A93H0023 - Défectuosités des enregistreurs de bord
Recommandations de sécurité relatives aux défectuosités des enregistreurs de bord
Introduction
Le 10 novembre 1993, l’avion HS748 (C-GQTH) construit par Hawker Siddley et exploité par Air Manitoba a décollé de Sandy Lake (Ontario) pour effectuer un vol régulier jusqu’à Garden Hill (Manitoba) après avoir laissé descendre 22 passagers. L’avion s’est écrasé juste après le décollage, et les sept occupants encore à bord (trois membres d’équipage et quatre passagers) ont tous été tués (voir le dossier A93H0023 du BST). L’appareil ayant été détruit, il sera extrêmement difficile de déterminer la cause et les facteurs contributifs par un examen de l’épave. L’enquête poursuit son cours.
État de fonctionnement du FDR et du CVR
L’enregistrement phonique (CVR) ainsi que l’enregistreur de données de vol (FDR) ont été récupérés de l’épave. Ils n’avaient pas fonctionné au cours du vol en cause pur une raison qui reste encore à déterminer. Les enregistreurs contenaient cependant les renseignements recueillis au cours du vol précédent. L’analyse des renseignements du CVR a permis de constater que, lorsque le dispositif fonctionnait, il ne recevait que des signaux provenant du microphone d’ambiance du poste de pilotage. Il semble que le CVR avait été mal monté, l’interphone et les autres sources radio n’ayant pas été branchés aux canaux d’enregistrement appropriés. Dans au moins trois autres HS748 d’Air Manitoba (C-FGGE, C-FAGI et C-FFFS), les CVR étaient montés de cette façon. Il semble que les inspecteurs n’avaient pas remarqué cette mauvaise configuration dans aucun des appareils. La compagnie a été avisée de cette erreur de montage et a, semble-t-il, apporté les corrections qui s’imposaient. Il semble également que Transports Canada a trouvé un CVR monté de cette façon chez un autre exploitant canadien de HS748.
Dans le cas d’un avion HS748, les renseignements fournis par le microphone d’ambiance du poste de pilotage ont une faible valeur intrinsèque à cause de la présence d’un fort bruit de fond. Les renseignements qu’auraient pu fournir l’interphone, les messages radio et les aides à la navigation auraient peut-être permis d’en savoir plus sur les causes de l’accident, mais ces renseignements sont manquants. Il est important de souligner que l’enregistrement des seuls renseignements fournis par le microphone d’ambiance du poste de pilotage contrevient aux dispositions actuelles du Manuel du mécanicien et de l’inspecteur de Transports Canada.
Une enquête effectuée après un accident survenu en 1989 avait permis de découvrir que le FDR monté dans un Fairchild Metro III ne convenait pas à l’avion et qu’il fonctionnait mal. Étant donné que le manque de renseignements fournis par les enregistreurs de bord gêne les enquêtes sur les accidents et nuit à la mise en évidence des manquements à la sécurité aérienne, le Bureau avait transmis au Ministère des Transports les recommandations suivantes : «que le ministère des Transports revoie son processus d’homologation des FDR de façon à s’assurer que les procédures actuelles respectent bien les exigences des Ordonnances sur la navigation aérienne (ONA) et du Manuel du mécanicien et de l’inspecteur» (BST A90-93), et «que le ministère des Transports s’assure que (…) les compagnies possèdent des programmes et des procédures de maintenance adéquats permettant de garantir en permanence le bon fonctionnement de ces FDR » (BST A90-94).
Dans sa réponse à ces recommandations, le ministère des Transports avait estimé que les procédures en vigueur à ce moment-là étaient suffisamment détaillées et complètes pour offrir une aide adéquate aux transporteurs aériens et aux responsables de Transports Canada. Quoi qu’il en soit, au printemps 1992, Transports Canada a fait circuler, dans le but de recueillir des observations, l’ébauche de deux Circulaires consultatives au Manuel de navigabilité (AMA) ayant trait à al maintenance des CVR et des FDR. Ces ébauches d’AMA portaient notamment sur un processus d’essai intégré garantissant l’intelligibilité des renseignements des CVR dans des conditions opérationnelles et sur une vérification de corrélation des FDR garantissant l’exactitude et l’exploitation de l’enregistrement des données dérivées de chacun des paramètres des divers systèmes. Malheureusement, ces AMA n’étaient pas en vigueur au moment de l’accident.
Il continue de se produire des incidents et des accidents mettant en cause de vieux aéronefs commerciaux canadiens (comme le Fairchild Metro III, le HS748 et le Convair 580) où l’on constate que les renseignements de vol exigés n’ont pas été enregistrés. Dans un certain nombre d’enquêtes récentes, le fait que les renseignements qui auraient normalement dû être fournis par les enregistreurs étaient manquants a été attribués aux problèmes suivants : extraction difficile ou impossible des données d’un enregistreur à bande métallique, durée possible d’enregistrement trop faible ou nombre de paramètres enregistrés insuffisants, blocage des cabestans assurant l’entraînement de la bande, anomalies au niveau du montage ou du processus d’homologation, mauvaise qualité de la maintenance ou des inspections, etc. Par exemple, pendant l’enquête encore en cours sur l’incident mettant en cause un Convair 580 (voir le dossier A93H0008 du BST), deux anomalies du CVR ont été identifiées. Le Bureau de la sécurité des transports du Canada (BST) a envoyé un Avis de sécurité aérienne traitant des anomalies précises du CVR, notamment une bande d’enregistrement ayant tendance à rester coincée et un manque de fiabilité des procédures d’essai homologuées.
Malgré les intentions manifestées par Transports Canada dans les ébauches d’AMA, et compte tenu du nombre fréquent de cas dans lesquels les enquêteurs retrouvent des enregistreurs de bord qui ne contiennent pas les renseignements indispensables à l’enquête, le Bureau croit que les processus d’homologation et les procédures de maintenance qui s’appliquent actuellement aux enregistreurs de bord ne conviennent pas. Étant donné que l’absence de ces renseignements risque d’empêcher l’identification de manquements à la sécurité en temps opportun, le Bureau recommande que :
le ministère des Transports s’assure immédiatement, par le biaias d’une vérification sur le terrain, que tous les FDR et CVR actuels respectent les exigences réglementaires [et qu’il rende publique ses conclusions]; (A94-01)
et que
le ministère des Transports revoie son procéssus d’homologation et de surveillance de façon à s’assurer que tous les futurs FDR et CVR continueront de respecter les exigences réglementaires. (A94-02)
Réponse de Transports Canada :
Transports Canada supporte ces recommandations. Les exigences actuelles en matière d’installation et de maintenance des enregistreurs de données de vol (FDR) et des enregistreurs phoniques (CVR) se trouvent à la partie II, chapitre III, sections 3.9 et 3.10, du Manuel du mécanicien et de l’inspecteur publié par Transports Canada. Si les programmes de maintenance homologués qu’utilisent les exploitants tiennent suffisamment compte de ces exigences, le taux de bon fonctionnement des enregistreurs en service devrait demeurer à un niveau acceptable.
Toutefois, à la lumière des enquêtes du BST qui ont abouti aux présences recommandations, le ministère a lancé un programme de vérification du respect des exigences relatives aux enregistreurs de vol, et les bureaux régionaux devront vérifier les manuels de contrôle de la maintenance (MCM) des transporteurs aériens. Les transporteurs qui entrent dans les catégories suivantes devront confirmer que leurs installations d’enregistreurs de vol respectent les données applicables, et qu’elles enregistrent adéquatement tous les paramètres requis:
- ceux dont on s’aperçoit que les MCM présentent des lacunes dans le programme de maintenance des enregistreurs de vol;
- ceux qui confient la maintenance de leurs enregistreurs à sous-traitants; et
- ceux qui exploitent des aéronefs munis de FDR à feuille ou fil métalliques.
Les bureaux régionaux effectueront un contrôle aléatoire des transporteurs identifiés ci-dessus. Un sommaire des résultats de ce contrôle sera mis à la disposition du BST.
Si ce contrôle met en évidence certaines lacunes, des mesures supplémentaires seront prises pour garantir le respect des exigences en matière d’installation, de maintenance et de vérification des enregistreurs de vol, et une révision des procédures d’homologation et de surveillance sera alors envisagée.
Dispositions législatives
La réglementation canadienne actuelle en matière d’enregistreurs de bord est entrée en vigueur en 1969. Depuis, elle n’a subi que de légères modifications. En 1985, l’Organisation de l’Aviation civile internationale (OACI) a publié de nouvelles normes et pratiques recommandées concernant les enregistreurs de bord. Le Canada les a acceptés et, en 1986, il a mis sur pied un Groupe d’étude des normes relatives à l’enregistreur de vol. Étant donné que la principale fonction de ces enregistreurs est de faciliter les enquêtes, le Bureau canadien de la sécurité aérienne (BCSA) a envoyé à Transports Canada en 1987un Énoncé de besoins opérationnels (SOR) portant sur les FDR et les CVR qui reflétait la situation à ce moment-là.
Par la suite, et après avoir consulté des membres de la communauté aéronautique canadienne, Transports Canada a fait connaître son intention de mettre en œuvre une nouvelle législation qui se rapprocherait grandement des nouveaux règlements régissant les enregistreurs de bord publiés aux États-Unis en juillet 1998.
En 1991, après la publication du rapport sur l’accident d’un Beechcraft King Air A-100 servant d’ambulance aérienne (A88O0491) qui précisait que les causes n’avaient pu être établies, le BST a fait remarquer que tant les règlements des États-Unis que la législation envisagée au Canada de respectaient ni les nouvelles normes et pratiques recommandées de l’OACI ni le SOR du BCSA. Le Bureau était néanmoins d’avis que de nouveaux règlements étaient indispensables à court terme de façon que les renseignements nécessaires puissent servir à la tenue des enquêtes et à la prise de mesures efficaces. C’est pourquoi, malgré les limites de la législation proposée et les perspectives d’améliorations du matériel informatique, le Bureau avait recommandé, comme mesure provisoire, que «le ministère des Transports se penche rapidement sur la législation destinée à améliorer les exigences relatives aux enregistreurs de bord des aéronefs immatriculés au Canada» (BST A91-13).
Transports Canada avait alors répondu qu’il avait accordé la plus haute priorité à la préparation des ordonnances sur les FDR et les CVR et qu’il avait fait savoir au ministère de la Justice combien il était important que ces ordonnances soient prises le plus rapidement possible. Deux ans et demi se sont écoulés depuis que la recommandation A91-13 a été faite, et la nouvelle législation sur les FDR et CVR n’est toujours pas en vigueur.
De nombreux aéronefs qui servent ou qui pourraient servir à transporter des passagers pendant des vols commerciaux continuent d’être dispensés de l’obligation de posséder des enregistreurs. Le récent accident d’un Britten-Norman Islander survenu à Tuktoyaktuk le 3 décembre 1993 (au cours duquel sept personnes ont perdu la vie) est l’exemple type dans lequel un avion capable de transporter 10 personnes n’est pas tenu, en vertu de la réglementation, d’être équipé de quelque type d’enregistreur de bord que ce soit (voir le dossier A93W0204 du BST).
Bref, de nombreux aéronefs commerciaux canadiens continuent de voler avec des enregistreurs de bord qui ne conviennent pas ou qui ne fonctionnent pas, ou même sans aucun enregistreur. Les lacunes de la législation, des processus réglementaires et des mesures de mise en application continuent de nuire à la tenue d’enquêtes efficaces. Étant donné que les enquêteurs sont privés de renseignements essentiels à la sécurité, absence qui fait courir des risques aux membres de la communauté aéronautique et aux usagers, le Bureau recommande que :
les ministères de la Justice et des Transport prennent sans plus attendre les nouvelles ordonnances sur les enregistreurs de bord. (A94-03)
Réponse de Transport Canada :
Transport Canada, Aviation (TCA) réécrit les règlements actuels en plus de travailler à la mise à jour des ordonnances sur les enregistreurs de données de vol et sur les enregistreurs de la parole dans les postes de pilotage afin de les intégrer aux nouveaux Règlements de l’air canadiens; ces initiatives ont la priorité puisqu’elle font partie du Projet de renouvellement de la réglementation. Des avocats du ministère de la Justice ont été affectés au projet et travaillant sur place afin d’assurer le traitement des règlements en temps opportun. Les nouveaux règlements devraient entrer en vigueur au début de 1995.
Transports Canada, Aviation reconnaît que l’industrie aura besoin de temps afin d’équiper ses aéronefs avec des enregistreurs; il publiera une Circulaire d’information aux transporteur aériens ainsi qu’une Circulaire d’information aéronautique visant à informer l’industrie aéronautique des exigences qui s’appliqueront. L’industrie disposera d’un an après leur entrée en vigueur pour s’y conformer.
Bien que l’entrée en vigueur de la législation proposée soit de la plus haute importance, le BST croit que la législation canadienne en matière d’enregistreurs de bord devra tenir compte des avancées technologiques dans les domaines des aéronefs et des enregistreurs. Cette technologie a fait des progrès considérables depuis le SOR fait par le BCSA en 1987 et depuis la décision de Transports Canada d’adopter une nouvelle réglementation basée sur le modèle américain. Dans le cas des aéronefs modernes, l’informatique est présente dans les systèmes de gestion de vol (FMS) et dans les liaisons de transmission de données; les enregistreurs disposent de plus grandes possibilités d’enregistrement tout en offrant une meilleure fiabilité et une meilleure résistance aux accidents. Comme il semble que la législation proposée par Transports Canada ne prenne pas en considération ces récents progrès technologiques, les enquêtes sur des accidents mettant en cause des aéronefs de la dernière génération immatriculés au Canada risquent de se voir privées de preuves de la plus haute importance.
Ayant reconnu qu’une amélioration était nécessaire pour adapter la collecte de données aux aéronefs des générations actuelles et futures, l’Organisation européenne pour l’équipement électronique de l’aviation civile (EUROCAE) a publié en mai 1990 le document ED55 qui précise, pour les avions et les hélicoptères, les paramètres de données qui sont jugés essentiels. L’inclusion du document ED55 dans les exigences a été proposée aux pays membres qui suivent les Joint Airworthiness Regulations. L’Association internationale des enquêteurs de la sécurité aérienne (ISASI) a proposé à l’OACI de prendre en considération le document ED55 lorsqu’elle modifiera ses normes et pratiques recommandées. Transports Canada et le BST ont tous deux participé aux réunions de l’EUROCAE. Le BST est d’ailleurs en train de mettre à jour son SOR en matière d’enregistreurs.
Pour que le BST puisse enquêter convenablement sur les accidents mettant en cause des aéronefs à la fine pointe de la technologie, il faut que les aéronefs canadiens soient équipés d’enregistreurs de bord capables de fournir aux enquêteurs tours les renseignements opérationnels dont ils ont besoin. Comme la législation canadienne proposée ne tient toujours pas compte de ces aéronefs des dernières générations et que, au Canada, il a toujours fallu beaucoup de temps pour modifier la législation sur les enregistreurs de bord, le Bureau recommande que :
le ministère des Transports rationalise sa façon de procéder afin que les plus récentes exigences en matière d’enregistreurs de bord puissent être appliquées en temps opportun au Canada.(A94-04)
Réponse de Transports Canada :
Le projet de renouvellement de la réglementation vise à intégrer les règlements actuels dans une nouvelle structure réglementaire comprenant les règlements avec des normes incorporées par renvoi. Ainsi, ces dernières pourront être modifiées beaucoup plus facilement que le règlement puisqu’elles figureront dans un document incorporé par renvoi.
Pour ce qui est de la modification des règlements sur les enregistreurs, nous avons convenu avec l’industrie de procéder à une harmonisation complète avec les FAR de la Federal Aviation Regulations des États-Unis. Nous avons donc terminé l’ébauche des règlements. La partie règlement mentionnera brièvement quels aéronefs devront être équipées de FDR et de CVR tandis que la partie norme précisera les paramètres, les exigences opérationnelles et d’autres spécifications techniques.
Les recommandations de sécurité qui précèdent ont été adoptées par tous les membres du Bureau. Il se peut qu’à la fin de l’enquête A93H0023, d’autres mesures de sécurité s’avèrent nécessaires.
A94C0034 - Réacteur Pratt & Whitney JT8D-7B - Mars 1994
La 5 mars 1994, l'équipage d'un McDonnell-Douglas DC-9 d'Air Canada a ressenti d'importantes vibrations de la cellule pendant la course au décollage à Regina (Saskatchewan). Il a interrompu le décollage et a immobilisé l'avion sur la piste. Le réacteur gauche (Pratt & Whitney JT8D-7B) avait subi une défaillance non confinée. L'enquête, à laquelle le BST a attribué le numéro A94C0034, n'est pas encore terminée.
L'enveloppe extérieure de la chambre de combustion (ci-après l'enveloppe) avait subi une rupture non confinée dans les premiers instants de la course au décollage. Il semble que cette défaillance de l'enveloppe ait pris naissance dans la région du rebord arrière. Des défaillances analogues de l'enveloppe extérieure de la chambre de combustion avaient incité la Federal Aviation Administration (FAA) à publier la consigne de navigabilité 87-11-07-R1 (dont la dernière révision est entrée en vigueur en novembre 1989), laquelle s'appuyait sur un bulletin d'alerte en service de Pratt & Whitney. Cette consigne explique comment inspecter l'enveloppe et précise divers intervalles d'inspections systématiques en fonction du modèle de réacteur, du composant de l'enveloppe, de la méthode d'inspection et de la présence ou non de réparations antérieures. Dans le cas du modèle-7B, la consigne exige une inspection systématique des bossages de l'enveloppe, il est soumis à des inspections systématiques tous les 3 000 cycles ou tous le 12 000 cycles. Des intervalles d'inspections plus stricts doivent être respectés s'il s'agit d'enveloppes extérieures qui ont été réparées à l'aide de soudures ou qui ont été montées sur plus d'un modèle de réacteur JT8D. De plus, la consigne précise que les bossages et les rebords arrière subit une «visite en atelier».
Les premier examen des dossiers de maintenance du réacteur endommagé a révélé que la défaillance de l'enveloppe est survenue alors qu'il restait encore 4 499 cycles avant la prochaine inspection systématique des 12 0000 cycles. Les dossiers n'indiquent pas clairement si le bossage et le rebord arrière de l'enveloppe ont été inspectés au cours des deux visites intermédiaires en atelier. à ce stage-ci de l'enquête, il semble que les exigences de la consigne n'ont peut-être pas été respectées à cause d'une mauvaise interprétation donnée à l'expression «visite en atelier». En fait, la signification précise du libellé de la consigne reste encore à définir. L'enquête portant sur le réacteur s'est déroulée en présence de représentants de Pratt & Whitney et de Transports Canada pour qu'ils puissent prêter main-forte à l'équipe dans l'espoir de résoudre le problème. Entre-temps, Air Canada vérifie activement tous les dossiers de maintenance et de révision de ses réacteurs JT8D pour s'assurer que tous ceux qui pourraient être concernés subissent une nouvelle inspection. En conséquence, neuf autres réacteurs ont été inspectés, et dans l'un de ces cas, l'enveloppe devra peut-être remplacée.
Le réacteur JT8D équipe de nombreux modèles d’avions de grandes compagnies aériennes; c’est pourquoi ce réacteur est largement utilisé de par le monde. Comme une grande compagnie aérienne souscieuse de la sécurité aurait apparement mal compris que, en vertu de la consigne de navigabilité 87-11-07 R1, une inspection était obligatoire chaque fois que les réacteur subissait une visite en atelier, il est permis de penser que d’autres exploitants ont fait de même. La rupture de l’enveloppe extérieure de la chambre de combustion d’un réacteur JT8D risque d’avoir des conséquences graves; c’est pourquoi le Bureau recommande que:
le ministère des Transports exige que les dossiers de maintenance de tous les réacteurs JT8D actuellement utilisés par des exploitants canadiens soient examinés pour vérifier si les exigences indiquées dans la consigne de navigabilité 87-11-07 R1 ont bien été respectées, et que, le cas échéant, les enveloppes extérieures de chambre de combustion soient remplacées; et que (BST A94-05)
le ministère des Transports prenne les dispositions nécessaires pour signaler aux autres exploitants de réacteurs JT8D à l’étranger que la consigne de navigabilité 87-11-07 R1 porte à confusion et risque d’être mal interprétée. (BST A94-06)
Réponse de Transports Canada :
Transports Canada partage les préoccupations du Bureau de la sécurité des transports Canada relatives au respect, par les exploitants, de la consigne de navigabilité 87-11-07 R1. Cependant, comme la définition de «visite en atelier» est clairement énoncée dans la consigne de navigabilité, il n’est pas approprié d’imposer un examen des dossiers de maintenance. Comme solution de rechange, Transports Canada publiera un Avis de difficultés en service afin d‘aviser les exploitants canadiens de réacteurs JT8D de réviser leurs dossiers de maintenance pour vérifier si les exigences obligatoires indiquées dans la consigne de navigabilité 87-11-07 R1 de la FAA ont bien été respectées et si cette dernière a été correctement interprétée. Après que la FAA aura reçu une copie de l’Avis à titre informatif, elle pourra, si elle le désire, tenir les exploitants, à l’échelle internationale, au courrant de son contenu.
SA9401 - Étude de Sécurité portant sur les Possibilités de survie dans les accidents d'hydravions
Le Bureau de la sécurité des transports du Canada (BST) a récemment effectué une analyse des accidents d'hydravions survenus au Canada pendant une période de 15 ans, soit de 1976 à 1990. Au cours de cette période, il y a eu 1 432 accidents de ce type, et 452 personnes ont perdu la vie dans 234 de ces accidents.
Le BST a examiné ces 1 432 accidents pour identifier les manquements à la sécurité reliés à l'exploitation des hydravions. à partir de cette base de données, le BST a récemment publié une étude de sécurité qui portait sur les manquements au niveau des compétences et des connaissances des pilotes d'hydravion. La présente étude porte sur les questions relatives à la survie des occupants dans les accidents d'hydravions.
Sur les 234 accidents mortels examinés, 96 (41 %) sont survenus pendant la phase de décollage et 87 (37 %) sont survenus pendant la phase d'approche et d'amerrissage4. Dans 48 % des accidents mortels où les lieux de l'accident étaient précisés dans les dossiers d'accidents (dans 103 des 216 accidents), l'épave s'était immobilisée dans l'eau. Moins de 10 % des 276 occupants en cause dans ces 103 accidents ont évacué les appareils sans difficulté.
OBJECTIF
Ayant pour objet de promouvoir la sécurité aérienne, la présente étude examine les facteurs qui ont une influence sur les possibilités de survie des occupants dans les cas d'accidents d'hydravions qui se terminent dans l'eau.
PORTÉE
Les renseignements sur les 103 accidents mortels qui se sont terminés dans l'eau (causant 168 pertes de vie) ont été examinés du point de vue des possibilités de survie à l'impact et après l'impact.
L'étude des possibilités de survie après l'impact soulevait une foule de questions qui ne pouvaient être examinées qu'au cas par cas et à l'aide des rapports d'autopsie. Les décès étaient-ils surtout attribuables aux forces reliées à l'impact ou à une noyade survenue après l'impact? Quel usage avait-t-on fait des ceintures et des harnais de sécurité? Les noyades s'étaient-elles produites dans la cabine à cause de problèmes d'évacuation, ou étaient-elles survenues à l'extérieur de l'hydravion? Les occupants avaient-ils des dispositifs de flottaison personnels à leur disposition? Dans l'affirmative, les avaient-ils utilisés, et s'étaient-ils avérés efficaces?
La présente étude examine la capacité d'évacuation des occupants dans les 103 accidents mortels, les causes de décès et l'utilisation des dispositifs de retenue et des dispositifs de flottaison personnels.
RECOMMANDATIONS
Dispositifs de flottaison personnels
Compte tenu du risque considérable de noyade que courent les occupants des hydravions dans les accidents sur l'eau, et puisque près des quatre cinquièmes des accidents d'hydravions mortels qui se sont terminés dans l'eau sont survenus au cours de la phase de décollage ou de la phase d'approche et d'amerrissage, le Bureau, considérant les progrès réalisés dans le domaine des gilets de sauvetage gonflables, à port permanent et à résistance élevée, recommande que :
Le ministère des Transports exige que tous les occupants des hydravions portent un dispositif de flottaison personnel au cours des phases d'arrêt, de circulation, de décollage, d'approche et d'amerrissage. A94-07
Réponse de Transports Canada :
Transport Canada, Aviation (TCA) a constaté qu’il était nécessaire de procéder à une mise à jour de l’ONA, série II, no 8 Ordonnance sur l’équipement de sauvetage et d’améliorer les gilets de sauvetage présentement en usage.
Au cours des consultations menées auprès de l’industrie, les exploitants d’hydravions et d’avions amphibies ont fait remarquer que les gilets de sauvetage n’étaient pas suffisamment résistants pour être portés tous les jours, qu’ils ne sont pas conçus pour être mis et enlevés fréquemment, et qu’ils sont coûteux. TCA continue ses travaux de recherche et de développement afin d’améliorer la conception des gilets de sauvetage. De plus, TCA présentera au Groupe de travail du Conseil consultatif sur la réglementation aérienne canadienne (CCRAC) une proposition afin que le port de ce genre de dispositif devienne une exigence réglementaire. Le CCRAC élabore présentement des recommandations sur le exigences relatives à l’équipement de sauvetage. Le Groupe de travail sera appelé à évaluer les répercussions en matière de sécurité de cette proposition.
Dans le milieu de l’aéronautique, on se préoccupe beaucoup des risques supplémentaires propres au port des gilets de sauvetage au cours des phases d’arrêt, de circulation, de décollage, d’approche et d’amerrissage du vol. Il semblait que les coussins de flottaison, dont l’usage est très répandu, seraient plus utiles dans le cas d’accidents sur l’eau.
TCA n’exigera pas par voie de réglementation que tous les occupants des hydravions portent un dispositif de flottaison personnel au cours des phases d’arrêt, de circulation, de décollage, d’approche et d’amerrissage du vol jusqu’à ce que des avantages précis en matière de sécurité soient évalués quantitativement. Le règlement modifié stipulera que les gilets de sauvetage doivent être facilement accessibles pour chaque passager assis. Cette exigence augmentera la disponibilité des gilets de sauvetage à tous les occupants de l’hydravion.
Dispositifs de retenue personnels
La majorité des victimes des accidents d'hydravions mortels dans l'eau sont mortes par noyade, mais environ un dixième d'entre elles avaient perdu leurs capacités à la suite de forces d'impact non mortelles. Bon nombre de ces victimes auraient pu évacuer plus facilement l'appareil si elles avaient porté un dispositif de retenue personnel avant l'impact.
La modification à l'ONA, série II, no 225 qui exigerait l'installation et l'utilisation des ceintures et des harnais de sécurité pour l'équipage de conduite des petits aéronefs commerciaux à voilure fixe n'a pas encore été promulguée. Par conséquent, un grand nombre d'hydravions canadiens (dont la plupart ont été construits avant 1978) continuent d'être exploités sans harnais de sécurité disponibles même pour les membres d'équipage. Comme l'étude de Sypher : Mueller de 199026 a estimé qu'il en coûterait environ 2 000 $ par avion pour monter en rattrapage des harnais de sécurité aux sièges avant, le Bureau ne comprend pas les hésitations que semble avoir Transports Canada face à l'imposition de cette mesure.
Compte tenu du risque de noyade que courent les pilotes d'hydravion à la suite de forces d'impact non mortelles au moment d'un accident, le Bureau recommande que :
Le ministère des Transports exige le montage de ceintures et de harnais de sécurité dans les hydravions et qu'il exige leur port par tous les pilotes au cours des décollages et des amerrissages, et ce avant le début de la saison d'exploitation des hydravions de 1995. A94-08
Réponse de Transports Canada :
Les nouveaux règlements de l’aviation canadiens (RAC) porteront sur la nécessité d’installer des ceintures de sécurité et des harnais de sécurité dans les aéronefs. Une section du texte pertinent de l’article 605.24 des Règles générales d’utilisation et de vol des aéronefs des Règlements proposées de l’aviation canadiens stipule ce qui suit au niveau des exigences minimales auxquelles tous les aéronefs canadiens devront se conformer, notamment:
- Il est interdit d’utiliser un avion, autre qu’un petit avion construit avant le 18 juillet 1978, à moins que chaque sièges avant ou, dans le cas d’un avion ayant un poste de pilotage, chaque siège de ce poste ne soit muni d’une ceinture de sécurité comprenant une ceinture-baudrier.
- Il est interdit d’utiliser un petit avion construit après le 12 décembre 1986 dont le certificat de type initial prévoit neuf sièges passagers ou moins, sans compter les sièges pilotes, à moins que chaque siège faisant face à l’avant ou à l’arrière ne soit muni d’une ceinture de sécurité comprenant une ceinture-baudrier.
- Il est interdit d’utiliser un giravion construit après le 16 septembre 1992 dont le certificat de type initial indique qu’il s'agit d’un giravion de catégorie normale ou de catégorie transport, à moins que chaque siège ne soit muni d’une ceinture de sécurité comprenant une ceinture-baudrier.
Les aéronefs commerciaux immatriculés devront respecter cette réglementation à titre d’exigence minimale. L’article 602.116, l’alinéa a) des Règles générales d’utilisation et de vol des aéronefs des Règlements proposés de l’aviation canadiens stipule que:
- Il est interdit d’utiliser une aéronef à moins que les conditions suivantes ne soient réunies:
a) chaque membre d’équipage est assis à son poste et a basculé sa ceinture de sécurité durant le décollage et l’atterrissage et chaque fois que le commandant de bord en donne l’ordre; ...»
Respect de la réglementation
Le dossier des accidents remet sérieusement en question l'attitude de certains pilotes d'hydravion à l'endroit des règles de sécurité les plus élémentaires. Même quand l'hydravion était équipé de harnais de sécurité, les deux tiers des pilotes victimes d'accidents ne les portaient pas; quelques-uns d'entre eux ne portaient même pas de ceinture de sécurité. Seulement la moitié des passagers qui disposaient de harnais de sécurité les portaient, ce qui est peut-être une conséquence de l'exemple donné par les pilotes. De même, malgré la disponibilité de gilets de sauvetage sur un bon nombre des hydravions accidentés, seul un petit nombre d'occupants semblent les avoir portés ou avaient un dispositif de flottaison personnel suffisamment proche pour pouvoir l'utiliser.
Le Bureau est conscient qu'un simple renforcement de la réglementation ne suffirait pas en soi à modifier les comportements actuels qui gonflent les taux de mortalité. De plus, l'application des règlements relatifs à l'exploitation des hydravions au Canada constitue un formidable défi quotidien. Compte tenu du manque de respect continuel des règles de sécurité élémentaires dont font preuve de nombreux pilotes et exploitants d'hydravions, le Bureau recommande que :
Le ministère des Transports mette sur pied, aussitôt que possible, une campagne nationale de sensibilisation à la sécurité pour promouvoir l'utilisation de dispositifs de retenue personnels et de dispositifs de flottaison personnels à bord des hydravions. A94-09
et que
Réponse de Transports Canada :
Transport Canada, Aviation (TCA) est d'accord avec l'intention de la présente recommandation. Une campagne nationale de sensibilisation à la sécurité qui adressera l'utilisation de dispositifs de retenue personnels et de dispositifs de flottaison personnels sera développée. Cette campagne continuera les efforts présentement en cours dans les régions de l'Ontario et du Pacifique, qui ont pour but de sensibiliser les opérateurs d'hydravions à la sécurité.
Le ministère des Transports étudie des moyens pour imposer de fortes sanctions aux propriétaires et aux exploitants qui commettent des infractions flagrantes aux principes fondamentaux de la sécurité dans l'exploitation des hydravions, et qu'il rende publiques ses constatations dans un délai d'un an suivant la réception des présentes recommandations. A94-10
Réponse de Transports Canada :
Transports Canada, Aviation (TCA) est d’accord avec l’intention de la présente recommandation. Selon la présente politique de TCA, il est permis de prendre des mesures de contrainte rigoureuse contre tout exploitant qui commet une infraction flagrante aux règlesde sécurité aérienne. De plus, la Direction de la législation et de l’application des règlements fournit des statistiques sur les activités nationales d’application des règlements. Les bureaux régionaux de l’Application des règlements portent une attention particulière à l’exploitation des hydravions dans les cadre de leur activités annuelles de surveillance.
La Loi sur l’aéronautique et le Code criminel accordent l’autorité de prendre des mesures de contraintes rigoureuses et l’application de la loi doit s’exercer de façon équitable et uniforme indépendamment du type d’opération ou de lieu d’exploitation.
Le fait de prendre de telles mesures contre un membre particulier du milieu de l’aviation en vue de donner des sanctions et des peines plus sévères pourrait être vu comme étant contradictoire à l’intention et à l’esprit de la Charte canadienne des droits.
Consignes de sécurité à l'intention des passagers
Un bon nombre des passagers des hydravions accidentés n'avaient aucune expérience à bord de ce type d'appareil. Il s'agissait souvent de passagers payants qui ne connaissaient pas l'hydravion, ses dispositifs de retenue personnels, son matériel de survie, ses voies d'évacuation d'urgence, etc. Un exposé sur les consignes de sécurité donné aux passagers avant le décollage ou avant l'amerrissage aurait pu être fort utile. L'étude de 1988 du BCSA27 recommandait que l'on donne un tel exposé; mais malheureusement, la recommandation n'a pas été suivie de façon satisfaisante.
Afin d'augmenter les chances de survie des passagers en cas d'accident d'hydravion, le Bureau recommande que :
Le ministère des Transports élabore des exigences spécifiques en matière d'exposés prévols destinés aux passagers effectuant des vols commerciaux à bord d'hydravions et en fasse la promotion. A94-11
Réponse de Transports Canada :
Des modifications aux règlements, exigeant que des consignes de sécurité soient données à tous les passagers effectuant un vol exploité par un transporteur aérien commercial, sont en cours.
L’ONA, série II, no 8 Ordonnance sur l’équipement de sauvetage exige que des gilets de sauvetage soient transportés à bord de tous les aéronefs qui décollent ou amerrissent sur une étendue d’eau pour chacun des occupants. L’Ordonnance stipule également que tous les passagers doivent être informés du lieu de rangement et du mode d’utilisation de l’équipement de sauvetage qui leur est destiné.
Les modifications proposées à l’Ordornnance sur les transporteurs aériens utilisant de gros avions, (O.N.A., série VII, no 2), l’Ordonnance régissant l’utilisation par les transporteurs aériens d’avions petits porteurs (O.N.A., série VII, no 3) et l’Ordonnance sur l’utilisation de giravions pour le transport aérien, (O.N.A., série VII, no 6) ont été publiées dans la Gazette du Canada, Partie I du 23 avril 1994. Des commentaires ont été reçus et la Gazette du Canada, Partie 2, est en noie de publication. Les modifications proposées obligeront les transporteurs aériens à donner aux passagers des «exposés généraux sur les mesures de sécurité» sur tous les vols commerciaux et ces exposés comprendront ceux qui doivent être présentés avant chaque décollage. L’une des exigences de l’exposé général sur les mesures de sécurité est que l’on précise l’emplacement et le mode d’utilisation des gilets de sauvetage, y compris une démonstration visant à indiquer leur emplacement et la façon de les mettre et de les gonfler pour les avions utilisé conformément à l’Ordonnance sur l’équipement de sauvetage.
Encore une fois, le Bureau est conscient de la difficulté d'application de telles exigences. Bien que les inspecteurs de Transports Canada ne puissent être partout à la fois, les passagers payants pourraient être mieux informés des règles de sécurité en hydravion et on pourrait les inciter à signaler à Transports Canada les pratiques dangereuses (consignes de sécurité inadéquates données aux passagers; absence de dispositifs de retenue personnels et de dispositifs de flottaison personnels; quantité excessive de marchandises ou cargaison mal assujettie; etc.). Par conséquent, le Bureau recommande que :
Le ministère des Transports fournisse à tous les exploitants d'hydravions commerciaux des brochures d'information sur la sécurité, comprenant une procédure pour signaler les pratiques dangereuses, et que ces brochures soient mises à la disposition de tous les passagers payants. A94-12
Réponse de Transports Canada :
Transport Canada, Aviation (TCA) est d’accord avec l’intention de la présente recommandation. Le ministère publie présentement deux brochures, TP 5584 Le pilotage sur flotteurs, et TP 7087F Guide pour assurer la sécurité des passagers des vols nolisés, qui fournissent de façon générale des renseignements de sécurité qui s’appliquent aux passagers d’hydravions. Néanmoins, TCA publiera une nouvelle brochure d’information de sécurité, qui devra être transportée à bord de tous les hydravions commerciaux, et qui répondra spécifiquement aux préoccupations de la recommandation A94-12.
TCA assurera la distribution de cette brochure à tous les exploitants d’hydravions commerciaux au moyen d’une circulaire d’information aux transporteurs aériens.
A92C0048 - Norontair De Havilland DHC-6-300 Twin Otter C-GQKZ Red Lake (Ontario) - 19 mars 1992
Résumé
L'avion a décollé après une course au décollage de 300 pieds environ. Il a d'abord pris de l'altitude, puis il s'est mis à descendre. Il a ensuite repris de l'altitude, mais plus en cabré qu'avant, puis il a brusquement piqué du nez et s'est écrasé à mi-piste. Le commandant de bord a été légèrement blessé; le copilote a subi de graves blessures. L'avion a été lourdement endommagé.
Le Bureau a déterminé que des procédures inappropriées ont été suivies lors du décollage ADAC (décollage court), ce qui a mis l'avion dans un régime de vol à l'extérieur de son enveloppe de performances pour le vol soutenu. L'appareil a décroché à une altitude à partir de laquelle il était impossible de redresser.
L'adoption générale de techniques ADAC comme procédures homologuées a contribué à cet accident.
Mesures de sécurité prises
Mesures prises par le transporteur aérien
à la suite de cet accident, le transporteur aérien a mené une enquête interne pour s'assurer de la pertinence de ses politiques, de ses procédures et de ses méthodes d'entraînement. De plus, les pilotes de la compagnie ont été enjoints de ne pas utiliser les procédures ADAC à bord du Twin Otter.
Mesures prises par Transports Canada
à la lumière des renseignements recueillis dans les premières étapes de l'enquête, Transports Canada a signalé à ses bureaux régionaux que tous les exploitants de Twin Otter devraient être avertis de l'interdiction d'utiliser en exploitation commerciale la technique ADAC décrite dans les procédures d'utilisation complémentaires.
Mesures à prendre
Connaissance des manuels de vol
Chez le transporteur aérien en question, le manuel de vol homologué (PSM 1-63-1A) et le manuel non homologué d'utilisation complémentaire (PSM 1-63-1) se trouvent dans une même reliure. Il s'agit là d'une pratique reconnue dans le milieu aéronautique, et la reliure contenant les deux documents est appelée couramment «manuel de vol de l'aéronef». En général, une feuille intercalaire à onglet sépare les deux documents dans la reliure; en pratique, on fait peu de différences entre les contenus «homologué» et «non homologué». Il n'est pas rare de trouver, dans certaines reliures contenant des manuels de vol, un mélange de pages des deux catégories, une situation qui résulte le plus souvent de la reproduction, au fil des ans, des manuels originaux de la compagnie.
La partie obligatoire ou «homologuée» de la reliure du manuel de vol comprend généralement les renseignements de certification de l'avion intéressant les vitesses, les limites de puissance et de masse, les procédures d'utilisation normales et en cas d'urgence, les performances de l'avion et les paramètres de chargement. Des procédures d'utilisation complémentaires peuvent également se trouver dans cette reliure. Ces renseignements additionnels n'ayant pas nécessairement été examinés par les instances de certification, ils sont qualifiés de «non homologués». La plupart du temps, il s'agit de distances d'accélération-arrêt, de tableaux précis de rayon d'action et de régime de croisière, de quelques performances en montée et en descente, de descriptions de systèmes, de proc édures d'entretien et autres caractéristiques du genre. On y retrouve souvent les bulletins de service ou les communiqués publiés par le constructeur pour annoncer aussi bien des améliorations à un produit que de nouvelles procédures d'utilisation recommandées. Toutefois, à l'occasion, ces renseignements «non homologués» transmis par le constructeur ne sont pas simplement «bons à savoir» et intéressent directement la sécurité des vols.
En règle générale, les renseignements «non homologués» peuvent être divisés en deux catégories : ceux qui n'étaient pas indispensables à la certification de l'avion, et ceux qui ne satisfaisaient pas au niveau de performance ou de sécurité exigé au moment de la certification de l'appareil. Les procédures ADAC du Twin Otter se rangent dans cette dernière catégorie.
L'exploitant dont il est question dans le présent accident avait séparé ces deux catégories de renseignements dans la reliure du manuel de vol. Les procédures d'utilisation normalisées (SOP) de la compagnie comportaient une manœuvre de décollage ADAC à 20 degrés basée sur la procédure «non homologuée». Il semble que les pilotes considéraient cette procédure comme un exercice «normal», ne se doutant probablement pas que la procédure ADAC ne respectait pas les critères de sécurité exigés en exploitation commerciale.
S'il existe des lignes directrices traitant de l'utilisation des renseignements «homologués», rien de tel n'est prévu pour expliquer aux pilotes et aux exploitants comment se servir de la partie de la reliure du manuel de vol consacrée aux renseignements «non homologués». Il n'est pas obligatoire d'expliquer, au moment de la formation initiale ou périodique des pilotes, les différences entre les renseignements «homologués» et «non homologués» qui se trouvent dans les reliures des manuels de vol, pas plus qu'une telle explication ne se trouve dans les documents de pilotage couramment utilisés. C'est d'ailleurs pourquoi de nombreuses personnes du milieu aéronautique ne sont pas au courant de ces différences. à cause de cette méconnaissance de la bonne utilisation des renseignements «non homologués» contenus dans les reliures des manuels de vol, des pilotes risquent d'utiliser des procédures dangereuses. C'est pourquoi le Bureau recommande que :
le ministère des Transports établisse des lignes directrices traitant de l’utilisation des renseignements «non-homologués» figurant dans les manuels de vol, y compris les renseignements d’ordre opérationnel fournis par les constructeurs d’aéronefs; (A94-13) et que
le ministère des Transports incorpore le sujet des renseignements «homologués» et «non-homologués» des manuels de vol dans le plan du cours d’entraînement de base au pilotage. (A94-14)
Réponse de Transports Canada - A94-13:
Transports Canada, Aviation accepte cette recommandation. Une circulaire d’information aéronautique (AIC) sera annexée à la prochaine série de modifications apportée à la Publication d’information aéronautique (AIP) du Canada. Cette circulaire sera diffusés à tous les pilotes et expliquera les différences quant à la source et à l’utilisation des renseignements homologués et des renseignements non homologués.
Réponse de Transports Canada - A94-14 :
Transports Canada, Aviation accepte cette recommandation. Les renseignements figurant dans l’AIC susmentionnée seront incorporés dans le programme de formation de candidats en vue de l’obtention d’une licence de pilote privé, de pilote professionnel ou de pilote de ligne. De plus, des questions à ce sujet paraîtront dans les examens applicables.
Performances ADAC du DHC-6 (Twin Otter)
Le Twin Otter est connu dans le monde entier comme un avion ADAC, et il est souvent utilisé dans des circonstances nécessitant l'utilisation de pistes courtes. Toutefois, pour indiquer que la configuration ADAC aux performances maximales du Twin Otter ne respecte pas les normes de certification, l'avionneur a inséré un «NOTA» dans la rubrique des «Procédures d'utilisation normales» du manuel d'utilisation complémentaire.
La General Aviation Manufacturers Association, dans ses normes d'édition internationale de documents aéronautiques, et l'Association du transport aérien préconisent l'utilisation d'un système faisant appel aux expressions «NOTA», «ATTENTION» et «ATTENTION DANGER» dans les manuels de vol. «NOTA» permet de s'étendre un peu plus sur un sujet précis; «ATTENTION» avertit qu'en cas de non-respect strict des procédures, il y a risque d'endommagement ou de destruction du matériel; enfin, «ATTENTION DANGER» insiste sur les renseignements potentiellement importants qui, s'ils passaient inaperç us, pourraient se traduire par des blessés ou des morts parmi le personnel. Bien que les équipages de conduite ne connaissent pas nécessairement la signification exacte des expressions «NOTA», «ATTENTION» et «ATTENTION DANGER» , ils sont en général conscients de l'importance relative de ces termes car ils les rencontrent couramment; et c'est ainsi que les «NOTA» sont pris moins au sérieux que les expressions «ATTENTION» et «ATTENTION DANGER».
Dans le manuel d'utilisation complémentaire du Twin Otter, l'emploi du mot «Normal» pour décrire les procédures ADAC qui n'offrent pas le niveau de sécurité requis par la réglementation propre à une exploitation de la catégorie normale, est trompeur. Qui plus est, le message contenu dans le NOTA inhérent à cette procédure est plus proche de ce qui, pour les équipages, devrait se trouver précédé du terme «ATTENTION».
Comme le présent accident en fait foi, au moins un exploitant canadien n'était pas pleinement conscient des limites d'exploitation du Twin Otter en configuration ADAC aux performances maximales. En conséquence, Transports Canada a envoyé une note de service à ses directeurs généraux régionaux pour signaler à ses bureaux régionaux «l'utilisation courante de procédures ADAC non homologuées» du DHC-6, alertant ainsi les responsables de Transports Canada «des dangers inhérents à ces procédures». Cette note indiquait que «les exploitants devaient être au courant que l'utilisation de ces procédures n'était pas autorisée» et que «les inspecteurs devaient s'assurer que les exploitants ne se servaient pas de ces procédures ADAC non homologuées». à l'exception de cette note interne de Transports Canada, le Bureau n'a eu connaissance d'aucun autre message ni d'aucune autre directive officielle mettant en garde les exploitants canadiens de DHC-6 contre l'utilisation de procédures ADAC «non homologuées». En mars 1994, quatre exploitants de DHC-6 choisis au hasard dans différentes régions du Canada ont indiqué que Transports Canada ne les avait pas contactés à propos des procédures ADAC et qu'ils faisaient des décollages ADAC. Qui plus est, puisque le DHC-6 est largement utilisé à travers le monde, il ne semble pas que les instances internationales responsables des exploitants de DHC-6 à l'étranger aient reçu le moindre message à ce sujet.
Le DHC-6 Twin Otter étant catalogué comme un avion ADAC, les renseignements fournis par l'avionneur à propos des limites inhérentes aux procédures «non homologuées» de décollage ADAC aux performances maximales étant trompeurs, et Transports Canada ayant fait savoir à ces directeurs généraux régionaux que «l'utilisation de ces procédures n'était pas autorisée», il existe de très grands risques de malentendus parmi les exploitants répartis à travers le monde quant à l'exploitation en toute sécurité de l'avion en configuration ADAC. C'est pourquoi le Bureau recommande que :
le ministère des Transports définisse, par le biais d’un programme d’essais en vol, la configuration et les conditions opérationnelles de l’avion en vertu desquelles les décollages ADAC «aux performances maximales» sont autorisés; (A94-15) et que
le ministère des Transports prenne les mesures qui s’imposent pour avertir tous les exploitants de DHC-6 répartis à travers le monde de ces limites d’exploitation intéressent les procédures ADAC «aux performances maximales autorisées».(A94-16)
Réponse de Transport Canada - A94-15:
Transports Canada, Aviation rédige actuellement une Circulaire d’information aux transporteurs aériens (CITA) portant sur les conditions d’utilisation des procédures ADAC aux performances maximales. Seuls les exploitants autorisés par une spécification d’exploitation pourront utiliser la technique de décollage ADAC. Les essais en vol ne sont pas requis pour vérifier la configuration de l’aéronef ou les conditions d’opération, parce que le manufacturier a effectué ces essais.
Réponse de Transport Canada - A94-16 :
Les critères d’homologation du DHC-6 Twin Otter prévus dans le Civil Aviation Regulation des États-Unis (CAR) 3 ne mentionnent pas les décollages et les atterrissages courts (ADAC). Comme il n’existe pas de normes canadiennes ou internationales à l’égard de ces critères, Transport Canada, Aviation (TCA) n’homologue pas les procédures ADAC aux performances maximales. Cependant, des normes sont publiées par le constructeur dans la partie du manuel de vol de l’aéronef (AFM) consacrée aux renseignements non homologués. Les renseignements homologués sont clairement indiqués en tant que tels et sont séparés des renseignements non homologués ou des procédures d’utilisation complémentaires fournis par le constructeur. Au début de la section portant sur les renseignements non homologués, le constructeur avait ajouté une note indiquant explicitement que la configuration ADAC ne procurait pas le niveau de sécurité exigé en vertu du RAC 3, Normal Category Operations (catégorie normale d’exploitation) et qu’elle ne devrait donc être utilisée que si l’organisme de réglementation visé l’autorisait expressément.
Vu que la technique ADAC à bord du DHC-6 ne respecte pas les normes internationales reconnues, les organismes de réglementation aérienne de chaque pays étranger sont libres de décider si les procédures ADAC devraient être autorisées et si oui, dans quelles conditions. Il serait donc inopportun que TCA empiète sur les compétences d’autres pays où les DHC-6 sont exploités en communiquant avec les exploitants étrangers à ce sujet. Cependant, décrivant les circonstances de l’accident et les mesures prises par le Canada pour améliorer la réglementation portant sur les procédures ADAC à bord du DHC-6.
A94H0001 - Collision avec le relief Westland Helicopters Inc. Bell 206 BIII JetRanger (hélicoptère) C-GRAH 2,5 mi au nord de Houston (Colombie-Britannique) - 29 janvier 1994
Résumé
L'hélicoptère (Bell 206) transportait un pilote et quatre passagers. Il effectuait un vol d'affrètement entre Houston (Colombie-Britannique) et un chalet de ski situé sur le mont Morice, à 10 milles au sud de Houston. Il s'est écrasé à environ 2,5 milles au nord de son point de départ. L'hélicoptère a été détruit; le pilote et les quatre passagers ont subi des blessures mortelles.
Le Bureau a déterminé que le pilote, alors qu'il tentait de traverser en montée une couche de brouillard en suivant le relief comme référence visuelle, a fort probablement perdu les repères visuels nécessaires pour voler dans des conditions météorologiques de vol à vue (VMC). L'hélicoptère a heurté une crête, probablement alors que le pilote tentait de retrouver ses références visuelles avec le sol.
La décision du pilote de se servir du relief comme référence visuelle dans les conditions de visibilité qui prévalaient a contribué à l'accident.
Mesures de sécurité prises
Contamination des servocommandes hydrauliques
Le 15 décembre 1994, Transports Canada a avisé la Federal Aviation Administration (FAA) que des métaux contaminaient la servocommande du pas collectif de l'hélicoptère. Transports Canada a suggéré à la FAA de s'assurer que le fabricant de servocommandes exerce un bon contrôle de la qualité.
Recommandations provisoires émises par le BST
Les renseignements que cette enquête a révélés et les fréquents éléments de preuve découverts dans le cadre d'autres enquêtes révèlent qu'il arrive souvent que les exploitants et les pilotes d'hélicoptère évaluent mal les risques inhérents aux vols VFR par mauvais temps, surtout en région montagneuse, c'est pourquoi le Bureau a transmis trois recommandations provisoires au ministre des Transports en août 1994.
Vol dans des conditions météorologiques défavorables - Sensibilisation aux risques
L'étude de sécurité du BST portant sur le vol VFR dans des conditions météorologiques défavorables a révélé que les accidents mettant en cause des aéronefs en vol VFR se retrouvant dans des conditions IMC ne comptaient que pour 6 % du nombre total d'accidents d'aviation au Canada. Malgré tout, ces accidents comptaient pour 23 % des accidents mortels et avaient coûté la vie à 418 personnes entre 1976 et 1985. La moitié de ces accidents s'étaient produits en terrain montagneux ou vallonné, et environ 10 % de ceux-ci mettaient en cause des hélicoptères, et avaient été mortels dans le tiers des cas. Depuis la publication de l'étude de sécurité et des recommandations connexes, en décembre 1990, 10 accidents d'hélicoptères commerciaux se sont produits au Canada au cours de vols VFR par mauvais temps, causant la mort de six personnes. Le Bureau estime que certains pilotes d'hélicoptère qualifiés pour le vol VFR, surtout ceux qui volent en région montagneuse, ont pris l'habitude d'entrer volontairement dans des zones où la visibilité est extrêmement réduite localement pour atteindre des endroits où la météo est plus favorable.
Il se produit encore des accidents par mauvais temps mettant en cause des hélicoptères commerciaux, bien que Transports Canada insiste souvent, dans ses bulletins de sécurité et dans ses exposés, sur l'importance de respecter les limites VFR établies. Le Bureau croit qu'une formation et une sensibilisation convenables sont importantes pour prévenir les accidents qui se produisent par mauvais temps. Puisque à sa connaissance, aucune mesure importante n'avait encore été prise dans ce domaine par Transports Canada ou le milieu des hélicoptères à la suite des recommandations faites dans l'étude de sécurité de 1990, le Bureau a recommandé que :
le ministère des Transports, de concert avec le milieu aéronautique, lance une campagne de sécurité spéciale visant à informer le milieu des hélicoptères des risques intrinsèques liés aux procédures d'entrée dans les nuages ou dans le brouillard pendant des vols VFR, notamment en montagne. (A94-18, publiée en août 1994)
Réponse de Transports Canada :
Transports Canada, Aviation (TCA)reconnaît le bien-fondé des inquiétudes exprimées par le Bureau de la sécurité des transports quant aux risques inhérents à cette méthode courante qui consiste à entrer dans les nuages ou le brouillard en vol VFR, notamment en région montagneuse. C’est d’ailleurs pourquoi TCA insiste régulièrement, dans ses bulletins de sécurité aérienne et ses exposés faits à travers le pays, sur l’importance de respecter les limites VFR établies et de faire preuve de professionnalisme pendant un vol qui se déroule dans des conditions météorologiques défavorables.
TCA va faire connaître les inquiétudes du Bureau grâce à un article de fond qui sera publié dans le bulletin de sécurité aérienne portant spécifiquement sur les hélicoptères, à savoir Sécurité aérienne - Vortex, lequel est envoyé gratuitement à tous les titulaires d’une licence canadienne valide de pilote d’hélicoptère. En plus de cet article de fond dans Vortex, et une fois que le Bureau aura publié son rapport final sur l’accident de Houston, tous les conseillers régionaux en sécurité aérienne recevront des trousse d’information spéciales traitant de cet accident et de l’habitude qui consiste à pénétrer délibérément dans les nuages ou le brouillard en vol VFR, et ils pourront ainsi en distribuer des exemplaires dans le milieu des hélicoptères pendant leurs visites dans les régions. Dans l’intervalle les conseillers régionaux en sécurité aérienne ont reçu des exemplaires du communiqué du Bureau et des renseignements à la base des trois recommandations.
Respect de la réglementation et autoréglementation du milieu
L'ONA V, numéro 3, article 6, interdit le vol en VFR dans les nuages. D'après le Bureau, la généralisation de la pratique dangereuse qui consiste à traverser les nuages révèle sans doute un manque de respect en ce qui concerne la nécessité de se conformer à la réglementation. Les exploitants et les pilotes estiment peut-être qu'ils risquent très peu de se faire prendre en train d'enfreindre l'ONA. Dans le cadre d'un sondage auprès des pilotes professionnels effectué par le BST en 1991, 38 % des répondants ont déclaré que les inspections des installations des compagnies effectuées par Transports Canada n'étaient pas assez fréquentes pour assurer le respect de la réglementation. Le Bureau croit savoir que Transports Canada n'a consigné aucune infraction de l'article 6 de l'ONA V, numéro 3, dans les régions montagneuses de l'Ouest canadien dans les 10 dernières années.
Le Bureau sait très bien que les conditions météorologiques en de nombreux endroits empêchent certains pilotes qui volent uniquement en VFR de poursuivre leurs activités pendant certaines périodes de l'année. Cependant, si ces pilotes ne respectent pas les limites énoncées dans l'ONA, ils renoncent à la protection que leur offre le filet de sécurité établi par la réglementation et mettent en danger leur propre vie et celles de leurs passagers. En outre, le Bureau estime que, dans le milieu des hélicoptères en général, la pratique qui consiste à «braver le mauvais temps» est acceptée tacitement et est considérée comme faisant partie intégrante des opérations. En ce domaine, il ne semble pas y avoir d'autoréglementation dans le milieu puisque les collègues ne se condamnent pas entre eux.
Le Bureau est d'avis que ni l'organisme de réglementation, ni le milieu des hélicoptères commerciaux ne veillent efficacement à faire respecter les limites météorologiques établies. C'est pourquoi, le Bureau a recommandé que :
le ministère des Transports insiste davantage sur le véritable respect des limitations météorologiques VFR applicables aux hélicoptères commerciaux; (A94-19, publiée en août 1994)
et que :
le ministère des Transports, de concert avec le milieu concerné, explore diverses avenues permettant de contrer cette habitude voulant que le fait de «braver le mauvais temps» est une procédure acceptable pendant les vols VFR d'hélicoptères commerciaux.(A94-20, publiée en août 1994)
Réponse de Transports Canada - A94-19 :
Transports Canada, Aviation est d’accord avec la nécessité pour les pilotes d’hélicoptères commerciaux de respecter les limitations météorologiques VFR. La formation et l’entraînement offerts ainsi que les inspections et la surveillance visent à assurer ce respect. Les directions régionales des opérations des transporteurs aériens auront pour tâche d’insister davantage sur les risques d’utilisation des hélicoptères commerciaux dans des conditions météorologique défavorables. En outre, une Circulaire d’information aux transporteurs aériens (CITA) sera publiée afin de faire part des risques inhérents au vol VFR dans des conditions météorologiques défavorables, plus particulièrement en régions montagneuses. Cette Circulaire insistera sur les risques que courent certains pilotes d’hélicoptères qui ont pour pratique de pénétrer intentionnellement dans des zones localisées de très faible visibilité afin d’atteindre des endroits où les conditions météorologiques sont meilleures.
Réponse de Transports Canada - A94-20 :
Transports Canada, Aviation (TCA) est d’accord avec l’esprit de cette recommandation et c’est pourquoi il enverra une lettre aux principales associations canadiennes d’hélicoptères qui reflétera les inquiétudes du Bureau et qui leur demandera de bien faire comprendre à leurs membres que le fait de «braver le mauvais temps» est une procédure inacceptable pendant les vols VFR d’hélicoptères commerciaux.
Cette lettre insistera notamment sur l’importance d’être conscient des risques, sur le respect des règlements, sur l’auto réglementation du milieu, sur les diverses sortes de pressions et sur l’importance à accorder à la météo. TCA est d’avis que cette lettre, à laquelle s’ajoutent les mesures décrites en réponse aux recommandations A94-18 et A94-19 du Bureau, devrait apporter une solution satisfaisante à la présente recommandation.
A93A0223 - Perte d'espacement entre l'Airbus A310 de Lufthansa German Airlines D-AIAF et le Boeing 767-300 d'American Airlines N354AA 68 nm à l'est de Goose Bay (Labrador) le 6 octobre 1993
Résumé
L'avion assurant le vol 408 de Lufthansa (DLH 408) et l'avion effectuant le vol 79 d'American (AAL 79) se dirigeaient tous les deux vers l'ouest au-dessus du Labrador. DLH 408 était au niveau de vol 330, et AAL 79, au niveau de vol 350. DLH 408 se trouvait une minute devant AAL 79 lorsque les appareils sont passés à l'intersection SCROD, et ils suivaient la même trajectoire vers l'intersection FRAZR. La perte d'espacement s'est produite lorsque DLH 408 a été autorisé à franchir en montée le niveau de vol où se trouvait AAL 79.
Le Bureau a déterminé que la perte d'espacement s'est produite parce que le contrôleur-instructeur n'a pas bien surveillé l'élève-contrôleur et que l'instructeur et l'élève ont oublié AAL 79. Le fait que la cible radar d'AAL 79 a été absente de l'écran radar pendant plusieurs minutes avant la perte d'espacement a contribué à l'incident.
Mesures de sécurité prises
Diffusion des conclusions des commissions d'enquête
Pendant l'enquête, il est apparu que Transports Canada limitait la diffusion des conclusions des commissions d'enqu ête dans le but de protéger l'anonymat des contrôleurs. Cette façon de procéder réduit les possibilités que les contrôleurs tirent profit des expériences vécues par d'autres. Une lettre d'information a été envoyée à Transports Canada pour les mettre au courant du danger qui existe car étant donné que les mêmes procédures et le même équipement sont utilisés dans les diverses unités ATC au Canada, d'autres incidents risquent de se produire pour des raisons déjà mises en évidence par une commission d'enquête.
Mesures à prendre
Chevauchement des réponses des transpondeurs SSR
Il est entendu que le radar de Goose Bay a été modifié et fonctionne maintenant comme les autres radars secondaires de surveillance (SSR) du RAMP. Les risques que le radar de Goose Bay ne tienne pas compte de la réponse d'un transpondeur ont été réduits, mais on ne peut pas dire, comme pour tous les SSR d'ailleurs, que ces risques n'existent plus.
Lorsque deux aéronefs se trouvent presque à la même distance oblique d'un SSR, les réponses des transpondeurs à une interrogation du SSR peuvent être synchrones. Dans de telles situations, le numériseur du SSR essaie de différencier les réponses, mais tout renseignement qui ne peut être isolé est éliminé. Il en résulte une perte des données de cible radar à l'écran.
La probabilité d'un enchevêtrement de réponses synchrones est fonction de la capacité du SSR à identifier le bloc d'espace aérien précis d'où provient la réponse d'un transpondeur. Ces blocs précis d'espace aérien (définis en azimut, hauteur et distance) sont appelés cases d'extraction. Grâce aux techniques de pointe utilisées dans les SSR, il a été possible de réduire la taille des cases et donc de réduire les risques de réception simultanée de réponses de transpondeurs provenant de la même case; toutefois, à cause de contraintes physiques, il ne devrait plus être possible de diminuer encore beaucoup la taille de ces cases. De plus, les systèmes modernes de gestion de vol favorisent la précision de la navigation le long des routes, ce qui accroît alors le risque d'absence d'écart latéral par rapport au centre d'une même route empruntée par deux appareils. Ce phénomène élimine les différences d'azimut de l'équation des cases de l'extracteur, le SSR ayant alors beaucoup plus de mal à déterminer l'endroit d'où provient la réponse du transpondeur. C'est pourquoi les enchevêtrements de réponses synchrones vont continuer à se produire, compte tenu du type de SSR utilisé à l'heure actuelle dans les unités ATC au Canada.
Il est possible d'éviter les enchevêtrements de réponses synchrones en s'assurant que la réponse de chaque transpondeur embarqué est propre à un aéronef; pour ce faire, il faut soit utiliser un SSR travaillant en mode S, soit transmettre les réponses par un système de liaison de données. Les prévisions actuelles de Transports Canada en matière de systèmes de surveillance ne prévoient pas d'avoir recours au mode S, mais le système de liaison de données est envisagé. Toutefois, l'utilisation à grande échelle de ce système par les unités ATC ne sera pas possible avant 1998.
Comme nous l'avons déjà mentionné, quelques contrôleurs de l'ACC de Moncton avaient élaboré une procédure pour éviter le risque que certaines cibles radar n'apparaissent pas à l'écran en cas de circonstances propices à un enchevêtrement de réponses. Ainsi, on faisait d évier légèrement des appareils des routes qu'ils avaient été autorisés à suivre de fa çon à créer un déplacement latéral avant qu'un avion soit autorisé à monter à une altitude qui l'obligeait à traverser celle qui avait été assignée à l'autre appareil. Cette procédure de circonstance semble acceptable, mais rien n'indique que la gestion ait pris part à l'élaboration ou à la reconnaissance de cette procédure avant le présent incident. (Le Bureau reconnaît que, depuis l'incident, la gestion de l'ATC de l'endroit a accepté que cette procédure soit utilisée à l'ACC de Moncton.)
Les mesures prises à l'ACC de Moncton devraient permettre de réduire les pertes d'espacement causées, à cet endroit, par des enchevêtrements de réponses synchrones. Bien qu'il n'ait pas eu à se pencher sur d'autres incidents reliés à ce phénomène, le Bureau constate avec inquiétude que d'autres SSR sont portés à donner une mauvaise représentation des données associées aux cibles à cause de l'enchevêtrement des réponses, ce qui expose les aéronefs à des risques de collision. C'est pourquoi le Bureau recommande que :
le ministère de Transports mette en place des procédures visant ;a réduire les possibilités de perte de cibles radar à cause d’une enchevêtrement de réponses synchrones. (A94-21)
Réponse de Transports Canada :
La perte d’une cible radar causée par du bruit aléatoire synchrone est considérée être une possibilité très éloignée, avec l’intégration de la technique radar secondaire à mono-impulsion au nouveau système radar RAMP. Tous les retours de cibles SSR, au Canada, (y compris le radar Goose Bay) bénéficient de la technique mono-impulsion et sont traités par le Système de traitement des données radar (RDPS) du RAMP.
Les données radar reçues et affichés dans le Centre de contrôle de Moncton, le jour de la perte d’espacement, étaient affectées au niveau de la précision, ceci dû a des restrictions d’interface durant la transition au nouveau Système de traitement des données radar du RAMP. Avec le parachèvement de la transition, le 24 janvier 1994, la précision des données radar maintenant reçues et traitées est la meilleure que puisse offrir tout système radar.
Le Manuel d’exploitation du Contrôle de la circulation aérienne énonce des directives à suivre par les contrôleurs dans l’éventualité d’une perte de données radar. Ces procédures s’appliquerait à toute situation de perte de données radar, y compris le bruit aléatoire synchrone. La rétention manuelle de toutes les données de vol sur la fiche de données de vol constitue un élément de redondance mis en place pour assurer qu’une exploitation sûre peut être maintenue, utilisant des techniques d’espacements non-radar, dans l’éventualité de toute perte de données radar ou d’une panne radar.
A93C0130 - Perte d'espacement entre l'Airbus A320-211 d'Airbus Industrie C-FDRP d'Air Canada et le Swearingen SA226-TC Metroliner C-FKEX de Perimeter Airlines Inland (Ltd) à 20 nm au sud-est de Winnipeg (Manitoba) le 30 juillet 1993
Résumé
La cible de l'avion à l'arrivée a disparu de l'écran après que l'avion a été identifié au radar, et le contrôleur a oublié l'avion. L'avion a poursuivi son vol en rapprochement en l'absence d'un minimum d'espacement et est passé à proximité d'un avion qui venait de décoller.
Le Bureau a déterminé que l'incident s'est produit à cause d'une lacune opérationnelle du système radar connue sous le nom de phénomène d'évanescence de cibles de l'extracteur monopulse du radar de surveillance secondaire et parce que le contrôleur En route a oublié l'avion à l'arrivée.
Causes concourantes : l'absence d'avertissement lorsque le phénomène s'est produit, une mesure corrective mal appliquée, la disponibilité réduite du personnel technique, un phénomène atmosphérique et un interrupteur de filtre radar primaire mal réglé.
Mesures de sécurité prises
Logiciel du SMPE
Le Bureau comprend que Transports Canada a installé un logiciel pour l'avertir du phénomène d' évanescence de cibles du SMPE. Le logiciel contrôle continuellement la capacité en fiches de route du SMPE et envoie des messages d'erreur au personnel technique et opérationnel en cas d'anomalie. L'efficacité du logiciel ne peut être confirmée par simulation, et depuis que le logiciel a été installé, le phénomène semble ne pas s'être reproduit. Le Bureau comprend également que Transports Canada s'efforce d'aider le constructeur du SSR en vue d'éliminer l'anomalie qui cause le phénomène.
Mesures à prendre
Mesures de précaution provisoires
Le radar RAMP de Winnipeg avait été certifié pour utilisation opérationnelle alors qu'on savait que le SMPE pouvait présenter un phénomène d'évanescence de cibles, et des mesures ont été mises en place pour prévenir les risques de collision résultant de la perte des cibles au radar. Toutefois, la présente enquête a cerné des lacunes dans les mécanismes de prévention actuellement en vigueur.
En cas de perte de cibles au SSR, il faut qu'un technicien radar réinitialise le SMPE et retrouve rapidement les cibles du SSR. Parmi les mesures envisagées pour remédier à l'anomalie connue, on avait prévu qu'un technicien radar serait de service la nuit; cependant, quelque temps avant cet incident, le quart de nuit du technicien radar avait été supprimé. Sans la présence continue d'un technicien, il fallait que le DSC active l'interrupteur P avant le quart de nuit. Or, l'enquête a révélé qu'aucune procédure n'avait été mise en place pour veiller à ce que le DSC du quart de jour n'oublie pas de désactiver l'interrupteur P. De plus, la conception de la procédure de réinitialisation pouvait permettre que des erreurs passent inaperçues pendant la réinitialisation.
Le Bureau croit que des conditions dangereuses persistent peut-être malgré les mesures et les procédures mises en place pour contrer l'anomalie du SMPE. Si c'est le cas, ces conditions pourraient de nouveau causer une quasi-collision entre deux aéronefs, et peut-être même une collision. Par conséquent, jusqu'à ce que l'anomalie du SMPE soit corrigée, le Bureau recommande que :
le ministère des Transports examine de nouveau les procédures et l'équipement technique associés à l'exploitation du radar dont le SMPE présente le phénomène d'évanescence de cibles. A94-22
Réponse de Transports Canada :
Ayant reconnu l’existence d’un problème à l’équipement des installations radars du Programme de modernisation des radars, caractérisé par le «phénomène de cible manquante au SMPE», Transports Canada a adopté des mesures pour se conformer à la recommandation A94-22 du Bureau de la sécurité des transports.
Les mesures suivante, qui ont un effet direct sur les facteurs signifiants identifiés par le Bureau, ont été mises en oeuvre.
A. Mises à jour du logiciel de l'extracteur du radar monopulse SSR (SMPE) :
Le logiciel du SMPE a été mis à jour à la fin de 1993.Cette version améliorée du logiciel surveille toute condition de cible manquante au SMPE. Lorsqu’une telle condition est détectée, une commutation forcée à l’unité SMPE en relève se produit ce qui entraîne une prise en relève par l’unité SMPE qui est transparente aux opérations des Services de la circulation aérienne. Transports Canada est d’avis que le phénomène de cible manquante au SMPE a ainsi été redressé.
B. Utilisation du commutateur de de filtre («P») du radar primaire :
La version R500 du logiciel du Système de traitement des données radar, distribuée à la fin de 1993, contient des améliorations qui éliminent la nécessité de manipuler quotidiennement le commutateur d’invalidation du radar primaire. La procédure de validation du commutateur d’invalidation du radar primaire pendant le poste de travail de minuit ne se fait plus par les coordonnateurs des systèmes de données de Winnipeg. Par conséquent, la procédure quotidienne d’exécution du cycle du commutateur «P», que le Bureau avait identifié comme facteur contribuant au phénomène, a été retirée du cadre opérationnel.
C. Indication renforcée de la sélection du commutateur «P» :
Le Conseil de contrôle de la configuration a approuvé la proposition de modification au RDPS (CP 94-001) qui prévoit une indication positive du réglage du commutateur «P» à chaque affichage de poste de contrôleur touché. Les plans actuels sont d’introduire cette amélioration dans la version R800 qui devrait être livrée au cours de la seconde moitié de 1995. Une fois mise en oeuvre, cette modification réduira, à des minima absolus, la possibilité que les commutateur «P» soit activé par inadvertance.
Le manuel d’exploitation du Contrôle de la circulation aérienne fournit des directives précises que les contrôleurs doivent suivre en cas de perte de données radar. Ces procédures s’appliquent dans toute situation où des données radar sont perdues. La prise en note, à la main, de toutes les données de vol sur des fiches de données de vol constitue une mesure de redondance mise en place pour assurer que la sécurité des opérations puisse être maintenue au moyen de techniques d’espacement non radar en cas de perte de données radar ou de panne de radar.
A93H0023 - Impact sans perte de contrôle Air Manitoba Limited Hawker Siddeley HS 748 2A C-GQTH 1 nm au nord-ouest de Sandy Lake (Ontario) 10 novembre 1993
Résumé
L'avion est parti de Winnipeg (Manitoba) à 14 h 38, heure normale du Centre (HNC), à destination de Sandy Lake (Ontario). L'équipage est arrivé à Sandy Lake vers 15 h 49 HNC et a tenté d'atterrir, mais il en a été incapable à cause du plafond bas et de la mauvaise visibilité. Il s'est donc dérouté sur St. Theresa Point (Manitoba) où il s'est posé à 16 h 30 HNC. Après une escale normale, l'avion est retourné à Sandy Lake où il s'est posé vers 17 h 45 HNC. Après avoir décollé de la piste 29 de l'aéroport de Sandy Lake vers 18 h 5 HNC, l'avion a immédiatement amorcé un virage à droite. Après avoir tourné sur environ 120 degrés, il est descendu dans des arbres de 100 pieds de hauteur et s'est écrasé. Les sept occupants de l'avion ont subi des blessures mortelles; l'avion a été détruit.
Le Bureau a déterminé qu'après le décollage, l'équipage a fort probablement perdu conscience de la situation et, par conséquent, ne s'est pas rendu compte de l'écart croissant que prenait l'avion par rapport à la trajectoire de vol prévue. Le fait que certains instruments de vol n'étaient pas alimentés en courant c.a. a contribué à cette perte de conscience de la situation; la raison pour laquelle il y a eu cette panne de courant c.a. n'a pu être déterminée.
Mesures de sécurité prises
(tel qu'indiqué dans le rapport du BST)
Inspection spéciale par Transports Canada
En janvier 1994, Transports Canada a effectué une inspection spéciale des services d'entretien et des opérations aériennes d'Air Manitoba. Les constatations de Transports Canada, principalement en ce qui concerne les problèmes d'entretien, ont occasionné le retrait du certificat d'entretien de la société et la suspension de son certificat d'exploitation. La société a depuis accordé un contrat d'entretien de ses HS 748 à un autre transporteur et a repris son certificat d'exploitation.
Enregistreurs de bord
Les renseignements précieux qu'un enregistreur de bord en bon état aurait pu fournir auraient sûrement aidé à déterminer les événements qui ont mené à cet accident. Dans le passé, le Bureau a fait des recommandations concernant les problèmes d'extraction et de qualité des données enregistrées et le long processus nécessaire pour mettre à jour la législation relative aux enregistreurs de bord. Malgré l'accent que le Bureau a mis sur l'importance des enregistreurs de bord lors d'une enquête et en matière de prévention des accidents, le Bureau n'a pas constaté de progrès importants en vue de corriger les anomalies relatives aux enregistreurs de bord. Par conséquent, le Bureau a recommandé :
Que le ministère des Transports s'assure immédiatement, par le biais d'une vérification sur le terrain, que tous les FDR et CVR actuels respectent les exigences réglementaires, et qu'il rende publiques ses conclusions; (A94-01, publiée en janvier 1994)
Que le ministère des Transports revoie son processus d'homologation et de surveillance de façon à s'assurer que tous les futurs FDR et CVR continueront de respecter les exigences réglementaires.
(A94-02, publiée en janvier 1994)
Que les ministères de la Justice et des Transports prennent sans plus attendre les nouvelles ordonnances sur les enregistreurs de bord.
(A94-03, publiée en janvier 1994) et
Que le ministère des Transports rationalise sa façon de procéder afin que les plus récentes exigences en matière d'enregistreurs de bord puissent être appliquées en temps opportun au Canada.
(A94-04, publiée en janvier 1994)
En réponse à ces recommandations, Transports Canada a mis sur pied un programme visant à étudier la conformité des exploitants aux exigences actuelles portant sur les enregistreurs afin de déterminer les domaines des processus de contrôle et d'homologation nécessitant une révision. En outre, en avril 1994, Transports Canada a indiqué qu'il avait l'intention de publier deux circulaires provisoires pour faciliter l'adaptation du milieu aéronautique à la nouvelle réglementation portant sur les enregistreurs dont l'entrée en vigueur était prévue pour le début de 1995.
Quant à la rationalisation du processus de législation concernant les enregistreurs, Transports Canada a indiqué qu'une nouvelle structure en matière de réglementation comprendra des règlements qui se réfèrent à des normes afin de faciliter les modifications de façon judicieuse. La nouvelle approche de Transports Canada consistant à utiliser les normes pour suivre les exigences changeantes en aéronautique, et en particulier la technologie des enregistreurs de bord, constitue une amélioration importante dans le processus de réglementation. En outre, Transports Canda indique qu'il a obtenu un consensus avec le milieu aéronautique pour permettre une harmonisation avec les Federal Aviation Regulations (FAR) des États-Unis afin de finaliser les règlements provisoires.
La nouvelle réglementation indiquera quels aéronefs devront être équipés d'un FDR et d'un CVR. La section des normes donnera une liste des paramètres, des exigences d'exploitation et d'autres détails techniques.
Le ministère de la Justice a indiqué qu'il était prêt à utiliser ses pouvoirs de réglementation aussi rapidement que possible pour s'assurer que les règlements proposés par Transports Canada puissent être promulgués le plus tôt possible.
Montage des onduleurs
L'enquête a révélé des anomalies dans le montage des onduleurs ayant remplacé les onduleurs rotatifs d'origine de l'avion accidenté. Comme d'autres exploitants canadiens pourraient exploiter des HS-748 dont le système électrique pourrait présenter les mêmes anomalies, un avis de sécurité du BST a été envoyé à Transports Canada. Cet avis traitait de la nécessité de vérifier que les onduleurs de tous les HS-748 immatriculés au Canada sont conformes aux dessins de montage pertinents.
Protection contre les sous-tensions
Une importance considérable a été accordée à la question de la protection contre les sous-tensions pour l'avion HS-748. Il a été déterminé que les bulletins de service 24/60 et 24/97 étaient obligatoires. Un avis de sécurité du BST envoyé à Transports Canada traitait de la nécessité de confirmer que tous les HS-748 immatriculés au Canada sont conformes aux exigences en vigueur pour les systèmes électriques en ce qui a trait à la protection contre les sous-tensions.
Accidents CFIT
Les circonstances de cet accident sont caractéristiques d'un impact sans perte de contrôle (CFIT, de l'anglais controlled flight into terrain). Un CFIT est un accident au cours duquel un aéronef est conduit par inadvertance contre le relief, l'eau ou un obstacle, sans que l'équipage ait conscience de la situation anormale. Le Bureau constate avec inquiétude que sur une période de 11 ans, soit entre le 1er janvier 1984 et le 31 décembre 1994, 68 appareils commerciaux (à l'exclusion de ceux effectuant des vols spéciaux à basse altitude) ont subi ce genre d'accident. Étant donné la fréquence et la gravité des accidents CFIT, le Bureau effectue une étude sur ces accidents afin de déterminer les lacunes systémiques qui y sont reliées.
Mesures de sécurité prises
(tel qu'indiqué dans le rapport du BST)
Vérifications réglementaires et surveillance
L'enquête sur cet accident et sur 18 autres accidents a permis d'identifier des lacunes dans le processus de surveillance réglementaire des activités des transporteurs aériens. On s'est rendu compte, entre autres, que parfois les vérifications de Transports Canada n'étaient pas assez rigoureuses et que les mesures de suivi étaient parfois insuffisantes. Par conséquent, le Bureau a recommandé :
Que le ministère des Transports modifie le Manuel des vérifications réglementaires de façon à soumettre à des vérifications plus approfondies les transporteurs aériens pour lesquels se dégage une tendance négative de leurs indicateurs de gestion des risques; (A94-23, publiée en décembre 1994)
Réponse de Transports Canada :
Le Manuel des vérifications réglementaires (MVR) définit déjà une vérification comme étant «une analyse approfondie des activités d’un organisme afin de s’assurer de la conformité aux normes réglementaires en vigueur». Quoique le Bureau de la sécurité des transports (BST), dans son rapport, laisse entendre que Transports Canada, Aviation (TCA) a pu, à l’occasion, mener des vérifications moins détaillées, cette opinion ne reflète pas la politique de TCA.
à la suite de l’enquête Moshanky et du Groupe de travail sur l’inspection des transporteurs aériens, le MVR est déjà en voie d’être modifié pour améliorer le processus de vérification. Transports Canada, Aviation, tiendra compte de la recommandation A94-23 dans la modification du MVR.
Que le ministère des Transports s'assure que ses inspecteurs chargés des vérifications soient en mesure d'utiliser les méthodes de gestion des risques de façon à pouvoir identifier les transporteurs devant faire l'objet de vérifications plus rigoureuses; (A94-24, publiée en décembre 1994)
Réponse de Transports Canada :
Le Manuel des vérifications réglementaires (MVR) énonce l’orientation concernant l’application des indicateurs de gestion des risques afin de déterminer la fréquence des vérifications. Le rapport du Bureau de la sécurité des transports (BST) précise que, compte tenu des entrevues avec le personnel régional de Transports Canada, Aviation (TCA) uniformité dans l’application des critères d’évaluation des risques est inexistante. Il faut noter que les gestionnaires des régions sont responsables de la création du programme de vérification régional et il est probable qu’un inspecteur de niveau opérationnel ne soit pas entièrement au courant du processus. Le Groupe de travail sur l’inspection des transporteurs aérien a recommandé que TCA «fournisse davantage d’explications et d’orientation concernant les indicateurs de risque.» TCA a accepté cette recommandation. La mesures relatives à cette recommandation seront appliquées dans la révision du MVR dont l’ébauche sera publiée d’içi février 1995.
Le programme de formation sur les procédures de vérification à l’intention des inspecteurs a été revisé de septembre 1993 à février 1994. Le premier cours a été offert en mars 1994 et, depuis cette date, la formation a été donnée à 68 membres du personnel de TCA.
TCA a apporté des amélioration à la formation des inspecteurs chargés des vérifications, améliorations qui incluront les méthodes de gestion des risques. TCA veillera à ce que la formation tienne compte de la recommandation du BST afin que les méthodes de gestion des risques soient facilement comprises et appliquées.
Que le ministère des Transports élabore en priorité une méthode permettant de surveiller le suivi donné aux vérifications; (A94-25, publiée en décembre 1994) et
Réponse de Transports Canada - A94-25
Le Manuel des vérifications réglementaires (MVR) exige qu’un système de suivi soit en place.Transports Canada, Aviation fera une revue du MVR pour veiller à ce que des directives claires soient données pour s’assurer que des systèmes efficaces sont en place.
Que le ministère des Transports prenne des mesures à court et à long terme pour accorder une plus grande importance au contrôle du suivi donné aux vérifications et aux mesures d'exécution dans les cas de non-conformité. (A94-26, publiée en décembre 1994)
Réponse de Transports Canada :
Le Manuel des vérifications réglementaire (MVR) précise que «les gestionnaires responsables du suivi doivent s’assurer qu’un système approprié est en place pour suivre et vérifier la progression de la mise en oeuvre du Plan de mesures correctives approuvé par l’entreprise». Les Régions ont créé leur propre système pour s’assurer que le suivi soit complet. Transports Canada, Aviation (TCA) améliore actuellement le Système d’information national des compagnies aériennes (SINCA) en y ajoutant un module qui permettra d’effectuer le suivi donné aux vérifications à l’échele nationale. Le contrat a été accordé et le SINCA devrait être opérationnel d’içi septembre 1995.
Entre-temps, TCA publiera une politique d’orientation à l’intention des Régions leur demandant d’examiner leur système régional pour en assurer l’efficacité.
Le programme d’examen d’assurance de la qualité de TCA a été améliorer afin de vérifier si les mesures de suivi d’une vérification et d’application des règlements sont mises en place après les vérifications.à long terme, SINCA fournira un système national automatisé de suivi donné aux vérifications.
TCA effectuera une revue approfondie de la mise en oeuvre du programme de vérification et du processus de suivi donné aux vérifications.
A93C0208 - Risque de collision entre l'Airbus A320 211 d'Air Canada C-FDRP et l'Airbus A320 211 des Lignes aériennes canadien international ltée C-FLSS à 40 nm au nord-ouest de Thunder Bay (Ontario) le 3 décembre 1993
Résumé
Un A320 d'Air Canada effectuait un vol entre Montréal (Québec) et Vancouver (Colombie-Britannique) au niveau de vol 370, et un A320 des Lignes aériennes canadien international ltée, effectuait un vol entre Edmonton (Alberta) et Toronto (Ontario) à la même altitude. à proximité de Thunder Bay (Ontario), les deux avions se sont croisés à moins de deux milles horizontalement et de 1 800 pieds verticalement.
Le Bureau a déterminé que le contrôleur ne s'est pas aperçu qu'un conflit se développait entre le vol Air Canada 111 et le vol Canadian 952 et qu'il n'a pas conservé l'espacement nécessaire entre les deux avions.
Causes concourantes : une surveillance inadéquate de la technique du contrôleur, le manque de personnel et l'absence d'un système d'avertissement de conflit entre avions.
Mesures de sécurité prises
Depuis l'incident, l'horaire des équipes de travail de l'ACC de Winnipeg a été revu. Les horaires des contrôleurs sont tels que les surveillants peuvent effectuer une supervision globale de 8 h à 16 h 30, heure locale, la semaine.
Mise en place d'une supervision globale
Le Rapport sur l'enquête spéciale portant sur les services de la circulation aérienne au Canada du BCSA (mars 1990) a révélé, entre autres, que des surveillants occupaient un poste de contrôle pendant bon nombre des pertes d'espacement. Le rapport recommandait de limiter les tâches de contrôle direct des surveillants pour assurer une supervision plus efficace (BCSA 90-28). Transports Canada avait réagi en indiquant qu'il acceptait la recommandation et qu'il était d'accord pour la mettre en oeuvre pourvu que, à cause d'une pénurie de personnel, les surveillants puissent être tenus d'occuper, à l'occasion, des postes de contrôle.
Depuis la formulation de cette recommandation en 1990, le BST a fait enquête sur huit incidents2, y compris celui-ci, dans lesquels le manque de supervision globale a été un facteur. Dans ses rapports finals sur deux de ces incidents3, le Bureau s'est inquiété du fait que des surveillants travaillaient toujours à des postes de contrôle direct et qu'ils n'étaient pas disponibles pour assurer la supervision globale pendant les périodes de pointe du trafic.
Le Bureau reconnaît la différence dans le rôle d'un surveillant entre la répartition du travail et la relève des contrôleurs affectés à des secteurs sous sa responsabilité, d'une part, et la nécessité de conserver une vue d'ensemble en ce qui a trait aux divers trafics et charges de travail de ces secteurs, d'autre part. Lorsqu'un surveillant travaille à un poste de contrôle, la supervision opérationnelle des contrôleurs et le maintien d'une vue d'ensemble de l'évolution du trafic en souffrent.
Transports Canada a élaboré de nouveaux niveaux d'affectation pour les contrôleurs, en partie en réponse à la recommandation précédente sur la supervision globale. Des agents du programme d'affectation des ressources ont, semble-t-il, visité l'ACC de Winnipeg en juillet 1993 et ont fourni à ce dernier des indications sur les affectations à faire pour réduire le recours aux surveillants pour les postes de contrôle pendant la plage horaire de 8 h à 24 h, heure locale. Toutefois, Transports Canada a reconnu qu'en raison de contraintes financières et de réduction du personnel, il n'est pas toujours possible d'offrir une supervision directe tout le temps. (Comme le mentionne la rubrique 4.1 du présent rapport, l'horaire des équipes de travail à Winnipeg a été revu pour assurer de la supervision globale de 8 h à 16 h 30, heure locale, la semaine.)
La présence de surveillants pour superviser les opérations n'est pas en soi une garantie contre les incidents ou les accidents. Cependant, compte tenu de la fréquence des pertes d'espacement graves révélant un manque de supervision, le Bureau recommande que :
le ministère des Transports demande aux unités ATC d'effectuer des évaluations de risque pour confirmer que l'effectif des contrôleurs est utilisé de façon optimale. A94-27
Réponse de Transports Canada :
Transports Canada, Aviation (TCA) appuie cette recommandation. La Direction des Services de la circulation aérienne a déjà entrepris une “Évaluation de l’utilisation des ressources” de tous les centres de contrôle régional et des tours de contrôle majeures. Une évaluation du personnel sera aussi complétée.
Une fois les évaluations terminées, un rapport de comparaison nationale sera élaboré, qui énoncera des recommandations visant à assurer l’identification et la mise en application des meilleures pratiques opérationnelles au sein de toutes les unités.
En outre, des initiatives à plus long terme comprennent le Project de Mesure de la charge de travail et le Projet de Préparation d’horaires. Ces projets impliquent l’élaboration et la mise en oeuvre d’un système automatisé appelé à établir les exigences liées auc contrôleurs durant un laps de temps donné et à des postes de travail spécifiés, ainsi qu’un système automatisé visant à une mise à l’horaire optimale du personnel, ceci pour satisfaire aux exigences reconnues du système.
Vue d’ensemble de la situation
Un haut niveau de vigilance est essentiel pour assurer une vue d'ensemble de l'évolution de situations changeantes. La présente enquête a révélé que le contrôleur ne contrôlait pas efficacement le trafic et qu'il n'avait pas pris en temps opportun des mesures pour régler le conflit. La planification, l'exécution et le contrôle de la circulation aérienne par le contrôleur ne favorisait pas une bonne vue d'ensemble, surtout pendant les périodes où le trafic était léger. Plusieurs études sur les erreurs opérationnelles, y compris une étude sur les irrégularités opérationnelles au sein du système de la circulation aérienne au Canada (Stager et Hameluck, 1990), ont révélé que le fait de ne pas conserver une vue d'ensemble suffisante de la situation était probablement la cause de la plupart des erreurs.
Dans le Rapport sur l'enquête spéciale portant sur les risques de collision entre des aéronefs circulant au sol ou près du sol(août 1987), le BCSA a relevé que la vigilance est l'élément clé pour éviter les collisions. Néanmoins, les méthodes visant à stimuler et à maintenir un haut niveau de vigilance pour prévenir les collisions ne sont pas bien comprises. Par conséquent, il a été recommandé que le ministère des Transports entreprenne une étude multidisciplinaire des moyens les plus efficaces pour maintenir la vigilance, particulièrement chez les contrôleurs de la circulation aérienne dans des périodes de faible activité (BCSA 87-41). Par la suite, dans le Rapport sur l'enquête spéciale portant sur les services de la circulation aérienne au Canada (mars 1990), le BCSA a relevé que Transports Canada prévoyait ne prendre des mesures que pour déterminer la méthodologie et les exigences en personnel pour mener une analyse des moyens de maintenir la vigilance. Il a alors été recommandé que le ministère des Transports encourage toutes les initiatives techniques susceptibles de fournir aux contrôleurs des mécanismes automatiques d'alerte et de prévision de conflit (BCSA 90-36).
Le système avertisseur de conflit du RAMP n'est pas encore en service. Toutefois, les systèmes automatisés nécessitent une grande vigilance pour que les utilisateurs soient en mesure de les contrôler efficacement. Le Bureau se préoccupe du fait que le système RAMP peut engendrer un sentiment de fausse sécurité, diminuant ainsi la perception du besoin de maintenir un haut niveau de vigilance. L'analyse du comportement des équipages de conduite dans des postes de pilotage hautement automatisés a montré qu'une surveillance insuffisante des systèmes de gestion de vol automatisés s'est traduite par une perte de vue d'ensemble de la situation. Dans ces cas, il faut beaucoup de temps à l'utilisateur pour «revenir dans le portrait» et prendre les mesures de relève en cas de panne du système. L'industrie aéronautique continue de se préoccuper du maintien de la vigilance et d'une vue d'ensemble dans les postes de pilotage automatisés. Le Bureau est d'avis qu'une compréhension approfondie des mécanismes de soutien de la vigilance dans un milieu ATC automatisé sera également d'une importance critique au maintien d'un système de transport aérien sûr.
L'inattention des contrôleurs, le manque de vigilance ou la perte d'une vue d'ensemble continuent d'être les principaux facteurs dans les pertes d'espacement. Par conséquent, le Bureau recommande que :
le ministère des Transports finance la recherche de méthodes qui permettraient aux contrôleurs de maintenir un niveau acceptable de vigilance dans un milieu de travail ATC de plus en plus automatisé. A94-28
Réponse de Transports Canada :
Transports Canada, Aviation (TCA) est en accord avec cette recommandation. Des recherches sur les techniques les plus efficaces de communication, de concentration et de l’élément “distraction” seront menées et des programmes afférents de formation seront élaborés. TCA a initié des recherches dans d’autres domaines susceptibles d’influencer la vigilance du contrôleur, p.ex. la charge de travail et les niveaux de trafic, un outil de préparation d’horaires plus efficace, les effets du travail par rotation et des heures supplémentaires sur la santé et le rendement des contrôleurs. En outre, TCA a aussi mis en oeuvre les programmes préventifs et de facilitation suivants, conçus pour optimiser la santé et le rendement du contrôleur aérien:“ Programme de sensibilisation et d’entraide des contrôleurs de la circulation aérienne en matière de gestion du stress lié à un incident critique” et le “Programme de santé au travail pour les contrôleurs de la circulation aérienne”. Aussi un module appelé “Contrôle mental” s’applique aux contrôleurs stagiaires “ab initio” de l’Institut de formation de Transports Canada (IFTC), pour leur enseigner les techniques de concentration, de contrôle de l’élément “distraction” et de visualisation, dans le but d’optimiser leur rendement.
Entre-temps, compte tenu du fait que les surveillants qui doivent effectuer une supervision globale ne peuvent pas toujours avoir une vue d'ensemble des opérations, le Bureau croit que des mesures immédiates doivent être prises pour améliorer la compétence exigée des contrôleurs en matière de maintien d'une vue d'ensemble.
Le maintien d'une vue d'ensemble de la situation est un des éléments élaborés dans le cadre des programmes de formation en gestion du poste de pilotage (CRM). Le Bureau croit savoir que le concept de la formation CRM destinée aux équipages de conduite est en train d'être adapté pour les contrôleurs et qu'une formation sur le maintien d'une vue d'ensemble, propre au contrôle de la circulation aérienne, est en train d'être élaborée dans d'autres pays. Par conséquent, pour aider les contrôleurs à maintenir une vue d'ensemble, le Bureau recommande que :
le ministère des Transports offre aux contrôleurs de la circulation aérienne au Canada une formation CRM semblable à celle conçue pour les pilotes. A94-29
Réponse de Transports Canada :
Transports Canada, Aviation (TCA) ne croit pas que les programmes de formation en gestion du poste de pilotage conçus pour les pilotes puissent s’appliquer dans le cas des contrôleurs. Un cours sur la piste de décision semblable au Cours de prise de décision du pilote pourrait s’avérer plus pertinent. Ce type de formation fera l’objet d’une recherche et un cours de formation approprié sera élaboré. Une action a déjà été entreprise, visant à la mise en application d’un programme de prise de conscience relatif à la sécurité du système. Un poste de contrôleur des Services de la circulation aérienne (SCA) a été établi au sein de la Direction des Programmes de la sécurité et un bulletin SCA sur la sécurité aérienne a été publié récemment. Ce type de Bulletin sera publié sur une base régulière. La formation liée à la prise de conscience relative à la sécurité se poursuivra et sera introduite à l’IFTC.
Références
2 Rapports du BST A90P0347, A90H0008, A92H0003, A92H0028, A92H0035, A93O0203 et A93A0118
3 Rapports du BST A90P0347 et A90H0008
Pour de plus amples informations, veuillez communiquer Analyse de la sécurité aérienne asi-rsa@tc.gc.ca.