Avis de navigabilité, B048, édition 1

Avis de navigabilité - B048, édition 1 - 11 décembre 1998

Les dangers liés aux erreurs d'identification et de mélange des liquides d'aéronef

Objectif

Le présent avis se veut un rappel à tout le personnel chargé de la maintenance et de l'entretien courant des aéronefs.  Il insiste sur l'importance de s'assurer, en prenant les mesures appropriées, que les liquides utilisés au moment de l'entretien des circuits d'un appareil sont bien ceux qui conviennent, et de ne pas mélanger des liquides dont les spécifications sont différentes.

Contexte

Le mélange de liquide hydraulique dans les circuits principaux et de freinage d'un aéronef peut avoir été un facteur contributif à un récent accident mortel.  De nombreux autres incidents documentés ont été directement ou indirectement causés par l'emploi de liquides non appropriés, ou par le mélange de liquides différents possédant des spécifications différentes.  Le nombre réel d'incidents peut être beaucoup plus élevé que celui déclaré.  Les dangers associés au mélange d'un liquide touchent tous les types d'exploitation aéronautique, qu'il s'agisse d'aviation commerciale, d'affaires ou privée.

Vulnérabilité des circuits d'aéronef

Certains circuits d'aéronef sont plus sensibles que d'autres à l'erreur d'identification des liquides.  Les circuits hydrauliques, de freinage, de commande de roue, carburant, anti-détonation et de dégivrage sont particulièrement sensibles à ces erreurs.  Dans le cas de l'accident mentionné plus haut, le liquide hydraulique (MIL-H-5606) avait été mélangé par erreur à du MIL-H-83282.  Ces deux liquides, quoique d'apparence similaire, ont des points d'éclair différents.  Il existe de nombreuses autres situations dans lesquelles ce genre d'erreur peut s'avérer dangereux.  Par conséquent, le personnel de la maintenance des aéronefs doit demeurer vigilant.  Il ne suffit pas de diffuser les spécifications et leurs modifications.  Il est primordial que les gestionnaires et les superviseurs concernés s'assurent que le personnel chargé de la maintenance et de l'entretien courant des circuits d'aéronef a non seulement reçu la formation initiale mais qu'il est également au courant des modifications et, surtout, de la raison de ces dernières.

La liste ci-après donne un aperçu des liquides courants pouvant facilement susciter une erreur d'identification, ainsi que de ceux avec lesquels ils peuvent être confondus :

• Liquides hydrauliques (spécifications différentes, base minérale par opposition à ester phosphorique, par opposition à base végétale)
   
• Huile moteur (viscosités différentes, détergente par opposition à non détergente, base minérale par opposition à base synthétique)
   
• Carburant (indices d'octane différents, essence par opposition à turbocombustible)
   
• Anti-détonant (eau-méthanol ou eau distillée par opposition à eau pure ou combustible)
   
• Azote (par opposition à air comprimé)
   
• Oxygène aviation (par opposition à oxygène thérapeutique)
   
• Liquides de dégivrage et d'antigivrage (viscosités différentes, base différente)

Cette liste ne contient que quelques-uns des liquides pouvant susciter une erreur d'identification.  Les quelques faits suivants devraient être pris en considération.  Le personnel concerné devrait systématiquement accorder toute son attention aux faits suivants, et faire en sorte que des précautions qui en découlent deviennent des habitudes de travail :

• Les liquides incompatibles peuvent endommager les composants des circuits comme la tuyauterie, les joints, etc.
   
• La confiance démesurée en ces compétences peut s'avérer dangereuse
   
• Les apparences sont trompeuses
   
• L'identification d'un produit par son emballage ne devrait pas être considérée comme systématiquement exacte, mais devrait être confirmée par d'autres facteurs
   
• Toujours s'assurer que la spécification du produit est celle qui convient
   
• Lors du ravitaillement de l'aéronef, vérifier auprès de l'opérateur si le véhicule de ravitaillement contient le carburant approprié
   
• Se méfier des produits identifiés par étiquetage générique d'entrepôt
   
• Ne jamais utiliser le contenu d'un distributeur non identifié

Pour le Ministre des Transports

D.B. Sherritt
Directeur, Maintenance et construction des aéronefs