Safety and Security
Transport Dangerous Goods Directorate
Place de Ville, Tower C
330 Sparks Street, 9th Floor
Ottawa, Ontario
K1A 0N5
Sécurité et sûreté
Direction générale du transport des marchandises dangereuses
Place de Ville, Tour C
330, rue Sparks, 9e étage
Ottawa (Ontario)
K1A 0N5
Your File - Votre référence
Our File - Notre référence
ASD 4067-26-9-2-
Demande d'inscription
en tant qu'installation de requalification
des bouteilles à gaz d'acétylène
conformément à la norme CSA B339-02
Première demande : Oui ( ) Non ( )
Symbole enregistré : ________
Renseignements sur l'entreprise
Nom : __________________________________________
Adresse : __________________________________________
Ville : ____________________ Province/Territoire : ____ Code postal : _______
Téléphone : ________________Télécopieur : ________________
Personne ressource : ____________________________
Fonction de la personne ressource : ____________________________
* Joindre une copie d'un certificat d'incorporation ou d'enregistrement de l'entreprise, si applicable.
Adresse où les opérations seront effectuées (si elle diffère de celle ci-dessus) :
Adresse : __________________________________________
Ville : ____________________ Province/Territoire : ____ Code postal : _______
Exigences Réglementaires et Références
L'installation possède un exemplaire des documents suivants à l'usage du personnel :
Compressed Gas Association (CGA)
( )
( )
Bouteilles à gaz à contrôler
Les bouteilles à gaz sont de spécification ______________________________________
Instructions
L'installation suit les instructions des ouvrages suivants pour la manutention, l'inspection, et le marquage des bouteilles à gaz et pour en conserver les résultats :
Autres instructions (préciser) _________________________________________
___________________________________________________________________________
Équipement
L'installation possède l'équipement suivant qui sert aux inspections des bouteilles à gaz :
___________________________________________________________________________
___________________________________________________________________________
Personnel affecté aux inspections
Nom: _____________________________________________________________________
Nom: _____________________________________________________________________
Nom: _____________________________________________________________________
*Conformément à l'article 25.3.2 de la norme CSA B339-02, veuillez s'il vous plait fournir les méthodes relatives au contrôle de la qualité et une description de la formation, les qualifications et l'expérience pertinentes du requérant, qui assurent la compétence voulue pour effectuer les inspections exigés dans cette norme.
Par la présente, j'autorise les inspecteurs de Transports Canada à examiner et à inspecter toute installation associée à la requalification des bouteilles à gaz d'acétylène selon le Règlement sur le transport des marchandises dangereuses.
Signature: __________________________________________
Nom : __________________________________________
Fonction : __________________________________________
Date: __________________________________________
Certificat d'inscription demandé en (un ou l'autre) :
Veuillez nous renvoyer le formulaire de demande dûment rempli accompagné d'une copie d'un certificat d'incorporation ou d'enregistrement de l'entreprise à:
Transport de marchandises dangereuses
Transports Canada (ASDD)
Place de Ville, Tour C
330 rue Sparks, 9e étage
Ottawa (Ontario)
K1A 0N5
Le formulaire de demande de certification ainsi que les documents pertinents peuvent être envoyés via télécopieur au (613) 993-5925. étant donné la nature des services de télécopieurs, nous ne pouvons pas être tenus responsable des documents mal dirigés, incomplets, ou illisibles.