Aéronefs - Marque D à Z : Feedback - Rapports de difficultés en service de l'aviation canadienne

Commentaires de Transports Canada :

À la suite de cet incident qui a eu lieu en février 2021, Dassault a émis un avis de service sur les Falcon (FSA) FSA-78-30-032-R00-A – Boulon du crochet en S de l’inverseur de poussée desserré. Ce FSA indique « qu’il existe des cas où le boulon de l’inverseur de poussée du Falcon 7X/8X installé sur le crochet en S inférieur se desserre ou tombe. Un bulletin de service de Dassault est en cours d’élaboration, qui visera le remplacement de ce boulon avec un d’une longueur de prise plus longue, à poser sur les crochets en S inférieurs et supérieurs. » En outre, le FSA indique que d’ici l’émission du bulletin de service, si un boulon desserré était découvert dans le cadre d’une inspection des crochets en S de l’inverseur de poussée, il faut se rapporter à la révision A de l’instruction de service de Safran SIF7X-209 afin d’obtenir des instructions pour resserrer le boulon.

Le bulletin de service de Dassault (SB) 7X-574 a été émis le 26 mars 2021 et s’applique à tous les aéronefs Falcon 7X et 8X. Il vise le remplacement de la vis existante par une dont la longueur de prise est plus importante. Ce SB recommande d’incorporer dès que possible la modification relative au remplacement du boulon, au plus tard à la prochaine inspection de 12 mois ou de 800 heures de vol. Transports Canada, Aviation civile s’attend à ce que tous les exploitants aient pris connaissance de ce SB et aient incorporé ou prévoient incorporer cette modification.

Commentaires de Transports Canada :

L’incident a fait l’objet d’une enquête qui a conclu que la cause était une rupture du cône de roulement extérieur. Les pièces ont été envoyées à des fins d’enquête, mais en raison des dommages importants au cône de roulement extérieur, isoler une cause fondamentale précise s’est avéré impossible.

Les causes les plus probables sont un serrage inadéquat de la roue sur l’écrou de l’essieu (couple insuffisant), ou une inspection inappropriée de l’état des roulements lors de la dernière installation de roue (140 cycles de vol (CV) avant l’incident). Le cône de roulement intérieur était normalement lubrifié, ce qui laisse penser que la défaillance n’est pas due à une absence de graisse dans le cône de roulement extérieur.

Transports Canada souhaite rappeler à tous les exploitants que l’installation des roues des aéronefs doit être effectuée en stricte conformité aux instructions du manuel d’entretien de l’aéronef.

Commentaires de Transports Canada :

Un câble sorti d’une poulie pourrait faire dévier les commandes de vol de la position neutre et donner un premier indice qu’il y a un problème. Si la tension du câble est faible, inspecter l’ensemble du circuit de commande et déterminer la cause de la chute de tension dans le câble. Il est très facile de ne pas remarquer que le câble est sorti de la poulie. Dans les cas les plus graves, cette situation pourrait entraîner un blocage des commandes de vol.

Commentaires de Transports Canada :

Il est difficile de détecter les problèmes associés aux clapets antiretour endommagés sur les pompes d’éjection, car il faut les démonter pour repérer les pièces défaillantes. Ce type de bris est toutefois à prévoir sur les vieux aéronefs étant donné que les pièces mobiles s’usent et doivent être remplacées lorsqu’elles font défaut.

Commentaires de Transports Canada :

Ces vis sont situées dans un endroit auquel l’accès n’est pas évident et qui est facile à oublier. Le personnel d’entretien doit s’assurer que les leviers de commande et que le volant du compensateur peuvent bouger librement sans être entravés par des pièces desserrées. De plus, lorsque des travaux sont effectués à cet endroit, s’assurer que le couple de serrage des vis et des boulons est adéquat au remplacement des pièces.

Commentaires de Transports Canada :

L’infiltration d’eau et le gel de l’ensemble de bielle de servocommande d’aileron est un problème connu sur le DHC 6 300 de Viking Air Limited (VAL).

Le fabricant d’équipement d’origine (FEO) du DHC 6 300 Twin Otter, De Havilland Aircraft Company (DHC), a émis le bulletin de service (BS) 6/472 en date du 18 janvier 1985 afin d’attirer l’attention sur ce problème d’infiltration d’eau et de gel des ensembles de bielle de servocommande d’aileron gauche et droit de référence (réf.) C6CW1048 1.

La pièce de l’ensemble de bielle de réf. C6CW1048 1 était fabriquée à partir d’un tube creux, dans lequel de l’eau pouvait s’accumuler et geler. Le gel entraînait la dilatation du tube et le faisait fissurer. Le BS 6/472 a été émis afin d’introduire la modification (Mod) n^o 6/1850, laquelle demandait de remplacer cette pièce par l’ensemble avec un tube plein de réf. C6CW1087 1.

Il convient également de souligner que dans le manuel de soutien au produit (PSM) du DHC 6 300, à la figure 5 – Servo Tab Installation, laquelle figure au chapitre 27 10 00 du catalogue des pièces illustré 1 63 4, il est indiqué que la pièce n^o 90 correspond à la bielle de commande de réf. C6CW1087 27; mais il s’agit de la réf. pour la bielle pleine uniquement, et non de l’ensemble avec les deux embouts installés. L’ensemble de bielle pleine de réf. C6CW1087 1 correspond à la pièce n^o 35 (non illustrée). Il n’est plus possible de se procurer l’ensemble de bielle de commande avec un tube creux de réf. C6W1048 1 (pièce no 30), ni les anciens embouts de bielle DSC4 3A (pièce n^o 80).

Transports Canada, Aviation civile (TCAC) recommande que les exploitants et le personnel d’entretien des DHC 6 envisagent d’inspecter leurs flottes afin de vérifier si d’anciennes bielles de commande creuses de réf. C6CW1048 1 sont toujours en place et, le cas échéant, de procéder à l’incorporation du BS 6/472 en raison des avantages en matière de sécurité que procure le remplacement des ensembles de bielle creuse par des ensembles de bielle pleine de réf. C6CW1087 1.

Commentaires de Transports Canada :

Il peut être difficile de déceler les fissures sur les gaines lorsqu’elles sont cachées sous les colliers de fixation. Parfois, un démontage est nécessaire pour trouver les dommages. De plus, certaines pièces sont connues pour faire défaut à intervalles réguliers, ce qui facilite le dépannage si la personne qui effectue les travaux connaît bien le modèle de l’aéronef.

Commentaires de Transports Canada :

L’accouplement de la commande des volets s’est rompu en raison d’un manque de lubrification. L’environnement d’exploitation de l’aéronef a une incidence sur les composants scellés si les joints font défaut et laissent entrer l’humidité. Ces zones sont très difficiles à inspecter aux fins d’entretien préventif. Les exploitants devraient vérifier la fiabilité de ces composants et les remplacer à un intervalle prédéterminé qui correspond à l’environnement d’exploitation de l’aéronef.

Commentaires de Transports Canada :

Il s'agit d'une rupture par fatigue typique, qui a progressé lentement jusqu'à la défaillance complète de la pièce. Ces types de défaillances sont difficiles à détecter même si la pièce est envoyée pour révision majeure à moins que des essais non destructifs soient effectués pour détecter les fissures avant la défaillance. Si la même pièce a des défaillances à plusieurs reprises après un certain nombre de cycles, un rapport sur les défectuosités chroniques peut être utilisé pour déterminer la durée de vie de la pièce et la retirer avant la défaillance.

Commentaires de Transports Canada :

Une fois que l’un des supports se rompe, la tuyère peut vibrer, ce qui peut entraîner le bris des autres supports. Pour limiter les dommages, il est essentiel de découvrir les bris en temps opportun.

Commentaires de Transports Canada :

La plupart du temps, il est impossible de détecter une détérioration de l’état des conduites de liquide. Ces conduites de carburant sont remplacées selon l’état, mais elles devraient tout de même être inspectées attentivement lors des inspections.

Commentaires de Transports Canada :

Pendant l’inspection de conduites hydrauliques, assurez-vous que dans les zones encombrées, ou dans les zones où elles peuvent entrer en contact avec d'autres conduites ou structures, ces conduites sont protégées contre l’usure par frottement.

Commentaires de Transports Canada :

Il est important de se rappeler que durant l’inspection des câbles, il faut s’assurer que toute la section de câble, y compris les parties qui sont difficiles à examiner, soit inspectée correctement. Gardez à l’esprit que le câble de commande doit rester en bon état jusqu’à la prochaine inspection de la zone, et dans le cas présent, le câble aurait dû durer 2500 heures avant l’inspection périodique.

Commentaires de Transports Canada :

Récemment, différents modèles d’aéronefs ont fait l’objet de rupture des boulons de liaison de roue principale. Il faut toujours dégonfler le pneu avant de déposer une roue puisque les boulons de liaison peuvent faire en sorte que la jante se sépare, ce qui a déjà blessé sérieusement la personne travaillant sur la roue. Dans le cas présent, le pneu s’était dégonflé tout seul, mais ce n’est pas toujours le cas.

Commentaires de Transports Canada :

Nous ne savons pas pourquoi un court-circuit des câbles d’alimentation s’est produit et que ceci à fini par bruler la cloison pare-feu; cependant, ces images montrent le type de dommage que peut causer le court-circuit et la combustion de gros câbles. S’il s’agit de câbles à haute intensité, les dommages ont parfois déjà été subis avant que les dispositifs de protection se déclenchent et coupent l’alimentation au circuit. Le raccord desserré de ces câbles peut causer une surchauffe des borniers; c’est pourquoi il faut s’assurer que le raccord est bien serré au couple requis lors des inspections.

Commentaires de Transports Canada :

Des pratiques d’entretien inadéquates est à la base de la coupure du moteur en vol et des dommages causés aux pièces. Il est important que le personnel d’entretien suive les instructions du fabricant et prenne le temps d’inspecter les travaux. Bien que rien ne prouve que cet incident soit attribuable à des facteurs humains, il ne faut pas oublier qu’il est possible que la personne chargée des travaux soit distraite ou fatiguée ou qu’elle subisse des pressions pour terminer les travaux plus rapidement.

Transports Canada, Aviation civile (TCAC) recommande qu’une inspection des travaux soit effectuée avant la finition pour réduire les risques d’erreurs d’exécution.

Commentaires de Transports Canada :

L’exploitant a inspecté d’autres aéronefs dans la flotte et a constaté que la prise encastrée identique de l’emplanture d’aile gauche et droite était corrodée sur les autres appareils. Ces prises encastrées sont recouvertes d’une gaine thermorétractable qui, en raison de l’orientation du faisceau de câbles, laisse pénétrer l’humidité. L’humidité emprisonnée semble être la cause de la corrosion.

Afin de réduire le nombre de défectuosités récurrentes, les exploitants devraient modifier leur calendrier d’entretien lorsqu’ils constatent des problèmes qui peuvent survenir du fait des conditions d’exploitation de l’aéronef.

Commentaires de Transports Canada :

En raison des charges élevées de la génératrice de démarrage, les exploitants devraient songer à modifier les intervalles de révision du composant en fonction des données relatives à la fiabilité pour empêcher les défaillances entre les intervalles de révision.

Commentaires de Transports Canada :

Des techniques d’inspection adéquates devraient permettre de constater l’usure de ces pièces lors des inspections périodiques avant qu’elles subissent une défaillance en service. L’accès à l’emplacement de ces pièces nécessite un monte-personne ou une plate-forme de travail parce que l’aéronef a un empennage en T, ce qui rend le travail à cet endroit difficile pour les techniciens d’entretien. La disponibilité d’équipement d’accès convenable est importante pour s’assurer que les tâches d’inspection soient correctement réalisées.

Commentaires de Transports Canada :

Pendant l’enquête sur ce cas, il a été constaté que la distance D définie dans le MSB 42-143 n’avait pas été consignée. L’usure actuelle laisserait croire que le boulon de l’étrier en T était possiblement desserré au moment de la dernière inspection, mais qu’il n’avait pas été identifié pour des raisons inconnues.

Depuis que ce rapport de difficulté en service (RDS) a été signalé l’AESA a publié à nouveau la CN 2023-0013 en créant la révision 1 afin de préciser plusieurs éléments. Le fait de marquer le boulon et l’écrou autobloquant de l’étrier en T avec un joint de serrage n’est pas une mesure définitive, il faut assurer un suivi de manière récurrente en prêtant une attention particulière pour identifier tout boulon desserré de l’étrier en T, avant une défaillance.

Transports Canada suggère de faire part de tout boulon d’étrier en T desserré ou rompu au moyen d’un RDS afin d’enquêter sur ce cas de manière adéquate.

Commentaires de Transports Canada :

Une inspection plus approfondie a permis de découvrir que les deux oreilles du trou de fixation étaient fracturées. Bien que ce mode de défaillance n’ait jamais été signalé dans le passé, les appareils DA20-A1 et DA20-C1 ont une conception semblable. Il est important de savoir que les aéronefs qui comptent un grand nombre d’heures de temps dans les airs demandent une attention particulière aux endroits qui subissent régulièrement des contraintes, particulièrement aux circuits de commandes de vol. Il est rappelé aux propriétaires, aux exploitants et aux responsables de la maintenance d’envoyer un rapport de difficultés en service quand des défectuosités semblables sont découvertes.

Commentaires de Transports Canada :

La cause fondamentale de cette défaillance n’est pas tout à fait claire. Un couple de serrage incorrect lors de la pose du boulon du guignol de la commande, et/ou l’obstruction de l’orifice de vidange d’eau du stabilisateur horizontal en combinaison avec des cycles de gel/dégel peuvent avoir entraîné cette défaillance. Il est rappelé aux techniciens d’entretien de se référer aux couples de serrage d’installation de fixations qui conviennent. Dans les cas où des couples de serrage précis ne sont pas définis, les couples de serrage standard doivent être utilisés.

Commentaires de Transports Canada :

L’installation inadéquate de colliers à serrage par vis sans fin dans le circuit d’induction peut entraîner une baisse du régime moteur. Il est rappelé aux propriétaires, exploitants et techniciens d’entretien qu’ils doivent se tenir au fait des plus récentes instructions pour le maintien de la navigabilité (ICA) disponibles pour leur produit en particulier.

Diamond Aircraft Industries GmbH a émis la lettre d’information en service SI 40NG-007, en date du 10 mai 2011, dans le but d’informer ses clients au sujet de l’installation des colliers à serrage par vis sans fin. L’information comprise dans cette lettre a été incorporée au manuel d’entretien du DA 40 NG. Se reporter à la section 20-70-00 du document numéro 6.02.15, révision 3.

La révision temporaire AMM-TR-MÄM 40-901, en date du 9 novembre 2017, a été émise et comprend les renseignements suivants.

« Les colliers à serrage par vis sans fin sont à usage unique seulement. Remplacer tout collier desserré ou enlevé par un nouveau collier. Après les avoir installés et serrés au couple approprié, sécuriser chacun d’entre eux au moyen d’un fil de sécurité (voir le paragraphe D sur les couples de serrage pour les colliers à serrage par vis sans fin).

Attention : La réutilisation de colliers à serrage à vis sans fin peut mener à leur défaillance et causer une perte de puissance moteur. »

Commentaires de Transports Canada :

Cet incident est survenu en vol et a provoqué une panne moteur. Malheureusement, l’erreur n’a pas été découverte lors des points fixes après l’entretien.

Il est possible de permuter les conduites d’alimentation et de retour de carburant aux deux points de raccord situés aux emplantures des ailes droite et gauche, et ce, même si chacune des pièces possède une référence qui lui est propre. Une telle permutation est également possible sur les avions de modèles DA 40 D et DA 40 NG. Transports Canada, Aviation civile tient à rappeler au personnel d’entretien l’importance d’identifier les conduites et/ou les raccords lors du démontage.

Commentaires de Transports Canada :

Lors de cet incident, la réaction rapide et l’approche systématique de l’agent de bord ont permis d’éviter que l’incident prenne une tout autre tournure. Il est parfois difficile de trouver la source d’un incendie ou d’une fumée d’origine électrique, comme dans le cas présent. Souvent, les composants électriques sont cachés derrière les parois latérales ou sous le plancher. Une inspection approfondie de ces composants au cours de l’entretien périodique pourrait prévenir des urgences en vol.

Commentaires de Transports Canada :

N’eût été un pilote attentif menant une inspection extérieure habituelle ou un TEA vigilant menant toujours et encore la même l’inspection des 150 heures, ces problèmes n’auraient pas été repérés. N’oubliez pas les « douze maux de l’entreprise » et ne relâchez pas votre vigilance.

« C’est aujourd’hui que je trouverai quelque chose! »

Commentaires de Transports Canada :

Cet événement intéressant démontre comment une même défaillance d’un composant peut avoir de nombreuses causes. La défaillance des répartiteurs est généralement de nature mécanique ou électrique. Le recul d’une vis de pression témoigne d’une erreur potentielle commise pendant la révision ou la construction.

Les spécialistes de l’entretien et les exploitants sont tenus de faire preuve de vigilance pour relever les défaillances encore moins évidentes.

Commentaires de Transports Canada :

La défaillance du palier de la turbine de refroidissement entraîne souvent un grippage qui serait, selon de multiples rapports de difficultés en service (RDS), accompagné de la présence de fumée/vapeur d’huile dans la cabine. Les autres signes de défaillance décrits sont, notamment, la présence d’un brouillard de fumée, de fumée blanche ou d’une odeur âcre dans la cabine/poste de pilotage. Une hausse de la température cabine qui ne répond pas au régulateur de température ou à la commande de régulation manuelle a également été rapporté.

Il est important de répéter que les procédures d’inspection et d’entretien décrites par le fabricant doivent être exécutées correctement et réalisées selon l’intervalle suggéré. De plus, selon les données des RDS, il semblerait qu’un niveau d’huile élevé ou une obstruction du circuit de distribution d’air puisse contribuer à la défaillance de la turbine de refroidissement.

L’Australian Transport Safety Bureau (ATSB) a traité un incident similaire : AB-2018-033 (en anglais seulement). L’image ci-dessous, tirée de ce rapport, présente le résultat d’une défaillance type du palier de la turbine de refroidissement.

Commentaires de Transports Canada :

D’autres rapports de défaillance ont été découverts après que des avions ont connu des anomalies relatives au ECS en cours de vol. Des équipages de conduite ont rapporté une mauvaise circulation de l’air vers le poste de pilotage, une incapacité de maintenir les paramètres de température établis et une perte de pression cabine.

Learjet a souligné que la pression cabine demeure adéquate même en cas de bris du silencieux. Une telle situation peut faire en sorte que l’air de la cabine ne passe pas dans les conduites souhaitées par l’exploitant, mais il se rend tout de même à la cabine et, grâce aux autres conduites d’ECS dans la cloison, la pression cabine est maintenue à un niveau sécuritaire.

Il faut accéder périodiquement à cette partie de l’avion dans le cadre du remplacement de 300 heures du filtre hydraulique. La présence de revêtement d’isolant libre ou endommagé autour du silencieux, ou de matériau d’isolation près du collecteur hydraulique, est une bonne indication de la fissuration potentielle du silencieux d’ECS du poste de pilotage.

Commentaires de Transports Canada :

La perte de liquide hydraulique peut entraîner une défaillance complète du circuit hydraulique. Les circuits hydrauliques principal et auxiliaire sont connectés à la même bâche, donc la perte de liquide peut rendre les deux circuits inutilisables. De plus, la cavitation peut endommager les pompes hydrauliques, ce qui peut être très coûteux. Le bulletin de service (BS) 45-29-17 de Learjet a été émise en 2010 et sa version actuelle est la révision 2. Le BS recommande le remplacement des manocontacts basse pression dans les circuits principal, auxiliaire et déporteurs. Transports Canada, Aviation civile (TCAC) recommande que les exploitants suivent les instructions des BS recommandés par le constructeur.

Commentaires de Transports Canada :

La cause des dommages par arc électrique n’est pas encore connue. Comme ils sont assez importants et qu’ils se trouvent dans un endroit qu’il est possible d’inspecter, TCAC souhaite donc mettre en évidence ce rapport de difficultés en service afin de sensibiliser l’industrie.

Commentaires de Transports Canada :

Comme il est mis en évidence dans des articles précédents de feedback, cette section de la porte passager est sujette à l’infiltration d’eau et à la corrosion, situations qui peuvent entraîner la fissure et la rupture de boulons. Dans le cas présent, l’exploitant a découvert des fissures dans les ferrures de porte ainsi que des boulons brisés.

Le titulaire de l’approbation de conception a évalué ces dommages en plus des cas de corrosion et de rupture de boulons signalés auparavant, et a déterminé qu’ils présentent des risques minimaux pour la sécurité, pourvu que les inspections recommandées et les pratiques standard en matière de maintenance d’aéronef soient respectées. Les intervalles d’inspection de cette zone de l’aéronef sont longs et les instructions d’entretien n’exigent pas la dépose des boulons pour vérifier la présence de corrosion. Dans le cas des aéronefs où les escaliers de porte sont utilisés fréquemment dans des environnements difficiles, il peut être utile d’envisager d’effectuer le remplacement préventif des boulons au cours de l’inspection, pour améliorer leur fiabilité et empêcher les défaillances en service ainsi que les retards opérationnels connexes.

Commentaires de Transports Canada :

Après avoir consulté la personne ayant soumis le rapport de difficultés en service (RDS), Transports Canada, Aviation civile (TCAC) a compris que la zone avait été inspectée conformément au bulletin de service (SB) 80-0444. Aucun autre cas n’a été rapporté à TCAC. Il est rappelé aux exploitants et aux techniciens d’entretien de ces aéronefs de faire preuve de vigilance et d’observer afin de déceler la situation rapportée lorsqu’ils effectuent des tâches d’entretien dans cette zone. S’il s’avère que les contre-écrous sont desserrés, veuillez soumettre un RDS en conséquence.

Commentaires de Transports Canada :

Le présent article de Feedback vise à sensibiliser la communauté aéronautique du PC 12 à la présence potentielle de corrosion non détectée sous des manchons particuliers de la fourche. Il est possible que cette corrosion affaiblisse l’alésage de la fourche, ce qui peut causer la séparation de la chape du reste de la fourche. L’aéronef dont il est question était en place pour le décollage à l’extrémité de la piste lorsque le levier inférieur s’est rompu. Le train se trouve actuellement chez Pilatus dans un laboratoire suisse à des fins d’enquête.

Pilatus indique dans le manuel d’entretien des composants (CMM) du MLG que jusqu’à « 25 000 heures de vol ou 30 000 atterrissages (selon la première de ces deux éventualités), la révision est effectuée « selon l’état » et le composant doit être démonté, nettoyé, vérifié, réparé (au besoin) et remonté ». La révision consiste en un examen et une vérification des dimensions des manchons, mais la dépose est facultative.

Transports Canada, Aviation civile, recommande que les exploitants portent une attention particulière à ces manchons au cours de toute vérification d’entretien périodique, pour voir s’il y a des signes de corrosion. Le CMM du MLG de Pilatus donne des instructions précises de dépose, d’inspection, de réparation et de repose des manchons en cause.

Commentaires de Transports Canada :

La réparation du SRM mentionnée par l’auteur est la Réparation de la ferrure de la charnière supérieure de la gouverne de direction, RM06299 (pose d’une bague en aluminium). Pour effectuer cette réparation, l’exploitant doit élargir le trou servant au boulon supérieur afin de pouvoir y loger une bague, pour renforcer le tout, et prévenir une usure pouvant créer un jeu.

Pilatus présente également une autre façon d’effectuer la réparation, Réparation de la fixation de la charnière supérieure de la gouverne de direction, RM05387 (remplacement de l’écrou prisonnier par une rondelle et un écrou autobloquants). Cette réparation permet de remplacer l’écrou d’ancrage par une rondelle et un écrou autobloquants. Elle prévoit également l’ajout d’un panneau d’accès permettant d’atteindre la partie inférieure de la nervure no 6 de la gouverne de direction.

La vérification d’un jeu dans les ferrures de fixation de gouverne de direction se fait pendant l’exécution de la tâche de Pilatus : Vérification d’inspection de la gouverne de direction - 12-B 55-40-00-00A-313A-A. Les exploitants doivent garder en tête la découverte de cette défectuosité lorsqu’ils relèvent un jeu dans les ferrures de la charnière supérieure de la gouverne de direction d’un aéronef PC-12.

Commentaires de Transports Canada :

L’exploitant a fourni les renseignements supplémentaires suivants :

Un trou a été découvert dans la conduite de carburant de l’aile gauche, référence (réf.) 528.24.12.173A, trou causé par le frottement d’un câble de feu clignotant ventral, réf. L78B18/l79A18N, ce qui a traversé l’isolant, mis le fil à nu et a provoqué un arc électrique contre la conduite de carburant, causant la fuite. L’usure par frottement du câble s’est produite en raison de la rotation d’un collier Adel et d’une pièce d’espacement qui maintenaient en place les deux câbles du feu clignotant.

Une reprise carburant a été effectuée, la conduite de carburant a été retirée, le câble a été réparé avec une gaine Raychem conformément aux pratiques courantes, du ruban de silicone auto fusionnant a été appliqué sur la conduite hydraulique sur laquelle le collier Adel était fixé, et le collier Adel a été attaché/réinstallé par dessus le ruban et positionné à l’écart de toutes les conduites. Le collier Adel ne peut pas pivoter s’il est posé sur un ruban de silicone en raison de la friction. Une nouvelle conduite de carburant, réf. 528.24.12.173B, a ensuite été installée conformément aux pratiques courantes.

L’aéronef a été ravitaillé et la conduite a été soumise à un essai sous pression au moyen de la pompe d’appoint. Un point fixe a été effectué; aucune autre anomalie n’a été détectée et l’aéronef a été remis en service.

L’exploitant a eu de la chance que ce problème ne dégénère pas en une situation beaucoup plus grave. Une campagne d’inspection de la flotte a été lancée pour vérifier que les colliers et les câbles étaient positionnés correctement de manière à assurer le dégagement nécessaire entre les deux câbles et les conduites de carburant. Aucune autre constatation n’a été rapportée.

Il faut maintenir un dégagement entre les câbles et les composants et structures adjacents. Nous vous demandons de faire preuve de vigilance dans la détection de ces types de défaillances latentes.

Commentaires de Transports Canada :

L’équipage de conduite de cet aéronef a eu de la chance que le guignol se fende pendant la circulation au sol plutôt qu’en vol. L’inspection effectuée par le service d’entretien a permis de constater que le guignol n’était pas plié et qu’il ne semblait pas avoir subi de contraintes excessives. Le rebord arrière de la partie fendue semblait s’être déformé alors que le guignol en était au stade final de rupture. Des résidus noirs ont également été constatés dans la zone avant fissurée des pièces.

Après avoir été démonté, le guignol fendu a été envoyé au siège social de Pilatus à Stans, en Suisse, pour une analyse de la défaillance. Les résultats préliminaires indiquent qu’un très petit point de corrosion serait le point de départ de la fissure et de la fracture.

Le fait que l’aéronef en question totalisait 29 959 heures de temps dans les airs revêt une importance particulière, car cet appareil cumule près de 10 000 heures de temps dans les airs dans le cadre d’un programme de prolongation de durée de vie de la cellule.

À l’heure actuelle, Transports Canada ne recommande pas aux exploitants de modifier leur calendrier d’entretien, car l’enquête menée par Pilatus est en cours.

Commentaires de Transports Canada :

L’équipage de cet aéronef a eu de la chance que ce boulon soit rompu au sol plutôt qu’en vol. Pilatus n’a pas de calendrier de lubrification en place pour ce boulon, mais une inspection des pièces de gouverne est prévue toutes les 600 heures.

Cette soumission est un excellent exemple d’un rapport de difficultés en service (RDS).

Les définitions suivantes sont tirées de l’article 101.01 du Règlement de l’aviation canadien (RAC):
Difficulté en service Panne, défaut de fonctionnement ou défectuosité d’un produit aéronautique.
Difficulté en service à signaler Difficulté en service qui compromet ou, si elle n’est pas corrigée, risque de compromettre la sécurité d’un aéronef, de ses occupants ou de toute autre personne.

Référez-vous à l’article IX de la partie 5 du RAC pour connaître les exigences en matière de soumission de rapports et d’échéanciers. Vous pouvez également vous référer à la circulaire d’information (CI) 521‑009 accessible à l’aide d’un hyperlien dans le Système Web de rapports de difficultés en service (SWRDS). Cette CI est un excellent outil qui donne des lignes directrices sur la soumission d’un RDS.

Commentaires de Transports Canada :

Cette inspection spéciale a fait ses preuves. Parfois, l’entretien courant peut sembler banal et ennuyeux. Ce personnel d’entretien en particulier a été en mesure de trouver exactement le problème pour lequel l’inspection a été mise en place à l’origine. Suivre les procédures et être attentif durant les inspections peuvent sauver un équipage d’une défaillance en vol.

Commentaires de Transports Canada :

Voici un bon rappel sur les effets que notre climat canadien peut avoir sur les composantes électriques du train d’atterrissage. Une attention particulière devrait être accordée à ces éléments lors de l’inspection de cette partie de l’aéronef. Si nécessaire, il faudra retirer les isolants thermorétractables et les revêtements pour y voir de plus près.

Commentaires de Transports Canada :

La température au sol au moment de l’événement en question aurait été au dessus du point de congélation. Il n’a pas été précisé si l’aéronef avait été nettoyé ou laissé sous la pluie. Lorsque l’aéronef monte en altitude et que la température baisse, l’eau se transforme en glace. Il faut toujours s’assurer que les systèmes d’aéronef, comme les commandes d’ailerons, ne sont pas mouillés avant le vol. Dans le cas présent, de l’eau (provenant de l’extérieur ou accumulée en raison de la condensation) s’était infiltrée dans le roulement du guignol.

De nombreux fabricants utilisent des roulements étanches sans intervalles fixes de lubrification. Les exploitants devraient se souvenir que les recommandations du fabricant ne sont pas toujours suffisantes et qu’ils doivent parfois les adapter en fonction de l’environnement d’exploitation de l’aéronef. L’utilisation de lubrifiants hydrofuges approuvés par le fabricant est une excellente façon de prévenir ce type de problèmes. (Le personnel de maintenance doit toujours utiliser les produits recommandés par les fabricants, tels qu’indiqués dans les publications approuvées.)

Commentaires de Transports Canada :

Les composants d’une issue de secours qui se sépare en vol peuvent entrer en contact avec les gouvernes et causer des dommages. De nombreux signalements d’une séparation de l’issue de secours en vol ont été faits à l’égard du Piper PA44-180. Parmi ceux-ci, bon nombre indiquaient un mauvais verrouillage, plus particulièrement que le verrou avant ne s’engageait pas comme prévu, laissant seulement le verrou arrière pour retenir l’issue de secours. Dans l’incident en cause, rien n’a permis de confirmer la cause fondamentale d’un mauvais engagement de la tige, bien qu’une tige courbée ne puisse pas être exclue en tant que facteur contributif.

Les propriétaires, les exploitants et les spécialistes de la maintenance doivent porter une attention particulière à la remarque traitant de la vérification qui est soulignée dans les étapes de pose recommandées par le constructeur, au chapitre 52-20-00 du manuel de maintenance.

Commentaires de Transports Canada :

TCAC a récemment obtenu de l’information sur un incident similaire qu’a subi un autre aéronef Piper PA 30, au cours duquel le train d’atterrissage s’est affaissé, ce qui a lourdement endommagé l’aéronef. La rentrée/sortie du train d’atterrissage peut s’avérer problématique lorsque le câble va-et-vient (dans la conduite) est dégradé, ou décrit comme étant rigide. Le câble fait intégralement partie du dispositif normal de rentrée et de sortie et de sortie d’urgence du train d’atterrissage. Une dégradation de ce câble peut entraîner des répercussions néfastes sur la sortie d’urgence du train d’atterrissage.

Voici les signes précurseurs pouvant indiquer un câble va-et-vient rigide :

• déclenchement du disjoncteur pendant l’utilisation du train;
• charge électrique élevée;
• sortie du train d’atterrissage lente, surtout par temps froid;
• moteur du train anormalement chaud/présence d’une odeur électrique.

La Federal Aviation Administration (FAA) a publié la consigne de navigabilité (CN) AD 77-13-21 relative à la lettre de service (SL) 782A, diffusée par Piper, ainsi que le Bulletin spécial d’information de la navigabilité aérienne (SAIB) CE-08-50 qui souligne l’importance de la SL 782B. TCAC a abordé ce sujet dans le bulletin Feedback émise en mars 2010, sans mentionner la CN de la FAA. Les propriétaires, les exploitants et le personnel d’entretien doivent porter une attention particulière aux pratiques d’entretien recommandées publiées ainsi qu’au contenu du SAIB CE-08-50, et continuer d’exécuter les exigences récurrentes de la CN AD 77-13-21.

Commentaires de Transports Canada :

Piper Aircraft a publié la lettre de service (SL) 1263 en raison de la fissuration de fatigue du tube à piston du MLG. Peu après, un accident (rapport WPR21LA117 du National Transport Safety Board) s’est produit, au cours duquel un MLG de droite s’est séparé. Il a été déterminé que la cause fondamentale de cet accident était la défaillance du tube à piston de la jambe du train d’atterrissage, découlant d’une fissure de fatigue due à des piqûres de corrosion.

Il a été rapporté, dans le rapport de difficulté en service (RDS) 20210806009 subséquent, que Piper a produit une jambe de remplacement, référence (réf.) 67037-006 (fait également signaler dans la SL susmentionnée), dont la conception de la zone concernée de la fourche inférieure semble considérablement améliorée.

Transports Canada, Aviation civile (TCAC) recommande de respecter la SL 1263 et de porter une attention particulière à la partie de la fourche indiquée dans le RDS. Les aéronefs ayant cumulé un nombre élevé de cycles, comme ceux employés aux fins d’entraînement au vol, peuvent être particulièrement vulnérables.

Commentaires de Transports Canada :

Il convient de rappeler aux propriétaires, aux exploitants et aux techniciens d’entretien de toujours respecter les instructions pour le maintien de la navigabilité (ICA) appropriées. S’il est impossible de déterminer si ces composants ont été assemblés correctement, il faut communiquer avec le titulaire du certificat de type afin d’obtenir de l’aide.

Même si le dénouement de cet incident s’est probablement avéré complexe à bien des égards, il n’était pas catastrophique. Il faut continuer de soumettre des rapports de difficultés en service (RDS) au sujet des incidents au cours desquels les instructions d’installation manquent de clarté ou au cours desquels il est impossible de déterminer si les composants ont été assemblés correctement. Le risque d’erreurs et les conséquences qui en résulteraient ne sont pas toujours évidents lors de l’exécution de tâches complexes, particulièrement si le technicien d’entretien d’aéronefs n’a jamais effectué ces dernières.

Commentaires de Transports Canada :

La perte de puissance a touché le moteur de droite en cours de vol lorsque le pilote a sélectionné le réservoir de carburant intérieur puisque le réservoir extérieur était vide. Une situation d’urgence a été déclarée dans le but d’atterrir le plus tôt possible. Les mesures de dépannage réalisées comportaient l’activation d’une pompe d’appoint électrique, ce qui n’a rien changé. Le pilote a employé le circuit d’intercommunication carburant du moteur gauche afin d’assurer l’alimentation en carburant, rétablissant ainsi la puissance normale du moteur de droite. L’aéronef a atterri peu après sans encombre.

La Federal Aviation Administration (FAA), État de conception du produit concerné, a publié la Consigne de navigabilité (CN) 80-18-10 qui prescrit une inspection, toutes les 100 heures, de tous les câbles de commande du sélecteur de carburant au moyen d’une loupe de grossissement 10. Cette CN fait référence au bulletin de service no 507 de Piper afin d’indiquer les emplacements particuliers à inspecter et de mettre en évidence tous les raccords tournants.

Bien que le câble de commande du sélecteur de carburant ait été inspecté peu avant l’incident, la défectuosité n’avait alors pas été relevée. Le fil intérieur du câble de commande du sélecteur de carburant s’était brisé sous la coupelle à sertir du raccord tournant.

Il est important de demeurer vigilant et d’éviter l’autosatisfaction lors de l’exécution de toute activité d’entretien, et de porter une attention particulière aux exigences indiquées dans une CN.

Commentaires de Transports Canada :

Comme l’indique l’auteur du rapport de difficulté en service (RDS), les SB 1131A et 1179 portent tous deux sur le point de fixation supérieur du compas. Dans le cas des aéronefs des séries PA-28 et PA-32 de Piper utilisés à des fins de formation au pilotage, qui subissent des atterrissages durs, ou avec lesquels des manœuvres de décollage et d’atterrissage sont couramment effectuées, il est recommandé de porter une attention particulière à l’oreille du demi-essieu inférieur, car il s’agit d’un point de défaillance potentiel.

Une oreille fissurée du demi-essieu peut être partiellement cachée lorsque la demi-roue intérieure est installée. L’utilisation d’une loupe de puissance 10, telle que décrite au chapitre 32 du manuel d’entretien, peut aider à déceler la présence d’une fissure sur l’oreille du demi-essieu lors de l’inspection visuelle du rayon. Transports Canada, Aviation civile (TCAC) encourage les propriétaires, les exploitants et les spécialistes d’entretien à rapporter toute défectuosité constatée.

Commentaires de Transports Canada :

L’aéronef à l’étude venait de faire l’objet de travaux d’entretien juste avant le vol en question. Il a été déterminé que le hublot issue de secours n’a pas été posé correctement, peut-être en raison d’un manque de clarté des instructions du manuel d’entretien (MM).

En plus de l’incident ci-dessus, un lien pourrait exister avec un accident qui s’est produit en 2019 où le hublot issue de secours n’a pu être ouvert. Il s’est avéré impossible d’établir la cause exacte de cette défaillance, car le hublot a été complètement détruit par l’incendie qui a suivi l’impact.

Lien menant au rapport d’enquête sur la sécurité du transport aérien du Bureau de la sécurité des transports du Canada (BST) A19Q0091

« Un incendie s’est déclaré après l’impact. En raison des flammes dans les environs de l’aile droite, côté sur lequel se trouve la porte principale, le pilote et le passager-instructeur se sont déplacés vers l’arrière de l’aéronef pour ouvrir le hublot issue de secours du côté gauche, mais ils n’ont pas réussi. Ils ont tout de même pu évacuer l’aéronef par ce hublot, car le plexiglas s’était brisé à l’impact. »

Piper Aircraft a procédé à un examen approfondi des instructions du MM relatives au hublot issue de secours utilisé sur le modèle PA-23-250. Le MM pertinent, référence (réf.) 753-564 a été révisé, en date du 31 juillet 2021. Cette dernière révision fournit des instructions claires et détaillées pour la dépose et la pose du hublot issue de secours.

Transports Canada, Aviation civile (TCAC) suggère fortement aux propriétaires, aux exploitants et aux techniciens d’entretien de revoir et d’adopter la dernière édition du MM du Piper Aztec, réf. 753-564.

Commentaires de Transports Canada :

Une analyse approfondie des données des rapports de difficultés en service (RDS) indique que les câbles de la manette des gaz du PA44-180, références (réf.) 554-321, 554-528 et 554-546 (la réf. 554-321 aussi installée sur les avions PA34-200/-200T/-220T) font toujours l’objet de divers problèmes, notamment qu’ils sont collés, brisés, effilochés, gelés, grippés, séparés, raides, etc. La tendance n’indique pas une augmentation des rapports mais, comme dans le cas de l’auteur du rapport ci-dessus, d’autres circonstances peuvent avoir été en cause dans un résultat non souhaitable. Piper a publié le bulletin de service (SB) 1220C - Câbles de la manette des gaz grippés, qui vise des aéronefs portant des numéros de série précis, mais ces numéros ne comprennent pas tous les aéronefs PA44-180. Transports Canada, Aviation civile, suggère aux propriétaires, aux exploitants et aux spécialistes de la maintenance des avions PA44-180 et PA34-200/-200T/-220T de porter une attention particulière au circuit des manettes des gaz et de continuer à rapporter toute difficulté en service.

Commentaires de Transports Canada :

Les atterrissages train rentré impliquant des Piper PA31 se sont produits à au moins trois reprises en raison d’un raccord évasé fissuré à la hauteur du bloc d’alimentation de la conduite hydraulique. La présence d’une conduite défaillante dans le circuit hydraulique peut laisser fuir tout le fluide du réservoir hydraulique, y compris celui qui se trouve dans le carter de secours du bloc d’alimentation.

Il est rappelé aux exploitants et techniciens d’entretien qu’un alignement, une fixation ou un serrage inadéquat des conduites et des raccords hydrauliques peut entraîner des précharges en torsion et en flexion, et une fissuration par fatigue.

Commentaires de Transports Canada :

Transport Canada, Aviation civile (TCAC) a publié l’ASAC 2016-19, le 19 décembre 2016 à la suite d’un incident mettant en cause un avion PA-28-140. La soudure du T, à la jonction du tube vertical et du tube horizontal du manche de pilote a cédé pendant que l’instructeur de vol tentait un atterrissage. Le tube horizontal s’est séparé du tube vertical, ce qui a causé une lenteur et un retard dans la réaction des commandes de vol. Heureusement, l’avion était très près de la piste et l’instructeur a pu poser l’appareil en toute sécurité.

L’exploitant de l’avion en cause dans l’incident a tenté de remplacer le manche défectueux par un manche de remplacement usagé retiré d’un avion hors service. Il a soumis le manche de remplacement à un contrôle magnétoscopique qui a révélé que ce manche aussi présentait des fissures autour de la soudure du T. Au moment en question, les deux occurrences susmentionnées étaient les seuls incidents connus de ce type de défaillance de la longue histoire de la flotte de Piper PA-28. Toutefois les circonstances de ce nouvel incident sont très semblables. Les trois avions étaient des modèles de PA-28-140 qui avaient accumulé beaucoup d’heures de service. Le présent RDS indique que le dernier avion avait accumulé plus de 11 000 heures de service.

À titre de mesure provisoire et en attendant que Piper Aircraft termine son enquête sur les défaillances du manche et que la FAA prenne une décision quant à la mesure à prendre, le cas échéant, en réponse aux deux incidents précédents, TCAC a publié l’alerte à la sécurité de l’Aviation civile l’ASAC 2016-14 dans le but d’informer les propriétaires et les exploitants de ce problème. L’ASAC recommande d’effectuer immédiatement une inspection visuelle des soudures du T du manche pilote afin de repérer toute anomalie et également de retirer le manche puis de procéder à un contrôle magnétoscopique lors de la prochaine inspection annuelle ou de la prochaine inspection des 100 heures.

Dans ce cas particulier, l’exploitant a tenu compte de l’âge et des heures de service de son avion, a fait preuve de prudence et exercé une diligence raisonnable en choisissant de retirer le manche et de le soumettre à un contrôle magnétoscopique, bien que le temps de l’inspection annuelle soit encore loin.

TCAC rappelle à tous les propriétaires et à tous les exploitants d’avions de la série PA-28 de considérer soigneusement l’âge et l’état de leurs avions, notamment en tenant compte des recommandations formulées dans l’ASAC 2016-14. Le lien suivant permet d’accéder à l’ASAC :
https://tc.canada.ca/fr/aviation/centre-reference/alertes-securite-aviation-civile/fissure-defaillance-barre-ent-manche-piper-pa-28-alerte-securite-aviation-civile-asac-ndeg-2016-14.

TCAC rappelle aux exploitants aériens commerciaux, aux exploitants d’unités de formation au pilotage et aux organismes de maintenance agréés qu’en vertu des exigences réglementaires, ils sont tenus de déposer un RDS pour tous les cas de difficulté en service à signaler, découverts lors d’une inspection visuelle, d’un contrôle magnétoscopique et de toute autre activité de maintenance. De plus, bien que ce ne soit pas une exigence réglementaire, TCAC recommande fortement à chaque particulier propriétaire d’un avion et à chaque spécialiste de maintenance de déposer un RDS si une anomalie est découverte. TCAC utilise les renseignements et les éléments de preuve obtenus dans la base de données du SWRDS pour déterminer, en se basant sur des faits, si la flotte présente un danger ou si des mesures correctives obligatoires devraient être prises par la FAA ou TCAC.

Commentaires de Transports Canada :

Il y a eu de multiples cas de défaillance de roulement de roue concernant divers modèles d’aéronefs. On recommande au personnel d’entretien de s’assurer que les roulements de roue soient adéquatement graissés et serrés au couple de serrage indiqué dans les spécifications publiées par le fabricant.