuring-blood-pressure/blood-pressure-devices/), les détails de ceux-ci dépassent la portée de ces directives.

Pour l’évaluation de l’aptitude médicale des candidats pilotes, il est important que l’hypertension soit contrôlée. Si les pressions restent à ou plus de 160 mmHg systolique ou 100 mmHg diastolique, il est fortement recommandé de commencer un traitement médicamenteux. Un traitement devrait être aussi considéré quand la pression diastolique est entre 90 et 100 mmHg en présence d’atteinte macrovasculaire aux organes ciblés ou autres facteurs de risques cardiovasculaires indépendants. L’objectif du traitement de la pression systolique est de < 140 mmHg et de <90 mmHg pour la pression diastolique. Pour ceux avec diabète en plus de ceux avec maladies rénales chroniques non diabétique, la pression sanguine ciblée est <130/80 mmHg.

La certification médicale peut être accordée lorsque le traitement a abaissé avec succès la pression sous 160 mmHg systolique et sous 100 mmHg diastolique, cependant la pression optimale est moins 120/80 mmHg chez la plupart des individus y compris les personnes âgées et de moins 130/80 mmHg pour ceux avec diabète ou dysfonction rénale. A n’importe quelle visite, une pression de 180 mmHg ou plus systolique ou 110 mmHg ou plus diastolique est incompatible avec la certification médicale.

Aspects thérapeutiques

Le traitement initial devrait être une monothérapie avec un diurétique thiazidique; un ß‑bloquant (chez les plus jeunes de 60 ans); un inhibiteur de l’ECA (enzyme de conversion de l’angiotensine) (pour les patients non noirs); un inhibiteur des canaux calciques à action prolongée ou un antagoniste des récepteurs de l’angiotensine II (ARA II). En cas d’effets indésirables, un autre médicament de ce groupe peut être substitué. L’hypokaliémie doit être évitée chez les patients traités avec un diurétique thiazidique en monothérapie.

Des médicaments antihypertenseur supplémentaires doivent être utilisés si la pression ciblée n’est pas atteinte avec les doses standards de monothérapie. Les médicaments ajoutés doivent être choisis parmi ceux de première ligne. Les ß-bloquants sont inclus pour ceux de moins de 60 ans. Chez les détenteurs de licence, le défit majeur du traitement est de minimiser l’hypotension orthostatique, les risques d’arythmies et les effets négatifs sur le système nerveux central.

Les médicaments préférés dans le contexte aéromédical inclus :

1. Les ß‑bloquants : les médicaments hydrophiles sont privilégiés (ex. aténolol, nadolol, timolol).
2. Les inhibiteurs des canaux calciques : les dihypropyridines à action prolongée sont privilégiés (ex. amlodipine, félodipine, nifédipine XL).
3. Les inhibiteurs de l’ECA : les inhibiteurs de l’ECA à action prolongé sont privilégiés tels que ramipril, cilazapril, fosinopril, lisinopril, quinapril, etc.
4. Les diurétiques à faible dose : hydrochlorothiazide (< 25 mg/jour) ou les diurétiques épargnant le potassium/magnésium tels que l’amiloride et la spironolactone devraient être utilisés.

Les médicaments acceptables inclus:

1. Les antagonistes des récepteurs de l’angiotensine II (ARA II) qui ont une action hémodynamique similaire à celle des inhibiteurs de l’ECA. Ils peuvent être utilisés individuellement ou en combinaison, sauf pour l’exception mentionnée ci-dessous. Tout comme pour les inhibiteurs de l’ECA, les ARA II sont acceptables pour les pilotes qui ont pris un de ces médicaments depuis un mois ou plus sans effets secondaires.

Les médicaments qui ne sont pas permis inclus :

1. Les sympatholytiques : la guanéthidine, la plupart des alpha‑bloquants.
2. Les diurétiques kaliurétiques à doses élevées (> 25 mg d’hydrochlorothiazide ou l’équivalent).
3. La clonidine et méthyldopa (en raison du risque de rebond de l’hypertension si ces médicaments par inadvertance ne sont pas pris).
4. La combinaison d’un inhibiteur des canaux calciques nondihydropyridine avec un bêta‑bloquant.
5. La combinaison d’un ECA avec un ARA II chez ceux avec maladie coronarienne

Le traitement combiné, ex. un diurétique à faible dose avec un inhibiteur de l’ECA, peut être permis parce que des petites doses de médicaments combinés peuvent produire moins d’effets secondaires que de fortes doses d’un seul agent.

Facteurs de risque multiples

L’athérosclérose coronarienne est une maladie multifactorielle, le risque d’apparition précoce croît avec le nombre de facteurs de risque présent. Ainsi, l’évaluation du risque doit soupeser adéquatement la contribution des divers facteurs présents. Le risque cumulatif conféré par la présence de plus d’un facteur de risque, même à des niveaux modérément plus élevés que la normale, peut dépasser celui conféré par la présence d’un seul facteur de risque majeur. La présence de niveaux de risque seulement modérément élevés, lorsque qu’un seul facteur de risque est évalué, ne devrait pas créer un faux sentiment de sécurité.

Si le score de risque de 10 ans est de 20 % ou plus (9 points de risque pour hommes et 15 points de risque pour femmes, tableau 2) ou si le diabète ou une hypertrophie du ventricule gauche sont présents, dans ces cas une évaluation cardiovasculaire comprenant une épreuve d’effort sur tapis roulant devra être faite. Des tests supplémentaires dépendront du profil des facteurs de risque. Si des anomalies sont détectées, résultant en un risque de mortalité annuel moyen de 1 % ou plus, présumant un risque additionnel de 1% pour un évènement incapacitant nonfatal, dans ce cas le détenteur de licence est considéré médicalement inapte pour une licence sans restriction. Même si le résultat d’une épreuve à l’effort est normal, un traitement approprié pour modifier les facteurs de risque devrait être amorcé.

Risque global

En utilisant le système de score de risque de Framingham, le risque total peut être évalué en utilisant les points de risques pour l’âge, cholestérol HDL et total, pression systolique et usage du tabac, en l’absence d’existence de maladie coronarienne ou de diabète (tableau 2). Pour pouvoir utiliser ce système de score, la détermination du cholestérol est nécessaire. Bien que l’évaluation du risque global ne soit pas requise pour tous les pilotes, l’obésité particulièrement abdominale, un ECG au repos anormal ou autres facteurs soulevant des inquiétudes possibles de maladie coronarienne devrait entraîner une évaluation globale du risque.

La présence soit d’une maladie coronarienne existante ou de diabète place un candidat dans une catégorie de risque potentiellement élevée, justifiant des investigations supplémentaires.

Tableau 2 - Risque absolu d'evenement cardiovasculaire a 10 ans*

Facteur de risque	Hommes	Femmes	Score
Âge (ans)
<34 35-39 40-44 45-49 50-54 55-59 60-64 65-69 70-74	-1 0 1 2 3 4 5 6 7	-9 -4 0 3 6 7 8 8 8		__
Cholesterol total (mmol/L)
<4.14 4.15-5.17 5.18-6.21 6.22-7.24 >7.25	-3 0 1 2 3	-2 0 1 2 3		__
HDL cholesterol (mmol/L)
<0.90 0.91-1.16 1.17-1.29 1.30-1.55 >1.56	2 1 0 0 -2	5 2 1 0 -3		__
Tension arterielle systolique (mmHg)
<120 120-129 130-139 140-159 >1.60	0 0 1 2 3	-3 0 1 2 3		__
Fumeur/fumeuse
Non Oui	0 2	0 2		__

Total des points de risques ____ (chez les individus qui n’ont pas déjà eu un événement cardiovasculaire)

Points de risques		1	2	3	4	5	6	7	8	9	10	11	12	13	14	15	16	17
Chd	Hommes	3%	4%	5%	7%	8%	10%	13%	16%	20%	25%	31%	37%	45%	53%
Risque	Femmes	2%	3%	3%	4%	4%	5%	6%	7%	8%	10%	11%	13%	15%	18%	20%	24%	27%

Chapitre 2 : Valvulopathies

Valvulopathies

L’importance des valvulopathies dépend principalement des conséquences hémodynamiques, de l’état fonctionnel et dans certain cas, l’étiologie de la lésion valvulaire. Dans la majorité des cas, une réparation chirurgicale ne réduira pas le risque d’incapacité subite à un niveau acceptable; dans certain cas peut même augmenter le risque.

Sténose aortique

Une sténose modérée ou sévère est inacceptable pour le vol sans restriction. Les candidats avec une sténose légère de la valve aortique peuvent être considérés pour une licence si les conditions suivantes sont satisfaites :

• La vitesse du débit transvalvulaire à travers la valve n’est pas plus de 3 m/s.
• La surface de la coupe transversale valvulaire n’est pas moins de 1,2 cm², compte tenu de la morphologie de l’individu.
• La fonction systolique ventriculaire gauche est normale.
• Il n’y a aucun symptôme connexe.
• Un contrôle de Holter ne démontre aucune dysrythmie significative telle qu’une fibrillation auriculaire non contrôlée ou une tachycardie ventriculaire soutenue.
• Un test à l’effort sur tapis roulant satisfaisant, à un minimum de 8,5 METS selon le protocole de Bruce, qui ne démontre aucune ischémie, hypotension, arythmie significative ou symptômes invalidants.

Régurgitation aortique

La régurgitation pure, isolée n’est pas commune; donc, l’évaluation des candidats avec régurgitation aortique devra probablement inclure une considération de toutes autres affections associées telles qu’une anomalie des valvules ou racine aortique. Les individus avec régurgitation aortique asymptomatique, pas plus que légère à modérée peuvent être considérés si les critères suivants sont rencontrés :

• La pression différentielle est moins de 70 mmHg et la pression diastolique est plus de 65 mmHg.
• La fonction systolique ventriculaire gauche est normale.
• Le diamètre interne du ventricule gauche en fin de diastole est moins de 57 mm et le diamètre interne en fin de systole est moins de 40 mm, prenant en considération la morphologie de l’individu, tels que mesurés par échocardiographie bidimensionnelle.

• Un test à l’effort sur tapis roulant satisfaisant, à un minimum de 8,5 METS ne démontre aucune ischémie, arythmie significative ou symptômes invalidants.

Contrôle des valvulopathies aortiques

Le contrôle devrait inclure une évaluation annuelle avec échocardiographies 2D complètes et Doppler pour surveiller la progression de la maladie.

Sténose mitral

A cause de sa nature progressive et sa tendance à la fibrillation auriculaire et complications thrombo-emboliques, la plupart des candidats avec sténose mitrale sont médicalement inaptes. Seulement ceux avec une sténose mitrale légère incluant une surface de la coupe transversale de la valve mitrale >2,0 cm² et un rythme sinusal stable normal peuvent être considérés

Régurgitation mitrale

L’étiologie de la régurgitation mitrale peut altérer le pronostic : donc, une évaluation de cette condition devrait inclure des informations concernant la cause sous-jacente, en plus d’une estimation de la sévérité de la lésion. Une régurgitation mitrale asymptomatique d’une sévérité moins que modérée pourrait être acceptable si les conditions suivantes sont rencontrées :

• Une sténose mitrale est absente.
• Le diamètre de l’oreillette gauche est inférieur à 4,5 cm.
• La fonction systolique ventriculaire gauche est normale.
• Une dysrythmie, telle qu’une fibrillation/flutter auriculaire ou une tachycardie supraventriculaire soutenue sont absentes tel que déterminé par un contrôle avec Holter.
• Aucun historique d’embolie.
• La probabilité de maladie de l’artère coronarienne significative est faible basée sur les résultats d’une épreuve d’effort sous-maximal sur tapis roulant.

Prolapsus valvulaire mitral

Le prolapsus valvulaire mitral a un vaste spectre de sévérité. La plupart des cas sont bénin et décelable par la présence d’un clic et /ou souffle mésosystolique. Le diagnostic est établi par échocardiographie. La certification médicale peut être considérée si les conditions suivantes sont rencontrées:

• Il n’y a pas d’historique d’embolie ou d’accès ischémiques transitoires cérébraux.
• Il n’y a pas d’antécédents familiaux pertinents de mort subite.
• La régurgitation mitrale, si elle est présente, est de moins que modérée en sévérité.
• La dimension du ventricule gauche en fin de diastole ne dépasse pas 60 mm.
• La fonction systolique ventriculaire gauche est normale.

Si les dimensions de l’oreillette gauche sont augmentées ou s’il y a redondance des feuillets de la valvule mitrale, alors un test d’effort sur tapis roulant et un contrôle de Holter de 24 heures seront nécessaire parce que ces résultats peuvent être un indicateur de risque élevé.

Contrôle des maladies de la valvule mitrale

Un contrôle annuel pour sténose de la valve mitrale devrait inclure l’historique et examen physique approfondis, une échocardiographie compréhensive 2D et Doppler et un contrôle de Holter de 24 heures. Pour la régurgitation mitrale, le contrôle annuel devrait inclure un historique complet, un examen physique et échocardiographie compréhensive 2D et Doppler. Le contrôle pour prolapsus de la valve mitrale sera déterminé au cas par cas, dépendamment du degré de prolapsus et constatations associées.

Chirurgies réparatrices et prothèses valvulaires cardiaques

Une valve prothétique ou réparée doit fonctionner avec satisfaction sans régurgitation significative (moins que modéré). La fonction ventriculaire gauche (Fe) doit être d’au moins 50 %, et les individus devraient avoir une tolérance à l’effort d’au moins 8,5 METS sans ischémie inductible. Il ne doit pas y avoir d’arythmie incapacitante. Ceux qui prennent des anticoagulants doivent démontrer qu’ils peuvent bien gérer un INR thérapeutique. D’autres facteurs, tels la condition des autres valves non remplacées, des altérations vasculaires, p. ex. une dilatation aortique, un historique d’endocardite, de thromboembolie, etc., exigeront une évaluation au cas par cas.

Compte tenu des risques de thromboembolie, de défaillance valvulaire due à une endocardite et d’hémorragie secondaire aux anticoagulants, un remplacement valvulaire prothétique disqualifiera la plupart des candidats. Lorsque que le risque d’incapacité cumulatif associé à ces facteurs peut être démontré comme étant moins de 2 % par année et donc comparable au niveau de risque acceptable pour d’autres conditions, le candidat pourrait être considéré médicalement apte.

Les interventions spéciales incluant l’opération de Ross et les remplacements valvulaires par homogreffe seront considérés au cas par cas. Le premier requiert une période d’attente d’aux moins 12 mois afin d’éliminer une de sténose pulmonaire comme complication.

A la suite d’une reconstruction chirurgicale (valvuloplastie) de la valve mitrale, un détenteur de permis peut être considéré médicalement apte à voler si une évaluation après 3 mois incluant un échocardiogramme ne démontre aucune anomalie hémodynamique résiduelle cliniquement significative,

la présence d’un rythme sinusal et aucune d’arythmie incapacitante.

Cardiopathies congénitales

Communication interauriculaire

Les candidats avec un foramen ovale perméable ou un petit sinus venosus ou ostium secundum (rapport du débit pulmonaire/systémique moins de 2 :1 et pressions normales au cœur droit) tel que déterminé par échocardiographie doppler ou cathétérisme cardiaque et sans arythmie auriculaire récurrente nécessitent pas une restriction au vol. Les candidats avec communications interauriculaire partielles (communication interauriculaire type ostium primum) , ne peuvent avoir une régurgitation mitrale autre que légère, et doivent rencontrer les mêmes exigences de rapport du débit et d’arythmie auriculaire.

Ceux qui ont subi une correction percutanée ou une réparation chirurgicale d’une intercommunication plus large pourraient être médicalement certifiés si 3 mois après l’intervention ils rencontrent les mêmes critères, à condition qu’il n’y ait pas eu d’événement significatif associé à cette brèche. Une évaluation échocardiographique de contrôle post chirurgicale est requise pour déterminer l’importance de toute fuite résiduelle et shunt.

Coarctation aortique

Les détenteurs de licence avec une coarctation aortique chirurgicalement corrigée devraient être considérés individuellement. L’âge au moment de la correction chirurgicale va être un déterminant majeur dans la décision concernant la certification médicale d’un détenteur de licence parce que le risque de mort subite ou d’incapacité due à un accident cérébrovasculaire est nettement augmenté chez les personnes qui subissent la chirurgie après l’âge de 12 ans. Dans tous les cas la pression sanguine au repos et en réaction à l’effort doit être normale.

Sténose pulmonaire

Le déterminant majeur du risque chez les candidats avec cette condition est la sévérité de la sténose. Ceux avec une sténose pulmonaire légère et un débit cardiaque normal pourront être considérés pour une licence à la condition que les critères suivants soient rencontrés :

• Le gradient maximal de pression systolique à travers la valve pulmonaire est moins de 50 mmHg, et la pression maximale ventriculaire systolique droite est moins de 75 mmHg, tel que déterminé par échocardiographie ou cathétérisme cardiaque.
• Les symptômes sont absents.
• Le résultat d’un test sous‑maximal sur tapis roulant est normal.

Les candidats avec sténose pulmonaire corrigée chirurgicalement ou par ballonnement de la valve seront considérés aptes s’il n’y a aucune dysrythmie et si les paramètres hémodynamiques ne sont pas plus pires que ceux qui sont décrits ci‑dessus.

Communication interventriculaire

L’éligibilité d’un candidat pour une certification médicale dépendra de la dimension de la communication interventriculaire tel que déterminé par les conséquences hémodynamiques. En l’absence de correction chirurgicale un candidat peut être considéré pour une licence si les conditions suivantes sont rencontrées :

• Le volume du cœur est normal.
• Le rapport du débit pulmonaire/systémique est moins de 2:1, tel que déterminé par échocardiographie ou un cathétérisme cardiaque.
• Les pressions dans le cœur droit sont normales

Un candidat avec une communication interventriculaire corrigée chirurgicalement peut être considéré pour une certification médicale si les mêmes conditions que pour ceux sans intervention chirurgicale sont rencontrées, et en plus :

• Aucune dysrythmie ou troubles conductifs de hauts degrés sont décelés par un contrôle avec Holter.
• Le résultat d’un test sous‑maximal sur tapis roulant est normal.

Tétralogie de Fallot

La condition non opérée avec cyanose est incompatible avec la certification médicale. Les individus qui subissent une réparation de la tétralogie de Fallot pourraient être considérés pour certification médicale si les conditions suivantes sont rencontrées :

• Saturation du sang artériel en oxygène, normale.
• Volume du cœur normal.
• La pression ventriculaire systolique droite moins de 75 mmHg et le gradient maximal VD/AP (ventricule droit/artère pulmonaire) moins de 50 mmHg.
• Le shunt interventriculaire résiduel pas plus de 1.5 :1.
• Aucune dysrythmie ou troubles conductifs de hauts degrés par contrôle avec Holter.
• Performance normale à l’effort sur tapis roulant.

Transposition des gros vaisseaux

La condition non opérée est incompatible avec la certification médicale avec la seule exception d’une transposition corrigée congénitalement sans qu’il y ait d’autres anomalies cardiaques associées.

Les candidats avec une procédure corrective de détransposition auriculaire pour la transposition des artères majeures ont peu de chance d’être éligibles pour un certificat médical à cause de leur propension grandissante aux arythmies auriculaires avec les années, même avec une excellente technique chirurgicale. Les candidats qui ont subi l’opération de détransposition artérielle devront être considérés séparément lorsque cette cohorte commence à atteindre l’âge adulte.

Maladies Cardiopathies inflammatoires

Une péricardite active ou une myocardite entraîne l’inaptitude médicale. La certification médicale peut être considérée après un rétablissement satisfaisant sans séquelle adverse.

Myocardiopathies

La myocardiopathie obstructive hypertrophique présente un risque significatif d’incapacité subite et généralement rend un candidat médicalement inapte à voler même s’il y a eu un traitement chirurgical. Les candidats avec myocardiopathie obstructive mineure seront considérés individuellement basé sur le degré d’obstruction au débit et la nature de quelconques arythmies.

Les myocardiopathies non hypertrophiques, dilatées ou congestives, dans leurs phases active disqualifient un candidat au vol. L’insuffisance cardiaque symptomatique même avec des mesures de fonctions ventriculaires gauches normales est incompatible avec le pilotage sécuritaire. Un cathétérisme cardiaque est habituellement requis afin d’exclure l’ischémie comme étiologie de la cardiomyopathie. La recertification pourrait être considérée après un rétablissement si les conditions suivantes sont rencontrées :

• Les symptômes sont absents.
• Une épreuve d’effort satisfaisante jusqu'à un minimum de 8,5 METS, utilisant le protocole de Bruce qui devrait démontrer aucune ischémie, arythmie significative ou symptômes invalidants.
• La fonction ventriculaire gauche telle que déterminée par échocardiographie est satisfaisante, c’est-à- dire: Fraction d’Éjection > 50 %. Une fraction d’éjection entre 40 et 50 % peut être acceptable pour un restriction au vol à la condition qu’un Holter de 24 heures démontre pas plus de 3 extrasystoles ventriculaires par heure en l’absence de médication antiarythmique, avec pas plus de 3 contractions consécutives et une durée de cycle de pas moins de 500 m/s. Une tachycardie ventriculaire non soutenue chez un candidat avec une myocardiopathie ischémique n’est pas acceptable.
• Le risque de thromboembolie et (le cas échéant) le risque d’hémorragie secondaire à un traitement anticoagulant est acceptable.

Transplantation cardiaque

A cause du taux cumulatif élevé de morbidité incluant la progression insidieuse de maladie coronarienne et une augmentation du taux de mortalité avec le temps, les candidats sont probablement peu aptes médicalement à voler sans restriction suite à une transplantation cardiaque. Les pilotes d’expérience avec un faible stade de rejet, sans évidence d’ischémie coronarienne et un contrôle satisfaisant des facteurs de risques modifiables pourraient être considérés médicalement aptes pour le vol avec restrictions.

Chapitre 3 : Arythmies et dispositifs

Tous les candidats devraient être évalués avec deux questions en tête : quelle est la nature de l’incapacité engendrée par une arythmie donnée, c'est-à-dire, comment invalide est le candidat lorsque la dysrythmie a lieu? Et quelle est la condition sous jacente du cœur? C’est-à-dire, est-ce qu’une maladie structurale du cœur est présente? Chaque question doit être répondue avant qu’une décision soit prise concernant l’aptitude médicale au vol.

Dysrythmies supraventriculaires

Les tachydysrhythmies supraventriculaires peuvent accompagner une maladie spontanément résolutive p. ex. pneumonie ou conditions traitables p.ex. hyperthyroïdie. Dans ces cas, la nécessité de restreindre le vol sera seulement temporaire.

Les candidats chez qui le traitement avec un agent antiarythmique est réussi ne devraient pas être restreints au vol. Étant donné le taux de succès élevé de la thérapie par ablation, les candidats peuvent être considérés médicalement aptes un mois après l’intervention. Les candidats qui subissent une ablation du nœud auriculo-ventriculaire de la voie lente seront vraisemblablement reconsidérés plus favorablement à cause d’un risque moindre de développer un bloc cardiaque.

Dysfonctionnement sinusal

Un dysfonctionnement du nœud sinusal isolé incluant une bradycardie sinusale, peut se produire chez les personnes en bonne santé, particulièrement ceux impliqués dans des programmes d’exercices vigoureux. Une telle constatation (la conséquence d’un tonus vagal élevé) ne doit pas nécessairement être considérée comme une anomalie. Pourvu que la dysfonction n’entrave pas les fonctions mentales, le détendeur de licence ne devrait pas être restreint pour le vol. Là où il y a une préoccupation c'est-à-dire bradycardie extrême, un historique complet des symptômes devrait être suivi par un contrôle de Holter et une épreuve d’effort sur tapis roulant. Même chez un candidat en santé, aucun intervalle R‑R ne devrait dépasser 4 secondes durant le sommeil ou 3 secondes éveillé.

Fibrillations /flutter auriculaire

Il y a 3 préoccupations majeures dans l’évaluation du risque d’incapacité chez un individu avec fibrillation ou flutter auriculaire. La première est l’effet hémodynamique de l’arythmie elle-même. Le second est le risque d’embolie et le troisième est le risque de saignement comme conséquence des anticoagulants. Parce que le risque est additif, l’agrégat de risque doit rester dans les limites acceptables. Donc il est possible que certains navigants puissent être considérés médicalement aptes selon leur condition et l’effet du traitement.

La thérapie par ablation est utilisée de plus en plus pour le flutter auriculaire et a un très grand succès (98 %). Ces individus peuvent être considérés médicalement aptes en dedans d’un mois de la procédure. La thérapie par ablation a moins de succès (80% avec jusqu'à 2 procédures) chez ceux avec fibrillation auriculaire. Une évaluation devrait avoir lieu de 3 à 6 mois suite à l’ablation pour fibrillation auriculaire.

Le risque de thromboembolie peut être évalué en utilisant le système de score CHADS2, tout en réalisant que le risque augmente avec l’âge. Le risque le plus faible est observé chez ceux de moins de 75 ans qui ont des fibrillations auriculaires isolées, intermittentes ou chroniques, c’est‑à‑dire sans cause identifiable et sans maladie cardiaque structurale sous-jacente. Un contrôle annuel dans tels cas devrait inclure un Holter de 24 heures. Les individus avec fibrillation auriculaire qui ont 2 ou plus des 5 facteurs de risques majeurs, incluant l’âge > 75 ans, maladies cardiaques structurales, diabète, pression sanguine élevée et antécédent de thromboembolie sont considérés comme étant au dessus du seuil de risque (5 %) même si entièrement anticoagulés. L’anticoagulation comporte un risque d’hémorragie qui augmente avec les facteurs tels que, antécédents d’hémorragies, hypertension, l’âge >75 ans et peut être estimé avec le score de HEMORR2HAHES. Donc, les détenteurs de licence plus âgés avec maladies cardiaques structurales généralement ont un risque cumulatif d’embolie et d’hémorragie secondaire à l’anticoagulation qui dépasse la limite pour aptitude médicale. L’introduction de nouveaux anticoagulants avec la même ou meilleure efficacité que le coumadin mais avec moins de risque d’hémorragies pourrait améliorer le risque cumulatif pour certains individus.

Syndromes de préexcitation

Pas tous les cas de Wolff‑Parkinson‑White (le type le plus commun de préexcitation) sont associés à des dysrythmies invalidantes. Le risque de symptômes invalidants chez les personnes qui n’ont jamais eu de tachycardie est faible, mais n’est pas connu avec assez de précision. Les candidats avec seulement une indication électrocardiographique, quelle soit chronique ou intermittente, et aucun historique de palpitations peuvent être aptes à voler si leurs résultats à une épreuve d’effort est normale à tous égards particulièrement si les indices de préexcitation disparaissent à l’accélération du rythme cardiaque. De tels individus sont probablement peu sujets à une conductibilité à un rythme dangereusement élevé si en fibrillation auriculaire. Des études électrophysiologiques ne sont pas requises dans tels cas.

Une certification médicale avec possibilités restreintes pourrait être considérée 3 mois après un épisode symptomatique de tachycardie contrôlée avec médications. Les candidats chez qui les connections des voies accessoires ont été réséquées par une ablation chirurgicale ou par techniques avec cathéter sont considérés médicalement aptes à piloter si à 3 mois ils sont asymptomatiques et leur électrocardiogramme démontre aucune évidence de préexcitation. Dans certains cas une épreuve d’effort sur tapis roulant ou une répétition des études électrophysiologiques pourrait être requise 3 mois après la chirurgie pour confirmer la réussite de l’intervention.

Dysrythmies ventriculaires

Le principal souci avec les dysrythmies ventriculaires est la condition sous-jacente du myocarde. Une évaluation méticuleuse devrait être faite pour déterminer la présence de maladie cardiaque structurelle. Si le myocarde est normal, l’ectopie ventriculaire devrait être jugée sur la base de l’incapacité provoquée et, dans une moindre mesure, sur la présence ou l’absence de formes complexes. Quoique la complexité des extrasystoles ventriculaires correspond peu avec le risque en présence de tissue normal du myocarde, l’apparition d’ectopies ventriculaires à formes multiples ou répétitives c'est-à-dire, doublets, salves, devra indiquer le besoin d’un examen cardiaque approfondi parce que celles-ci et d’autres formes d’ectopies de haut degré se rencontrent plus souvent en association avec des maladies cardiaques structurelles. Si les extrasystoles ventriculaires ont une morphologie de BBG en particulier avec un axe vertical, une dysplasie ventriculaire droite devrait être éliminée par des examens soient invasifs (ventriculographie) ou non invasifs (écho, IRM ou scintigraphie isotopique)

En présence d’une ou plusieurs extrasystoles ventriculaires sur un électrocardiogramme au repos de 12 dérivations, des considérations devraient être accordées à une étude échocardiographique et/ou un contrôle de Holter de 24 heures.

Une tachycardie ventriculaire à l’effort peut survenir chez des personnes en santé. Ces évènements habituellement se terminent d’eux même. La certification médicale ne devrait pas être restreinte dans ces cas à moins qu’il y ait des épisodes récurrents. Les individus avec des tachycardies soutenues sont inaptes.

Des trouvailles électrocardiographiques évoquant le syndrome de Brugada, en l’absence de symptôme et d’antécédents familiaux d’arythmies ou mort subite ne requièrent aucune restriction.

Troubles de la conduction

Un délai de conduction auriculo-ventriculaire de premier ou de deuxième degré (type I) peut se rencontrer au repos (particulièrement durant le sommeil) chez des personnes en santé avec un cœur structurellement normal qui s’adonnent à des exercices vigoureux. Un bloc auriculo-ventriculaire de haut degré devrait être étudié afin d’éliminer les maladies cardiaques et déterminer le risque de progression au bloc complet. De même un bloc du premier et du deuxième degré avec maladie cardiaque structurelle devrait être étudié pour déterminer le risque de progression du bloc cardiaque.

Bloc de branche

Un bloc de branche gauche et un bloc de branche droit d’apparition récente, indique le besoin d’un examen cardiovasculaire pour éliminer les maladies cardiaques, en particulier une cardiopathie ischémique. Un bloc de branche droit isolé et un hémibloc gauche de longue date sont généralement bénins.

Stimulateurs cardiaques

La fiabilité et la sécurité des stimulateurs cardiaques implantés sont bien établies et continuent de s’améliorer. Afin de déterminer l’aptitude médicale, des considérations devraient être apportées concernant toute maladie cardiaque structurelle. Étant donné le haut degré de fiabilité des systèmes de stimulateurs modernes, même la dépendance au stimulateur ne devrait pas restreindre un pilote si le risque de défaillance est inférieur à 2 % par année. Chaque cas devra être considéré individuellement et pas avant 3 mois après une implantation réussie. Les facteurs qui doivent être pris en considération inclus l’interférence environnementale possible (risque faible dans les postes de pilotage actuels), les rappels d’appareils et une estimation de la longévité des piles. Le contrôle pour ceux avec stimulateur, qui devrait se faire chaque 6 mois, requiert le rapport d’une clinique pour stimulateur incluant une indication concernant le rythme sous-jacent et la fréquence d’échappement.

Défibrillateurs cardiaques implantés

Il est hautement improbable qu’un individu avec un défibrillateur cardiaque implanté soit considéré apte. Cependant des cas individuels peuvent être considérés à la condition qu’il n’y ait pas de maladie cardiaque structurelle et même dans ces cas seulement un certificat médical restreint peut être accordé. De tels certificats restreints ne seront pas considérés avant la fin d’une période d’essai d’au moins 6 mois. Pendant cette période, la fonction du défibrillateur et la réaction cardiaque doit être surveillée attentivement pour s’assurer que toutes dysrythmies soient correctement identifiées et corrigées sans aucune incapacité, et qu’il n’y ait aucun choc inapproprié.

Chapitre 4 : Troubles vasculaires

Dilatation de l’aorte ascendante ou anévrisme de l’aorte thoracique

L’histoire naturelle de l’aorte thoracique dilatée et le risque d’un évènement incapacitant tel qu’une dissection ou une rupture aortique dépend de l’étiologie spécifique (maladie dégénérative, maladie à médiation génétique etc.), dilatation de l’aorte, vitesse de croissance et la morphologie de l’individu entre autres facteurs. Les individus avec une aorte dilatée doivent être évalués sur la base de cas par cas, mais peuvent être éligibles à une certification médicale si le risque de rupture ou dissection peut être démontrée comme étant moins de 2% par année. Les individus avec bicuspidie aortique et une aorte ascendante moins de 45 mm de dimension, prenant en considération la morphologie de l’individu, avec aucun antécédent familial de mort subite, de dissection ou rupture aortique peuvent être éligibles à une certification médicale. Un contrôle annuel est requis et devra inclure une imagerie de l’aorte dilatée.

Anévrisme de l’aorte abdominale

Les anévrismes non traités, même si asymptomatiques, sont probablement peu compatibles avec la certification médicale à moins qu’il puisse être démontré que le risque de rupture est moins de 2% par année. D’aussi faibles risques sont associés avec un anévrisme de dimensions moins de 5 cm, le seuil acceptable étant de 4,5 cm. La présence d’un anévrisme abdominal chez un pilote d’âge moyen ou plus âgé soulève des doutes concernant la présence de conditions coexistantes, particulièrement la maladie coronarienne. Les facteurs de risques modifiables particulièrement ceux qui augmentent le risque de rupture tel que l’hypertension doivent être contrôlés. Le tabagisme doit être éliminé. Le remplacement avec greffe prothétique d’un anévrisme aortique affecté avec aucune autre évidence de risque sera considéré sur une base individuelle

Souffle carotidien asymptomatique

Comme la présence d’un souffle carotidien pourrait révéler une sténose sévère, ceci devrait amener à un examen au doppler carotidien. De même une évaluation cardiovasculaire est requise afin d’éliminer une maladie coronarienne significative. Une sténose significative (> 75 %) même asymptomatique est associée à >33 % de risque d’évènements coronaires sur une période de 4 ans et donc rend le candidat inapte. Toute sténose qui a été associée à un accident vasculaire cérébral ou à des accès ischémiques transitoires cérébraux rendra aussi le candidat médicalement inapte.

Thrombose artérielle

Les individus qui ont subit une thrombose artérielle, isolée seront considérés sur une base individuelle. Les soucis particuliers sont les thromboses associées aux coagulopathies ou autres conditions chroniques prédisposantes.

Thrombose veineuse

Un épisode isolé de thrombose veineuse profonde n’empêche pas la certification médicale à la condition qu’il n’existe pas de condition chronique prédisposante, et un minimum de 3 mois se soient écoulés depuis l’épisode. Les candidats avec épisodes récurrents ou avec facteurs prédisposant connus seront considérés sur une base individuelle seulement après que 12 mois se sont écoulés depuis le dernier épisode et leur risque de récurrences est diminué par une anticoagulation satisfaisante. Dans ces cas les pilotes seront considérés pour une catégorie restreinte. Ces derniers requièrent la démonstration d’au moins deux niveaux thérapeutiques d’INR sur une période récente de un mois.

Embolie pulmonaire

Les candidats avec un épisode isolé d’embolie pulmonaire, sans condition prédisposante pour récurrence peuvent être considérés pour renouvellement de licence après un intervalle de 3 mois, à la condition qu’il n’y ait aucune séquelle, invalidante d’hypertension pulmonaire, la fonction ventriculaire droite est normale et le risque de thrombose veineuse et d’embolie pulmonaire est réduit avec traitement approprié à un niveau acceptable.

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Diabète

Lignes directrices pour l'évaluation de l'état de santé des pilotes, mécaniciens navigants et contrôeurs aériens souffrant de diabète sucré au Canada

Dédié à la mémoire du Dr Gerald S. Wong

Avant-propos

Des progrès considérables ont été réalisés dans le traitement du diabète sucré depuis la découverte de l’insuline, par Banting et Best, en 1923 à Toronto. Ces dix dernières années ont été marquées par une amélioration considérable de la prise en charge de la maladie, grâce à la mise au point de glucomètres à mémoire actionnés par le patient et aux efforts d’éducation des patients. Les analyses de sang pour évaluer l’équilibre du diabète à long terme, comme le dosage de l’Hb A1C ont également permis de modifier beaucoup plus facilement le régime alimentaire, le programme d’exercice, l’apport d’insuline ou la posologie des hypoglycémiants de manière à obtenir un équilibre optimal.

Ces progrès énormes dans le traitement du diabète, conjugués à l’accroissement du nombre de diabétiques traités à l’insuline et aux hypoglycémiants oraux, ont amené la Direction de la médecine aéronautique civile de Transports Canada à revoir sa politique relative au diabète sucré. À cette fin, un atelier d’une journée a été organisé à Ottawa, le 8 avril 1992, pour étudier la question en regard des exigences de l’aviation moderne.

Les présentes lignes directrices sont le fruit des discussions tenues au cours de cet atelier. Il convient toutefois de rappeler aux médecins que ce document ne constitue qu’un guide, qui ne doit en aucun cas être confondu avec le recueil des exigences médicales destinées au personnel de l’aviation que publie le Groupe Aviation de Transports Canada (TP 195). Pour toute question précise, veuillez vous adresser au bureau régional le plus près de la Direction de la médecine aéronautique civile, Transports Canada. (Voir annexe.)

Nous tenons à souligner le travail du regretté Dr Gerald S. Wong, coprésident de l’atelier, à qui nous serons éternellement reconnaissant pour l’aide très précieuse qu’il nous a apportée durant les premières phases de planification.

Nous aimerions également remercier le Dr James Wallace, expert-conseil principal, Opérations, politiques et normes, et le Dr Robert Dupuis, consultant en médecine interne rattaché à la Commission de révision de la médecine aéronautique civile, qui se sont partagés la tâche très exigeante de rédiger et de réviser le texte du présent document.

G.Y. Takahashi, M.D., D.Av.Med.
Directeur, Médecine aéronautique civile (MAC)
Santé Canada

Liste des participants

Dr George Y. Takahashi
Directeur, Médecine aéronautique civile,
MAC, Ottawa

Dr James M. Wallace
Expert-conseil principal, Opérations,
MAC, Ottawa,
Coprésident

Dr Robert Dupuis
Consultant en médecine interne,
Commission de révision de la médecine
aéronautique civile (CRMAC), Ottawa,
Coprésident

Dr Gerald S. Wong
Professeur adjoint, Département de médecine,
Université de Toronto, Coprésident

Dr Meng H. Tan
Professeur et chef de la Division du métabolisme
et de l’endocrinologie, Université Dalhousie,
Halifax

Dr Jean-Francois Yale
Professeur adjoint, Département de médecine,
Université McGill, Montréal

Dr John Dupre
Professeur, Département de médecine, Université
de Western Ontario, London

Dr Stuart Ross
Professeur agrégé de médecine,
Université de Calgary

Dr David Lau
Professeur agrégé de médecine,
Université d’Ottawa

Dr Andy Wielgosz
Consultant en cardiologie, CRMAC et professeur
agrégé de médecine et d’épidémiologie,
Université d’Ottawa

Dr Hyman Rabinovitch
Consultant en neurologie, CRMAC, et professeur
adjoint de médecine clinique, Université d’Ottawa

Dr Paul A. King
Consultant principal, Éducation et formation,
MAC, Ottawa

Dr Guy Savoie
Chef, Évaluation clinique,
MAC, Ottawa

Dr. Stephen V. Blizzard
Consultant principal, Sécurité,
MAC, Ottawa

Dr Brian St. L. Liddy
Consultant en ophtalmologie,
CRMAC, Ottawa

Dr Kenneth Boyd
Médecin régional de l’aviation, MAC,
Région du Pacifique

Dr Jennifer Gegg
Médecin régional de l’aviation, MAC,
Région du l’Ouest

Dr James Nolan
Médecin régional de l’aviation, MAC,
Région du Centre

Dr Brent Haskell
Médecin régional de l’aviation, MAC,
Région de l’Ontario

Dr François Dubé
Médecin régional de l’aviation, MAC,
Région du Québec

Dr Hart Corne
Médecin régional de l’aviation par intérim, MAC,
Région de l’Atlantique

Dr William Doughty
Directeur, Services médicaux, Lignes aériennes
Canadien International, Vancouver

Dr Claude Thibeault
Directeur, Services médicaux,
Air Canada, Montréal

Dr William Hark
Office of Aviation Medicine, Federal Aviation
Administration, Washington, D.C., É.-U.

Dr Gary Gray
Institut militaire et civil de médecine
environnementale, Downsview, (Ontario), et
conseiller médical auprès de l’Association
canadienne des pilotes de ligne

M Herbert Drouin
Secrétaire de direction,
Association canadienne du diabète, Ottawa

Introduction

La pratique voulant que la plupart des États membres de l’Organisation de l’aviation civile internationale, y compris le Canada, procèdent à la certification aéromédicale des pilotes et des contrôleurs aériens souffrant de diabète est demeurée relativement inchangée depuis de nombreuses années. Ainsi, les diabétiques dont l’état peut être contrôlé par le régime alimentaire seulement sont autorisés à occuper les functions de pilotes et de contrôleurs aériens. Cependant, tous les autres qui doivent prendre des médicaments sont jugés “inaptes” pour de telles functionsLa Charte canadienne des droits et libertés, adoptée en 1982, prévoit un certain nombre de dispositions en matière de droits de la personne, notamment une qui interdit toute discrimination fondée sur des déficiences physiques ou mentales. Aussi, de plus en plus de gens invoquent cet argument constitutionnel pour contester devant les tribunaux les décisions interdisant la délivrance d’une licence pour des motifs médicaux, incluant le diabète sucré (DS).

La Direction de la médecine aéronautique civile (MAC), de Transports Canada, est l’organisme médical chargé de conseiller le ministre des Transports sur l’aptitude, au plan médical, d’une personne à exercer les fonctions de pilote ou de contrôleur aérien. La MAC a jugé qu’il était temps de réviser sa position relative à tous les types de diabète, compte tenu des progrès apparents dans le traitement et le contrôle de cette maladie.

Pour étudier cette question, une conférence a été convoquée à Ottawa, le 8 avril 1992. Ont assisté à cette conférence six éminents spécialistes du diabète sucré, des employés de l’administration centrale et des bureaux régionaux de la MAC, des membres du comité de révision médical de l’aviation civile, des médecins représentant l’industrie aéronautique , ainsi que des membres de la U.S. Federal Aviation Administration et de l’Association canadienne du diabète.

Le présent document reflète les conclusions auxquelles en sont arrivés les participants à cette conférence d’une journée.

Il se peut que les recommandations formulées inquiètent certains médecins. Nous estimons toutefois que la mise en oeuvre de ces recommandations permettra la compilation de données utiles dans ce domaine, sans menacer la sécurité aérienne.

Candidats souffrant de diabète sucré (DS) non traité à l'insuline

1. Les candidats dont la glycémie peut être équilibrée uniquement par le régime alimentaire sont admissibles à toutes les catégories de licence, à la condition de ne souffrir d’aucune complication cardiovasculaire, neurologique, ophtalmologique ou rénale associée au DS qui pourrait provoquer une incapacité soudaine ou subtile durant l’exercice des fonctions rattachées à leur licence.
2. Les candidats traités par hypoglycémiants oraux peuvent être considérés pour une certification médicale, à la condition de respecter les critères suivants :
   1. Aucun épisode d’hypoglycémie ayant nécessité l’intervention d’une autre personne au cours des 12 derniers mois.
   2. Les candidats devront avoir pris l’hypoglycémiant pendant au moins six mois (trois mois dans le cas de la metformine et des thiazolidinediones), et la posologie devra avoir été stable durant trois mois.
   3. Preuves attestant d’un équilibre stable de la glycémie pendant au moins trois mois, tel que mesuré par :
      1. l’Hb glycosylée (ratio patient/limite supérieure de la normale inférieur à 2,0)
      2. la mesure de la glycémie - 90 % des valeurs supérieures à 5,5 mmol/l.
   4. Aucune complication neurologique, cardiovasculaire, ophtalmologique ou rénale du DS susceptible de provoquer une incapacité soudaine ou subtile durant l’exercice des fonctions auxquelles la licence donne droit.
   5. La contrôle de la glycémie se fera à l’aide d’un glucomètre à mémoire. Le titulaire de la licence devra avoir cet appareil et une source de glucose facilement absorbable en sa possession, durant l’exercice des fonctions autorisées par la licence.
   6. Une évaluation par un spécialiste de la vue sera exigée au moment de la demande initiale, puis chaque année par la suite.
   7. Une évaluation cardiovasculaire, incluant un électrocardiogramme à l’effort, sera exigée pour les sujets de plus de 40 ans, lesquels devront ensuite se soumettre à un examen de ce genre tous les cinq ans jusqu’à l’âge de 50 ans. Après 50 ans, ces examens devront être faits tous les deux ans. Un électrocardiogramme au repos sera exigé chaque année.

Candidats souffrant de diabète sucré traité à l'insuline (DSTI)

Ce groupe inclut tous les diabétiques de type I et toutes les personnes souffrant de diabète de type II qui doivent prendre de l’insuline en plus de surveiller leur alimentation.

Le principal problème dans le cas de ce groupe, en particulier dans le cas des sujets souffrant de diabète de type I (DSID), tient à l’évaluation du risque d’hypoglycémie. À la lumière des opinions formulées par les diabétologues présents à la conférence, nous avons tenté d’établir une distinction chez les personnes présentant un DSTI, entre les sujets à risque élevé et ceux à faible risque (voir tableau 1).

Un candidat qui satisfait à tous les critères caractérisant une personne à faible risque pourrait être admissible à une licence de catégorie 4 (ultraléger/ planeur pilote de loisir) ou de catégorie 2 (contrôleur aérien) (Voir annexe 1 et 2). Cependant, tous les candidats présentant une demande de licence de catégorie 2 devront être évalués par l’expertconseil principal à Ottawa, avant qu’une recommandation à leur sujet ne soit formulée.

En attendant la compilation des données sur la catégorie 2 (contrôleur aérien) au Canada et dans d’autres pays, les candidats qui demandent une licence de catégorie 3 et qui souffrent de DSTI seront considérés inaptes. Cependant, un diabétique traité à l’insuline qui présente un risque exceptionnellement faible et qui détient déjà une catégorie 1 pourrait être admissible avec restriction “à titre de copilote ou en compagnie d’un copilote”.

Annexe 1: Norme pour les licences de catégorie 4 (Planeur et ultra-léger)

Dans le cas du diabète sucré, un trouble métabolique instable inclut n’importe lequel des états suivants :

• tout épisode d’hypoglycémie au cours des deux dernières années qui a nécessité l’intervention d’une autre personne ou qui s’est produit en l’absence de symptômes d’alarme (mauvaise perception de l’hypoglycémie)
• équilibre inadéquat de la glycémie, selon les résultats de la glycémie ou de l’Hb glycosylée.
• Complications visuelles, neurologiques ou cardiovasculaires importantes.

Une personne diabétique qui ne présente aucun des états précités peut recevoir une certification médicale de catégorie 4, à la condition de satisfaire également aux conditions suivantes :

1. Présentation à l’MRAC d’un rapport médical complet fait par un médecin-examinateur de l’aviation civile désigné.
2. Présentation à l’MRAC d’un rapport complet fait par un spécialiste en endocrinologie ou en médecine interne. Ce rapport devra être soumis au moment de la première demande et par la suite tous les 12 mois.

Annexe 2: Contrôleurs aériens

Une autorisation, par mesure d’assouplissement spéciale, pourra être accordée aux contrôleurs aériens présentant un DSTI, à condition qu’ils fassent partie du groupe à faible risque.

Contrôle du glucose pendant les heures de travail

Toutes les personnes souffrant de DSTI doivent informer leur chef d’équipe de leur état. De plus, chaque contrôleur aérien souffrant de DSTI devra avoir en tout temps à sa disposition, sur les lieux de travail, les fournitures médicales requises.

Ces fournitures incluent :

• un glucomètre à mémoire
• des lancettes pour les analyses de sang
• une source de glucose facilement absorbable
• de l’insuline avec des seringues ou une pompe

La glycémie sera vérifiée :

• 30 minutes avant le début du quart de travail
• toutes les 2 heures, durant la période de travail
• si, en raison des exigences du travail, le contrôleur ne peut effectuer le contrôle prévu après 2 heures de travail, il devra alors consommer au moins 10 g de glucose, sous forme de boisson ou d’aliments
• le contrôleur ne peut toutefois pas remplacer deux contrôles consécutifs de la glycémie par l’absorption de glucose
• le chef d’équipe devra s’assurer périodiquement que les contrôles de glycémie sont effectués comme il se doit.

Précautions :

Si la glycémie est inférieure à 3,5 mmol/l, le contrôleur doit interrompre son travail et prendre au moins 10 g de glucose facilement absorbable. Si, au moment du contrôle effectué dans les 30 minutes qui suivent, la glycémie est inférieure à 5,5 mmol/l, le sujet devra prendre d’autre glucose jusqu’à ce que sa glycémie soit égale ou supérieure à 5,5 mmol/l, auquel moment le contrôleur pourra reprendre son travail.

Si la glycémie se situe entre 5,5 et 16,5 mmol/l, aucune mesure n’est requise.

Si la glycémie est entre 16,5 et 22 mmol/l, le sujet devra prendre les mesures nécessaires pour l’abaisser (p. ex. administration d’insuline ou exercice), puis vérifier de nouveau sa glycémie après 30 minutes.

Si la glycémie est supérieure à 22 mmol/l, le contrôleur doit cesser de travailler et prendre les mesures nécessaires (administration d’insuline); il vérifiera ensuite sa glycémie toutes les 30 minutes jusqu’à celle-ci devienne inférieure à 22 mmol/l, auquel moment il pourra reprendre son travail. Il devrait aussi demander l’avis d’un médecin.

Si le contrôleur a la vue brouillée, il doit interrompre son travail et vérifier sa glycémie.

• Il devrait également y avoir une série de directives pour les chefs d’équipe.

Annexe 3: Critères de sélection des candidats diabétiques traitiés à l'insuline (DSTI)

Les candidats traités à l’insuline sont admissibles aux catégories médicales suivantes:

• Catégorie 4, Pilote de loisir et élève-pilote (avion)
• Catégorie 2, Contrôleur aérien
• Catégorie 1, Restreint, avec ou comme co-pilote pilote de lignes – avion

Les conditions suivantes doivent être remplies :

• Pas d’épisode d’hypoglycémie nécessitant l’intervention d’une autre personne au cours des cinq dernières années.
• Une année complète d’équilibre stable de la glycémie tel que mesuré par :
  
  – l’Hb glycosylée (A1 ou A1c) (ratio patient/limite supérieure de la normale < 2,0)
  
  – 90 % des valeurs de la glycémie > 5,5 mmol/l
• Le candidat doit démontrer une bonne connaissance et compréhension du diabète, et avoir une bonne attitude face au contrôle et aux soins personnels.
• Pas d’indication de mauvaise de perception de l’hypoglycémie.
• Une nouvelle évaluation médicale par un spécialiste en diabète tous les trois mois, incluant un dosage de l’hémoglobine glycosylée (A1 ou A1c) et un registre des ses taux de glycémie.
• Le rapport médical initial doit inclure les rapports des spécialistes suivants :

  *a) ophtalmologiste

  *b) cardiologue (incluant une épreuve d’effort sur tapis roulant)

  *c) neurologue

  *d) néphrologue

Tous ces rapports devront démontrer que le sujet ne présente aucune complication importante du diabète.

• Le candidat doit se soumettre à un examen médical de routine de l’aviation civile incluant un électrocardiogramme au repos à au moins tous les 12 mois.
• Le rapport d’un ophtalmologiste tous les 2 ans.
• Le rapport d’un cardiologue (incluant un tapis roulant) tous les 2 ans après 40 ans.

Remarque : Tous les diabétiques traités à l’insuline qui ont obtenu leur certification médicale seront surveillés par un seul médecin au sein de la Direction de la médecine aéronautique civile afin d’ assurer une continuité et obtenir des données suffisantes.

* Les rapports b, c et d pourraient être soumis sous forme de rapport-synthèse par un spécialiste en médecine interne.

Annexe 4: Candidats traités à l'insuline qui respectent les conditions de la catégories 4 pilote de loisir et élève-pilote (avion): Cat. 1r (Licence de pilote de ligne - ATPL) Conditions pour la certification aéromédicale

Contrôle de la glycémie avant et pendant le vol

Remarque : La glycémie devra être maintenue à des taux supérieurs aux valeurs optimales avant et durant le vol, pour réduire au minimum le risque d’hypoglycémie. Cela peut avoir des effets à long terme sur la santé. Les candidats devront en être informés.

1. Les pilotes diabétiques traités à l’insuline devront avoir avec eux les articles suivants pour contrôler leur glycémie :
   1. un glucomètre fiable avec mémoire et les accessoires servant aux prises de sang;
   2. une réserve suffisante de glucides facilement absorbables en portions de 10 grammes pour la durée du vol.
2. Avant le vol la glycémie doit être supérieure à 6,0 mmol/l. La glycémie doit être prise aux 30 minutes durant le vol. Si la glycémie tombe à moins de 6,0 mmol/l, 10 g de glucides doivent alors être ingérés.
3. Si, pour des conditions opérationnelles, la glycémie ne peut être contrôlée toutes les 30 minutes, 10 g de glucides doivent alors être ingérés, mais le pilote ne pourra sauter deux contrôles consécutifs de 30 minutes.
4. La glycémie doit être mesurée 30 minutes avant l’atterrissage et si elle est inférieure à 6,0 mmol/l, 10 g de glucide doivent alors être ingérés.
5. Si la glycémie dépasse 15 mmol/l, le pilote devra alors atterrir le plus tôt possible et prendre les mesures thérapeutiques voulues.

Asthme

Évaluation aéromédicale de l’asthme

Préambule

L’asthme est une affection caractérisée par une hyperactivité des voies aériennes et des voies respiratoire à divers allergènes et à des stimuli non spécifiques provoquant une inflammation généralisée des voies aériennes et une réponse bronchoconstrictive. L’asthme se présente sous un large spectre clinique allant d’un seul épisode de courte durée ne nécessitant le plus souvent aucune médication jusqu’à un état d’invalidité constante exigeant un régime médicamenteux une demande pharmaco thérapeutique. L’évolution et la gravité de la maladie sont généralement assez prévisibles, sauf dans certains cas particuliers. Une incapacité soudaine de travail n’est pas un phénomène rare et peut poser un danger pour la sécurité aérienne.

Importance aéromédicale

• Une crise d’asthme aiguë peut causer une incapacité partielle (ou complète) dans le poste de pilotage (ou dans la zone de contrôle de la circulation aérienne).
• Une crise d’asthme aiguë peut être déclenchée en cours de vol par l’inhalation de vapeurs comme celles qui émanent d’un incendie réacteur ou d’un feu électrique, ou d’autres irritants bronchiques.
• Chez les individus atteints d’asthme grave, particulièrement après une crise récente, la fonction pulmonaire peut être inférieure à celle qui est déterminée par un simple examen médical. Par conséquent, ces personnes peuvent présenter une hypoxémie (que l’on détermine par oxymétrie) à des altitudes plus basses que d’habitude.
• Un taux d’humidité et une densité pollinique élevés que l’on peut observer pendant un vol à basse altitude peuvent amplifier la réactivité des voies respiratoires et prédisposer à des crises d’asthme plus graves.
• Le phénomène de trappage alvéolaire qui se manifeste dans les cas d’asthme chronique peut présenter un risque accru de barotraumatisme lors d’un vol à haute altitude, particulièrement en cas de décompression soudaine.

Protocole d'évaluation du risque

Le candidat qui révèle son état asthmatique doit être évalué selon les critères subjectifs et objectifs décrits plus bas et, au besoin, il devrait être adressé à un pneumologue ou à un interniste qui s’intéresse à la pneumologie, qui établira un diagnostic plus précis et déterminera la gravité de l’atteinte, le traitement à administrer et le pronostic.

Critères subjectifs

• l’âge d’apparition des symptômes;
• la nature des symptômes actuels et antérieurs;
• le régime médicamenteux, tout changement récent apporté à celui-ci et les raisons du changement;
• la durée de la présente thérapie;
• l’observance du traitement;
• les effets secondaires au traitement (s’il y a lieu);
• les antécédents de tabagisme actif;
• les réactions à la fumée secondaire

Critères critiques

• le nombre de visites à l’urgence pendant les cinq dernières années;
• le nombre d’hospitalisations dans les cinq dernières années;
• l’atopie durant l’enfance;
• la prise de stéroïdes, oraux ou i.v.;
• la gravité des exacerbations : admission au service de soins intensifs, nécessité d’intubation;
• la durée de convalescence après une exacerbation

Critères objectifs

• signes de bronchospasme, dyspnée, distension thoracique;
• autres signes cliniques : polypes de la muqueuse nasale, rhinite, eczéma, résultats de l’exploration fonctionnelle respiratoire.

1. Les examens les plus sensibles sont la mesure du débit expiratoire de pointe (DEP) et la mesure du volume expiratoire maximal par seconde (VEMS).
2. Les résultats inférieurs à la normale pour l’âge devraient inciter à faire des investigations plus poussées.
3. Les résultats inférieurs à 70 % de la valeur prévue sont une indication d’asthme grave.
4. La réponse au test de provocation avec un ß–adrénergique est égale ou supérieure à 12%, et il y a un changement de plus de 200 ml dans la mesure du VEMS.

Remarque : La décision d’adresser la personne à un spécialiste doit être faite après discussions avec l’ARMA/OMA. Les décisions concernant l’utilisation des tests de provocation à la méthachlolin devraient être prises par le spécialiste traitant.

Tableau 1 - Niveaux de gravité de l'asthme fondés sur le traitement nécessaire pour le maîtriser

Gravité de l’asthme	Symptômes	Traitement nécessaire
Très léger	Bien maîtrisés	Aucun, ou agonistes ß2 à action rapide
Léger	Bien maîtrisés	Agonistes ß2 inhalés à action rapide + glucocorticostéroïdes à faible dose
Moyen	Bien maîtrisés	Agonistes ß2 à action rapide + glucocortico- stéroïdes + agonistes ß2 à action prolongée ou autre thérapie d’appoint
Grave	Peuvent être bien maîtrisés ou non	Comme ci-dessus + glucocorticostéroïdes par voie orale

Médicaments disponibles pour le traitement de l'asthme

Les agonistes ß2 à action rapide : (terbutaline, salbutamol, albutérol)

• médicaments de choix pour le soulagement des symptômes aigus et à cause de leur action rapide;
• utilisés en prévention de bronchospasmes provoqués par l’effort;
• effets indésirables associés à ces médicaments pouvant inclure : tremblements, nervosité et tachycardie.

Les agonistes ß2 à action prolongée : (formotérol, salmétérol)

• thérapie d’appoint administrée en association avec des glucocorticostéroïdes inhalés; (voir les recommandations de la Conférence canadienne de consensus sur l’asthme)
• ou peuvent être pris PRN comme les agonistes ß2 à action rapide (particulièrement le formotérol).

Les méthylxanthines : (aminophylline)

• rarement utilisées de nos jours pour le traitement de l’asthme; leur usage doit être remis en question;
• marge thérapeutique étroite;
• possibilité d’effets indésirables graves tels que l’arythmie cardiaque, les tremblements et des convulsions.

Les antagonistes des récepteurs des leucotriènes : (zafirlukast, montelukast)

• agents anti-inflammatoires utilisés comme thérapie d’appoint administrés en association avec des glucocorticostéroïdes;
• aucun effet indésirable;
• rôle limité dans le traitement de l’asthme et taux de réponse imprévisible (30 % des patients répondent bien à ces médicaments).

Les glucocorticostéroïdes inhalés : (fluticasone, budésonide, béclométhasone)

• très efficaces pour maîtriser les symptômes de l’asthme;
• provoquent rarement des effets secondaires importants sur le plan clinique (le plus souvent topiques);
• utilisés aux différents stages de l’asthme;
• thérapie combinée avec des agonistes ß2 à action prolongée maintenant disponible.

Tableau 2 - Mesure de la gravité de l'asthme

Gravité de l'asthme
Mesure	Léger	Moyen	Grave
VEMS ou DEP, % de la valeur prévue	>80 %	60-80 %	<60 %
Besoin d’agonistes ß2 inhalés à action rapide	Aux 8 heures ou moins souvent	Aux 4 – 8 heures	Aux 2 – 4 heures
Probabilité de :
Épisode antérieur quasi fatal	0	0	0+
Hospitalisation récente	0	0	0+
Symptômes nocturnes	0 à +	+	+++
Limitation des activités quotidiennes	0 à +	++	+++
Remarque : VEMS = volume expiratoire maximal par seconde DEP = débit expiratoire de pointe

Figure 1 - Le continuum du traitement de l'asthme

Severity of asthma is ideally assessed by medication required to maintain asthma control. Environmental control and education should be instituted for all asthma patients. Very mild asthma is treated with short-acting ß₂-agonists are needed more than 3 times/week (excluding 1 dose/day before exercise), then inhaled glucocorticosteroids should be added at the minimum daily dose required to control the asthma. If asthma is not adequately controlled by moderate doses (500-1000 µg/d of beclomethasone or equivalent), additional therapy (including long-acting ß2-agonists, leukotriene antagonists or, less often, other medications) should be considered. Severe asthma may require additional treatment with prednisone.

Cette figure est tirée du rapport de la Conférence canadienne de consensus sur l’asthme 1999.

Recommandations

1. Toutes catégories – candidatures initiales Quand il y a des antécédents d’asthme importants (visites à l’urgence au cours deux dernières années) ou quand les médicaments utilisés pour prévenir ou traiter l’inflammation des voies aériennes et les bronchospames dépassent ceux qui correspondent aux critères « léger » dans les tableaux ci-dessus, le candidat doit être adressé à un spécialiste pour subir une évaluation dont une mesure objective de l’asthme par des tests de la fonction pulmonaire (habituellement la spirométrie, les boucles débit-volume, test de provocation bronchique et parfois une étude du débit du volume résiduel, oxymétrie, etc.).
2. Candidatures initiales ou renouvellements
   1. Les cas d’asthme très léger et léger selon la définition clinique ou le test de provocation* peuvent être acceptables pour les catégories 1, 2, 3 ou 4 si les symptômes sont bien maîtrisés par la prise quotidienne de glucocorticostéroïdes inhalés ou occasionnelle de bronchodilatateurs en aérosol.
   2. Dans les cas d’asthme modéré, il faut consulter le Comité de révision médicale de l’aviation (CRMA) pour obtenir une recommandation. Tous les cas adressés au CRMA doivent être accompagnés du rapport d’un spécialiste approprié. Une catégorie « avec restriction » peut être envisagée pour les renouvellements de candidature seulement.
   3. Aucun certificat médical favorable ne sera accordé dans les cas d’asthme grave. * Test de provocation à la méthacholine de 2,0 mg/ml ou plus.
3. Suivi des candidatures retenues, excepté les cas “légères”.
   
   Remarque : toute aggravation de l’asthme nécessitera une réévaluation.
4. Le personnel navigant ne doit pas faire usage d’agonistes ß2 à action rapide et d’agonistes ß2 à action prolongée dans les 8 heures ou plus qui précèdent le vol, mais il est possible d’en faire usage, en cours de vol, pour traiter une crise d’asthme subite afin d’assurer la fin du vol.

Références

Conférence canadienne de consensus sur l’asthme 1999. CMAJ 1999; 161 (11 suppl)

Sincères remerciements aux Drs Jocelyn Deneault et André Peloquin

Neurologie

Lignes directrices canadiennes pour l'évaluation de l'état neurologique des pilotes, mécaniciens navigants et contrôleurs aériens

Avant-propos

Prendre des décisions qui tiennent compte à la fois des droits de la personne et de la sécurité du public est une des difficultés qui se posent constamment pour les personnes appelées à faire l’attestation aéromédicale des candidats.

Cette tâche n’est pas toujours facile et elle est particulièrement ardue lorsque les décisions touchent le domaine de la neurologie et de la neurochirurgie. Prévoir les risques d’incapacité soudaine ou à peine perceptible n’est au mieux qu’une science imprécise. Il faut dire toutefois que les techniques de diagnostic modernes par neuro-imagerie et les études prospectives ont permis d’améliorer la fiabilité des prédictions.

Les présentes lignes directrices visent à aider le médecin praticien qui doit déterminer si l’état neurologique de son patient pilote est conforme aux normes en vigueur. Elles sont l’aboutissement des travaux de l’atelier de deux jours sur les troubles neurologiques et l’attestation aéromédicale qui s’est tenu à Ottawa les 3 et 4 juin 1992.

Il convient toutefois de rappeler aux médecins que cet ouvrage ne constitue qu’un guide, qui ne doit en aucun cas être confondu avec le recueil des normes médicales destinées au personnel de l’aviation que publie le Groupe Aviation de Transports Canada (TP 195). Pour toute question précise, veuillez vous adresser au bureau régional de la médecine aéronautique le plus près, Division de la médecine aéronautique civile, Santé Canada (voir annexe).

Nous tenons à exprimer notre sincère gratitude à tous les membres du comité qui ont participé avec tant d’enthousiasme à l’atelier et qui ont si généreusement accepté de mettre leurs compétences à profit et de consacrer de leur temps précieux à l’élaboration des présentes lignes directrices.

Nous aimerions également remercier le Dr Hyman Rabinovitch, consultant en neurologie auprès de la Commission de révision de la médecine aéronautique civile, et le Dr James Wallace, consultant principal, Opérations, politiques et normes, qui ont assumé la responsabilité de préparer et de rédiger le présent document.

G.Y. Takahashi, M.D., D.Av.Med.
Directeur, Médecine aéronautique civile (MAC)
Santé Canada

Liste des participants

Dr George Y. Takahashi
Directeur, Division de la médecine aéronautique civile
MAC, Ottawa

Dr James M. Wallace
Consultant principal, Opérations,
politiques et normes, MAC, Ottawa
Coprésident

Dr Hyman Rabinovitch
Consultant en neurologie auprès
de la Commission de révision de la
médecine aéronautique civile (CRMAC) et Professeur adjoint de médecine clinique,
Université d’Ottawa
Coprésident

Dr Henry J. Barnett
Professeur de neurologie,
University of Western Ontario,
London, Ontario

Dr Frederick Andermann
Professeur de neurologie, Université McGill,
Montréal (Québec)

Dr Robert Nelson
Président, Division de neurologie,
Université d’Ottawa, Ottawa (Ontario)

Dr Donald Paty
Professeur de neurologie,
University of British Columbia,
Vancouver (C.-B.)

Dr Donald Stuss
Directeur, Rotman Research Institute,
North York (Ontario)

Dr Robert Dupis
Consultant en médecine interne rattaché à la CRMA, Ottawa,et professeur agrégé,
Université d’Ottawa

Dr Brian St. L. Liddy
Consultant en ophtalmologie,
CRMAC, Ottawa

Dr David Schramm
Consultant en otolaryngologie,
CRMAC, Ottawa

Dr Marvin Lange
Consultant en psychiatrie,
CRMAC, Ottawa

Dr Paul King
Consultant principal, Éducation et formation,
MAC, Ottawa

Dr Guy Savoie
Chef, Évaluation clinique,
MAC, Ottawa

Dr Stephen V. Blizzard
Consultant principal, Sécurité et facteurs humains,
MAC, Ottawa

Dr Brent Haskell
Médicin régional de l’aviation,
MAC, Région de l’Ontario

Dr James Nolan
Médicin régional de l’aviation,
MAC, Région du Centre

Dr Jennifer Gegg
Médicin régional de l’aviation,
MAC, Région de l’Ouest

Dr Kenneth Boyd
Médicin régional de l’aviation,
MAC, Région du Pacifique

Dr François Dubé
Médicin régional de l’aviation,
MAC, Région du Québec

Dr Hart Corne
Médicin régional de l’aviation,
MAC, Région de l’Atlantique

M. Larry Cundy
Chef, Normes des licences du personnel,
Groupe Aviation, Transports Canada

Dr Silvio Finkelstein
Chef, Section de médecine aéronautique,
Organisation de l’aviation civile internationale,
Montréal

Dr William Hark
Office of Aviation Medicine, Federal Aviation Administration,
Washington, D.C., É.-U.

Dr William Doughty
Directeur, Services médicaux, Lignes aériennes
Canadien International, Vancouver

Dr Claude Thibeault
Directeur, Services médicaux, Air Canada,
Montréal

Dr Gary Gray
Institut militaire et civil de médecine
environnementale, Downsview (Ontario),
et conseiller médical auprès de l’Association canadienne des pilotes de ligne

Captaine David Noble
Association canadienne des pilotes de ligne

Introduction à la neurologie

La Charte canadienne des droits et libertés, qui a été promulguée en 1982, prévoit un certain nombre de dispositions relatives aux droits de la personne, dont une qui interdit toute discrimination fondée sur des déficiences mentales ou physiques. Invoquant ce fondement constitutionnel, de plus en plus de gens contestent devant les tribunaux des droits de la personne et d’autres tribunaux les décisions qui les privent d’une licence pour des raisons médicales, entre autres pour cause de troubles neurologiques. D’où l’importance que l’évaluation de l’« inaptitude » aéromédicale soit basée sur les toutes dernières connaissances scientifiques.

Dans le domaine de l’aviation, les maladies neurologiques sont un problème qui se pose constamment aux personnes chargées de faire l’attestation aéromédicale. Le tableau clinique de ces maladies est très variable, allant d’une épilepsie tonico-clonique déclarée ou un accident vasculaire cérébral massif à l’installation insidieuse de déficits cognitifs, par exemple dans les cas de la sclérose en plaques ou de la maladie d’Alzheimer. La prévalence et la grande variabilité de l’intensité des migraines rendent également difficile l’établissement de critères d’évaluation objectifs qui permettent de démarquer les candidats aptes et inaptes. Il faut également tenir compte des risques d’épilepsie post-traumatique et de déficit cognitif chez les personnes ayant subi un traumatisme crânien sévère.

En 1977, la Federal Aviation Administration des États-Unis a demandé à l’American Medical Association (AMA) de lui soumettre un rapport faisant autorité sur les troubles neurologiques et la sécurité aérienne. L’AMA, de concert avec l’American Academy of Neurology et l’American Association of Neurological Surgeons, a alors convié des spécialistes du domaine à une série de rencontres, qui ont mené à la publication, en 1979, d’un numéro spécial de Archives of Neurology intitulé « Neurological and Neurosurgical Conditions Associated with Aviation Safety ». Durant les années 80, ce document a été l’une des principales références utilisées au Canada pour juger de l’aptitude aéromédicale des sujets souffrant de troubles neurologiques.

Cependant, les progrès réalisés depuis dans les techniques de diagnostic par imagerie et le traitement des troubles neurologiques et neurochirurgicaux ont rendu nécessaire l’établissement d’outils de référence plus à jour. C’est dans ce but que la Division de la médecine aéronautique civile, de Santé Canada, a convoqué une conférence à Ottawa, en juin 1992, au cours de laquelle des spécialistes de la neurologie ont été invités à discuter des troubles neurologiques les plus fréquents et de leurs répercussions sur la sécurité aérienne.

La conférence a servi de point de départ à l’élaboration des lignes directrices qui suivent.

Il convient de souligner que cet ouvrage ne constitue qu’un guide et que toute décision sera basée sur la situation particulière de chaque candidat.

Traumatisme crânien

Renseignements généraux

Les traumatismes crâniens suscitent deux préoccupations majeures. La première concerne les conséquences neuropsychologiques du traumatisme chez les patients qui ne présentent pas de déficit focal précis. L’autre vient du risque de crises convulsives consécutives au traumatisme.

Les conséquences neuropsychologiques résultent des forces d’accélération et de décélération qui s’exercent sur le crâne et le cerveau. En raison de l’anatomie de la région touchée, ces forces causent des lésions focales surtout dans les régions orbitale, frontale et antérotemporale du cerveau. Ces lésions corticales s’accompagnent d’une atteinte diffuse de la substance blanche.

Un certain nombre d’activités fonctionnelles du cerveau s’en trouvent ainsi altérées. Parmi les troubles fréquents, mentionnons : 1) un ralentissement du temps de réaction, des troubles de la mémoire et une capacité réduite d’exécuter de façon constante des fonctions de haut niveau, en particulier celles faisant intervenir des tâches et des décisions complexes; et 2) une forte propension à une détérioration des facultés intellectuelles avec la fatigue. Parmi les autres problèmes, mentionnons les troubles de l’attention, la difficulté à entreprendre des tâches et à les exécuter dans l’ordre requis, la difficulté à planifier et à anticiper, ainsi que la difficulté à développer des réactions automatiques en réponse à des éléments déclencheurs. Il se peut que la personne ne s’aperçoive pas que son travail est mal fait ou qu’elle ne s’en soucie guère. Le stress, la fatigue et la douleur viennent exacerber ces problèmes, qui rendent particulièrement difficiles l’exécution de tâches urgentes simultanées. Les tests de routine du Q.I. et l’état mental peuvent se situer dans les limites normales même lorsque les problèmes sont graves. Heureusement, les déficits ont naturellement tendance à s’améliorer.

Prévision des conséquences neuropsychologiques

Pour la plupart des types de traumatismes crâniens, nous ne possédons malheureusement pas suffisamment de données pour en prévoir de façon précise les conséquences. Il existe cependant divers indices, et le paramètre qui a été le plus utilisé jusqu’à maintenant pour prévoir les effets d’un traumatisme crânien est la durée de l’amnésie posttraumatique (APT). La plupart des personnes dont l’amnésie post-traumatique dure moins de 30 minutes sont généralement considérées aptes à piloter dans les trois mois qui suivent. Les personnes plus âgées ou celles ayant déjà subi une commotion inquiètent davantage. Si l’APT dure plus de 30 minutes mais moins de 24 heures, il faudra sans doute une période plus longue, probablement un an, avant que le sujet ne soit considéré apte sur le plan neuropsychologique.

Avant d’être reconnues aptes à reprendre le travail, les personnes qui présentent un déficit neurologique focal, celles qui présentent des altérations focales à la tomodensitométrie (TDM) ou chez qui l’APT a duré plus longtemps devront être soumises à une évaluation neuropsychologique au cours de laquelle on s’intéressera particulièrement au fonctionnement du lobe frontal. Des essais dans un simulateur de vol pourraient être utiles. L’imagerie par résonance magnétique (IRM) étant plus sensible que la TDM pour définir les régions du lobe frontal et les anomalies de la substance blanche, cette méthode constitue un outil diagnostique complémentaire important pour les personnes qui ont subi un traumatisme crânien. Il ne fait aucun doute que ces personnes requièrent un arrêt de travail plus long que celles qui n’ont subi qu’une simple commotion.

Prévision de l’épilepsie post-traumatique

Le risque d’épilepsie est plus grand en cas de blessure perforante à la tête. Même si la personne est complètement rétablie au plan physique et neuropsychologique, le risque de convulsions demeure plus élevés cependant plus de dix ans. Dans 50 p. 100 des cas où il y a épilepsie post-traumatique, celle-ci survient durant la première année et, dans 70 à 80 p. 100 des cas, elle se déclare dans les deux années qui suivent. L’incidence varie par la suite de 3 à 5 p. 100 par année, pendant une période pouvant atteindre dix ans. Le tableau 1 établit une corrélation entre le risque de crise épileptique et les résultats de la TDM.

Tableau 1 - Facteurs de risque d'épilepsie post-traumatique tardive

	Incidence de convulsions ultérieures (%)
Blessures pénétrantes causées par un projectile	53
Hématome intracérébral – lacération	39
Atteinte cérébrale focale au premier examen TDM	32
Convulsions précoces	25
Fracture avec enfoncement – dure-mère déchirée	25
Hémorragie extradurale ou sous-durale	20
Signes en foyer (hémiplégie, aphasie...)	20
Embarrure	15
Perte de conscience > 24 heures	5
Fracture linéaire	5
Commotion légère	1
Pagni C.A. (1990) Post-traumatic Epilepsy and Prophylaxis: Acta Neurochirurgica, Suppl. 50, 38-47 (1990)

Statut aéromédical

1. Les personnes dont l’APT dure 30 minutes ou moins et chez qui l’examen neurologique pratiqué après le traumatisme est normal et ne révèle aucune séquelle peuvent être déclarées aptes à reprendre leur travail après trois ou quatre mois, si la TDM est normale.
2. Les personnes chez qui l’APT dure entre 30 minutes et 24 heures mais dont les résultats de l’IRM et de l’EEG sont normaux peuvent être reconnues aptes à reprendre leur travail après un an. Si une crise se produit durant la première semaine suivant le traumatisme chez un adulte, il convient d’attendre plus longtemps avant de rétablir la certification.
3. Si l’APT dure plus de 24 heures mais que la neuroimagerie et les tests neuropsychologiques sont normaux, la personne pourra être déclarée apte à reprendre ses fonctions après deux ans. Dans ces cas, les essais dans un simulateur de vol pourraient fournir des renseignements supplémentaires utiles.
4. Les personnes ayant subi un traumatisme crânien fermé avec hémorragie extracérébrale, mais sans déchirure de la dure-mère ni atteinte intracérébrale, peuvent être déclarées aptes à reprendre leurs fonctions après cinq ans. On procédera à ce moment à un E.E.G. et à des techniques de neuro-imagerie.
5. Les personnes ayant souffert d’un traumatisme crânien fermé, accompagné d’une hémorragie cérébrale ou extracérébrale ou d’un déficit focal, mais chez qui les tests neuropsychologiques n’indiquent aucune séquelle grave 7 ans après le traumatisme, pourront être réévaluées à ce moment. Les personnes qui manifestent des séquelles neuropsychologiques anormales ont été plus grièvement blessées, et leur cas devra être étudié individuellement.
6. Les personnes ayant subi un traumatisme crânien par pénétration d’un projectile sont considérées inaptes pendant 15 ans, et ce même si leurs tests neuropsychologiques sont normaux, à cause des risques élevés d’épilepsie post-traumatique qu’elles présentent.

Hématome sous-dural chronique

Ce problème peut survenir à tout âge, mais est plus fréquent chez la population âgée . Fréquemment , les personne souffrant d’un tel trouble ne se souviennent pas d’un traumatisme crânien important.

Après l’évacuation, si le candidat :

1. n’a pas de séquelle,
2. n’a pas de crise convulsive dans l’année qui suit la chirurgie,
3. n’a pas d’anomalie significative à la TDM et à l’EEG avec privation de sommeil, il peut être considéré pour une certification médicale.

Accidents vasculaires cérébraux (AVC) et accidents ischémiques transitoires (AIT)

Généralités

Les accidents vasculaires cérébraux constituent la troisième cause de décès et l’une des principales causes d’incapacité au canada. Le risque de récidive après un ait ou un accident vasculaire cérébral a été étudié dans un certain nombre d’essais portant sur divers médicaments antiplaquettaires. Selon ces études, le risque de récidive serait d’environ 8 % par anée et le risque d’infarctus du myocarde, d’environ 2 à 3 %. La probabilité de récidive dépend de la présence d’un certain nombre de facteurs de risque et du degré de sténose de la carotide. La stabilisation de la tension artérielle, la réduction de la cholestérolémie, la médication antiplaquettaire et l’abandon du tabac ont tous contribué de façon appréciable à abaisser le risque d’avc. La chirurgie a été particulièrement efficace chez les patients souffrant d’une sténose importante de la carotide. Il reste que malgré ces modalités de prise en charge, le risque de récidive d’un avc demeure élevé. La grande majorité des candidats qui ont subi un avc demeureront inaptes de façon permanente. Tous les candidats ayant été victimes d’un avc à la suite d’une hémorragie intracérébrale sont inaptes pour toujours.

Considérations spéciales

Accidents ischémiques transitoires

Le candidat qui est victime d’un ait doit être soigneusement évalué car, dans certains cas, il s’agit en réalité d’une migraine sans céphalée, de convulsions, d’un trouble vestibulaire, d’une absence de fusion oculaire, de sclérose en plaques, d’une tumeur au cerveau, d’un hématome sous-dural, d’hypoglycémie ou d’une syncope. Les facteurs de risque doivent être soigneusement évalués, notamment les sources cardiaques possibles d’un embole. Les candidats qui ont obtenu des résultats négatifs à une imagerie du cerveau, du cou et du coeur et présentent d’autres facteurs minimes de risque peut être considérés médicalement aptes trois ans après l’événement.

Lacunes cérébrales

Groupe unique de symptômes non invalidants que la neuro-imagerie attribue à un micro-infarctus cérébral. La majorité des lacunes sont consécutives à l’occlusion d’un petit vaisseau, d’autres peuvent être secondaires à une embolie d’origine variée. Ces lacunes posent deux problèmes : le premier est le risque élevé de récurrence d’un infarctus et le second est l’accumulation de lacunes cérébrales sans symptomatologie évidente mais s’accompagnant de l’installation insidieuse d’une démence. La majorité des candidats présentant des lacunes ou microinfarctus cérébraux sont donc inaptes. À l’occasion, des personnes qui n’ont jamais souffert de déficits importants et qui se sont complètement rétablies peuvent faire l’objet d’une réévaluation au cas par cas. Ces personnes requièrent un bilan approfondi, comprenant des études doppler de la carotide et une échocardiographie. Elles doivent subir un examen d’irm pour vérifier si elles présentent des signes de maladie lacunaire importantes. Si les investigations susmentionnées ne révèlent pas la présence d’une pathologie marquée, si les facteurs de risque sont maîtrisés et si après 4 ans, l’irm ne met en évidence aucune progression de la maladie lacunaire, le dossier de certification médicale du candidat pourrait être réexaminé au cas par cas. Les candidats qui présentent plusieurs lacunes constituent un problème préoccupant, car ils peuvent développer une démence.

Selon des essais récents, un foramen oval perméable ne devrait pas être considéré comme un facteur de risque d’avc à moins d’être associé à un anévrisme du septum auriculaire.

Thrombose veineuse cérébrale

Environ 70 % des personnes qui souffrent d’une thrombose veineuse présentent un facteur prédisposant évident, tel qu’une déficience en facteur v leiden, en protéine c ou s, une déficience en antithrombine 3 ou une déficience en phosphoglucomutase, un traumatisme, une infection ou déshydratation, la prise d’anovulants, la grossesse et la prise de méthylènedioxymétamphétamine (ecstasy). Si rien ne démontre qu’il existe un risque constant ou récurrent, s’il n’existe aucun signe d’épilepsie et si la personne ne souffre pas de séquelles importantes de sa thrombose, elle peut être considérée médicalement apte deux ans après l’événement.

Accident vasculaire cérébral et grossesse

Durant la grossesse et les suites de couches, le risque d’avc est de 44 pour 100 000. Il faut rechercher la cause de ce type d’avc, car de nombreux facteurs prédisposent souvent les femmes à de tels événements. Il faut rechercher notamment une thrombophilie, des anticorps anti-phospholipides, une déshydratation, une cardiopathie et une dissection. Si les candidates ne présentent aucune séquelle importante, en particulier aucun trouble cognitif ni antécédents d’épilepsie, et si la cause de l’avc ne constitue pas un problème récurrent ou permanent, elles pourraient être considérées aptes deux ans après l’événement.

Sténose asymptomatique

Les candidats qui présentent une sténose de 80 % ou plus de la carotide courent un risque accru d’avc ou d’ait ou d’infarctus du myocarde. Ils sont inaptes. Une endartérectomie ne réglera pas le problème, car d’autres artères sont probablement très atteintes.

Dissections artérielles

Les dissections artérielles sont l’une des principales causes d’avc chez les jeunes. Des candidats qui se sont bien rétablis et qui ne présentent pas de signes d’infarctus cérébral à l’imagerie ni aucun signe de convulsions épileptiques peuvent être considérés admissibles à une certification aéromédicale après deux ans. Il faut que l’imagerie mette en évidence un bon rétablissement du flux sanguin, sans signe d’anévrisme. On ne devrait détecter aucun signe indiquant que le sujet a subi une hémorragie sousarachnoïdienne. Il ne devrait y avoir aucune prédisposition anatomique ou génétique à d’autres dissections.

Rupture d’anévrisme

La majorité des candidats qui ont subi une hémorragie sous-arachnoïdienne sont inaptes en permanence. Il arrive que des personnes sont traitées efficacement, se rétablissent très bien et n’ont jamais de convulsions. Lorsque des angiographies répétées révèlent que le traitement a été efficace, ces personnes peuvent être considérées admissibles à une certification aéromédicale après deux ans. S’ils ont subi une intervention endovasculaire, un angiogramme devrait être répété tous les ans pendant les deux années suivantes, pour montrer que la réparation est toujours efficace. Un eeg réalisé après deux ans ne devrait révéler aucune anomalie importante ni, en particulier, de décharges potentiellement épileptiformes. Ceux qui présentent des hémorragies péri-mésencéphaliques mais une angiographie normale pourraient être considérés aptes après une année si leur rétablissement est excellent, comme c’est habituellement le cas. On peut considérer que ceux qui souffrent d’anévrismes intracrâniens asymptomatiques de moins de 10 mm continuent d’être aptes du point de vue médical.

Malformations artério-veineuses

Those who are asymptomatic usually have a risk of 2-4 % per year of hemorrhage. Those who have been previously symptomatic have a risk as high as 33% in the first year. Therefore those with arteriovenous malformations are permanently unfit.

Cavernomes

Les candidats qui présentent un carvernome ou angiome carverneux, sans signe d’hémorragie antérieure, peuvent être considérés aptes, mais tous les autres doivent être considérés inaptes.

Troubles épileptiques

Renseignements généraux

La tendance aux crises d’épilepsie n’est pas un phénomène du tout ou rien. La plupart des gens, dans certaines conditions, peuvent avoir des convulsions s’ils sont privés de sommeil ou en période de sevrage d’alcool ou de benzodiazépines, et le risque augmente si la personne prend en plus des médicaments qui abaissent le seuil des crises (p. ex. des antidépresseurs tricycliques). Environ 2 p.100 de la population feront des convulsions durant leur vie.

Pour un adulte ayant subi une crise unique, le risque de récurrence est de 30 à 40 p. 100. Ce risque est en outre plus élevé lorsque l’EEG montre une anomalie épileptiforme distincte. Il est donc essentiel que le diagnostic de la crise soit exact et on n’insistera jamais assez sur l’importance de décrire l’épisode. L’électroencéphalogramme (EEG) est particulièrement utile, mais sa lecture doit être faite par une personne qualifiée pour que la tendance épileptiforme soit confirmée. Les personnes souffrant d’épilepsie sont considérées inaptes.

Les personnes ayant souffert de l’un ou l’autre des types suivants de convulsions peuvent être prises en considération. Ainsi, les personnes ayant eu des convulsions fébriles durant l’enfance, qui ont été brèves, qui n’ont pas été associées à un déficit neurologique et qui ont cessé avant l’âge de cinq ans, sont admissibles à une licence. Ces personnes doivent toutefois avoir cessé tout médicament antiépileptique depuis au moins cinq ans et leur EEG (sans médicament) doit être normal. Les crises d’épilepsie rolandique bénigne durant l’enfance intéressent habituellement le visage, la langue ou la main et sont souvent précipitées par la somnolence ou le sommeil. L’EEG montre des anomalies importantes siégeant dans la scissure de Rolando. Ces personnes sont admissibles à une certification aéromédicale à la condition de n’avoir subi aucune crise et d’avoir cessé toute médication depuis dix ans. L’examen neurologique et l’EEG doivent aussi être normaux. L’EEG du sujet privé de sommeil doit lui aussi être normal.

Crise épileptique unique

La personne qui a souffert d’une crise épileptique unique est au départ considérée inapte. Son cas peut être réévalué après cinq ans si l’examen neurologique est normal et que des EEG répétés, faits notamment avec privation de sommeil et utilisation d’électrodes nasopharyngées ou de mini-électrodes sphénoïdales additionnelles, ne révèlent aucune anomalie importante. Au préalable, la neuro-imagerie (de préférence l’IRM) devra avoir indiqué une structure cérébrale normale. Un certificat médical d’aptitude avec restriction (à titre de copilote ou en compagnie d’un copilote) peut alors être délivré. Cette restriction pourra être levée après deux ans additionnels. Si la personne fait une deuxième crise, elle devra être considérée comme atteinte d’épilepsie.

Cinq ans après l’épisode, tous les examens précités doivent être répétés et s’avérer normaux. Pour les candidats présentant une demande de certification de catégorie 1, la restriction « à titre de copilote ou en compagnie d’un copilote » s’appliquera pendant deux ans de plus. Si la personne fait une deuxième crise, elle devra être considérée comme atteinte d’épilepsie.

Si la crise unique était liée au syndrome de sevrage alcoolique, le cas peut être réévalué plus tôt si les résultats de l’EEG et de la neuro-imagerie sont normaux et que le candidat fournit des preuves psychosociales et biochimiques attestant qu’il est toujours « rétabli » de son alcoolisme.

Enfin, les personnes qui ont eu une crise alors qu’elles prenaient des antidépresseurs tricycliques ou d’autres médicaments favorisant l’apparition de convulsions doivent être jugées plus sujettes aux crises d’épilepsie que la population en général. Il faut donc les considérer inaptes pendant une période de cinq ans.

Amnésie globale transitoire ou ictus amnésique

Cet état se caractérise par une perte transitoire de mémoire des faits anciens, à laquelle s’associe une incapacité d’acquérir de nouveaux souvenirs (oubli à mesure). C’est un état inhabituel qui dure habituellement quelques heures. L’amnésie globale transitoire n’est pas une affection de nature convulsive et elle peut être due à une ischémie transitoire touchant les parties médianes inférieures des lobes temporaux. Cet état est plus fréquent chez les personnes d’âge moyen ou avancé, et bon nombre des sujets affectés faisaient de l’hypertension : il arrive souvent que la personne était en train d’exécuter une tâche physiquement exigeante (p. ex. pelleter de la neige) ou subissait un stress psychologique important lorsque la crise s’est déclenchée.

Pendant toute la durée de l’épisode, la personne a un comportement social adéquat, axé sur elle; elle a toutefois tendance à toujours répéter la même question (« Qu’est-ce que je fais ici? »), qui témoigne habituellement de sa désorientation. Un taux de récurrence de 10 à 20 p. 100 a été observé dans plusieurs séries de cas, la plupart de ces crises récurrentes se produisant durant les cinq années suivantes.

Si l’EEG et l’examen neurologique sont normaux au moment de la crise et de nouveau un an après l’épisode, le rétablissement du certificat médical peut être envisagé.

Narcolepsie

La narcolepsie fait référence à des accès de somnolence diurne excessive qu’un sommeil nocturne adéquat ne peut empêcher et qui sont souvent exacerbés par l’ennui. La somnolence excessive peut être associée à des hallucinations ou à une paralysie liées au sommeil ou, plus grave encore, à une cataplexie, c.-à-d. une paralysie brutale de degré variable déclenchée par la surprise ou le rire. Les médicaments prophylactiques, qui incluent la dextroamphétamine et le méthylphénidate, ne donnent pas des résultats optimums et peuvent altérer le rendement.

La narcolepsie est une maladie qui dure toute la vie et les personnes qui en souffrent sont considérées inaptes en permanence.

Céphalées

Céphalées de tension et migraines

Renseignements généraux

Au Canada, 59 p. 100 de la population adulte souffre d’un type quelconque de céphalée. Chez 30 p. 100 d’entre elles, il s’agit de céphalée d’origine psychique et pour 17 p. 100, d’une forme quelconque de migraine. Les céphalées de tension ou d’origine psychique ne sont habituellement pas invalidantes; en revanche, jusqu’aux trois quarts des migraines sont suffisamment sévères pour limiter les activités régulières. Les crises de migraine durent pour la plupart entre 12 et 24 heures.

On distingue deux catégories de migraine, soit la migraine avec aura (migraine classique) et la migraine sans aura (migraine commune ). L’aura peut être précédée de sautes d’humeur prodromiques, lesquelles peuvent nuire à l’exécution des activités habituelles. L’aura elle-même dure normalement 20 minutes environ et elle précède immédiatement l’apparition de la céphalée. On ne s’entend pas encore sur la cause véritable de l’aura, mais celle-ci pourrait être secondaire à des changements métaboliques ou électriques qui pourraient être accompagnés d’un changement ischémique dans le cortex cérébral. Le mal de tête lui-même serait relié, croit-on, à une réaction inflammatoire stérile autour des vaisseaux sanguins du visage et du cuir chevelu et des vaisseaux intracrâniens du revêtement extérieur du cerveau. Cette réaction inflammatoire est due à l’action de peptides vaso-actifs qui causent une dilatation, de l’oedème et une inflammation autour des vaisseaux innervés par une branche du nerf trijumeau (complexe trigémino-vasculaire).

Les migraines ont tendance à se manifester durant la période de décompression qui suit un stress, après un jeûne ou lorsqu’une personne manque de sommeil. Des lumières clignotantes et une lumière vive réfléchie peuvent aussi déclencher des crises aiguës.

Statut aéromédical

Migraine sans aura – La plupart des candidats seront considérés aptes.

Migraine avec aura

Groupe 1.

Les candidats dont les auras :

1. ne nuiront pas à la sécurité en vol et,
2. sont les mêmes depuis plusieurs années, peuvent généralement être considérés pour une certification médicale.

Groupe 2.

Les candidats dont les auras :

1. apparaissent lentement,
2. sont peu fréquents (surviennent à plusieurs mois d’intervalle), et
3. ne sont pas associées à des troubles cognitifs, mais peuvent causer de légers problèmes sensoriels qui ne nuisent pas au rendement, et
4. sont toujours les mêmes depuis plusieurs années, peuvent être considérés pour une certification médicale avec restriction.

Groupe 3.

Les migraineux ayant des auras importantes qui pourraient nuire à la sécurité en vol et qui ne peuvent être classés dans le groupe 2 (début trop rapide , trop fréquents, trouble cognitif associé, antécédents incertains) devront généralement être considérés inaptes pour toutes les catégories. Ils pourront être considérés pour une certification médicale avec restriction si après trois ans, ils peuvent être classés dans le groupe 2.

Céphalée vasculaire de Horton

La céphalée vasculaire de Horton ne se manifeste que chez 0,1 p. 100 de la population; les céphalées sont normalement épisodiques et affectent surtout les hommes, dans une proportion de 80 p. 100. Habituellement, les maux de tête durent environ une heure et, dans la moitié de cas, ils débutent durant le sommeil. La céphalée se répète par accès pouvant durer six semaines ou plus et, durant ces accès, des crises aiguës se produisent une à quatre fois par 24 heures. Lorsque l’accès est terminé, les personnes n’ont habituellement plus aucune céphalée pendant des mois, voire des années. Les crises sont extrêmement intenses et localisées à un oeil et elles s’accompagnent de congestion nasale et the larmes qui peuvent altérer la vision. Elles sont presque toujours invalidantes. Les patients doivent être considérés inaptes durant un accès de céphalée vasculaire de Horton, mais entre les accès, ils peuvent être considérés aptes. Entre les accès, le patient n’a pas à prendre de médicaments; cependant, dans les cas de céphalée vasculaire chronique où les accès durent plus de six semaines, le patient doit parfois prendre des médicaments qui peuvent altérer son fonctionnement.

Névralgie essentielle du trijumeau

La névralgie essentielle du trijumeau provoque des douleurs faciales transperçantes, qui rappellent des chocs électriques et dont la fréquence est élevée. De nombreux épisodes peuvent survenir durant une même journée. Chez les personnes plus âgées, cette névralgie est souvent due à une compression du nerf trijumeau par un arc de vaisseaux sanguins; chez les plus jeunes, ce phénomène peut être associé à la sclérose en plaques. Les personnes qui souffrent de névralgie essentielle du trijumeau sont inaptes, mais leur cas peut toutefois être réévalué s’il y a rémission.

Sclérose en plaques

Renseignements généraux

Au Canada, la prévalence de la sclérose en plaques est d’environ un cas sur mille. L’incidence maximale s’observe au début de la trentaine, et plus de femmes que d’hommes en sont atteintes. La sclérose en plaques est la troisième cause de déficit neurologique grave chez les 15 à 60 ans. L’évolution de la maladie varie. Chez certains, l’évolution se fait par poussées entrecoupées de rémissions, alors que pour 20 à 30 p. 100 des personnes atteintes, l’évolution est bénigne. La fatigue est l’un des problèmes les plus invalidants associés à la maladie. Chez 60 p. 100 des patients, l’élévation de la température ambiante provoque une exacerbation des symptômes.

Préoccupations liées à la sécurité aérienne

1. Incapacités fonctionnelles
   
   Bien que bon nombre des ces incapacités apparaissent clairement lors d’un essai pratique en vol (faiblesse, manque de coordination, etc.), d’autres problèmes sont provoqués par l’éblouissement excessif de la lumière vive ou une augmentation du degré de fatigue.
2. Déficits neuropsychologiques
   
   Quarante pour cent des personnes atteintes de sclérose en plaques ont des problèmes neuropsychologiques. On note par ailleurs une corrélation significative, bien que faible, entre ces problèmes et le degré d’incapacité fonctionnelle.
3. Épisodes paroxystiques
   
   L’épilepsie affecte 5 p. 100 des patients souffrant de sclérose en plaques. Chez les sujets jeunes, la névralgie essentielle du trijumeau est souvent un symptôme de la sclérose en plaques. Il peut aussi y avoir dysfonctionnement paroxystique de l’appareil moteur ou du système sensoriel.

Recommandations

1. Incapacités fonctionnelles
   
   Les personnes souffrant d’incapacités fonctionnelles qui nuisent à l’exercice des fonctions de pilotage ou chez qui la maladie est évolutive sont considérées inaptes. Il en va de même des personnes qui souffrent de fatigue extrême ou d’une sensibilité à la chaleur. Les sujets chez qui l’évolution se fait par poussées entrecoupées de rémissions pourront être considérés aptes après une période de rémission de trois mois, à la condition que cette rémission soit complète ou ne s’accompagne que de séquelles minimes (p. ex. score d’invalidité EDSS [“Expanded disability scoring system”] inférieur à 2, sur une échelle de 0 à 10). Ces personnes devront faire l’objet d’un suivi neurologique tous les six mois.
2. Séquelles neuropsychologiques
   
   En raison des risques de déficits neuropsychologiques discrets, les candidats devraient probablement être suivis par un neurologue spécialisé dans la sclérose en plaques. Des tests neuropsychologiques devront être envisagés périodiquement, en particulier dans le cas des personnes dont les symptômes fluctuent sensiblement. Des essais en simulateur de vol peuvent être utiles pour évaluer les fonctions cognitives. L’utilité de l’IRM pour l’identification des sujets susceptibles de présenter des déficits neuropsychologiques n’a pas encore &eeacute;té démontrée. Enfin, les personnes présentant une atteinte marquée de la substance blanche avec plaques de démyélinisation, surtout s’il y a atteinte des deux lobes frontaux, doivent subir des tests neuropsychologiques et, s’il y a lieu, un essai pratique en vol.
3. Épisodes paroxystiques
   1. Crises d’épilepsie
      
      Ces personnes sont considérées inaptes en permanence.
   2. Névralgie essentielle du trijumeau
      
      Les candidats sont inaptes pendant les périodes où ils sont symptomatiques. Il est toutefois rare que ces symptômes disparaissent et la plupart des sujets demeurent inaptes.
   3. Autres affections paroxystiques
      
      Les autres affections paroxystiques sont habituellement de durée limitée. Si elles se dissipent et ne réapparaissent pas pendant quatre mois sans prise de médicaments, le sujet pourra être réévalué.

Tumeurs

Renseignements généraux

Les tumeurs qui prennent naissance dans le parenchyme cérébral, comme les gliomes ou les épendymomes, laissent toujours des cicatrices même après résection, qu’elles soient ou non traitées par radiothérapie. Cela augmente les risques de convulsions, et les candidats porteurs de ce genre de tumeurs sont considérés inaptes en permanence.

Méningiomes

Les personnes ayant présenté des méningiomes des convexités cérébrales peuvent être considérées aptes deux ans après la résection de la tumeur, dans certaines circonstances précises. Les dernières études publiées semblent indiquer qu’un méningiome peut réapparaître en tout temps. Aussi des neuro-imageries répétées devront montrer qu’il y a eu résection complète de la tumeur. De plus, le sujet ne doit présenter aucune séquelle neurologique, ni aucun antécédent de crises convulsives associées à la tumeur. Si un certificat aéromédical est délivré, le titulaire devra subir un EEG et une TDM chaque année.

Méningiomes sous-tentoriels, neurinomes de l’acoustique, tumeurs de l’hypophyse et autres tumeurs extra-axiales bénignes

Les candidats qui ont subi une résection complète d’un méningiome sous-tentoriel, d’un neurinome de l’acoustique ou d’une autre tumeur extra-axiale bénigne, ou encore une résection transphénoïdale complète d’une tumeur hypophysaire, qui ne présentent aucune séquelle neurologique ou endocrinologique et qui n’ont pas d’antécédents de crises peuvent recouvrer leur licence après une période de six mois à un an. Ces personnes devront subir des examens neurologiques et endocriniennes annuellement.

Les sujets chez qui une surélévation des lobes frontaux a dû être pratiquée pour atteindre la tumeur hypophysaire sont généralement considérés inaptes. Il est probable que la tumeur soit plus importante et qu’elle a nuit aux structures environnantes ; de plus, le lobe frontal a été déplacé par la traction exercée durant l’intervention chirurgicale. Tous ces facteurs augmentent les risques de crises convulsives.

Maladies diverses

Hydrocéphalie

Dans les cas où une dérivation a dû être pratiquée pour contrôler l’hydrocéphalie, il peut y avoir défaillance de la dérivation ou il faut parfois faire une nouvelle dérivation. Les personnes ayant subi une dérivation pour hydrocéphalie acquise sont généralement inaptes, en raison des risques de défaillance imprévue de la dérivation. Des cas pourront être étudiés individuellement si un médecin agréé estime que les risques de défaillance ou de convulsions sont faibles.

Les candidats qui ont subi une dérivation durant la première enfance, qui n’ont souffert d’aucune convulsion à l’âge adulte et qui ne présentent aucune séquelle neuropsychologique peuvent être admissibles à une certification aéromédicale de catégorie 3.

Syringomyélie

Il s’agit d’une affection rare qui se caractérise par une lésion cystique de la moelle épinière ou du tronc cérébral (syringobulbie). Ces lésions sont dues pour la plupart à des anomalies congénitales; d’autres moins fréquentes sont secondaires à un traumatisme ou à une tumeur. Elles ont tendance à être évolutives. Si la cavité se trouve sous la moelle cervicale, le candidat sera alors évalué selon ses aptitudes fonctionnelles, comme toute autre personne atteinte de paraparésie. Un essai pratique en vol sera exigé, et après la délivrance d’un certificat aéromédical, un suivi neurologique devra être fait tous les six mois. L’essai pratique en vol sera répété annuellement.

Si la cavité se situe dans la moelle cervicale ou le tronc cérébral, les déficits neurologiques pourraient être ou devenir trop importants pour qu’un certificat aéromédical puisse être délivré. Ces candidats seront considérés inaptes de façon permanente.

Myasthénie grave

Le dysfonctionnement de la transmission neuromusculaire associé à la myasthénie grave est dû à l’action des anticorps dirigés contre les récepteurs de l’acétylcholine au niveau des jonctions neuromusculaires. Cet état s’accompagne d’une faiblesse progressive et d’une fatigabilité qui fluctue selon le degré d’effort. Il peut y avoir rémission chez certaines personnes, après thymectomie ou traitement immunosuppresseur. Les personnes qui sont en rémission, dont l’état est stable et qui ne prennent que peu ou pas de médicaments deux ans après la thymectomie pourront recouvrer leur certificat aéromédical.

Infections

1. Méningite virale - Le candidat considéré normal au plan neurologique deux mois suivant l’infection sera admissible à toutes les catégories de certification aéromédicale.
2. Méningite bactérienne - Si l’examen neurologique, l’électroencéphalogramme et la TDM sont normaux et que la personne n’a souffert d’aucun déficit focal ou neurologique ni d’aucune crise convulsive pendant la durée de la méningite bactérienne, elle pourra alors être considérée apte après un an.
   
   Cependant, s’il y a eu complications (par exemple déficit neurologique focal, troubles cognitifs persistants ou crises convulsives), le sujet devra présenter un tableau neurologique entièrement normal pendant cinq ans sans prise de médicaments, avant qu’une nouvelle licence lui soit délivrée. De plus, après cinq ans, le candidat devra subir une TDM, un EEG et une évaluation neurologique. S’il y a eu déficits cognitifs après résolution de la méningite, des tests neuropsychologiques devraient être effectués.
3. Encéphalite virale - L’encéphalite virale sporadique la plus fréquente en Amérique du Nord est celle due au virus herpès simplex. Des séquelles neuropsychologiques sont presque toujours présentes, même chez les personnes dont l’état neurologique ne semble pas avoir été altéré.
   
   En général, les candidats qui on souffert de cette maladie sont considérés inaptes de façon permanente. Cependant, dans les cas où il y a rétablissement neurologique complet et où les tests neuropsychologiques ne montrent aucun déficit important, on pourra envisager le rétablissement de la licence si la personne n’a eu aucune crise pendant cinq ans sans prendre de médicaments. Si la maladie n’a provoqué aucun trouble cognitif ou n’a causé qu’un dysfonctionnement minime, une période d’inaptitude plus courte pourrait être prise en considération.
4. Abcès cérébral - Les candidats qui ont souffert d’un abcès cérébral présentent des risques accrus d’épilepsie, en raison du tissu cicatriciel qui se forme autour de l’abcès. Il sont donc inaptes de façon permanente.
5. Syndrome de Guillain-Barré - Après un rétablissement neurologique satisfaisant, les candidats qui réussissent un essai pratique en vol peuvent recouvrer leur certificat aéromédical.

Maladies dégénératives du cerveau

1. Maladie de Parkinson - La plupart des personnes atteintes de parkinsonisme souffrent de déficits physiques ou cognitifs qui les rendent inaptes. Cependant, celles qui souffrent d’une forme minime de la maladie, c.-à-d. qui ne requièrent pas de lévodopa ou d’agonistes de la lévodopa, pourront obtenir une licence. Tous les titulaires de licence atteints de la maladie de Parkinson devront toutefois faire l’objet d’une évaluation neurologique satisfaisante au moment de chaque renouvellement de licence ou plus souvent, si leur état clinique l’exige.
2. Démence - Les candidats atteints de démence sont considérés inaptes en permanence. Il existe toutefois des cas peu nombreux d’étiologie inconnue où la démence disparaît; ces personnes pourront être admissibles à une certification aéromédicale.

Psychiatrie (ISRS)

Lignes directrices relatives aux troubles psychiatriques non psychotiques

CONTEXTE

La détermination de « l’aptitude au vol » est un processus complexe. Il a été dit que le permis de piloter est un privilège, pas un droit, et qu’il est régi par un ensemble de règles et d’exigences. Les règles figurent dans le Règlement de l’aviation canadienne. Les exigences concernent entre autres une preuve d’âge et de citoyenneté; une preuve que l’on possède les connaissances, les habiletés et l’expérience requises; que l’on a payé les droits exigés et une preuve de l’aptitude médicale.

Les exigences relatives à l’« aptitude médicale » sont exposées dans la norme 424.17(4) du RAC; elles sont appliquées à l’aide de politiques, de lignes directrices et de pratiques acceptables, conformément à l'opinion de médecins agréés. Plusieurs facteurs sont pris en considération, mais ceux qui priment sont : la sécurité des passagers canadiens, du public en général et du navigant lui-même. Un processus d’évaluation du risque est appliqué lors de chacune des prises de décisions concernant l’aptitude médicale au vol. Des facteurs tels que les risques d’incapacité soudaine ou subtile, détérioration de prise de décisions, d’une perte ou d’une diminution soudaine ou graduelle de la capacité à prendre des décisions, de jugement ou à gérer des informations, et les aspects opérationnels du vol prévu, l’exposition à d’autres risques ou à l’aéronef, sont pris en compte dans la décision.

Chaque décision est unique en son genre et ne peut être considérée comme la « règle » pour un autre cas. Chaque cas crée un précédent, mais ne peut être invoqué précisément pour établir le bien-fondé du cas suivant.

Tel que mentionné plus haut, la norme 424.17(4) de la Partie IV du Règlement de l’aviation canadienne précise les exigences physiques et mentales des diverses catégories médicales. La norme ayant trait aux questions de santé mentale est exposée aux paragraphes 1.3 a), 2.3 a), 3.3 a), 4.3 b) :

« Le demandeur ne présentera ni antécédents médicaux ni diagnostic clinique qui, selon des conclusions de médecins agréés, le rendraient incapable d'exercer en toute sécurité les avantages du permis, de la licence ou de la qualification demandé ou détenu et qui révèlent : a) une psychose ou une névrose reconnues. »

À première vue, selon cette norme, quiconque aurait des antécédents de dépression, d’anxiété ou d’autre névrose serait inapte à détenir une licence de pilote. Toutefois, la Division de la médecine aéronautique civile de Transports Canada a élaboré à cet égard une démarche qui tient davantage compte des circonstances individuelles.

De plus, le recours aux médicaments pour le traitement de ces troubles soulève des questions d’ordre réglementaire, comme le stipulent les paragraphes 1.1 d), 2.1 d), 3.1 d) et 4.1 d) :

« Le demandeur sera exempt de : d) tout effet ou effet secondaire ressenti suite à l’usage de toute substance médicamenteuse délivrée sur ou sans prescription qui entraînerait un degré d'incapacité fonctionnelle qui, selon les conclusions de médecins agréés, compromettrait l'utilisation en toute sécurité d'un aéronef, au cours de la période de validité de la licence »

Là encore, comme elle reconnaît que le recours aux médicaments pour traiter des troubles mentaux est de généralement un pas dans le bon sens mais qu’il complique l’examen des décisions relatives aux certificats médicaux, la Division de la médecine aéronautique civile de Transports Canada a établi une démarche qui individualise le processus décisionnel.

L’élaboration de ce protocole vient de la reconnaissance que le taux estimatif de prévalence de la dépression parmi le personnel navigant est d’environ 6 %, ce qui est comparable à l’ensemble de la population. Il se dégage d’enquêtes transversales que les troubles anxieux sont encore plus répandus dans l’ensemble de la population, même si la dépression soit plus fréquente dans les milieux cliniques. Malheureusement, le nombre de pilotes dont le cas est porté à l’attention des responsables de la médecine aéronautique ne rend pas compte des données de prévalence, ce qui pourrait tenir à plusieurs facteurs. Jusqu’ici, les politiques de Transports Canada en la matière consistaient en une suspension médicale immédiate, dans bien des cas, prolongée ou définitive, avec peu de possibilités de reprise des fonctions de vol. Certains ont fait valoir qu’une telle approche a inévitablement pour effet d’inciter de nombreux pilotes à éviter de se faire soigner et à souffrir en silence. Ou encore, les pilotes consultent un médecin sans révéler leur profession pour éviter un signalement aux responsables de la médecine aéronautique. D’autres encore font appel à des plantes médicinales et à des antidépresseurs, achetés sur Internet ou obtenus auprès d’autres sources, sans surveillance psychiatrique ou aéromédicale appropriée. Ces comportements d’évitement sont souvent facilités ou encouragés par des médecins qui ne savent pas qu’ils ont la responsabilité, d’après la Loi sur l’aéronautique, de signaler à Transports Canada tout problème de santé ou traitement qui pourrait avoir des répercussions sur la sécurité aérienne.

Le conflit entre la rigidité des règlements médicaux et les progrès réalisés sur le plan des traitements, et du dilemme auquel fait face le pilote, à savoir éviter de se faire traiter ou de dévoiler sa profession, la Division de la médecine aéronautique de Transports Canada a décidé d’élaborer des stratégies de gestion du risque, pour préserver la sécurité aérienne et la ressource de navigant.

Le recours répandu aux médicaments contre ces troubles dans l’ensemble de la population, voire dans d’autres emplois où la sécurité est un enjeu, a fait surgir la question de leur utilisation dans le milieu aéronautique. Dans cette optique, Transports Canada a entrepris de mettre en œuvre une approche bien encadrée en vue de permettre l’emploi de médicaments pour certains problèmes de santé dans des circonstances bien précises. Le mot clé ici est les considérations individuelles, non pas une autorisation ou une acceptation générale. Les informations nécessaires à l’adoption d’une solution permanente n’ont pas encore été toutes recueillies dans le milieu de l’aviation. Certains pays ont déjà entrepris de vérifier les hypothèses et n’ont pas observé de signes indiquant que l’industrie ou la population a été lésée par la décision de permettre à des pilotes atteints de dépression stable, de continuer de piloter tout en prenant des médicaments.

L’emploi de médicaments a toujours été une préoccupation dans le milieu aéronautique. De nombreux progrès ont été réalisés au fil des ans dans diverses spécialités où, auparavant, le recours aux médicaments était extrêmement restreint (l’hypertension) et où les combinaisons médicamenteuses simples étaient interdites. Présentement, la polythérapie est la norme.

De nombreux changements ont été observés dans le traitement des troubles psychiatriques. D’où la nécessité d’évaluer les risques à la sécurité aérienne posés par un pilote non traité ou sous traitement non déclaré par rapport à l’acceptation de médicaments psychotropes récents avec profil bien établi, efficaces et effets secondaires minimes dans un contexte bien encadré.

Auparavant, les antidépresseurs entraînaient généralement des effets secondaires tout à fait incompatibles avec le vol, notamment la fatigue, la somnolence et des effets anticholinergiques marqués. Au cours de la dernière décennie, de l’expérience a été acquise avec de nouvelles générations d’antidépresseurs (ISRS et ISRN) qui ont pour effet de moduler l'action intracellulaire des divers neurotransmetteurs du cerveau dont le déséquilibre serait à l'origine de l’anxiété et de la dépression.

De plus en plus, les médecins s’accordent à dire qu’il serait possible de permettre l’usage de ces médicaments par le personnel navigant dans des circonstances qui ne compromettraient pas la sécurité aérienne ou l’efficacité des opérations, ce qui permettrait de maintenir la ressource de personnel navigant formés. Par ailleurs, il est généralement admis qu’il existe parfois une collusion entre les médecins et les patients à propos du choix de diagnostics ou traitements afin d’éviter les obstacles au pilotage prévus par les règlements. D’où l’emploie de diagnostic inapproprié (p. ex. un diagnostic de trouble de l’adaptation alors que dépression serait plus approprié) pour éviter une inaptitude, ou l’emploi de bupropion sous prétexte de renoncement au tabac, pour traiter une dépression. Les efforts en vue d’éviter une inaptitude prolongée peuvent aussi contribuer au sous-traitement ou à la non prise de médicaments, ainsi alourdir la morbidité et, paradoxalement, reporter la reprise possible du vol. Souvent, les symptômes cliniques de dépression et d’anxiété se recoupent beaucoup, ce qui entraîne une comorbidité et des traitements analogues au moyen d’ISRS, lesquels sont actuellement les principaux traitements utilisés contre les deux.

Presque tous les médicaments utilisés pour traiter cette classe de trouble psychiatrique ont une efficacité comparable. Ils ont aussi des effets secondaires analogues, y inclus des symptômes potentiels d’interruption, mais la relative fréquence et la gravité de ces effets secondaires peuvent varier quelque peu. Les effets indésirables se manifestent généralement au début du traitement et s’atténuent à mesure que le patient s’adapte physiologiquement au médicament. En raison de cette variabilité, il n’est pas nécessaire de préciser une préférence pour l’autorisation d’un médicament par rapport à un autre, étant donné surtout que le personnel devra prouver qu’il ne présente ni symptômes ni effets secondaires neurocognitifs, peu importe le médicament. L’effet secondaire le plus couramment associé à un traitement prolongé est la dysfonction sexuelle, qui n’est peut-être pas sérieux sur le plan aéromédical, mais qui peut entraîner l’arrêt ou la modification du traitement.

PRÉOCCUPATIONS AÉROMÉDICALES

La présente ligne directrice s’applique à tous les membres du personnel navigant et aux demandeurs qui ont récemment consommé (au cours des deux dernières années) ou qui consomment actuellement un inhibiteur spécifique du recaptage de la sérotonine (ISRS), ou qui ont un diagnostic de trouble de l’humeur dont le traitement inclus des médicaments.

(L’usage de médicaments apparentés, tel que les inhibiteurs spécifiques du recaptage de la norépinéphrine (ISRN) et les inhibiteurs spécifiques du recaptage de la monoamine (ISRM) ayant des profils analogues d’efficacité et d’effets secondaires (p. ex. le bupropion, la venlafaxine) sera aussi pris en considération.)

Cette ligne directrice s’applique, mais non exclusivement, aux troubles psychiatriques suivants :

• trouble dépressif majeur,
• dysthymie,
• trouble dépressif s.a.i. (sans autre indication)
• médicaments utilisés contre le trouble de l’adaptation avec incidence sur l’humeur,
• état de stress posttraumatique,
• état de stress aigu,
• trouble anxieux généralisé,
• trouble anxieux s.a.i.
• trouble dysphorique prémenstruel (TDPM) traité au moyen d’un ISRS.

D’autres cas peuvent être pris en considération où ces médicaments ont été prescrits, par exemple, contre les troubles de l’alimentation, les troubles obsessifs-compulsifs et la timidité, etc.

Les personnes ayant eu des antécédents de troubles mentaux (non psychotiques) mineurs nécessitant des médicaments et qui maintenant ont mis fin à leur traitement, pourraient être considérés après une période appropriée d’arrêt du traitement médicamenteux et leur état demeurée stable..

Afin d’être admissible à ce protocole, il faut que leur traitement se limite à un seul agent d’une classe approuvé par Santé Canada pour le traitement des troubles énumérés plus haut. La seule exception à la monothérapie pourrait concerner l’ajout, à une dose thérapeutique d’un ISRS, d’un produit approprié pour contenir la dysfonction sexuelle qui lui est associée.

L’autorisation de vol ou de reprise du vol peut être un processus long, qui peut souvent prendre plus de six mois, en raison de la nécessité d’avoir suivi une thérapie d’entretien d’au moins quatre mois avant de présenter une demande d’autorisation.

Protocole concernant des cas possibles d’exception aux normes

Premiers demandeurs

Dans le cas d’un premier demandeur ayant des antécédents récents de problèmes évoqués dans le protocole, la question consiste à évaluer la gravité et les déclencheurs de l’événement, la confirmation du rétablissement et le risque de réapparition du problème au cours de la période de validité de la licence ou du permis souhaités.

Ces remarques valent surtout pour le demandeur qui souhaite obtenir un certificat médical de catégorie 1. Cette personne occupera un poste où la sécurité des passagers payants sera primordiale et où les attentes à l’égard de l’aptitude médicale et la stabilité du pilote sont élevées. Bien qu’il ne s’agisse pas d’un facteur purement médical, les futures interruptions au cours la carrière du pilote et les désagréments que pourrait subir son futur employeur ne peuvent être entièrement écartés. Les coûts de formation étant élevés, les problèmes prévisibles ne peuvent être ignorés tant pour l’individu que pour le système.

Les pilotes de catégorie 3, par contre, peuvent bénéficier d’une certaine latitude parce que, leurs heures de vol sont relativement réduites, leurs aéronefs plus légers, moins d’intégration avec le traffic à haute densité, plus de choix quand piloter, par exemple.

Catégorie 1
On envisagera d’accorder un certificat médical après un examen au cas par cas des éléments requis exposés ci-après. Un certificat peut être accordé lorsque le trouble sous-jacent est discret et les risques de récidive, faibles.

Les exigences du suivi imposé aux demandeurs admissibles sont exposées ci-après.

Catégorie 2 – Contrôleur de la circulation aérienne
On envisagera d’accorder un certificat médical après un examen au cas par cas des éléments requis exposés ci-après.

Les exigences du suivi imposées aux demandeurs admissibles sont exposées ci-après.

Catégorie 3
On envisagera d’accorder un certificat médical après un examen au cas par cas des éléments requis exposés ci-après.

Les exigences du suivi imposées aux demandeurs admissibles sont exposées ci-après.

Catégorie 4
On envisagera d’accorder un certificat médical après un examen au cas par cas des éléments requis exposés ci-après. Une déclaration médicale n’est pas acceptable aux fins de la demande.

Les exigences du suivi imposées aux demandeurs admissibles sont exposées ci-après.

Personnel aéronautique chevronné

Toutes les catégories
Le cas des membres du personnel aéronautique déjà qualifiés qui éprouvent des problèmes de santé visés par la présente ligne directrice sera étudié individuellement après un examen des éléments requis exposés ci-après.

Les exigences du suivi pour le maintien du certificat médical sont exposées ci-après.

Éléments requis pour étude

Premiers demandeurs :

1. Les demandeurs ayant des antécédents de troubles visés par le présent protocole devront présenter un rapport détaillé de leur médecin traitant. Il peut s’agir d’un médecin de famille, mais également d’un psychiatre ou d’un psychologue, si on le juge nécessaire, après une première évaluation du rapport par le personnel médical ou les experts-conseils de la Division de la médecine aéronautique civile.
   
   Le rapport du psychiatre ou du médecin prescripteur (non psychiatre) doit comprendre au moins : la genèse des symptômes, les conclusions diagnostiques précises à l’appui d’un des diagnostics énumérés plus haut, les antécédents médicamenteux et leur efficacité, leurs effets secondaires et statut actuel, un résumé descriptif ou le registre des traitements faisant état d’une maladie non compliquée sans signes de psychose ou de comportement suicidaire.
2. Les premiers demandeurs qui sont toujours sous médication doivent être sur une dose stable pendant au moins quatre mois sans présenter de symptômes ou d’effets secondaires importants sur le plan aéromédical avant de soumettre un rapport détaillé de leur médecin traitant. Il peut s’agir d’un médecin de famille, mais également d’un psychiatre ou d’un psychologue, si juger nécessaire, après une première évaluation du rapport par le personnel médical ou les experts-conseils de la Division de la médecine aéronautique civile.
   
   Le rapport du psychiatre ou du médecin prescripteur (non psychiatre) doit comprendre au moins : la genèse des symptômes, les conclusions diagnostiques précises à l’appui d’un des diagnostics énumérés plus haut, les antécédents médicamenteux et leur efficacité, leurs effets secondaires, statut actuel, un résumé descriptif ou le registre des traitements faisant état d’une maladie non compliquée sans signes de psychose ou de comportement suicidaire.

Dans certains cas, surtout lorsqu’il s’agit des catégories 1 et 2, une évaluation neuropsychologique peut être exigée. Ce rapport doit inclure des tests de facultés cognitives et psychomotrices (p. ex. CogScreen) visant à démontrer l’aptitude fonctionnelle.

Changement dans l’état de santé de détenteurs de licence

Plusieurs mécanismes permettent d’être généralement saisis des cas de détenteurs de licence ayant vécu un changement de leur état de santé, évoqué dans ce protocole, entre autres : une déclaration volontaire, une consultation avec un médecin-examinateur de l’aviation civile, ou un signalement fait par le médecin traitant conformément à la Loi sur l’aéronautique.

Pour commencer, son certificat médical sera officiellement suspendu en attendant que son état de santé soit évalué.

Par la suite, la Division de la médecine aéronautique civile exigera un rapport plus détaillé du médecin traitant. Un rapport de psychiatre ou de psychologue pourrait être demandé à la lumière d’une première évaluation du rapport par le personnel médical ou les experts-conseils de la Division de la médecine.

Le rapport du psychiatre ou du médecin prescripteur (non psychiatre) doit comprendre au moins : la genèse des symptômes, les conclusions diagnostiques précises à l’appui d’un des diagnostics énumérés plus haut, l’historique de la médication et son efficacité, le profil des effets secondaires et l’état de santé actuel, un résumé descriptif ou le registre des traitements faisant état d’une maladie non compliquée sans signes de psychose ou de comportement suicidaire.

Dans certains cas, surtout pour les catégories 1 et 2, une évaluation neuropsychologique peut être exigée. Le rapport doit comprendre les résultats de test dans les domaines cognitifs et d’habiletés motrices (p. ex., CogScreen) visant à montrer l’aptitude fonctionnelle.

Lorsque le problème de santé est de courte durée (moins de 4 mois), que la prise de médicament a cessé et qu’un rapport du médecin traitant ou d’un spécialiste démontre que l’état de santé est stable, une reprise des fonctions peut-être envisagée rapidement.

Lorsque l’état de santé est stable, mais qu’il est recommandé de poursuivre la médication, une décision peut-être prise après 4 mois une médication, posologie et type, stable, et un rapport concernant l’absence d’effets secondaires.

EXIGENCES RELATIVES AU SUIVI

Les demandeurs et détenteurs de licence qui ont été évalué et jugés aptes à détenir un certificat médical devront se conformer aux exigences courantes suivante, à défaut de quoi leur certificat médical sera suspendu.

Le pilote de catégorie 1 dont la condition est stable avec médicaments devra subir une évaluation par un psychiatre tous les 6 mois pendant la durée du traitement, et six mois après l’arrêt du traitement pour s’assurer que son état est stable.

On pourrait aussi exiger, à l’appui, les résultats d’un vol simulé ou d’une évaluation opérationnelle.

Le contrôleur de la circulation aérienne de catégorie 2 qui est stable sous médication devra subir une évaluation par un psychiatre tous les 6 mois pendant la durée du traitement, et six mois après l’arrêt de la médication pour s’assurer que son état est stable.

On pourrait aussi exiger, à l’appui, les résultats d’une évaluation opérationnelle.

Le pilote de catégorie 3 ou 4 dont la condition est stable sous médication devra présenter un rapport de son médecin traitant tous les trois mois pendant la durée du traitement, et trois mois après l’arrêt de la médication pour s’assurer que son état est stable. Dans certains cas, un rapport d’un psychiatre pourrait être exigé.

Pour toutes catégories, une rechute, un changement dans l’état de santé mentale ou reprise de la médication après un arrêt donne lieu à une exclusion; entraîne une suspension du certificat médical et nécessite une évaluation complète, tel que signalé plus haut.

Pour toutes les catégories, une modification de la posologie ou l’arrêt de la médication nécessite une interdiction de vol temporaire, un rapport du médecin traitant ou spécialiste et une surveillance étroite des effets secondaires ou du début de symptômes ayant une influence aéromédicale et une réévaluation de l’aptitude à détenir un certificat médical.

Autre politiques

Oreille, nez et gorge

1. L’ouïe :
   
   Un audiogramme devra être soumis s’il y a des doutes lors de l’examen de dépistage. Les limites acceptables :
   
   35 db à 500 Hz
   1000 Hz
   2000 Hz
   50 db à 3000 Hz
   
   Si les résultats de l’audiogramme ne satisfont pas aux normes, le candidat devra probablement subir un test pratique en vol.
2. Perforation du tympan :
   
   Une perforation simple et sèche ou guérie est acceptable. Si la perforation est aiguë, le candidat sera considéré inapte tant que l’ouïe et la membrane tympanique ne sont pas revenues à la normale.
3. Otite moyenne :
   
   Inapte jusqu’à guérison.
4. Sinusite :
   
   Inapte jusqu’à guérison.
5. Maladie de Ménière :
   
   Inapte. Une consultation en otorhinolaryngologie sera nécessaire pour confirmer le diagnostic.
6. Labyrinthite :
   
   Inapte lors de la phase aiguë. Une consultation en otorhinolaryngologie sera nécessaire dansles affections vestibulaire non infectueuse.

Ophtalmologie

1. Myopie :
   
   Catégories 1 et 3 à l’examen initial – prescription des lunettes requise si l’acuité visuelle non corrigée est de 6/60 (20/200) ou pire.
2. Cataractes :
   
   Inaptitude lorsque la vision dans l’oeil affecté ne respecte plus les normes.
3. Cristallin artificiel :
   
   Inaptitude pour 6 semaines après la chirurgie. Besoin d’un rapport post-opératoire complet de l’ophtalmologiste traitant.
4. Défaut de vision des couleurs :
   
   Si le pilote ne réussit pas le test des planches pseudo-isochromatiques, il devra être considéré apte avec certaines restrictions (jour seulement, appareil de radio communications requis aux aéroports contrôlés). Ceux qui échoueront au test des planches pourront essayer le test de la lanterne ou le test de Farnsworth D-15.
5. Verres de contact :
   
   Pourront être approuvés pour toutes les catégories.
6. Chirurgie réfractive :
   
   (Voir les lignes directrices.)

Maladies respiratoires

1. Pneumonie :
   
   Inapte jusqu’à guérison complète.
2. Emphysème et bronchopneumopathie chronique obstructive :
   
   Le candidat est habituellement jugé inapte si un traitement constant est requis. Des tests de fonctions pulmonaires et la mesure des gaz artériels ou une oxymétrie sont habituellement requis. Une consultation par un pneumologue ou un interniste sera normalement exigée.
3. Asthme :
   
   (Voir les lignes directrices.)

Maladies gastro-intestinales

1. Désordres d’acidité gastrique :
   
   La dyspepsie ou l’oesophagite traitée par des antiacides seulement sont acceptables. Les traitements d’entretien à long terme par des inhibiteurs des récepteurs H2 sont acceptables s’il n’y a pas d’effets secondaires importants.
2. Ulcère gastrique ou duodénal :
   
   C’est une cause d’exclusion lorsque l’ulcère est actif et sous traitement. Les traitements d’entretien à long terme par des inhibiteurs des récepteurs H2 sont acceptables s’il n’y a pas d’effets secondaires importants.
3. Hernie :
   
   Des hernies importantes sont une cause d’exclusion jusqu’à ce que la hernie soit réparée. S’il y a des questions ou des doutes sur l’importance de la hernie, il faut consulter un chirurgien.
4. Cholélithiase et cholécystite :
   
   Une cholécystite est une cause d’exclusion. La présence de calculs avec symptômes antérieurs est une cause d’exclusion. Une cholécystite asymptomatique découverte accidentellement peut être acceptable.

Maladies génito-urinaires

1. Calculs rénaux :
   
   Un épisode unique pourra être acceptable après récupération si l’urographie intraveineuse ou l’échographie ne révèle pas la présence de calculs et que les bilans métaboliques sont normaux. Des épisodes répétés devront faire l’objet d’une investigation complète et chaque cas devra être examiné individuellement.
2. Cancer de la prostate :
   
   Pourra être acceptable après traitement. On aura besoin d’un rapport complet de l’urologue ou de l’oncologue. Des rapports de suivi incluant un dosage de l’APS seront habituellement requis.

Anomalies métaboliques

1. Diabète sucré : (Voir sections D1-D10)
2. Maladies de la glande thyroïde :
   
   L’hypothyroïdie est acceptable si la maladie est traitée adéquatement et stabilisée. Dans les cas d’hyperthyroïdie, il faut un rapport complet d’un interniste ou d’un endocrinologue et la maladie doit être stabilisée à l’aide d’un traitement avant l’évaluation.

Les Maladies musculosquelettiques

1. Les troubles locomoteurs :
   
   Comprennent les amputations, les malformations, l’arthrite et les pertes de fonction. Tous ces cas seront évalués individuellement. Une description complète est requise. Un test pratique en vol sera parfois exigé.

Maladies Psychiatriques

1. Troubles de l’anxiété :
   
   C’est une cause d’exclusion si un traitement actif par des tranquillisants est requis. Une consultation en psychiatrie sera probablement exigée.
2. Dépression :
   
   Une dépression en cours est une cause d’exclusion. Une recertification pourra être considérée après guérison complète et cessation du traitement. La période d’attente pour une recertification variera selon chaque cas. Un rapport du médecin traitant de même que du psychiatre sera probablement exigé.
   
   Remarque : Les candidats qui ont été traités pour une dépression et qui suivent un traitement d’entretien ou prophylactique par des inhibiteurs sélectifs du recaptage de la sérotonine (ISRS) sans effet sédatif peuvent être considérés individuellement pour une certification médicale après révision par le comité de révision médical de l’aviation civile.
3. Abus de substances et toxicomanies :
   
   C’est une cause d’exclusion. Une fois rétablit , chaque cas sera jugé selon ses mérites par un médecin spécialisé dans les toxicomanies. On pourra imposer certaines restrictions. Une abstinence continue est la clé pour une recertification.

Tumeur maligne

1. Tumeur maligne :
   
   Chaque cas sera jugé individuellement. Une chimiothérapie active est une cause d’exclusion. Un rapport d’anatomopathologie et le rapport d’un oncologue incluant le classement clinique , le traitement, le pronostic et le contrôle prévu seront exigés.

Infection à VIH/SIDA

1. Les candidats qui sont sero positifs pour le VIH peuvent être considérés individuellement pour une certification médicale. Le souci majeur demeure le développement ou l’apparition de complications neurologiques ou psychiatriques relié au VIH . Le décompte des cellules CD 4 et le fardeau viral seront pris en considération. Pour plus d’information, veuillez contacter l’MRAC.

Exigences pour la certification médicale après une chirugie réfractive

Chirurgie oculaire réfractive

Un des domaines auquel l’Aviation civile reçoit le plus de questions concerne les normes visuelles requises pour être pilote. Contrairement à la croyance populaire, il n’est pas nécessaire d’avoir une vision non corrigée parfaite pour être pilote ou contrôleur de la circulation aérienne. Le port de lunettes, de lentilles cornéennes et la chirurgie réfractive sont (selon certaines limites) des moyens acceptables de corriger une acuité visuelle déficiente.

Les changements technologiques et l’expérience médicale ont mené à une prolifération des options en matière de chirurgie de l’œil visant à améliorer l’acuité visuelle et facilité l’accès à celle-ci. La Médecine de l’aéronautique civile (MAC) a surveillé ces progrès et a adapté des lignes directrices médicales concernant la certification pour le vol en tenant compte de l’ensemble grandissant des connaissances et des expériences dans cet important domaine.

Quel type d’intervention Transports Canada (TC) recommande-t-il?

La position de TC à cet égard est que la chirurgie réfractive est une intervention élective, c.-à-d. relevant d’une décision volontaire et personnelle prise suite à d’un examen approfondi des risques et des avantages et de discussions entre le pilote et ses médecins traitants.

Bien qu’il existe bon nombre de techniques, certaines méthodes du début ont été délaissées alors que d’autres gagnent rapidement en popularité et en précision. Parmi ces dernières, on compte : l’extraction du cristallin transparent, la kératotomie radiaire, la kératotomie astigmate, la kératoplastie lamellaire automatisée, la photokératectomie réfractive, la kératomileusie in situ au laser (LASIK), la thermokératoplastie au laser et les anneaux intracornéens. Le but du présent document n’est pas d’aborder en détail ces interventions chirurgicales. De plus amples renseignements à ce sujet sont disponibles auprès d’ophtalmologues.

Quel centre de traitement chirurgical TC recommande-t-il?

Les conseillers médicaux de TC ne peuvent diriger d’éventuels candidats vers certains fournisseurs spécifiques de services. Ceux-ci sont nombreux et les techniques qu’ils utilisent varient, tout comme leurs compétences et succès. Toute personne qui envisage de subir une telle procédure doit se renseigner sur celle-ci et sur le fournisseur. Le mot d’ordre doit être que « l’acheteur soit vigilant ».

Pourquoi TC a-t-il des inquiétudes concernant cette intervention?

Bien que les progrès ont été impressionnants et permis de réduire les complications postopératoires et d’abréger la période d’incapacité, il subsiste toujours certains aspects qui risquent sérieusement de compromettre la sécurité en vol. Parmi les plus importants, on compte : la perte d’une meilleure acuité avec correction, la sous-correction ou sur-correction, les fluctuations de la vision à différents moments de la journée, les éblouissements, un « halo » ou « étoilement » attribuables à une cornée embrouillée, la perte de sensibilité de contraste, la perte de l’acuité à faible contraste et la régression ou retour à des degrés de réfraction préopératoires.

Il est donc très important que ces problèmes soient résolus au cours de la période postopératoire avant qu’un retour actif au vol opérationnel ou aux fonctions de contrôleur de la circulation aérienne ne soit autorisé.

Qui dois-je informer après avoir subi cette intervention?

Vous devez informer votre clinique de l’œil que vous êtes un pilote ou un contrôleur de la circulation aérienne. Celle-ci doit informer la Médecine de l’aéronautique civile de TC de votre situation. Vous devriez aussi prévenir votre médecin-examinateur de l’aviation civile (MEAC) pour qu’il puisse mettre votre dossier à jour et s’assurer que vous êtes conscient de votre obligation d’interdiction de vol. Bien qu’il ne soit pas nécessaire d’informer directement le bureau régional de la MAC, peut-être devriez-vous le faire si, professionnellement, le retour aux commandes est prioritaire. La MAC sera ainsi avertie et accélérera le renouvellement d’un nouveau certificat lorsque les rapports seront prêts.

Négliger d’informer la Médecine de l’aéronautique civile de TC concernant cette intervention chirurgicale pourrait donner lieu à des mesures d’application de la loi si les faits devaient être connus. Les améliorations « miraculeuses » de l’acuité visuelle constatées lors du renouvellement des examens médicaux avec votre MEAC seront poursuivis.

De même, la non-divulgation de cette information à des employeurs de l’aéronautique sera sans aucun doute très mal perçue. La majorité des transporteurs et employeurs accepteront ces interventions chirurgicales si Transports Canada a approuvé le certificat médical. Les personnes qui envisagent une carrière de naviguant dans les Forces canadiennes devraient vérifier quelles sont les politiques médicales militaires actuelles applicables aux nouvelles recrues et activités aériennes.

Quels documents dois-je soumettre pour rétablir ma licence après avoir subi cette intervention?

Soumettre un rapport trente (30) jours (4 semaines) suivant la chirurgie au bureau de votre médecin régional de l’aviation (MRAC) en utilisant le formulaire de la chirurgie réfractive sur le site Web (pour remplir le formulaire PDF, vous devez le télécharger) de la Médecine de l’aéronautique civile de TC.

Si vous utilisez toujours des médicaments ophtalmiques (gouttes pour les yeux ou médicaments oraux) pour soulager la douleur ou d’autres symptômes, vous devrez attendre d’avoir cessé de prendre ceux-ci avant soumettre ce rapport. Cela ne s’applique pas aux « larmes artificielles ».

Le rapport peut être complété par l’ophtalmologue traitant ou par un optométriste, et doit inclure les informations suivante :

• l’acuité visuelle avant la chirurgie;
• la date de la chirurgie;
• le type d’intervention;
• la dimension de la zone d’ablation (surface opérée);
• l’acuité visuelle après la chirurgie;
• tout commentaire concernant les effets secondaires, tel que le « haze », l’ éblouissement, les problèmes de vision nocturne ou de sensibilité au contraste.

Devrai-je soumettre d’autres rapports?

La Médecine de l’aéronautique civile de TC demande actuellement un rapport de contrôle si des complications postopératoires surviennent après la période d’évaluation initiale. Vous pouvez utiliser le même formulaire que celui utilisé pour les rapports originaux. Ce rapport peut être complété par un ophtalmologue ou un optométriste.

Qu’en est-il des retouches?

En général, une retouche consiste en une nouvelle intervention visant à améliorer les résultats de la chirurgie initiale. Dans de tels cas, il faudra fournir à la MAC un autre rapport trente (30) jours (4 semaines) après la retouche pour confirmer l’acuité visuelle et l’absence d’effets secondaires.

Après combien de temps un pilote ou un contrôleur de la circulation aérienne peut-il reprendre ses activités?

La reprise de vos activités doit être retardée jusqu’à ce que la Médecine de l’aéronautique civile de TC ait évalué les résultats de votre chirurgie. Un rapport de contrôle doit être soumis trente (30) jours après la chirurgie. Vous pouvez faire parvenir ce rapport par télécopieur ou par la poste à votre MRAC. Si tout semble satisfaisant, vous recevrez rapidement un avis vous indiquant que vous pouvez reprendre vos activités.

Qu’en est-il des restrictions figurant sur mon certificat médical actuel concernant le port de lunettes ou de lentilles cornéennes?

La chirurgie réfractive habituellement entraine un changement de l’acuité visuelle qui permet de voler sans verres correcteurs. Dans un tel cas, votre dossier sera réévalué et un nouveau certificat médical ou une vignette (pour le nouveau carnet des licences) tenant compte de ce changement vous sera délivré.

Kératectomie photoréfractive (PRK) et kératomileusie in situ au laser (LASIK)

Non du patient : _____________________________
No de dossier : ______________________________
Date de la chirurgie : __________________________
Technique utilisée : ____________________________
Nombre de traitements : ________________________
Diamètre(s) de la (des) zone(s) d'ablation : __________

 

 

Signature de l’ophtalmologiste/optométriste traitant : _____________
Date : ________ Téléphone : ( ) _________

mai 1999

Loi sur l'aéronautique (1985) renseignements médicaux et optométriques

Communication de renseignements au ministre

6.5 (1) Le médecin ou optométriste qui a des motifs raisonnables de croire que son patient est titulaire d’un document d’aviation canadien assorti de normes médicales ou optométriques doit, s’il estime que l’état de l’intéressé est susceptible de constituer un risque pour la sécurité aérienne, faire part sans délai de son avis motivé au conseiller médical désigné par le ministre.

Devoir du patient

(2) Quiconque est titulaire d’un document d’aviation canadien visé au paragraphe (1) est tenu de dévoiler ce fait avant l’examen au médecin ou à l’optométriste.

Utilisation des renseignements

(3) Le ministre peut faire de ces renseignements l’usage qu’il estime nécessaire à la sécurité aérienne. Exclusion (4) Le ministre peut faire de ces renseignements l’usage qu’il estime nécessaire à la sécurité aérienne.

Protection des renseignements

(5) Par dérogation au paragraphe (3), les renseignements sont protégés et ne peuvent être utilisés dans des procédures judiciaires, disciplinaires ou autres. Nul n’est tenu de les y communiquer ou de témoigner à leur sujet.

Présomption

(6) Quiconque est titulaire d’un document d’aviation canadien visé au paragraphe (1) est présumé avoir consenti à la communication au conseiller médical désigné par le ministre des renseignements portant sur son état dans les circonstances qui y sont mentionnées.

Contacts

Contacts et bureaux de la Médecine aéronautique civile