Des rapports de difficultés en service concernant les moteurs qui démontrent soit une tendance ou devraient être connus par la communauté de la navigabilité.
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Allison
250-C47B - Fissuration du bossage d’injecteur carburant de l’enveloppe extérieure de la chambre de combustion du moteur
RDS no : 20160505004
Sujet :
Au démarrage de l’aéronef, le pilote a remarqué une température sortie turbine élevée et a arrêté le moteur. Le technicien d’entretien d’aéronef a découvert que le bossage de l’injecteur carburant était séparé de la chambre à la soudure/au congé de raccordement.
Commentaires de Transports Canada :
Rolls Royce a reconnu qu’il y a eu d’autres cas de fissuration possibles de l’enveloppe extérieure de la chambre de combustion en émettant la révision 3 du CEB A-72-7002 sur le M250-C47. La dernière révision réduit l’intervalle de l’inspection visuelle périodique de la taille de la soudure au niveau du bossage de l’injecteur carburant. Soyez vigilant lorsque vous inspectez cette région. La fissuration et la séparation du bossage d’injecteur carburant pourraient entraîner une perte de puissance et une diminution des performances. D’autres bulletins d’alerte de moteurs commerciaux ont été émis pour traiter des moteurs des séries M250-C28, -C30 et -C40 de Roll Royce.
Bossage d’injecteur carburant séparé de l’enveloppe extérieure de la chambre de combustion du moteur.
Austro Engine
E4-A - Panne moteur due à un corps étranger
RDS no : 20170106003
Sujet :
Alors que l’appareil était en vol de croisière et en descente à 9000 pieds, le pilote a observé une baisse de pression et une augmentation de la température d’huile. Des avertissements et codes de panne ont été affichés. Le pilote a posé l’aéronef, qui a subi des dommages mineurs. Le capot inférieur et le dessous de l’aéronef étaient contaminés par de l’huile moteur.
Commentaires de Transports Canada :
Une enquête sur le moteur a révélé qu’un corps étranger était entré dans un des cylindres et avait endommagé le piston. Cela a entraîné la fissuration du piston et a permis aux gaz de combustion de mettre sous pression le carter moteur, ce qui a expulsé l’huile moteur.
La provenance du corps étranger n’est pas connue, mais les marques laissées sur le piston indiquent qu’il peut s’agir d’un morceau de fil de freinage.
Il est important que tous les techniciens d’entretien d’aéronefs soient certains que les zones entourant les zones critiques soient débarrassées de tout corps étranger à la suite d’une activité d’entretien.
Piston présentant des signes de dommage dû à un corps étranger
AVCO Lycoming
O-320-H2AD - Défaillance du culbuteur
RDS no : 20210707007
Sujet :
Pendant qu’un élève-pilote effectuait un vol solo, son appareil a subi une perte de puissance soudaine accompagnée d’un fonctionnement irrégulier du moteur. Les efforts de dépannage et de correction du problème se sont soldés par un échec, et le pilote n’a pas été en mesure de maintenir l’altitude. Il a donc atterri dans un champ à proximité après avoir activé la radiobalise de repérage d’urgence (ELT) et lancé un appel de détresse. Aucun dommage attribuable à l’atterrissage n’a été relevé sur l’aéronef au cours de l’inspection initiale. Il a rapidement été déterminé que le problème mécanique touchait le cylindre no 4. Le tube de la tige-poussoir d’admission était déformé et la tige-poussoir d’échappement avait traversé le culbuteur. Le moteur avait cumulé environ 240 heures depuis sa révision et aucun travail de maintenance important (autres que les inspections obligatoires) n’avait été réalisé avant la défaillance. Les cylindres étaient neufs au moment de la révision.
Commentaires de Transports Canada :
À la suite d’une enquête, il a été découvert que les mesures indiquées dans le bulletin de service obligatoire (MSB) 639 de Lycoming n’avaient pas été exécutées à l’intervalle recommandé de 50 heures après le remplacement du culbuteur, au cours de la révision. Afin de prévenir d’autres incidents, Transports Canada, Aviation civile suggère aux propriétaires, aux exploitants et aux spécialistes de l’entretien d’incorporer le MSB 639 et de continuer de soumettre des rapports de difficultés en service (RDS) en cas de défectuosité du culbuteur.
Photo no 1 — Défaillance du culbuteur à l’articulation de la tige-poussoir
O-320-H2AD - Carburateurs de séries MA 3 et MA 4 – Tuyau d’injection de la pompe de reprise détaché
RDS no : 20210923020
Sujet :
Lors de l’atterrissage, l’élève pilote et l’instructeur de vol ont remarqué qu’ils étaient incapables de réduire la puissance du moteur au régime de ralenti, car le nombre de tours par minute (tr/min) ne pouvait être contrôlé qu’entre 2000 et 2200 tr/min. Ils ont déclaré une urgence, ont coupé le moteur en courte finale et ont atterri en toute sécurité. Les techniciens d’entretien de l’entreprise ont inspecté la commande de la manette des gaz et ont remarqué qu’elle ne pouvait pas être tirée vers l’arrière. Le carburateur a été déposé, ce qui a permis de constater que le tuyau d’injection de la pompe de reprise s’était détaché et était coincé dans le papillon.
Commentaires de Transports Canada :
Les séries MA‑3 et MA‑4 sont des carburateurs à mélange ascendant que l’on retrouve sur les moteurs Lycoming, Continental et d’autres moteurs à aspiration naturelle. Ils sont actuellement fabriqués par Marvel‑Schebler Aircraft Carburetors (MSA); auparavant, ils étaient fabriqués par Precision, Facet et Volare.
La pompe de reprise ne libère du carburant que lorsque le papillon des gaz est déplacé vers la position ouverte. Sur les carburateurs des séries MA‑4‑5, MA‑5 et MA‑6, ce carburant additionnel est alimenté au moyen de l’injecteur principal, tandis que sur les carburateurs plus petits, comme ceux des séries MA‑3 et MA‑4, un tuyau d’injection distinct est utilisé. Ce tuyau d’injection est attaché à la paroi latérale, sous le venturi et l’injecteur principal.
Les indices suivants peuvent indiquer que le tuyau d’injection s’est détaché :
- papillon des gaz obstrué, commande de la manette des gaz bloquée;
- présence de carburant dans le réchauffeur;
- cylindre endommagé par un corps étranger (FOD);
- impossibilité de démarrer;
- accélération lente au décollage ou pendant d’autres phases du vol.
Les tuyaux d’injection de la pompe de reprise sont fixés en place lors de l’assemblage ou de la révision et sont soumis à une vérification du serrage à un couple donné afin de déterminer leur état de fonctionnement. Transports Canada, Aviation civile (TCAC) recommande qu’une inspection visuelle détaillée de cette zone soit effectuée chaque fois que cela est possible afin de déceler si un tuyau d’injection de la pompe de reprise s’est détaché, et recommande que de telles défaillances continuent d’être signalées par la transmission d’un rapport de difficultés en service (RDS).
Photo 1 – Tuyau d’injection coincé à côté du papillon des gaz
Photo 2 – Tuyau d’injection
Photo 3 – Carburateur inutilisable sans tuyau d’injection (à gauche), carburateur utilisable avec tuyau d’injection fixé en place (à droite)
IO-540-K1B5 - Magnéto de série S-1200 de Continental Aerospace Technologies (Bendix/TCM) – Bride de montage desserrée
RDS no : 20210326007
Sujet :
Après le vol, une fuite d’huile du moteur gauche a été observée. Le technicien d’entretien d’aéronef qui a inspecté le moteur a constaté que la magnéto était solidement fixée au moteur, mais que son carter était fendu au niveau du joint rétreint, créant un espacement à partir duquel l’huile pouvait s’écouler.
Commentaires de Transports Canada :
Il a été confirmé que les trois vis à tête avec entraînement intérieur, référence (réf.) 10-349652, qui servent à fixer la bride au bâti de la magnéto étaient toutes desserrées. Les magnétos de la série S-1200, qui comprend des modèles à 4, à 6 et à 8 cylindres, sont toutes posées au moyen d’une bride fixée au bâti de la magnéto de cette même façon.
Parmi les scénarios possibles dans lesquels des vis de la réf. 10-349652 sont desserrées ou libres, comptons des fuites d’huile, la contamination par le métal du circuit de lubrification du moteur ou la défaillance de la magnéto.
Les données du rapport de difficultés en service (RDS) indiquent que cette défectuosité ne constitue pas une tendance; la majorité des incidents ont eu lieu avant 1997. L’inclusion des renseignements suivants dans le manuel de soutien en service des magnétos de série S-1200 peut avoir contribué à l’atténuation d’une préoccupation relative au maintien de la navigabilité.
Le manuel de soutien en service publié comprend nombre de remarques et d’avertissements qui indiquent de retirer et d’éliminer les vis et les rondelles qui servent à fixer la bride, peu importe la raison du démontage (inspection, remplacement de pièces ou remis en état). De plus, il souligne l’importance de respecter les spécifications de couple de serrage publiées.
Une vérification de la fixation de la magnéto n’est pas nécessairement réalisée au cours de la vérification pre-vol quotidienne, même si l’inclusion de cette étape pourrait être bénéfique.
IO-540-K1G5D - Défaillance du filtre par écrasement dû à la pression
RDS no : 20210420010
Sujet :
Le filtre à huile a été déposé et sa cartouche ouverte aux fins d’inspection dans le cadre de l’inspection annuelle de l’aéronef. L’ouverture de la cartouche du filtre a permis de constater que le tube central et sa partie médiane étaient écrasés, même si la cartouche ne présentait aucun signe de dommages. Le filtre à huile avait été utilisé pendant 46,5 heures au moment de cette constatation.
Commentaires de Transports Canada :
Le filtre à huile en cause dans cet incident a subi une défaillance, plus précisément un écrasement dû à la pression, qui est fort probablement la conséquence d’une mise en pression excessive durant un démarrage à froid. Malheureusement, comme le fabricant l’indique « …une fois que l’élément est écrasé, il y a peu de filtration d’huile, voire aucune. Par ailleurs, l’élément écrasé sera seulement décelé au cours de la vidange d’huile subséquente, car le manomètre d’huile indique tout de même une pression d’huile normale. »
Il peut être difficile de relever les signes d’une défaillance du filtre à huile causée par un écrasement dû à la pression. La partie supérieure bombée de la cartouche, une fuite d’huile ou un régime élevé durant un démarrage à froid peuvent indiquer que le filtre a subi une mise en pression excessive. Transports Canada, Aviation civile (TCAC) suggère aux propriétaires, aux exploitants et aux techniciens d’entretien d’être attentifs et de déterminer la cause fondamentale d’une telle défectuosité, lorsqu’elle est constatée.
Pour obtenir de plus amples renseignements sur les documents publiés par le fabricant du filtre à huile à cet égard, veuillez consulter le document suivant : Tempest Tech-Tip 0613 – Alaska Cold Starts (en anglais seulement).
Photo 1 – Défaillance du filtre par écrasement dû à la pression
Photo 2 – Tube central écrasé
O-320-E2D - Rivets de l’accouplement à déclic desserrés ou brisés dans la magnéto Slick de Champion Aerospace
RDS no : 20180925011
Sujet :
Au cours de l’inspection de la magnéto après les 500 premières heures d’utilisation, les rivets de l’accouplement à déclic se sont avérés desserrés. Le fabricant a été avisé et l’accouplement à déclic a été remplacé.
Commentaires de Transports Canada :
Champion Aerospace a publié le bulletin de service (SB) SB2 19A, Inspection obligatoire de l’accouplement à déclic des magnétos Slick de Champion. Les moteurs utilisant des magnétos Slick des séries 4200, 4300, 4700, 6200, 6300 et 6700 dont l’accouplement à déclic a été remplacé au moyen d’une trousse entre le 26 février 2015 et le 1février 2019 sont visés. Les renseignements généraux du SB indiquent qu’un rivet desserré ou brisé pourrait s’infiltrer dans le train d’engrenages du moteur, ce qui endommagerait le train ou les accessoires du moteur et pourrait causer une défaillance catastrophique du moteur.
Transports Canada, Aviation civile (TCAC) encourage tous les propriétaires et les exploitants à examiner le contenu de ce SB et à continuer de rapporter les difficultés en service concernant les rivets desserrés.
Accouplement à déclic
IO-540-K1B5 - Défaillance de bague de bielle
RDS no : 20170404111
Sujet :
Durant la montée, le moteur gauche a eu des ratés et s’est arrêté. L’aéronef est revenu pour un atterrissage sans autre incident. Le pilote a effectué une inspection visuelle et a découvert une défaillance catastrophique dans la partie supérieure du carter moteur.
Commentaires de Transports Canada :
Le fabricant, Lycoming, a émis le bulletin de service obligatoire 632B sur l’identification et le retrait du service de certaines bielles comportant des bagues de pied de bielle non conforme. La Federal Aviation Administration (FAA) a émise la consigne de navigabilité 2017-16-11 pour rendre obligatoire les inspections et les mesures énoncées dans le bulletin de service de Lycoming. Transports Canada encourage fortement le signalement de toute difficulté en service connexe constatée sur les moteurs qui ne sont pas précisés dans la section sur les modèles visés du bulletin de service obligatoire 632B.
On peut voir un trou dans le carter moteur à la suite d’une défaillance de bague de bielle.
CFM International
CFM56-7B26/E - Mauvaise pose du détecteur de limaille magnétique (MCD)
RDS no : 20230223003
Sujet :
Pendant le vol de croisière, il y a eu une indication de quantité d’huile basse pour le moteur numéro deux. La quantité d’huile a rapidement commencé à diminuer et un retour à l’aéroport de départ a été amorcé. Pendant le retour à l’aéroport, la pression d’huile a commencé à fluctuer, la température des gaz d’échappement et la température de l’huile ont commencé à augmenter à un niveau supérieur à celui du moteur numéro un. Les fluctuations de pression d’huile sont devenues très rapides, l’indication passant à l’ambre, puis au rouge. La décision a été prise d’arrêter le moteur numéro deux. L’aéronef a atterri sans autre incident et a été remorqué jusqu’au hangar. Le personnel de maintenance a ouvert le capot du moteur numéro deux et a constaté qu’un MCD ne se trouvait pas dans l’unité de graissage, mais reposait à l’intérieur du capot. Les deux MCD restants ont été vérifiés et jugés sécuritaires. Les trois MCD du moteur numéro un ont été vérifiés pour s'assurer qu'ils soient bien posés et il a été constaté que le MCD du boîtier d’entraînement des accessoires (AGB) n’était pas verrouillé dans la bonne position de détente. Le 13 janvier 2023, une inspection visuelle détaillée de chaque MCD de puisard moteur avant, puisard arrière, et AGB a été effectuée conformément à la fiche de tâche de maintenance et l’installation a été vérifiée conformément au manuel d’entretien d’aéronef. La cause probable du retrait du MCD de l’unité de graissage était que le MCD n’avait pas été verrouillé dans une position où les raccords à baïonnette s’engagent complètement dans les fentes. On estime que lors du vol du 27 janvier 2023, le MCD du moteur numéro deux s’est déplacé au point où la structure interne du capot le maintenait dans une position où il était toujours raccordé au clapet antiretour, ce qui permettait à l’huile de circuler. Ce qui a contribué à l’erreur d’installation était le fait que le technicien d’entretien de l’aéronef qui a effectué la tâche n’avait pas utilisé l’outil précisé dans le manuel de maintenance.
Transport Canada Comments:
Dans cet incident, les instructions pour le maintien de la navigabilité (ICA) émises précisaient l’utilisation d’un outil spécial pour l’installation des MCD. L’exploitant estime que l’omission de l’outil spécial a contribué au fait que le MCD n’était pas bien fixé et a reculé suffisamment pour continuer d’embrayer la vanne d’arrêt, ce qui a entraîné une perte d’huile.
Il est difficile de deviner pourquoi le responsable de la maintenance n’a pas utilisé l’outil pour fixer les MCD. Les contraintes de temps et l’urgence de terminer les tâches d’inspection ou même la disponibilité des outils peuvent avoir été des facteurs.
Transports Canada aimerait rappeler aux exploitants et aux responsables de la maintenance de suivre les ICA des constructeurs lorsqu’ils accomplissent toute tâche, aussi simple qu’elle puisse paraître. Heureusement que dans cet événement, le MCD du moteur numéro un, qui n’était pas bien fixé, est resté en place et l’aéronef a atterri sans incident avec un seul moteur.
Photo 1 - Unité de graissage
Texte dans la photo : Unité de graissage, AVANT, Récupération manquante AGB/TGB MCD
Photo 2 - MCD
Texte dans la photo : MCD déplacé appartenant au puisard AGB/TGB
CFM56-5B3/P - Conduite de carburant rompue
RDS no : 20230104008
Sujet :
Une vérification extérieure a permis de constater que du carburant s’écoulait du capot de soufflante du moteur droit. Une inspection plus poussée de la zone a révélé la rupture d’une conduite de carburant de l’échangeur de chaleur de l’alternateur à entraînement intégré (IDG). Le tube de l’échangeur de chaleur et de la conduite de carburant ont été remplacés.
Commentaires de Transports Canada :
Transports Canada, Aviation civile (TCAC) souhaite porter cet événement à l’attention des exploitants et des responsables de la maintenance de ce moteur et modèles de moteur semblables de porter une attention particulière à cette conduite lors d’un accès ou de l’inspection de cette zone.
La cause fondamentale de la rupture de la conduite de carburant fait toujours l’objet d’une enquête, mais comme le montrent les photos, l’encombrement des conduites et des tuyaux et le revêtement protecteur de la conduite rompue auraient rendu la détection d’une fuite de carburant très difficile, dans le meilleur des cas. Heureusement, une fuite de carburant a été remarquée lors d’une vérification extérieure. L’inspection de maintenance qui a suivi a permis de repérer la conduite en cause et d’éviter une situation potentiellement grave.
Veuillez signaler à TCAC toute constatation semblable à celle de cet incident par l’entremise du Système Web de rapports de difficultés en service.
Photo 1 : Emplacement de la conduite de carburant
Photo 2 : Conduite de carburant rompue
CFM56-7B26/E - Cas de perte de pression d’huile
RDS no : 20170217010
Sujet :
À son départ, lors du roulage au sol, l’équipage de conduite a signalé un avertissement de basse pression d’huile du moteur numéro un. L’équipage de conduite a coupé le moteur, puis il est revenu à la porte d’embarquement.
Le moteur touché est en voie d’être remplacé. Le service d’entretien a constaté qu’il ne restait plus d’huile, que le réservoir d’huile était vide et que l’huile s’écoulait de l’orifice de drainage avant du puisard.
Commentaires de Transports Canada :
Une enquête a révélé la présence d’un corps étranger dans la conduite de la pompe de récupération. L’analyse a permis de conclure que le corps étranger était un essuie-tout. Personne ne sait à quel moment ce corps étranger est entré dans le circuit d’huile.
Le problème était manifestement lié à un facteur humain. Transports Canada, Aviation civile (TCAC) ne cesse de recenser ces événements (voir les publications antérieures de la revue Feedback no 1/2013, « Mauvais usage de l’outillage à l’origine d’un arrêt en vol », no 3/2014, « Arrêt du moteur parce que le bouchon de remplissage d’huile n’a pas été remis en place », et no 4/2014, « Bouchon d’expédition de carburant inapproprié causant une fuite ».)
Les événements liés aux facteurs humains, comme celui-ci, sont toujours difficiles à éliminer, ce qui s’explique en partie par le fait que l’industrie aéronautique continue de miser énormément sur le professionnalisme et la compétence du personnel de première ligne pour relever et éviter ce type d’erreur, et qu’elle ne déploie pas nécessairement les efforts nécessaires pour tenir compte des facteurs organisationnels connexes qui entrent en jeu.
La mise en œuvre d’un système de gestion de la sécurité officiel est un bon point de départ pour comprendre les facteurs organisationnels et leur incidence sur la sécurité. TCAC et d’autres autorités de l’aviation civile ont travaillé de pair pour publier divers outils en ligne afin d’aider l’industrie aéronautique à cet égard. En voici quelques exemples :
- Guide de référence rapide des documents portant sur les systèmes de gestion de la sécurité de TCAC;
- Groupe international de collaboration en matière de gestion de la sécurité : Safety Management International Collaboration Group (SM ICG);
- Charge de travail liée à l’entretien : Maintenance Workload (en anglais seulement);
- Culture de la sécurité : Safety Culture (en anglais seulement).
Même si le personnel de première ligne (personnel de piste, technicien d’entretien d’aéronefs [TEA] et pilotes) peut être considéré comme une dernière ligne de défense pour éviter ce type d’incident, les organisations ne devraient pas miser sur lui comme seule ligne de défense. TCAC encourage les organisations de l’aviation à déployer les efforts nécessaires pour cerner les facteurs organisationnels qui existent dans leurs entreprises, afin de mieux comprendre leur incidence sur les résultats en matière de sécurité au sein de leur exploitation.
Carter de moteur dont la conduite d’huile est démontée pour révéler la présence de l’essuie-tout bloquant l’orifice.
Garrett
TPE331-11U-612 - Joint plat endommagé
RDS no : 20201103021
Sujet :
Au cours de la réparation d’un moteur Garrett, nous sommes allés chercher un nouveau joint plat pour sceller la section arrière d’une turbine de moteur réservée à l’huile. En sortant le nouveau joint de son emballage, il a été constaté qu’il présentait un défaut de fabrication, à savoir une surface endommagée. Nous avons donc utilisé un autre joint plat des approvisionnements, qui était en bon état.
Commentaires de Transports Canada :
Certaines tâches, tel que le remplacement de joints plats, de joints toriques ou de joints d’étanchéité, sont souvent jugées sans intérêt. Ne pas porter une attention suffisante aux consignes du fabricant ou aux pratiques standard lors de l’installation de ces composants peut mener à des fuites qui pourraient avoir des répercussions dangereuses dans l’éventualité de l’inflammation d’une fuite de carburant, ou encore d’une panne moteur due à un manque de lubrifiant ou à une coupure d’alimentation carburant.
Il est rappelé aux techniciens d’entretien de suivre les consignes publiées et de vérifier l’état de ces composants avant de les installer. Par exemple, l’emballage de nombreux joints toriques indique la date d’expiration ou la durée de vie en stockage du composant en question. Il ne faut pas présumer qu’une pièce neuve est nécessairement en bon état.
Dans le cas présent, le souci du détail de l’exploitant et le fait qu’il a vérifié l’état du joint plat avant de l’installer ont permis d’éviter une fuite d’huile potentielle.
Transport Canada, Aviation civile (TCAC) demande aux exploitants et aux techniciens d’entretien de continuer de soumettre des rapports de difficulté en service (RDS) lorsqu’ils découvrent des pièces défectueuses, comme le joint plat traité dans le cas présent.
Image 1 – Joint plat endommagé
Image 2 – Gros plan de la partie endommagée du joint plat
TPE331-12UHR-702H - Garnitures d’adaptation d’entraînement de générateur tachymétrique fissurées
RDS no : 20200911024
Sujet :
Lors de l’inspection d’un moteur pour réparer la boîte d’engrenages, il a été constaté que la garniture d’adaptation d’entraînement du générateur tachymétrique était fissurée à plusieurs endroits.
Commentaires de Transports Canada :
Ces garnitures d’adaptation d’entraînement du générateur tachymétrique sont des composants courants qu’on retrouve dans plusieurs moteurs de marques et de modèles différents. Elles raccordent l’entraînement du générateur tachymétrique au moteur ou à la boîte d’engrenages pour traduire le mouvement de rotation en pourcentage ou en tours/minute, affiché sur un instrument du poste de pilotage.
Ces garnitures sont souvent négligées en raison de leur emplacement et de leur faible taux de défaillance. Dans ce cas précis, la garniture était fissurée, mais a continué à raccorder l’entraînement du générateur tachymétrique au boîtier d’entraînement des accessoires.
Grâce à la diligence et au professionnalisme du personnel d’entretien pendant la réparation de la boîte d’engrenages, la garniture fissurée a été découverte et un événement potentiel a été évité. Bravo à ces techniciens d’entretien pour les efforts qu’ils ont déployés afin d’assurer la remise en service d’un produit en bon état pour le client.
Photo 1 – Vue en plan de la garniture d’adaptation fissurée
Photo 2 – Vue latérale de la garniture d’adaptation fissurée
TPE331-11U-612G - Bâti moteur fissuré
RDS no : 20200730008
Sujet :
Au cours d’une inspection régulière (phase 6) du moteur, une fissure a été décelée sur l’enveloppe en magnésium du moteur no 2, du moteur hors bord au bossage de montage en treillis. Après le retrait du moteur aux fins de réparation, cette portion de l’enveloppe s’est détachée. L’examen de l’historique n’a révélé aucun incident ou défaut récent qui aurait pu causer cette défaillance. Toutefois, en février 2016, le moteur avait été retiré et envoyé dans un atelier de réparation de moteurs autorisé après un impact d’hélice de niveau 2 survenu 2640 heures avant la présente défaillance. Ce moteur avait aussi été retiré pour qu’une inspection de la partie chaude et une remise à neuf du compresseur soient effectuées, et ce, 1421 heures avant la présente défaillance. Aucun défaut n’avait été constaté dans la zone de la défaillance durant ces visites importantes à l’atelier.
Commentaires de Transports Canada :
Les moulages en magnésium sont légers et robustes, mais ils sont sujets aux défectuosités suivantes : fissures, en raison du procédé de cyclage thermique utilisé durant la fabrication; ruptures par fatigue, à cause de la vibration; facteurs humains, si des goujons ou des boulons sont trop serrés; corrosion, si les enduits de protection sont usés ou ne sont pas appliqués correctement.
Dans le présent incident, une inspection minutieuse a permis de déceler cette défaillance et, ainsi, de prévenir un incident ou un accident qui aurait pu être grave si le bâti avait subi une défaillance complète.
Transports Canada tient à souligner cet incident et recommande aux techniciens d’entretien et aux propriétaires de porter une attention particulière à cette zone durant les inspections. Transports Canada, Aviation civile (TCAC) salue le travail des techniciens d’entretien pour leurs pratiques d’entretien rigoureuses.
Photo 1 – Bâti moteur fissuré
Photo 2 – Portion de l’enveloppe détachée
TPE331-12UHR - Défaillance du roulement de la roue folle
RDS no : 20200908013
Sujet :
Un résultat d’échantillon du programme d’analyse spectrométrique des huiles (SOAP) de moteur a indiqué la défaillance d’un roulement. Le laboratoire d’échantillonnage de l’huile a appelé pour nous informer des résultats de l’échantillon. Le moteur a été envoyé à l’atelier des turbines pour y être réparé et il a été noté que lorsque la boîte d’engrenages a été déposée, le roulement à deux rangées de billes de la roue folle avait subi une défaillance.
Commentaires de Transports Canada :
L’analyse de l’huile est un outil efficace qui peut être utilisé par les exploitants et les techniciens d’entretien pour surveiller l’état d’un moteur. Elle aide à la détection rapide des problèmes pouvant être réglés par une réparation mineure avant que des composants coûteux soient endommagés ou qu’une panne moteur majeure se produise.
Dans le présent incident, l’analyse de l’huile a permis de détecter une détérioration du roulement de la roue folle avant qu’une défaillance catastrophique se produise, ce qui a pu empêcher une réparation coûteuse ou un incident grave découlant d’un arrêt moteur.
Même si l’analyse de l’huile est efficace pour la détection de l’usure accélérée de composants internes au fil du temps, son efficacité est limitée en ce qui a trait à la prédiction d’une rupture ou d’une fracture soudaine.
Transports Canada encourage l’utilisation de ces programmes par tous les propriétaires et exploitants afin d’améliorer la sécurité des vols grâce à la détection rapide des composants défaillants.
Roulement de roue folle
TPE331-10UA-511G - Échantillon du programme d'analyse spectrométrique des huiles - Un outil d'entretien éprouvé
RDS no : 20160926005
Sujet :
Les pilotes ont signalé qu'un voyant détecteur de particules s'était allumé pendant deux minutes durant la montée et s'était ensuite éteint. Le service d’entretien a été avisé de la situation dès le retour de l'aéronef à la base. Le détecteur de particules a été inspecté et un échantillon SOAP prélevé. L'échantillon a été expédié à un laboratoire pour analyse, et les résultats ont confirmé la nécessité d'inspecter immédiatement le moteur. Ce dernier a été retiré de l'aéronef et envoyé à l'atelier de révision des turbines. La boîte de vitesses a été démontée, et le palier de pignon de renvoi du détecteur de couple s’est révélé défaillant.
Commentaires de Transports Canada :
Ce rapport prouve l'efficacité d'un bon entretien préventif et de quelle façon un programme d'analyse des huiles peut contribuer à la sécurité en prévenant d’éventuelles urgences en vol et réduire les coûts en identifiant les problèmes avant qu'ils ne deviennent catastrophiques
Chemin de roulement de palier de pignon de renvoi présentant de l'usure importante.
TPE331-10 - Rivets de rotor de turbine installés incorrectement
RDS no : 20170113010
Sujet :
À la suite d’un entretien périodique effectué par un centre de réparation externe, il a été constaté, en tournant l’hélice en vue de son démontage, que le moteur tournait très peu, car une partie du groupe tournant se bloquait sur quelque chose à l’intérieur.
En inspectant le moteur, il a été constaté que certaines goupilles de retenue (rivets) des aubes de turbine du deuxième étage (référence n° 3102106-10) étaient tombées. Après quelques recherches, il a été établi que les rivets n’étaient pas de dimensions conformes selon les manuels d’Honeywell.
Le moteur a été envoyé à un atelier de révision agréé pour inspection, et la turbine du deuxième étage est en cours de remplacement.
Commentaires de Transports Canada :
L’attention aux détails est d’une importance capitale lorsqu’on effectue des tâches d’entretien complexes, par exemple sur un moteur. Il faut suivre les recommandations du fabricant (article 571.02 de la norme 571 du RAC). Cela est particulièrement important lorsque le montage final n’est pas visible et qu’il n’est pas facile à inspecter.
Heureusement, cette défectuosité s’est soldée par un incident au sol et non par une urgence en vol.
Rotor dont les rivets sont tombés en raison d’une installation incorrecte
General Electric
CT58-140-2 - Conduite d’air P3 brisée
RDS no : 20210817009
Sujet :
Dans le cadre d’opérations de lutte contre les feux de forêt, après un chargement d’eau et une montée entamée, l’hélicoptère n’avait pas la puissance requise dans son moteur numéro 2. Une comparaison avec le moteur numéro 1 a permis de déterminer que le couple du moteur numéro 2 était de 40 % inférieur. De plus, la température T5 associée à ce moteur était de 120 à 130 °C inférieure à celle indiquée pour le moteur numéro 1. Le chargement d’eau a été largué et la liste de contrôle en cas de défaillance du régulateur à bas régime a été exécutée. L’hélicoptère est retourné à la base sans encombre. Une inspection du moteur a révélé qu’une conduite d’air P3 était brisée.
Commentaires de Transports Canada :
La cause fondamentale du bris de la conduite d’air n’a pas encore été déterminée. Cependant, la fatigue et la contrainte ont possiblement joué un rôle. La photo ci-jointe présente la conduite d’air brisée, décalée par rapport à l’écrou B, ce qui laisse penser qu’il y a eu une contrainte latérale à la pose de la conduite.
En raison de l’encombrement lié aux conduites et aux faisceaux de nombreux moteurs, il est parfois difficile d’assurer un bon alignement lors du raccordement de conduites de liquide. Le fait de plier légèrement une conduite aux fins de raccordement peut créer une contrainte et mener à une défaillance. Une autre erreur courante est d’appliquer le couple de serrage à une extrémité de la conduite avant d’avoir raccordé l’autre extrémité au lieu de raccorder d’abord les deux extrémités et d’effectuer ensuite le couple de serrage de ces extrémités.
Transports Canada, Aviation civile (TCAC) souhaite sensibiliser les exploitants et les techniciens d’entretien de ce modèle et de modèles semblables au sujet de cet incident. De plus, il est recommandé de porter une attention particulière à cette conduite lors d’inspection dans cette zone.
Conduite d’air P3 brisée
CF34-3B1 - Pompe à carburant principale du moteur
RDS no : 20220124011
Sujet :
Lors d’une inspection périodique, du carburant a été découvert dans la partie inférieure du capot moteur. Une enquête plus approfondie a permis de découvrir qu’un petit trou s’était formé dans le carter d’entrée de la pompe à carburant entraînée par moteur, ce qui permettait à la pression de la pompe d’appoint de fuir du corps de la pompe. La pompe concernée a été remplacée et l’aéronef a été remis en service.
Commentaires de Transports Canada :
Nous avons reçu plusieurs rapports de difficulté en service (RDS) concernant des fuites de carburant provenant d’un petit trou en lien avec cette référence précise de pompe à carburant. La fuite est attribuable à un petit trou dans la paroi de la soupape de sûreté du carter secondaire. Ce trou se forme en raison de l’érosion causée par l’effet de la cavitation sur les filets de la cavité de la soupape de sûreté. Ces fuites peuvent être très difficiles à détecter en raison de la très petite taille du trou.
General Electric a ajouté des instructions d’inspection dans le manuel d’entretien des composants afin de vérifier la présence de cavitation dans le carter secondaire et a émis le bulletin de service (SB) 73-0050 R00 qui mentionne de nouvelles pièces de rechange pour une modification de la conception de la pompe à carburant principale où les passages sont réacheminés.
Transports Canada, Aviation civile (TCAC) souhaite sensibiliser les exploitants et les techniciens d’entretien de modèles similaires à ces incidents et demande à tous de faire preuve de vigilance lors de l’inspection de la zone de la pompe à carburant afin de déceler toute fuite.
Photo 1 – Carter secondaire de la pompe à carburant principale
Photo 2 – Petit trou dans le carter secondaire
CF6-80C2B6 - Migration de l’arbre dans le module de commande moteur principal
RDS no : 20201111012
Sujet :
Lors du démarrage du moteur gauche, un faux démarrage a été constaté, la turbine de puissance ayant développé un régime N2 à 75 %, la température des gaz d’échappement (EGT) était de 450 degrés Celsius et le déplacement des manettes n’avait aucun effet. L’arrêt du moteur a permis au service d’entretien de procéder au dépannage. Le dépannage ainsi effectué a permis de constater que le module de commande moteur principal (MEC) était défectueux. En déposant le MEC du boîtier d’entraînement des accessoires, le service d’entretien s’est rendu compte que l’arbre n’était plus couplé au MEC. Il s’était déplacé vers le boîtier d’entraînement et ne faisait plus tourner l’arbre à l’intérieur du MEC. L’écrou fixant l’arbre à l’intérieur du MEC s’était desserré, ce qui avait permis à l’arbre de se déplacer. Le MEC a été remplacé et l’aéronef, remis en service.
Commentaires de Transports Canada :
En observant la photographie du filetage de l’arbre du MEC, il semble que les filets sont usés ou endommagés. Une telle condition peut avoir contribué au desserrage de l’écrou de fixation. L’utilisation des mauvaises pièces de fixation, un filetage faussé ou un serrage au couple excessif de l’écrou de fixation et la résistance des filets constituent quelques-unes des causes pouvant mener au dommage du filetage. Jusqu’à ce qu’une enquête puisse être effectuée, la cause fondamentale de cet incident ne peut être déterminée.
Même si l’enquête est toujours en cours, Transports Canada, Aviation civile (TCAC), souhaite porter cet incident à l’attention des techniciens d’entretien et des exploitants du modèle CF6-80C2B6 ou des modèles semblables. Le fait de vérifier l’état et la bonne fixation de l’arbre du MEC au moment de travailler dans cette zone ou avant de poser le MEC peut empêcher qu’un incident semblable ou même plus grave se produise.
Photo 1 – Arbre du MEC
Photo 2 – MEC
CF34-8E5 - Fissure du raccord de la pompe à carburant
RDS no : 20200211018
Sujet :
Au cours d’un point fixe aux fins de vérification de l’étanchéité des moteurs après leur installation, une fuite de la pompe à carburant du moteur numéro un (1) (gauche) a été constatée. Une inspection subséquente a permis de relever une fissure du raccord fixé à la pompe à carburant, d’où le carburant s’échappait. Le raccord a été remplacé et le moteur, remis en service.
Commentaires de Transports Canada :
Les points fixes et les vérifications de fonctionnement, de fuites, etc. après les travaux d’entretien sont des éléments essentiels des procédures d’entretien qui figurent dans les instructions pour le maintien de la navigabilité. Tout le personnel doit exécuter rigoureusement de telles vérifications pour s’assurer que des difficultés en service comme celle-ci sont relevées et corrigées avant la remise en service d’un aéronef. Nous félicitons ces techniciens d’entretien diligents qui ont décelé cette difficulté en service. Cette dernière aurait pu aboutir à un résultat désastreux, si elle était passée inaperçue.
Raccord de la pompe à carburant dont la fissure est mise en évidence
CF34-8C5 - Conduite carburant usée par frottement
RDS no : 20200603001
Sujet :
Une odeur de carburant a été remarquée dans la cabine durant différentes phases du vol. Une enquête a constaté que le conduit du 6e étage était fissuré, ce qui rendait possible le frottement de la conduite carburant et de la gaine. L’usure par frottement a entraîné une perforation de la conduite carburant. Le moteur droit sera remplacé.
Commentaires de Transports Canada :
Réaliser des inspections et des tâches d’entretien dans plusieurs sections d’un aéronef peut représenter un défi. L’acheminement des conduites, des faisceaux de fils et des tuyaux souples dans un espace confiné fait en sorte qu’il est difficile de repérer toutes les zones pouvant présenter du frottement ou de l’usure par frottement.
Le personnel d’entretien doit effectuer les inspections et les tâches de façon rigoureuse dans ces zones. Il faut toujours suivre les instructions pour le maintien de la navigabilité (ICA) du fabricant lors de l’acheminement des conduites ou des faisceaux de câbles afin de s’assurer qu’il n’y ait pas d’interférence entre les uns et les autres.
Usure par frottement du conduit du 6e étage et de la conduite carburant
CF34-3B1 - Usure par frottement d’une conduite de remplissage d’huile
RDS no : 20190813016
Sujet :
Un message d’avertissement « RH OIL PRESSURE » (pression d’huile droite) a été affiché durant le vol de croisière à 33 000 pieds. Le message était intermittent. Lorsque le message a été affiché de nouveau, nous avons réduit la puissance du moteur droit à la puissance de ralenti et avons immédiatement arrêté le moteur. Le personnel d’entretien a constaté que la conduite de remplissage d’huile avait subi de l’usure par frottement et que le clapet anti-retour au moteur était défectueux. Le petit clapet ne reposait plus sur les ressorts à l’intérieur du clapet anti-retour, ce qui faisait en sorte que la pression d’huile était refoulée dans la conduite de remplissage usée par frottement, ce qui a entraîné une perte d’huile.
Commentaires de Transports Canada :
Il est important que le personnel d’entretien soit méthodique lorsqu’il pose ou inspecte des conduites hydrauliques ou pneumatiques relativement à la sécurité et à la possibilité d’usure par frottement contre la cellule, un composant ou une autre conduite ou faisceau.
Les zones congestionnées sont sujettes à ces incidents, et les techniciens d’entretien doivent porter une attention particulière au tracé des conduites et des faisceaux lorsqu’ils travaillent dans ces zones.
Même si l’usure par frottement de la conduite de remplissage d’huile n’était pas le seul facteur contributif de cet incident, la conduite aurait pu contenir l’huile si elle n’avait pas subi une usure par frottement.
Usure par frottement de la conduite de remplissage d’huile
CF6-80C2B7F - Contamination du carburant par des polymères super-absorbants
RDS no : 20170614013
Sujet :
L’ensemble hydromécanique du moteur d’un CF6-80C a été retourné. D’après le rapport, l’aéronef a subi un arrêt de moteur en vol avec aucun débit de carburant au moteur gauche.
Des dommages causés par des corps étrangers ont été constatés dans toute la zone et dans les orifices ouverts. Ces dommages semblaient toucher tout le support de limiteur de survitesse, de même que les orifices de ce support. La défaillance a été confirmée durant l’analyse des servovalves électrohydrauliques. La substance identifiée était un polymère super-absorbant (ces polymères peuvent absorber et emprisonner de grandes quantités de liquide). Les polymères super-absorbants sont couramment utilisés dans la fabrication des couches jetables.
Les systèmes d’approvisionnement en carburant dans les aéroports partout dans le monde utilisent des dispositifs de surveillance de filtre contenant des éléments de polymères super-absorbants, afin d’extraire l’eau du carburant. Les polymères super-absorbants peuvent être rejetés dans le carburant dans le cadre d’une maintenance, d’un nettoyage ou d’une utilisation inadéquate de l’équipement de manutention du carburant, ou dans le cadre d’autres scénarios.
Les particules de polymères super-absorbants mesurent habituellement entre 5 et 20 microns et peuvent ne pas être visibles, mais elles peuvent aussi mesurer jusqu’à 750 microns (0,030 po, visibles).
Les polymères super-absorbants peuvent être identifiés au moyen d’une inspection à la lumière noire (les polymères super-absorbants deviennent fluorescents lorsqu’ils sont illuminés à la lumière noire) et au moyen d’essais chimiques utilisant du sulfate pentahydraté (les polymères super-absorbants deviennent bleus lorsqu’ils sont exposés à ce produit chimique).
L’ensemble hydromécanique a subi une décontamination. Le boîtier principal et les solénoïdes des servovalves électrohydrauliques ont été rincés et l’ensemble hydromécanique a été remis en service.
L’autre ensemble hydromécanique provenant du même aéronef a été retourné pour enquête. Ce deuxième ensemble présentait des signes mineurs de contamination aux polymères super-absorbants dans certaines zones à faible débit et sur des surfaces externes de l’ensemble hydromécanique, mais toutefois en moindre quantité que sur le premier ensemble.
Commentaires de Transports Canada :
Si un exploitant soupçonne que du carburant contaminé lui a été livré, il doit suivre les directives du constructeur de la cellule, afin d’aider à assurer une exploitation sécuritaire de son aéronef.
Contamination par des polymères super-absorbants rendue visible par une lumière noire
CF34-3B1 - Forte vibration du moteur causées par des goupilles d’aube de soufflante fissurées
RDS no : 20170315003
Sujet :
Durant une vérification de poussée au sol, une vibration anormale de la soufflante (N1) a été remarquée sur le moteur droit. Une inspection a révélé d’importants dommages sur toutes les goupilles d’aube de soufflante. Trois d’entre elles étaient en très mauvais état.
Commentaires de Transports Canada :
Les deux manuels moteur et cellule indiquent que cette unité doit être inspectée, mais le manuel de la cellule contient des exigences d’inspection moins détaillées. Nous rappelons aux exploitants que les exigences du fabricant de la cellule et du moteur devraient être prises en compte lors de l’élaboration du programme d’entretien. Les recommandations des fabricants devraient être considérées comme des exigences minimales. L’expérience pratique de l’exploitant et de l’industrie devrait également être prise en compte.
Tiges de retenue d’aube de soufflante endommagées
CF6-80C2B6 - Panne moteur due à un distributeur détaché
RDS no : 20160913005
Sujet :
L'équipage a signalé qu’il avait entendu un violent bruit provenant du moteur gauche. L'équipage a ressenti des vibrations de moteur et estimé une perte de puissance d'environ 20 %. Le vol a ensuite été dérouté.
Commentaires de Transports Canada :
Le démontage du moteur a révélé la défaillance du distributeur de gaz du troisième étage de turbine. Cette pièce a fait l'objet d'un bulletin de service (BS) 72-1354 de General Electric (GE) qui recommande son remplacement par une pièce de conception améliorée. Bien que les BS des fabricants ne soient pas obligatoires à moins d'être exigés par une consigne de navigabilité, il est néanmoins recommandé de s’y conformer.
Vue du cône arrière du moteur après la défaillance de la tuyère.
Honeywell
TFE731-20BR-1B - Inspection des cannelures d’entraînement et des raccords d’interconnexion
RDS no : 20211102014
Sujet :
Les pilotes rapportent que le commutateur du calculateur moteur doit être réglé au mode manuel au cours des vérifications avant vol réalisées après la mise en marche des moteurs, et une légère accélération moteur est remarquée. Lorsqu’ils ont réglé le commutateur au mode manuel pour le moteur de gauche, ce moteur a subi une accélération incontrôlée. Les pilotes ont réglé à nouveau le commutateur du calculateur moteur au mode automatique, après quoi le moteur est retourné à son état de fonctionnement normal, et par la suite le moteur a été coupé. Le manuel d’entretien de Honeywell comporte un avertissement au sujet de l’installation du régulateur de carburant. En effet, il indique que si le raccord entre le régulateur et la pompe carburant n’est pas installé, le moteur s’emballe rapidement lorsqu’il est en mode manuel. Le régulateur de carburant du moteur gauche a été déposé afin de permettre l’inspection du raccord entre le régulateur et la pompe carburant, ainsi que des cannelures d’entraînement du régulateur de carburant. Cette inspection a révélé que l’arbre de sortie de la pompe carburant, le raccord d’interconnexion et les cannelures d’entraînement du régulateur de carburant étaient foirés.
Commentaires de Transports Canada :
Nombre de fabriquants raccordent couramment des composants au moyen de raccords d’interconnexion. Ceux-ci sont faits de divers matériaux, selon leur utilité; certains sont conçus pour se cisailler en cas de grippage d’un composant, de façon à limiter les dommages au composant qui y est raccordé.
La cause fondamentale de ces cannelures foirées n’a pas encore été déterminée, mais il pourrait s’agir d’une défectuosité ou d’un cas de mauvais alignement à l’installation. Comme il a été indiqué dans le cadre de cet incident, les instructions pour le maintien de la navigabilité (ICA) du fabriquant mettent en évidence la nécessité de s’assurer de la bonne installation des raccords d’interconnexion afin de prévenir l’emballement du moteur. Toutefois, il est rappelé aux techniciens d’entretien d’inspecter l’état des surfaces de raccord et de porter attention au bon engagement des éléments lors de la pose d’un composant.
Photo 1 – Raccord d’interconnexion
Photo 2 – Cannelure d’entraînement de la pompe carburant
Photo 3 – Vue rapprochée de la cannelure d’entraînement de la pompe carburant
Pratt & Whitney – Canada
PW207D2 - Fuite du commutateur à triple fonction
RDS no : 20230502009
Sujet :
Pendant une vérification de fonctionnement et un entretien courant après vol, du carburant a été trouvé sur le commutateur à triple fonction du moteur numéro deux et s’était accumulé sur la partie supérieure du module de gestion de carburant (FFM) du moteur numéro deux. L’aéronef a été retiré du service.
Commentaires de Transports Canada :
Transports Canada a reçu plusieurs rapports de difficultés en service concernant des fuites au niveau du commutateur à triple fonction. Tous ces rapports faisaient état de constatations similaires de fuites sur le FFM. Les fuites ont généralement été détectées pendant des inspections avant et après vol, lorsqu’une odeur de carburant était perceptible et qu’il y avait une humidité visible autour de la partie supérieure du FFM.
Le commutateur en question est une nouvelle version et a été présenté dans le bulletin de service (SB) 28332R1 de Pratt & Whitney Canada parce que les commutateurs à triple fonction précédents provoquaient des affichages incorrects dans le poste de pilotage en raison de la contamination des contacts électriques.
Le titulaire du certificat de type du moteur mène actuellement une enquête sur ces incidents. TCAC recommande donc aux exploitants et aux techniciens d’entretien de ce modèle de moteur et des modèles similaires d’accorder une attention particulière à cette zone et de signaler toute fuite ou autre constatation par l’intermédiaire de leur Système Web de rapports de difficultés en service.
Photo 1 - Emplacement du commutateur à triple fonction
Texte dans la photo : Côté droit du moteur, Connecteur de cellule
PT6A-34 - Cône à tamis interne du filtre à huile
RDS no : 20230713014
Sujet :
Au cours d’une inspection périodique du filtre à huile, il a été constaté que le cône à tamis interne était fendu, juste après le pli de brasage (extrémité de sortie).
Commentaires de Transports Canada :
Le tamis interne sert de filtre secondaire si l’élément principal du filtre à huile du moteur passe en mode dérivation. Dans le cas présent, rien n’indiquait que le filtre était passé en mode dérivation et, par conséquent, le tamis interne secondaire n’était pas utilisé pour filtrer l’huile.
Nous félicitons ces techniciens d’entretien pour leur inspection minutieuse de ce composant et la détection de la défectuosité du tamis interne. Si le filtre était passé en mode dérivation, l’huile contaminée aurait pu circuler dans le moteur, ce qui aurait pu constituer une menace importante pour la sécurité de son fonctionnement.
Transports Canada souhaite porter cet incident à l’attention des techniciens d’entretien et des exploitants de ce moteur et de modèles similaires et encourager le signalement de toute constatation au moyen du Système Web de rapports de difficultés en service.
Photo 1 - Filtre à huile
Photo 2 - Tamis secondaire
PW150A - Usure par frottement d’une conduite de récupération
RDS no : 20240102006
Sujet :
Le 18 décembre, lors d’un contrôle de maintenance de nuit sur l’aéronef, de l’huile s’écoulait du capot moteur numéro deux dans le coin arrière intérieur, près du mât de vidange. Après l’ouverture des panneaux de carénage, une quantité importante d’huile a été constatée sur le plancher arrière de la nacelle, près du couvercle du refroidisseur d’huile et des conduites du refroidisseur. De l’huile s’écoulait de la conduite de récupération d’huile des paliers 6 et 6,5 du moteur numéro deux, sous une bride de serrage. La bride de serrage avait un jeu inhabituel par l’avant et par l’arrière. Lors du démontage, il a été découvert que le coussin de la bride de serrage s’était complètement usé et que la partie métallique de la bride de serrage s’était usée dans la conduite de récupération d’huile, provoquant ainsi la fuite d’huile.
Commentaires de Transports Canada :
TCAC a reçu deux rapports de difficultés en service avec des descriptions de problèmes identiques. Comme les photos ci-jointes le montrent, la bande métallique s’est usée à travers le coussin de la bride de serrage, ce qui a entraîné un frottement de la conduite de récupération en raison du contact métal à métal.
Comme la plupart des compartiments moteur, cette zone est encombrée de conduites, de tuyaux, de câbles, etc. et la bride de serrage semble bien fixée, mais la photo de la bride usée qui a été enlevée montre clairement qu’elle bougeait.
L’enquête se poursuit pour déterminer la cause fondamentale, mais TCAC porte cet incident à l’attention des exploitants et techniciens d’entretien de ce moteur ou de modèles semblables. Prendre le temps de vérifier cette bride et toutes les pièces de fixation à l’inspection de cette zone et signaler toute découverte par l’intermédiaire du Système Web de rapports de difficultés en service.
Photo 1 - Atelier des moteurs
Texte dans la photo : Emplacement de l’usure entre la bride en P (EIPC 79-22-00, figure 7, élément 100) et la conduite de récupération d’huile de palier n° 6.5 (EIPC 79-22-00, figure 7, élément 10).
Photo 2 - Conduite d’huile usée par frottement
Photo 3 - Bride enlevée
PT6A-50 - Joint Garlock endommagé
RDS no : 20230518007
Sujet :
Le 20 juillet 2022, pendant une inspection, le personnel d’entretien a constaté une fuite d’huile provenant du joint Garlock (joint générique) de la pompe hydraulique n° 4. Le joint Garlock de la pompe hydraulique n° 4 a été remplacé. Le moteur a fait l’objet d’une vérification de l’étanchéité, et il a été jugé en bon état de service. Le 9 mai 2023, pendant un vol, l’équipage de conduite a remarqué que le voyant d’avertissement de basse pression d’huile du moteur n° 4 s’était allumé et que le manomètre d’huile du moteur n° 4 indiquait une basse pression d’huile. L’équipage a coupé le moteur n° 4 et décidé de retourner à la base principale. L’aéronef est revenu avec trois moteurs en marche et a atterri sans incident. Le personnel d’entretien a inspecté le moteur et constaté que le joint Garlock de la pompe hydraulique n° 4 était endommagé. Ainsi, l’huile pouvait franchir le joint et s’écouler vers l’extérieur. Le joint Garlock de la pompe hydraulique n° 4 a été remplacé. Le moteur a fait l’objet d’une vérification de l’étanchéité, et il a été jugé en bon état de service. L’aéronef a été remis en service, sans autre incident.
Commentaires de Transports Canada :
L’enquête sur cet incident récurrent n’a pas permis de déterminer une cause fondamentale.
Un joint défectueux n’est pas exclu, mais compte tenu de l’état du joint déposé qui a été constaté dans le cadre d’une inspection visuelle, il est possible que de mauvaises pratiques d’entretien puissent avoir joué un rôle. Les directives et les outils nécessaires à la pose du joint sont clairement énoncés dans les instructions pour le maintien de la navigabilité (ICAs) du constructeur et les dommages constatés ne devraient pas se produire s’ils sont utilisés adéquatement.
Même si les risques pour la sécurité étaient faibles dans le cas de cet aéronef multimoteur, ce problème aurait pu être beaucoup plus dangereux s’il avait touché un aéronef monomoteur. Transports Canada souhaiterait rappeler au personnel d’entretien de suivre les ICAs publiées lorsqu’il effectue des tâches d’entretien et de signaler toute constatation de difficulté en service.
Photo 1 - Vue de profil du joint Garlock
Photo 2 - Vue en plan du joint Garlock
PW150A - Alésage rayé de tube de transfert de la pompe carburant
RDS no : 20230125017
Sujet :
Un ensemble du dispositif de dosage carburant (FMU) a été fourni à partir d’un stock pour être posé sur un aéronef et on a constaté qu’il y avait des marques de rayure dans les alésages du tube de transfert de la pompe carburant qui dépassaient les limites indiquées dans le manuel de maintenance des composants (CMM). L’unité avait été reçue en réparation en 2020 et était en stock depuis ce temps.
Commentaires de Transports Canada :
Bien que l’enquête du constructeur au sujet de cet incident ne soit pas terminée et qu’aucune cause fondamentale des rayures n’ait encore été déterminée, certaines causes possibles pourraient être un joint torique endommagé ou un mauvais alignement du tube de transfert, ce qui aurait permis au tube d’entrer en contact avec l’alésage.
Transports Canada, Aviation civile (TCAC) porte cet incident à l’attention des exploitants et des spécialistes de la maintenance de modèles semblables afin qu’ils vérifient ces alésages avant la pose de composant et signalent toute constatation à TCAC par l’entremise de leur système de signalement de rapports de difficulté en service (RDS).
Bravo à l’exploitant et le spécialiste de maintenance d’avoir effectué une inspection méticuleuse du FMU et de la pompe carburant avant de procéder à la pose.
Photo no 1 : FMU
Photo 2 : Alésages de tube de transfert rayés
PW120A - Conduite de vidange carburant fissurée
RDS no : 20220725001
Sujet :
Au cours du remplacement prévu de l’injecteur de carburant du moteur, une fissure a été découverte sur la conduite de vidange carburant de la chambre de combustion.
Commentaires de Transports Canada :
Transports Canada souhaite sensibiliser les exploitants et les techniciens d’entretien des moteurs PW120A ou de modèles semblables à cet événement.
L’enquête sur la cause fondamentale est toujours en cours, cependant, il se peut que la présence de corrosion et de contrainte le long du point de soudure ait été un facteur contributif.
Faites preuve de diligence lorsque vous inspectez cette zone, et plus particulièrement cette conduite. Veuillez signaler toute découverte semblable par l’entremise du Système Web de rapports de difficultés en service de Transports Canada.
Photo no 1 : Conduite de carburant brisée
Photo no 2 : Gros plan de la conduite de
carburant brisée
PW306D - Faisceau de thermocouple défaillant
RDS no : 20220309008
Sujet :
Lors de l’inspection des segments de câble d’allumage internes aux bougies d’allumage, au cours des tâches du premier intervalle de 800 heures, des thermocouples rompus ont été observés à travers le panneau d’accès de dérivation. Après une inspection plus approfondie, il a été découvert qu’il y avait des sondes cassées sur chaque faisceau de câbles des deux moteurs. Les quatre ensembles de faisceaux de câbles de thermocouple (deux par moteur) ont nécessité un remplacement prématuré à 818,2 heures depuis leur mise en service initiale.
Commentaires de Transports Canada :
D’après les photos fournies par l’auteur du rapport de difficulté en service, les câbles du thermocouple semblent s’être rompus près du corps de la sonde du thermocouple où l’ensemble est fixé au carter du moteur. Une certaine décoloration sur les câbles du thermocouple peut indiquer une corrosion et l’alignement décalé du câble à la sonde du thermocouple après la rupture laisse penser à une contrainte ou une fatigue induite lors de la pose.
La cause profonde de cet événement fait toujours l’objet d’une enquête par le constructeur, cependant, Transports Canada, Aviation civile (TCAC) aimerait souligner cet événement pour les utilisateurs de moteurs PW306D et de modèles semblables. Dans le cas des inspections dans cette zone ou de l’exécution de la tâche d’intervalle de 800 heures, porter une attention particulière à la sécurité et à l’état de service des faisceaux de thermocouples et signaler tout cas dans le Système Web de rapports de difficultés en service.
Photo 1 – Câble de thermocouple cisaillé
Photo 2 – Câble de thermocouple cisaillé et se frottant au carter
PW123 - Raccord de conduite carburant desserré
RDS #: 20211129009
Sujet :
Au décollage alors que l’aéronef était à 1500 pi en montée, l’équipage a constaté une perte de couple sur le moteur n° 2 accompagnée d’une baisse de régime (tr/min) de l’hélice. Le couple est descendu à zéro et l’équipage a sécurisé le moteur. L’aéronef a atterri sans problème. Une inspection par la maintenance a déterminé que la perte de puissance avait été causée par une fuite de carburant au niveau du tube d’admission carburant du diviseur de débit carburant. La conduite carburant et les raccords concernés ont été inspectés, les joints toriques ont été remplacés sur le tube de transfert du diviseur de débit et la conduite a été posée conformément au manuel d’entretien. Des points fixes ont été réalisés, puis l’aéronef a été remis en service.
Commentaires de Transports Canada :
Le résumé de cet événement dans le registre des avis quotidiens du Bureau de la sécurité des transports (BST) indique que le personnel de maintenance a déterminé qu’un raccord de conduite carburant desserré avait entraîné la baisse de la pression carburant et la perte de puissance du moteur qui en a résulté.
Pour la plupart des aéronefs, les circuits carburant, d’huile et électriques des moteurs sont normalement logés dans des zones très exiguës et restreintes, et même dans le meilleur des cas, l’accès peut être limité. De nombreux écrous « B » pour conduites de liquide peuvent ne pas offrir le dégagement nécessaire pour fixer une clé dynamométrique de manière conventionnelle, il faut donc utiliser une variété d’extensions ou d’adaptateurs pour accéder à ces circuits. Ces extensions ou adaptateurs peuvent entraîner un couple excessif ou insuffisant. Le bon serrage de ces conduites est essentiel pour s’assurer qu’elles restent fixées. Il faut donc rappeler aux responsables de la maintenance d’être vigilants lors de la pose ou de l’inspection de ces conduites et de consulter les instructions du constructeur ou les pratiques standard telles que AC43.13-1B pour connaître les bons calculs de couple si des extensions ou des adaptateurs sont utilisés.
Cet aéronef a effectué un atterrissage sans incident, mais si la fuite de carburant avait pris feu, le résultat aurait pu être très différent.
PT6A-27 - Arbre porte-pignon d’entraînement de génératrice-démarreur corrodé
RDS #: 20220623027
Sujet :
L’ensemble d’arbre porte-pignon d’entraînement de génératrice-démarreur, référence 3029567, a été reçu dans un état révisé. Lors de l’inspection à la réception, il a été constaté que de la corrosion était présente sur l’arbre porte-pignon une fois le capuchon de protection enlevé.
Commentaires de Transports Canada :
Les composants révisés reposent régulièrement sur les étagères de stockage pendant de longues périodes et peuvent ne pas être inspectés avant d’être expédiés.
La surface d’appui de l’arbre porte-pignon présentait de nombreuses piqûres de corrosion qui pourraient découler d’une mauvaise conservation pendant l’entreposage. Cette corrosion n’a été détectée que lorsque le capuchon de protection a été enlevé de l’ensemble d’arbre porte-pignon.
Transports Canada, Aviation civile rappelle aux techniciens d’entretien et aux exploitants d’effectuer des inspections à la réception des composants pour vérifier leur état de service. Il ne faut pas présumer que les pièces sont en état de service en se fiant à la documentation jointe. Bravo à cet exploitant qui a détecté ce problème avant que l’arbre porte-pignon ne soit posé dans un boîtier d’entraînement des accessoires.
Photo 1 – Arbre porte-pignon corrodé
PW210A - Défauts de moulage de régulateur carburant (FCU)
RDS #: 20230119005
Sujet :
Le fournisseur du FCU a récemment découvert divers défauts de moulage dans plusieurs passages primaires internes de l’ensemble de boîtier d’entrée du FCU. Ces défauts sont principalement des excédents d’aluminium de différentes formes (granules, globules, nervures surélevées, bavures de coulée) provenant du procédé de coulée. La taille estimée de ces défauts varie de 0,030 à 0,180 pouce. Il peut également y avoir un problème de minceur de la paroi pouvant entraîner une fuite de carburant ou avoir un effet sur le fonctionnement du FCU. Au total, 52 FCU sont concernés par ce problème. Un bulletin de service (SB) sera diffusé pour demander le remplacement du FCU dans les 150 heures. Pour les hélicoptères qui ont deux moteurs concernés par ce problème, il est recommandé de remplacer l’un des deux FCU avant le prochain vol. Les modèles de moteurs visés sont le PW210A, le PW210A1 et le PW210S.
Commentaires de Transports Canada :
Transports Canada, Aviation civile (TCAC) tient à faire connaître cette constatation aux exploitants et aux techniciens d’entretien des modèles de moteur visés. Un problème de fabrication peut entraîner un blocage possible du passage interne du FCU, ce qui peut entraver le débit carburant, et peut également entraîner un problème de minceur de la paroi pouvant donner lieu à une fuite externe de carburant.
Le SB A57168, émis par le motoriste Pratt & Whitney Canada (P&WC), traite de ce problème. Veuillez consulter le SB et les livrets associés aux composants ou vérifier les références et les numéros de série des FCU dans les modèles de moteurs visés et communiquer avec P&WC pour obtenir une disposition.
Comme TCAC continue de surveiller ce problème, veuillez signaler toute constatation directement à P&WC ou à TCAC par l’entremise du Système web de rapports de difficultés en service.
PT6A-21 - Dispositif de retenue de billes insuffisant pour les roulements de masselotte de régulateur d’hélice
RDS #: 20230202005
Sujet :
Au cours d’une inspection normale, il a été découvert que le détecteur de limaille du moteur droit avait un morceau de métal attaché à l’un de ses capteurs magnétiques. Il s’agissait d’une bille de métal de 0,039 pouce de diamètre. Nous avons envoyé l’information au motoriste et après plusieurs jours, celui-ci a répondu que la bille venait probablement du régulateur d’hélice et peut-être aussi du régulateur de survitesse. Le régulateur d’hélice a été déposé et envoyé à l’atelier de révision, qui a confirmé que l’un des quatre paliers roulements de masselotte était en panne. Les huit (8) billes et un chemin de roulement manquaient. De notre côté, aucune autre pièce métallique n’a été trouvée jusqu’à présent dans le filtre à huile, sur le tamis de l’orifice d’admission de la pompe arrière de la boîte d’entraînement des accessoires ou autour de l’ouverture avant du détecteur de limaille de la boîte d’entraînement des accessoires.
Commentaires de Transports Canada :
Woodward, le fabricant du régulateur d’hélice, a émis le bulletin de service (SB) 83053-61-027 en 2012. Le SB fournit des consignes pour remplacer les roulements qui ont été assemblés avec des dispositifs de retenue de roulement légèrement sertis. L’analyse technique, menée en collaboration par le motoriste et les fabricants de régulateurs et de roulements, a conclu que la défaillance était probablement causée par un mouvement d’oscillation vigoureux du dispositif de retenue de roulement en deux pièces, serti de manière lâche, ce qui a entraîné une usure par frottement de l’ensemble de retenue.
À la suite de son enquête sur ce rapport de difficultés en service (RDS), Pratt & Whitney Canada continue de promouvoir la conformité avec le SB 83053-61-027 de Woodward. Transports Canada, Aviation civile (TCAC) est d’accord avec ce point de vue et aimerait souligner la valeur de l’évaluation et du suivi des recommandations des fabricants, y compris celles concernant les composants ou les fournisseurs.
TCAC encourage l’envoi de RDS pour des incidents semblables au moyen du Système Web de rapports de difficultés en service.
Photo 1 - Roulement de masselotte endommagé
Photo 2 – Roulements de masselotte endommagés et en état de service
PW127M - Conduite carburant déconnectée
RDS no : 20211001010
Sujet :
Lors d’une vérification de puissance, le moteur gauche a pris feu.
Commentaires de Transports Canada :
L’enquête sur cet incident a permis de déterminer que la conduite carburant sous pression avait été déconnectée durant la dépose de la structure inférieure de la nacelle. Il s’agit d’un écart par rapport aux procédures du constructeur de la cellule, et la déconnexion n’est pas nécessaire. Après l’entretien planifié, aucune vérification de l’étanchéité n’a été effectuée avant de procéder à la vérification de puissance. Aucune anomalie n’a été décelée dans les procédures relatives à cette tâche à la suite de l’examen du manuel de maintenance du moteur (EMM) et du manuel de maintenance de la cellule (AMM).
L’incident décrit illustre parfaitement comment le non-respect des instructions pour le maintien de la navigabilité (ICA) du constructeur peut mener à des situations très graves. Non seulement le fait d’omettre des étapes a entraîné des problèmes, mais l’ajout de l’étape consistant à déconnecter une conduite carburant sous pression a provoqué un incendie de moteur. Cet incident aurait pu être évité en effectuant un point fixe après l’entretien.
Transports Canada, Aviation civile rappelle aux exploitants et aux responsables de l’entretien qu’ils doivent respecter les ICA à la lettre, effectuer des points fixes après tout entretien et demander à un collègue de vérifier le travail effectué avant de fermer les panneaux ou les trappes.
Conduite carburant déconnectée
PW150A - Mauvaise pose de la génératrice
RDS no : 20191010008
Sujet :
L’équipage a rapporté que le voyant de mise en garde de la génératrice à courant continu (c.c.) de droite s’était allumé, puis que le voyant d’avertissement de pression d’huile s’était allumé durant le vol. L’équipage a commandé l’arrêt du moteur et a atterri sans incident. Lors du dépannage, le service d’entretien a déterminé que la génératrice c.c. de droite était séparée de son support sur la boîte de réduction.
Commentaires de Transports Canada :
Une enquête menée par le motoriste a révélé que l’avertissement de pression d’huile était causé par une fuite d’huile de la génératrice c.c. qui ne reposait pas sur son support. La cause fondamentale a été attribuée à une mauvaise pose de la génératrice.
Les génératrices ou les démarreurs de la majorité des aéronefs ont tendance à être lourds, difficiles à manipuler ou à poser, et situés dans une zone généralement difficile d’accès et encombrée de conduites de lubrification et de carburant ainsi que de faisceaux de câbles. Les pièces de fixation de la génératrice à son entraînement vont des supports de goujon de base avec écrous aux colliers à bande qui englobent les brides de fixation de la génératrice et de la boîte de réduction.
Bien que ces différents systèmes de montage puissent sembler simples, vous devez suivre les instructions du fabricant pour assurer une pose correcte. Normalement, ils doivent être dans une certaine orientation pour permettre un raccordement du câblage, ce qui peut ou non être aidé par un doigt de positionnement. Beaucoup de ces systèmes ont des procédures de serrage spécifiques pour les colliers ou des séquences de serrage spécifiques pour les goujons, et d’autres composants peuvent nécessiter une dépose pour faciliter une pose.
Dans ce cas, l’équipage a eu la chance d’atterrir sans incident, mais si la génératrice s’était détachée du support, le résultat aurait pu être très différent. Transports Canada, Aviation civile rappelle à tous les techniciens d’entretien de faire preuve de diligence et de suivre les instructions pour le maintien de la navigabilité (ICA) du fabricant, quelle que soit la simplicité apparente de la tâche.
PT6A-67P - Fuite du joint d'étanchéité de l'arbre d'hélice
RDS no : 20200716009
Sujet :
Le 11 juillet 2020, le joint d'étanchéité de l'arbre d'hélice a été remplacé en raison d'une fuite. De plus, un essai au sol et une vérification de l'étanchéité du moteur ont été effectués. Le 13 juillet 2020, l'aéronef a décollé de l'aéroport et a dû effectuer un retour à l’aéroport de départ en raison de la présence d'huile sur le pare-brise et le capot du moteur. Le 15 juillet 2020, le personnel d’entretien a remplacé le joint d'étanchéité défectueux de l’arbre d’hélice. Au cours du remplacement du joint d’étanchéité défectueux, une accumulation de matériau d'étanchéité sur la surface de contact du joint a été remarquée et il a été constaté que les rainures sur le côté arrière de la surface de contact du joint étaient usées.
Commentaires de Transports Canada :
Dans le cas présent, une fuite d'huile a été découverte et le personnel d’entretien a remplacé le joint d'étanchéité. Malheureusement, le joint d’étanchéité s'est rompu lors du vol suivant, même si des essais au sol avaient été effectués après son remplacement. Une inspection plus poussée a révélé une accumulation de matériau de joint sur la surface de contact, ce qui a probablement entraîné l'usure des rainures d'étanchéité et une autre fuite d'huile.
Une enquête sur la cause fondamentale n'a pas permis d'exclure la possibilité que les deux joints d’étanchéité soient défectueux. Cependant, il a été déterminé que des pratiques d'entretien inadéquates avaient probablement contribué à la défaillance du deuxième joint d’étanchéité. Il a été constaté que le joint de remplacement n'avait pas été repositionné conformément aux instructions du manuel d’entretien. Un troisième joint d’étanchéité a été installé et l’aéronef a été remis en service.
Dans un contexte très concurrentiel, où les délais et les échéances à respecter sont de plus en plus serrés, de nombreuses tâches risquent d'être exécutées à la hâte. Dans ce cas-ci, il semble qu'une inspection complète de la pièce, y compris des surfaces de contact, n'ait pas été effectuée avant l'installation et le repositionnement du joint d’étanchéité de l’arbre d’hélice. Transports Canada, Aviation civile (TCAC) rappelle aux membres du personnel d’entretien qu'ils ont la responsabilité d'accomplir les tâches conformément aux normes de navigabilité appropriées et qu'ils doivent rester vigilants quant aux facteurs humains qui peuvent avoir une incidence sur la qualité de leur travail.
Photo 1 – Joint d’étanchéité de l'arbre d'hélice
Photo 2 – Accumulation de matériau sur le joint d'étanchéité
PW127M - Réorientation des boulons du support de montage de la barre omnibus
RDS no : 20201127003
Sujet :
Le pilote a observé que la température interturbines (ITT) du moteur gauche était élevée durant la montée, et a décidé de retourner en sécurité à l’aéroport d’origine. Au cours du dépannage, il a été constaté qu’une branche du thermocouple touchait la plaque de montage. Cette branche a été isolée et sécurisée, puis l’aéronef a été remis en service.
Commentaires de Transports Canada :
Le bulletin de service (SB) 21931 de Pratt & Whitney Canada se rapporte à ce problème. En résumé, la valeur calculée de l’ITT peut fluctuer en raison d’un contact intermittent entre les boulons du support de montage de la barre omnibus négative et le matelas isolant du support pour carter de turbine (TSC). En vue d’éliminer cette perturbation, le SB fournit des instructions pour changer l’orientation des boulons du support de montage de la barre omnibus négative, de façon à accroître l’espacement entre ceux-ci et le matelas isolant du TSC. Transports Canada, Aviation civile (TCAC) recommande la conformité à ce SB.
PW305A - Nouveau solénoïde de vanne de décharge
RDS no : 20201005017
Sujet :
Lors de la circulation au sol avant le décollage, l’équipage a remarqué que la température inter turbines (ITT) du moteur gauche avait grimpé à 885 °C et que le voyant indiquant une basse pression d’huile s’était allumé. L’équipage a immédiatement coupé le moteur et a circulé au sol jusqu’à l’exploitant des services aéronautiques à l’aéroport (FBO).
Commentaires de Transports Canada :
Transports Canada, Aviation civile (TCAC) a reçu de nombreux rapports de difficultés en service (RDS) concernant les vannes de décharge compresseur sur les moteurs PW305A, PW305B et PW306A de Pratt & Whitney Canada (P&WC).
Le but de cet article de Feedback est de faire connaître les bulletins de service (SB) 25401R7 et 24645R6. Ces SB introduisent un nouveau solénoïde de vanne de décharge pour améliorer la durabilité de la vanne de décharge compresseur. Voir la lettre d’information en service (SIL) PW300-198 de P&WC qui informe les exploitants de l’existence de ces SB.
TCAC encourage les exploitants à suivre toutes les recommandations des fabricants et leur demande d’envisager de mettre en application ces SB dans l’intérêt de la sécurité.
JT15D-4B - Mauvais acheminement d’un câble d’allumage
RDS no : 20201215004
Sujet :
Au décollage, l’équipage a mis les gaz et, pendant qu’il réglait le régime du moteur droit, la manette des gaz droite s’est coincée. L’équipage a interrompu le décollage et a quitté la piste sans encombre. Le moteur gauche a été coupé normalement afin de limiter la poussée pendant la circulation au sol. Peu après, une défaillance du frein droit de l’aéronef est survenue, ce qui a fait déraper l’aéronef en dehors de la voie de circulation. Pendant que l’équipage tentait de décoincer la manette des gaz droite, l’inverseur de poussée s’est déployé par inadvertance, et de la poussière et de la saleté sont entrées dans la cabine. L’équipage a dû couper le moteur droit au moyen du robinet coupe-feu. La manette s’était coincée en raison de l’acheminement incorrect d’un câble d’allumage sur le moteur, qui entravait le câble des gaz.
Commentaires de Transports Canada :
Il faut souligner l’importance de la sécurité et du bon acheminement des conduites, câbles, faisceaux, etc. Compte tenu de l’espace confiné dans certains aéronefs, il peut sembler impossible de s’assurer qu’il n’existe aucun frottement ni aucune entrave entre les pièces mobiles.
Dans le cas présent, il a été constaté que la cause fondamentale était l’acheminement incorrect du câble d’allumage. Cette erreur peut sembler être attribuable à des facteurs humains. Cependant, il était peut-être logique de poser le câble d’une certaine façon, pour qu’il ne gêne pas d’autres conduites ou d’autres faisceaux. Heureusement, ce cas s’est terminé sans incident. Toutefois, le résultat aurait pu être bien pire si cette situation s’était produite en cours de vol.
Lorsque vous effectuez de telles tâches, veuillez suivre les instructions du fabricant et, en cas de doute ou de préoccupation en lien à la sécurité ou au bon acheminement, vérifiez la marche à suivre auprès du fabricant. Lorsque vous acheminez des faisceaux, des conduites ou des câbles, veillez toujours à ce qu’il existe un dégagement suffisant entre les pièces mobiles, de sorte que rien n’entrave les commandes.
PW127M - Joint torique manquant sur le tube de transfert de l’injecteur carburant
RDS no : 20210326013
Sujet :
Le client a rapporté une fuite de carburant excessive dans le mât de vidange du moteur gauche après le démarrage du moteur. La fuite s’est produite lors du premier vol après le remplacement des injecteurs carburant. Le client a remarqué qu’un joint torique manquait sur le tube de transfert de l’injecteur carburant numéro 4. Le joint torique a été installé, puis l’aéronef a été remis en service après un point fixe.
Commentaires de Transports Canada :
De nombreuses tâches d’entretien comportent des procédures courantes qui requièrent des actions répétitives. Le remplacement des injecteurs carburant est l’une de ces tâches : elle consiste à enlever les joints toriques usés et à les remplacer par des joints neufs sur de nombreux tubes de transfert, selon le modèle du moteur.
Dans l’incident présent, l’absence d’un joint torique a été constatée sur un tube de transfert, ce qui a causé une fuite de carburant. Heureusement, cette fuite a été détectée lors du démarrage du moteur avant le vol. Si la fuite s’était produite en vol et que le carburant s’était enflammé, les conséquences auraient pu être bien plus graves.
Le relâchement de la vigilance dû à la répétitivité des tâches, la distraction par rapport à la tâche en cours, la fatigue et la pression pour accomplir son travail sont autant de facteurs qui peuvent mener à de tels incidents. Les techniciens d’entretien d’aéronefs sont particulièrement exposés au risque de relâcher leur vigilance durant l’exécution de toutes tâches, mais dans le cas d’actions répétitives, le risque est encore plus élevé. Être conscient des éventuelles erreurs attribuables aux facteurs humains et reconnaître les moments où elles sont le plus susceptibles de nuire au rendement sont des compétences essentielles que tout technicien d’entretien d’aéronefs doit maîtriser.
PT6A-67F - Surfaces de course de joint d’étanchéité
RDS no : 20200629030
Sujet :
Le pignon d’entraînement de la pompe carburant haute pression du boîtier d’entraînement des accessoires moteur est rayé, ce qui a entraîné une fuite d’huile au joint d’étanchéité de l’entraînement.
Commentaires de Transports Canada :
Les joints d’étanchéité sont souvent remplacés pour corriger les fuites d’huile, mais ce ne sont pas toujours les joints d’étanchéité qui sont la cause fondamentale. Comme on peut le voir dans la photo en pièce jointe, il y a des marques d’usure visibles dans la zone de la surface de course du joint d’étanchéité de l’arbre de transmission. Le remplacement d’un joint d’étanchéité afin de corriger une fuite d’huile découlant d’une surface de course de joint d’étanchéité endommagé entraîne souvent une nouvelle fuite peu après.
En raison de l’accès limité à ces composants, il est souvent difficile d’inspecter et de vérifier l’usure de la surface de course. Toutefois, l’utilisation de technologies comme les caméras d’inspection ou d’autres dispositifs semblables facilite considérablement la tâche de détection de ces dommages par le technicien d’entretien.
Photo 1 – Pignon d’entraînement de pompe carburant
PT6A-67F - Joint d’étanchéité de l’entraînement de la pompe carburant fuyant
RDS no : 20200623016
Sujet :
Une quantité excessive d’huile fuyait du joint d’étanchéité de la pompe carburant haute pression entraînée par le moteur. Il a été constaté que le joint d’étanchéité était endommagé. Aucune perte de temps.
Commentaires de Transports Canada :
Les joints toriques et les joints d’étanchéité endommagés sont une cause fondamentale courante de nombreuses fuites de circuits d’huile, de carburant et de liquide hydraulique dans les aéronefs. Plusieurs facteurs, comme l’accès limité et le manque d’outils adéquats, accroissent la possibilité que les joints soient endommagés durant leur pose. Toutefois, dans le cas présent, l’arbre porte-pignon d’entraînement de la pompe carburant semble avoir été rayé, ce qui a réduit l’efficacité du joint d’étanchéité d’huile. Dans les cas comme celui-ci, le simple remplacement du joint d’étanchéité ne sera probablement pas efficace. L’arbre devra normalement être réparé ou remplacé pour corriger la fuite d’huile.
Photo 1 : Joint d’étanchéité endommagé
Photo 2 : Arbre porte-pignon d’entraînement
PT6A-67F - Joint carbone de générateur-démarreur
RDS no : 20200707012
Sujet :
Le joint d’étanchéité du générateur-démarreur perd une quantité excessive d’huile. La surface du joint carbone semble être usée. Le joint carbone et la pièce mobile ont été remplacés. L’essai d’étanchéité a été satisfaisant.
Commentaires de Transports Canada :
Les joints carbone sont une norme de l’industrie éprouvée utilisée dans différentes applications aux aéronefs et aux moteurs. L’utilisation de ces joints est idéale en raison de leur faible coefficient de friction, leur faible taux d’usure, leur conductivité thermique élevée et leur résistance à l’oxydation.
Malheureusement, toutes ces caractéristiques sont perdues si le joint est endommagé. La pose d’un joint sans outil adéquat, un nettoyage insuffisant des surfaces du joint, des supports de joint et de l’alésage, etc., ou une inattention durant la pose de composants entraînés comme un générateur démarreur sont certains des facteurs qui peuvent faire en sorte que les joints sont endommagés et que des fuites se produisent.
Inspecter le joint et les surfaces de course de joint pour s’assurer qu’ils ne sont pas endommagés. Utiliser les lubrifiants et les nettoyants recommandés lorsqu’il y a lieu et effectuer un nettoyage en profondeur. Toujours suivre les instructions pour le maintien de la navigabilité (ICA) du fabricant durant la pose, le retrait, l’inspection ou la manipulation de ces composants.
Joint et pièce mobile
PW123B - Coussinet de l’arbre de transmission du régulateur de carburant
RDS no : 20201021003
Sujet :
À la suite du remplacement du régulateur de carburant sur le moteur droit, le service d’entretien a découvert une fuite interne entre la pompe à carburant et le régulateur de carburant. Après avoir retiré le régulateur de carburant, il a été constaté que le coussinet n’avait pas été installé correctement sur l’arbre de transmission du régulateur de carburant. Le régulateur de carburant a fait l’objet d’une nouvelle révision.
Commentaires de Transports Canada :
Les techniciens d’entretien et les exploitants ne sont que trop familiers avec des incidents de ce genre, où un composant neuf ou ayant récemment fait l’objet d’une révision se révèle défectueux ou inutilisable après son installation, lors d’un essai ou d’un point fixe.
La mauvaise installation du coussinet peut avoir été causée par l’utilisation d’outils inadéquats, le non respect des manuels d’entretien du composant, de mauvaises pratiques d’entretien ou le coussinet peut aussi s’être délogé en raison d’une mauvaise manutention lors de l’expédition ou de la réception.
Transports Canada, Aviation civile tient à rappeler aux techniciens d’entretien que la certification et le bon état de service d’un composant qui doit être installé sur un produit aéronautique relèvent non seulement de l’atelier de révision, mais aussi de la personne qui certifie l’installation. Ne présumez pas qu’une pièce est nécessairement en bon état de service parce qu’elle porte une étiquette de certification : effectuez une inspection approfondie des composants avant de les installer.
Photo 1 : Coussinet bien installé
Photo 2 : Coussinet mal installé
PW150A - Support de canalisation de transfert de carburant fissuré
RDS no : 20190524018
Sujet :
Lors de l’exécution d’une tâche d’entretien planifiée (remplacement du dispositif de dosage de carburant (FMU) au niveau des canalisations de transfert de l’échangeur de chaleur carburant/huile (FOHE)), un technicien d’entretien d’aéronefs (TEA) a remarqué que le support de canalisation de transfert de carburant sur le moteur gauche était fissuré. L’ensemble a été remplacé par un composant en bon état et l’aéronef a été remis en service.
Commentaires de Transports Canada :
Pratt & Whitney Canada (P&WC) a conscience que des fissures se forment à l’occasion sur la soudure, autant dans la configuration pré-modification que post-modification (voir le bulletin de service de P&WC n° 3533R1). Habituellement, ces fissures ne nuisent pas à la fonctionnalité du support et sont découvertes lors d’inspections fortuites au moment du remplacement de l’ensemble canalisations/support.
Transports Canada souhaite informer les techniciens d’entretien de la possibilité de ces fissures et les aviser de porter une attention particulière à ces canalisations de transfert lorsque les circonstances permettent un accès au FMU, ainsi que lors des travaux d’entretien planifiés.
Photo 1 Ensemble de canalisation de transfert
PW150A - Fuite de la pompe à huile
RDS no : 20200212008
Sujet :
En vol, le moteur droit a subi des fluctuations de la pression d’huile. Le pilote a posé l’avion sans incident. Il a été décidé de remplacer le moteur et l’aéronef a été remis en service.
Commentaires de Transports Canada :
Pendant le vol de croisière, la pression d’huile du moteur numéro deux fluctuait entre 40 et 55 lb/po2 tandis que le voyant de pression d’huile s’allumait et s’éteignait en vol. L’hélice du moteur numéro deux a été mise en drapeau conformément au manuel de référence rapide, et la pression d’huile est passée de 50 à 60 lb/po2. À l’atterrissage, une pression de 62 lb/po2 a été notée. Lors du dépannage, une fuite d’huile a été détectée au niveau de la vidange de la pompe à huile. Une inspection plus approfondie de la zone a révélé que deux boulons attachant la plaque de retenue du tube de transfert d’huile s’étaient cisaillés, ce qui avait permis à la plaque de retenue de vibrer et d’user par frottement le corps de la pompe à huile jusqu’à en percer le boîtier.
L’enquête dont l’incident a fait l’objet a révélé qu’un bulletin de service (SB) non obligatoire avait été émis, qui recommandait une inspection visuelle périodique pour vérifier l’usure par frottement de la plaque de retenue du tube de transfert et du support de montage de l’allumage ainsi que le couple de serrage des pièces de fixation.
Transports Canada encourage tous les exploitants à examiner les SB émis par les fabricants et leur recommande d’intégrer ce type d’inspection à leurs programmes de maintenance. Bien que l’aéronef se soit posé sans incident, la situation aurait pu être beaucoup plus grave et aurait probablement pu être complètement évitée si le SB avait été respecté.
PW306D - Commutateur de dérivation imminente du filtre à carburant
RDS no : 20170110013
Sujet :
Après le décollage, environ au niveau de vol 260, l’équipage a constaté un message de dérivation du filtre à carburant, provenant du système d’alerte de l’équipage (CAS), situé sur le moteur droit. Aucun autre message n’était affiché. L’équipage a suivi la liste de vérifications, a déclaré une urgence et a dérouté le vol pour un atterrissage sans encombre.
Commentaires de Transports Canada :
Transports Canada a reçu plusieurs rapports de difficulté en service (RDS) semblables dans lesquels il est indiqué que le commutateur de dérivation imminente du filtre à carburant est la pièce qui cause le problème et qui est responsable de l’affichage du message CAS.
Pratt &Whitney Canada a publié le bulletin de service (SB) SB25455 pour présenter un commutateur de remplacement qui fonctionne à l’aide d’un contact normalement ouvert et qui est doté d’un onduleur électrique aux fins de compatibilité de l’interface. Le commutateur de remplacement permet de réduire les fausses indications existantes attribuables à la détérioration des contacts normalement fermés du commutateur actuel.
Il est fortement recommandé de porter une attention particulière à l’AVERTISSEMENT dans le SB, lequel avise les techniciens d’entretien de ne PAS retirer le clapet de dérivation pour faciliter le retrait du commutateur.
Figure 1 : Commutateur de dérivation imminente du filtre à carburant
PW150A - Fuite du filtre de récupération
RDS no : 20200320007
Sujet :
En approche vers l’aéroport, l’équipage de conduite a rapporté avoir reçu une indication de basse pression d’huile concernant le moteur numéro un (1). L’équipage de conduite a suivi les instructions du manuel de référence rapide (QRH) et a coupé le moteur. Un PAN PAN a été déclaré et l’aéronef a été dérouté vers un autre aéroport où il s’est posé sans autre incident. Lors du dépannage, le personnel d’entretien a découvert une fuite d’huile provenant de la zone du filtre de récupération. La garniture et le filtre à huile ont été remplacés conformément au manuel d’entretien d’aéronef (AMM) 79-22-11-400-801, puis une vérification d’étanchéité a été effectuée, laquelle s’est avérée concluante. L’aéronef a été remis en service.
Commentaires de Transports Canada :
L’exploitant a confirmé que l’indication de basse pression d’huile s’est produite lors du premier vol suivant le remplacement du filtre de récupération. Une enquête menée par l’exploitant a suggéré que la garniture du couvercle du filtre de récupération aurait été endommagée lors de l’installation et que des facteurs environnementaux ont pu rendre difficile la réalisation d’une inspection efficace lors de la vérification d’étanchéité.
Les techniciens d’entretien se trouvent souvent dans des situations où des facteurs tels que les conditions météorologiques et l’accessibilité rendent l’exécution de certaines tâches difficiles, mais nous tenons à rappeler à ces techniciens qu’ils doivent prendre toutes les mesures nécessaires pour effectuer ces tâches, qu’ils doivent effectuer l’entretien de manière rigoureuse et qu’ils doivent respecter toutes les instructions pour assurer le maintien de la navigabilité aérienne.
PT6A-67D - Découverte d’une fissure du raccord d’une conduite de carburant après avoir vu du carburant autour du moteur
RDS no : 20170831016
Sujet :
L’article traduit ci-dessous a été réalisé à partir d’un Rapport de difficultés en service soumis en anglais.
Durant une inspection planifiée, le personnel d’entretien a remarqué une fuite de carburant provenant du moteur gauche. La poursuite de l’inspection a permis de déceler que le tube principal de carburant sous pression (référence 3035618) était fissuré au niveau de la bride. Le tube a été remplacé, des points fixes et des vérifications d’étanchéité ont été effectuées avec succès. L’aéronef a été remis en service.
Commentaires de Transports Canada :
De nombreux facteurs peuvent contribuer à ce type de défaillance, comme une erreur de manipulation de la conduite, un alignement inadéquat avant le serrage final ou une vibration excessive. Le personnel d’entretien doit faire attention quand il manipule des conduites de liquide afin d’éviter des situations dangereuses.
Les charges de vibration excessives peuvent être plus difficiles à détecter et à diagnostiquer. L’équilibrage de l’hélice, qui est une étape importante pour réduire les charges de vibration, devrait être effectué en respectant les recommandations du fabricant.
Une autre source moins évidente de charges de vibration dommageables peut être les défaillances de la génératrice de démarrage. Souvent, quand il y a une défaillance du palier de la génératrice de démarrage, cela entraînera une importante charge de vibration pouvant endommager de nombreux composants du moteur (y compris les conduites de liquide). Après de tels évènements, le personnel d’entretien doit inspecter très soigneusement le moteur dans son intégralité afin de rechercher des dommages secondaires.
Fissure du raccord d’une conduite de carburant
PT6A-60A - Arrêt moteur en vol commandée en raison d’un dérèglement.
RDS no : 20171002008
Sujet :
L’article traduit ci-dessous a été réalisé à partir d’un Rapport de difficultés en service soumis en anglais.
L’aéronef était à 11500 pieds en montée, la puissance était réglée à un couple de 88 % et le régime d’hélice était de 1600 tours/minute. L’équipage de conduite a entendu un changement de régime d’hélice et a observé sa baisse jusqu’à 800 tours/minute et une augmentation du couple. Lorsque le couple s’est rapproché de la ligne rouge, la puissance a été réduite à 30 %. Le couple et le régime d’hélice se sont maintenus à environ 800 tours/minute. L’aéronef a été mis en palier et l’hélice en drapeau. L’équipage a choisi de laisser le moteur tourner. L’aéronef est revenu à la base et a atterri en toute sécurité. Le service d’entretien a effectué une inspection et a découvert que le câble d’inversion était étiré et que le clapet BETA de régulateur d’hélice était sorti (déréglé). Le câble d'inversion a été raccourci (réglé de nouveau) et un point fixe a été effectué. Durant le point fixe, l’hélice semblait fonctionner normalement, mais un régime de 300 à 400 tours/minute s’est affiché pour tous les réglages de puissance. Une enquête plus approfondie a révélé que l’engrenage d’entraînement du tachymètre était endommagé. Le moteur a été retiré de l’aéronef et envoyé à une installation de réparation.
Commentaires de Transports Canada :
Il est possible que le moteur ait été éteint à maintes reprises alors que la manette des gaz était toujours dans la plage BETA. Ainsi, le câble d’inversion aurait été étiré, ce qui aurait déréglé le clapet BETA.
Des indications d’impacts de foudre ont été trouvées, impacts qui auraient pu contribuer aux fluctuations du régime (une aimantation résiduelle a été constatée sur le régulateur d’hélice).
PT6A-114A - Arrêt moteur dû à une ferrure manquante ou oubliée
RDS no : 20170718006
Sujet :
Ce moteur a été déposé et envoyé à l’atelier de réparation après que l’équipage a signalé un arrêt moteur en vol en phase d’approche finale, à environ un demi mille avant le poser des roues. Les efforts pour rétablir la puissance n’ont pas abouti, et une approche en vol plané a été exécutée avec succès.
Durant l’examen du moteur, il a été remarqué que le tube carburant sous pression connectant le régulateur carburant au diviseur de débit carburant avait été percé par usure au niveau de la pénétration de la cloison pare-feu arrière. Le moteur a été reçu avec cette conduite non serrée puisque l’installation avait été modifiée par le client et toute la quincaillerie ainsi que les plaques et les joints d’isolation n’étaient pas inclus pour l’évaluation. Il a également été remarqué que la ferrure, référence 3027046, utilisée pour fixer le raccord du tube carburant sous pression à la bride du boîtier d’accessoires « G » n’étaient pas installée.
Il a été déterminé que l’usure par frottement du tube carburant sous pression sur la cloison pare-feu arrière avait été causée par l’absence de la ferrure référence 3027046 de tube carburant sous pression. Cela a fait en sorte que l’alignement du tube carburant sous pression était incorrect et que ce dernier exerçait une pression contre les joints de la cloison pare-feu arrière. Les joints ont fini par céder, ce qui a permis au tube d’entrer en contact avec l’écran pare-feu.
Commentaires de Transports Canada :
Il n’a pas été déterminé à quel moment cette ferrure a été omise. Il est probable qu’elle a été oubliée durant une activité d’entretien, comme un remplacement de moteur ou une inspection majeure. Les techniciens d’entretien doivent connaître les spécifications de montage et l’état des bulletins de service durant l’installation d’un moteur ou durant l’entretien. Ils doivent également s’assurer que le moteur soit configuré adéquatement.
Tube carburant rompu et usure par frottement sur l’écran pare-feu
PW123B - Fuite de carburant due au Skydrol
RDS no : 20170510013
Sujet :
Lors d’une rotation de l’aéronef, une fuite de carburant a été remarquée au moteur numéro deux. Au terme d’une enquête, le personnel d’entretien a trouvé que les joints toriques du tube de transfert de tous les injecteurs carburant moteur dans la partie basse du moteur avaient subi une détérioration chimique due au Skydrol. Une enquête plus poussée a révélé que le Skydrol provenait du récipient à contaminants de nacelle qui était plein en raison d’une fuite au niveau de l’arbre de la pompe hydraulique attelée. Le Skydrol a pu remonter le conduit d’évacuation de l’injecteur carburant en raison des différentes assiettes de l’aéronef en vol et a, par incompatibilité chimique, endommagé les joints toriques de tube de transfert des injecteurs carburant de la partie basse du moteur, entraînant une fuite.
Commentaires de Transports Canada :
Ce n’est pas la première fois que Transports Canada reçoit des rapports de détérioration de joints et des problèmes à d’autres systèmes en raison du Skydrol. Le personnel d’entretien doit garder à l’esprit que même les fuites mineures doivent être examinées et corrigées avant qu’elles ne se transforment en problème majeur.
Conduites carburant avec joints toriques endommagés par du Skydrol
PW535A - Fuite d’huile due à des produits chimiques incompatibles
RDS no : 20170404036
Sujet :
Durant un entretien de routine, un petit suintement d’huile a été constaté autour de la pompe d’huile du moteur numéro un. Le cause de ce suintement a été attribué à l’un des joints d’étanchéité de tube de transfert externe de la pompe à huile.
Le personnel de Pratt & Whitney a été contacté pour savoir s’il s’agissait d’un problème connu, et il a été confirmé que ce n’était pas le cas. Puisque le suintement était minime, le fabricant ne s’est pas inquiété et a convenu que le meilleur plans d’action était de surveiller le suintement, et que si aucune détérioration ne se produisait, de le réparer à la prochaine révision prévue des moteurs.
L’avion a ensuite accumulé 6 heures de vol sans que le suintement ne présente des signes d’aggravation. Puis, à l’atterrissage après un vol de 1,7 heure, il a été constaté que de l’huile coulait du capotage moteur. L’avion a été immobilisé au sol en attendant une inspection, et il a été constaté que le moteur avait perdu 2,5 pintes d’huile durant le vol. Des vérifications additionnelles ont permis de constater un écoulement continu d’huile au niveau du joint d’étanchéité du tube de transfert d’huile pendant que le moteur tournait.
À la dépose de la pompe d’huile et des tubes de transfert, il a été constaté que le côté exposé à l’air du joint d’étanchéité était usé. Pratt & Whitney a évalué le dommage du joint d’étanchéité pour déterminer la cause de l’érosion et pense maintenant qu’il s’agit d’une érosion chimique due à un contact avec un liquide incompatible, peut-être un solvant de dégraissage. Tous les autres joints d’étanchéité liés à la pompe étaient intacts, mais ils ont tout de même été remplacés.
Commentaires de Transports Canada :
Les produits chimiques incompatibles peuvent entraîner des problèmes majeurs pour les produits aéronautiques, comme la corrosion, la fragilisation par hydrogène et l’érosion des joints d’étanchéité, comme c’est le cas ici. Les techniciens d’entretien d’aéronefs doivent connaitre quels sont les produits approuvés pour une utilisation sur le matériel dont ils assurent l’entretien, conformément aux spécifications de la plus récente édition des manuels des fabricants.
Joint d’étanchéité de tube d’huile présentant des signes d’érosion
PW123D - Exploitation dans un environnement hostile
RDS no : 20170315010
Référence : 311560101
Objet :
Le moteur a été soumis à une enquête et fait l’objet d’une réparation à la suite du signalement par l’exploitant de dégradations sur une aube de la turbine haute pression. Compte tenu du nombre d’heures que le moteur avait accumulées depuis sa dernière révision, l’exploitant a décidé de profiter de cette visite à l’atelier pour effectuer une révision de la turbomachine et du réducteur de vitesse.
Commentaires de Transports Canada :
Un examen au cours du démontage a révélé que près d’un tiers du profil aérodynamique d’une aube d’une turbine haute pression manquait et que les autres aubes étaient sérieusement érodées en plus de montrer des signes de corrosion à chaud.
Les dommages recensés correspondent à la détérioration causée par une exploitation en environnement sévère.
Les tâches d’entretien telles que le lavage du compresseur et l’inspection des parties chaudes permettent de réduire les possibilités de dégradations similaires à celles décrites ci-dessus. Pratt & Whitney Canada dispose d’informations permettant aux exploitants de déterminer quelles tâches d’entretien devraient être effectuées et quand elles doivent l’être. La lettre d'information en service PW100-172R3 contient des renseignements concernant l’exploitation en environnement sévère et on peut les trouver sur le site Web de Pratt & Whitney à l’adresse : http://www.pwc.ca/fr/accueil
Aube de turbine endommagée présentant des signes évidents d’exploitation dans un environnement hostile
PT6A-114A - Réglages incorrects sur le terrain provoquant un arrêt moteur involontaire
RDS no : 20160323016
Sujet :
Un atelier de révision a signalé qu'un de ses clients avait subi une perte de puissance involontaire du régulateur carburant (FCU) suivie d'un arrêt moteur lors de la circulation au sol avant son envol. Comprenant qu'il lui serait impossible de démarrer le moteur après l'incident, le client a aussitôt essayé de localiser la panne et n'a constaté aucune anomalie externe. Un FCU d’emprunt a été ensuite installé, et l'aéronef a été remis en service de façon sécuritaire et sans anomalie. Le FCU douteux était une pièce remise en état fournie par Pratt & Whitney Canada (PWC). Le client a demandé à retourner le FCU à PWC pour enquête et réparation aux termes de la garantie.
L'enquête a révélé que le FCU avait fait l'objet de réglages inappropriés sur le terrain et ces derniers étaient responsables de la perte de puissance et de l'arrêt subséquent du moteur.
Commentaires de Transports Canada :
Nous rappelons aux exploitants que l’entretien doit être réalisée en conformité avec l’article 571.02 du Règlement de l’aviation canadien (RAC), Règles d’exécution des travaux de maintenance et des travaux élémentaires, qui stipule ce qui suit : « Toute personne qui exécute sur un produit aéronautique des travaux de maintenance ou des travaux élémentaires doit utiliser les méthodes, techniques, pratiques, pièces, matériaux, outils, équipement et appareils d’essai les plus récents, qui sont :
- soit indiqués pour le produit aéronautique dans la plus récente version du manuel de maintenance ou des instructions les plus récentes relatives au maintien de la navigabilité établis par le constructeur de ce produit aéronautique;
- soit équivalents à ceux indiqués par le constructeur de ce produit aéronautique dans la plus récente version du manuel de maintenance ou des instructions relatives au maintien de la navigabilité;
- soit conformes aux pratiques industrielles reconnues au moment de l'exécution des travaux de maintenance ou des travaux élémentaires. »
Pratt & Whitney – USA
PW1524G3 - Clapet anti-retour de carburant
RDS no : 20220921006
Sujet :
Un déséquilibre carburant a eu lieu pendant le vol. L’équipage de conduite a consigné l’entrée suivante dans le carnet de route : Pendant tout le vol, il y a eu un déséquilibre carburant. Le maximum était une différence de 200 kg. Le côté ayant un bas niveau était toujours celui de droite. Le système a équilibré le carburant trois fois en 45 minutes. Au sol, le déséquilibre carburant était toujours inférieur de 160 kg sur le côté droit et le débit carburant était le même pour les deux moteurs. La dépose du clapet anti-retour d’alimentation/isolement du moteur a révélé que le clapet anti-retour n’était pas correctement posé.
Commentaires de Transports Canada :
Plusieurs rapports de difficultés en service (RDS) ont fait état de messages d’avertissement principaux « déséquilibre carburant » pendant le vol. Les inspections d’entretien ont révélé des clapets anti-retour de carburant délogés, ce qui empêche le retour de carburant des réservoirs d’aile vers les réservoirs centraux, et ce qui permet l’intercommunication carburant du moteur lorsque les pompes d’appoint électriques fonctionnent.
Il a été découvert que le câble de retenue qui retient le clapet anti-retour à la bonne position n’a pas un diamètre suffisant, ce qui permet au clapet anti-retour d’être délogé, et ce qui permet à son tour au carburant de contourner celui-ci.
Transports Canada, Aviation civile souhaite informer les exploitants et les techniciens d’entretien de la lettre de service CS-SL-28-20-004 d’Airbus Canada, qui fournit des instructions pour le remplacement et la pose d’un câble de retenue amélioré de référence (réf.) 2183023-101.
Photo 1 – Clapets anti-retour
Photo 2 – Morceau délogé du clapet anti-retour
PW1500G - Fuite du collecteur de carburant
RDS no : 20201013016
Sujet :
Le personnel d’entretien a remarqué la présence de carburant et, en approfondissant son enquête, une fuite de pression a été constatée aux environs du collecteur de carburant. Le moteur a été déposé en vue d’être remplacé en atelier.
Commentaires de Transports Canada :
Transports Canada, Aviation civile (TCAC) souhaite porter cet incident à l’attention des exploitants et des techniciens d’entretien de modèles d’aéronefs semblables. À l’heure actuelle, aucune cause fondamentale n’a été déterminée, mais la photographie fournie présente un mince filet de carburant qui s’écoule de ce qui semble être une fissure ou une piqûre de corrosion sur un collecteur de carburant.
Compte tenu de l’assouplissement des restrictions concernant la COVID-19 et de l’augmentation du nombre d’opérations de vol, de nombreux exploitants connaissent des problèmes en lien à des pratiques de préservation qui ne sont pas idéales. Lors de la remise en service d’un aéronef, il est essentiel d’effectuer des inspections et des points fixes adéquats afin d’assurer le bon état de fonctionnement des circuits de l’aéronef.
L’incident traité dans la présente n’est peut-être même pas lié à un problème de préservation, mais il demeure un bon exemple de situations qu’un exploitant peut rencontrer et d’éléments auxquels il doit faire attention. Dans le cas présent, il faut porter une attention particulière au collecteur et à la conduite connexe lors de l’inspection de cette partie de l’aéronef, et être conscient de l’existence potentielle de ce problème lors de la remise en service de l’aéronef.
Fuite de la conduite de carburant
Joint torique pincé PW1524G
RDS no : 20190328006
Subject:
L’article traduit ci-dessous a été réalisé à partir d’un Rapport de difficultés en service soumis en anglais.
Un arrêt moteur en vol est survenu sur la trajectoire du retour vers l’aéroport. L’inspection visuelle générale initiale a révélé que le moteur était humide autour du filtre à huile. La limite du détecteur de débris de liquide hydraulique a été atteinte le jour précédent et les travaux d’entretien ont été effectués au cours de la nuit pour remplacer le détecteur de débris. Les détecteurs de limaille et le filtre à huile ont été vérifiés pour déceler la présence de débris. Le rapport préliminaire de l’organisme de maintenance agréé (OMA) a indiqué que le filtre à huile n’avait pas été installé correctement, par conséquent le joint torique avait été pincé.
Commentaires de Transports Canada :
Cet incident semble découler de « facteurs humains » et constitue une bonne occasion pour rappeler au personnel d’entretien qu’il doit faire preuve de vigilance même lorsqu’il exécute des tâches d’entretien les plus élémentaires. Ce rapport de difficultés en service (RDS) met en lumière l’importance des procédures de vérification après l'entretien, tel que les essais de moteur au point fixe, les vérifications d’étanchéité, la validation que les bonnes références de pièces ont été utilisées, ainsi que le respect des instructions de lubrification des joints toriques avant leur installation. Transports Canada appuie et recommande le remplacement des joints toriques usagés après chaque utilisation. Maintenir de la documentation et réaliser des enquêtes sur de tels incidents au moyen d’un programme de systèmes de gestion de la sécurité (SGS) pourraient contribuer à déterminer un moyen de prévention possible au sein des organismes de l’aviation.
Exemple d’un joint torique pincé
JT8D-17 - Arrêt moteur dû à une perte d’huile découlant d’un raccord desserré
RDS no : 20170711020
Sujet :
Nous avons signalé un arrêt moteur en vol par précaution en raison d’une indication de perte d’huile. Une urgence a été déclarée à l’aéroport de destination et l’aéronef a atterri sans autre incident. Des renseignements supplémentaires seront téléchargés à mesure que l’enquête progresse.
Commentaires de Transports Canada :
L’enquête sur cet événement a révélé qu’un raccord de tube desserré était la cause de la fuite. Cet événement semble être une question liée aux « facteurs humains » puisque des travaux d’entretien avaient été effectués sur la zone touchée avant la perte d’huile.
Un système de gestion de la sécurité peut aider à empêcher ce type d’événement et d’autres événements semblables grâce à une documentation, à une enquête et à une détermination de moyens de prévention possible. Ces incidents doivent être gérés de manière non punitive et rassembleuse afin de sensibiliser et de promouvoir une culture de sécurité.
Rolls Royce – USA
USA, 250-C300/A1 - Configuration du boîtier de palier du compresseur
RDS no : 20190924001
Sujet :
Dans de nombreux compresseurs, il a été constaté que le boîtier de palier du compresseur avant comporte une modification qui n’est pas conforme au bulletin commercial moteur (CEB) prescrivant la modification de la référence (réf.) 6853505 d’origine. Ces éléments sont posés dans les moteurs Rolls-Royce, modèles M250 C20 et M250 B17. Le bulletin prescrit l’ajout d’une fente, mais bon nombre des pièces relevées en comportent deux. Nous avons acheté des pièces remises à neuf, et lors de l’inspection à la réception, ce même état a été constaté. Le bon état de fonctionnement de ces pièces est remis en question, car elles ne sont pas conformes à l’aspect technique du produit, mais elles sont fréquemment retrouvées en service, comme il est mentionné précédemment.
Commentaires de Transports Canada :
De nombreux rapports de difficultés en service (RDS) ont été soumis concernant la bonne configuration du boîtier de palier du compresseur avant, réf. 6893617, monté dans les moteurs de Rolls-Royce Corporation (RRC), modèles M250 C20, C20B et M250 B17, B17B.
La configuration originale prévoyait l’utilisation de deux goupilles cylindriques pour fixer un joint d’étanchéité à l’huile dans le boîtier de palier. Toutefois, cette conception ne permettait pas de bien centrer le joint, ce qui causait des dommages.
Pour réduire les risques de dommages, RRC a émis le CEB1100 afin de présenter un nouveau boîtier de palier, réf. 6893617, et de donner les directives nécessaires en vue de retravailler le boîtier de palier original, réf. 6853505. La reprise du travail demandait de déposer les goupilles cylindriques, d’usiner une rainure dans le diamètre intérieur ainsi que de tailler une fente d’accès permettant de poser et de déposer un anneau de retenue. Une fois ce travail terminé, le boîtier de palier devait être identifié comme étant la réf. 6893617.
De nombreuses révisions du CEB susmentionné ont été émises, notamment la révision un qui donnait la directive de reprise du travail, c’est-à-dire d’ajouter au boîtier de palier original, réf. 6853505, deux fentes d’accès à l’anneau de retenue, puis d’attribuer la réf. 6893617 à la pièce nouvellement usinée. La révision trois a modifié les directives de reprise du travail pour passer de deux fentes à une seule, mais elle a conservé la directive d’attribuer la réf. 6893617 à cette nouvelle pièce usinée.
Comme aucune directive n’a été émise pour prescrire le retrait de l’un ou de l’autre boîtier, soit à deux fentes, soit à une fente, les deux configurations sont en circulation. Ces deux configurations seront donc relevées dans le cadre de révisions moteur et elles sont également vendues par les fournisseurs en tant que pièces remises à neuf.
Transports Canada, Aviation civile (TCAC) souhaite informer les techniciens d’entretien et les exploitants qu’après une longue enquête de la Federal Aviation Administration (FAA), les deux configurations se sont avérées conformes à la définition de type approuvée, et que leur pose est acceptable.
Configuration des boîtiers à 1 ou à 2 fentes d’accès
USA, 250-C47E/4 - Roulement à billes annulaire no 5 de moteur de série M250
RDS no : 20201124011
Sujet :
Le voyant de dérivation de filtre moteur combiné s’est allumé à l’atterrissage. Le filtre était contaminé par des débris métalliques. Les bouchons détecteurs de particules supérieur et inférieur étaient recouverts de contamination, mais le voyant de détection de limaille ne s’est pas allumé. Le système de surveillance des cycles de fonctionnement (HUMS) a indiqué une augmentation des lectures de vibration sur l’arbre de la turbine de travail et sur les roulements 3, 4, 5 et 6. Le moteur a été retiré du service et envoyé en atelier pour être évalué.
Commentaires de Transports Canada :
Le motoriste Rolls Royce a publié la lettre d’information sur les pièces (PIL) du M250 2016-008-D pour annoncer une nouvelle référence (réf.) pour le roulement à billes annulaire no 5. Cette PIL est applicable aux moteurs de série M250 et la nouvelle réf. de roulement M250-10795 est interchangeable avec l’ancienne réf. de roulement M250 10106. Il existe plusieurs rapports de difficultés en service où de la limaille a été détectée dans le circuit d’huile durant le fonctionnement du moteur avec la nouvelle réf. de roulement posée. Les exploitants et spécialistes d’entretien sont encouragés à rapporter les difficultés en service relatives aux moteurs M250 ayant la nouvelle ou l’ancienne réf. de roulement.
Exemple de limaille détectée par un détecteur de limaille d’huile de moteur M250
250-C300/A1 - Bouchons oubliés découverts dans les trous de lubrification
RDS no : 20170424012
Sujet :
Le couvercle de la boîte d’engrenages a été envoyé à nos installations afin d’y subir une révision. La cage de roulement de la prise de force a été retirée aux fins d’usinage d’une réparation antérieure au plasma. Le machiniste a remarqué que les deux trous de lubrification étaient bouchés par un jet de plasma. Des photos ont été prises et le machiniste a retiré le vieux plasma sur une fraiseuse. Une fois le plasma usiné, des bouchons en caoutchouc ont été découverts dans les trous. Ces bouchons devaient avoir été laissés en place suite à une réparation antérieure au plasma.
Trou contenant un bouchon en caoutchouc laissé en place après une réparation antérieure
Teledyne Continental
TSIO-520-M - Conduite de mise à l’air libre de circuit d’huile obstruée
RDS no : 20240123021
Sujet :
Lors d’une inspection aux 100 heures, il a été constaté que le moteur expulsait de l’huile par le filtre à huile, la jauge de quantité d’huile et le reniflard du carter au niveau du point de fixation du moteur. L’aéronef avait volé pendant des températures inférieures à -30 et, après inspection, il s’est avéré que le reniflard du carter avait gelé (comme c’est généralement le cas) et que l’orifice du sifflet avait été obstrué par une attache autobloquante, ce qui avait provoqué une obstruction partielle du reniflard. En raison de l’obstruction des points du reniflard, le carter a été mis sous pression et l’huile s’est introduite dans d’autres parties du moteur. Le pilote avait remarqué que de l’huile commençait à gicler sur le pare-brise. Cela aurait pu être catastrophique si le moteur avait été suffisamment mis sous pression et que le joint d’étanchéité de l’hélice avait été expulsé. Une attache autobloquante a été trouvée obstruant la conduite du sifflet. L’attache autobloquante était utilisée pour fixer une conduite d’huile au reniflard, afin d’éviter l’usure, et elle s’était rompue. Lorsqu’elle s’est rompue, elle a parcouru la conduite du reniflard et s’est coincée dans l’orifice du sifflet.
Commentaires de Transports Canada :
L’enquête sur cet incident a consisté à rechercher les instructions pour le maintien de la navigabilité (ICAs) du constructeur afin de s’assurer du bon acheminement et de la fixation des conduites et des faisceaux dans cette zone. L’exploitant n’a pas trouvé d’ICA précisant l’acheminement.
Il s’agit là d’un bon exemple du modèle du fromage suisse dans les causes d’accident : une série d’incidents qui se suivent et qui à leur tour provoquent un incident. L’obstruction du reniflard du carter et de la conduite de mise à l’air libre a provoqué une mise en pression du circuit d’huile et peut avoir entraîné une défaillance du moteur.
Il convient de rappeler aux exploitants et aux techniciens d’entretien qu’ils doivent faire preuve de diligence lorsqu’ils fixent des conduites, des tuyaux souples ou des faisceaux de câbles dans n’importe quelle zone. Les ICAs ne peuvent pas donner d’instructions précises, donc il est essentiel de veiller à ce que l’acheminement soit correct afin d’éviter l’usure par frottement. TCAC encourage tout le monde à signaler des constatations similaires par l’intermédiaire de leur Système Web de rapports de difficultés en service.
Photo 1 – Attache autobloquante rompue
O-470-R - Ressorts de soupape d’échappement brisés sur le moteur Teledyne Continental O-470-R
RDS no : 20220825011
Sujet :
Le pilote a remarqué que le moteur fonctionnait mal en cours de vol. Il est donc retourné à la base et a atterri. Après une enquête approfondie, le technicien d’entretien d’aéronefs a découvert une faible compression sur le cylindre no 1. Les deux ressorts de soupape d’échappement étaient brisés. En effectuant des recherches, il a trouvé un rapport au sujet d’un autre moteur Teledyne Continental O-470 touché par des problèmes semblables relatifs aux ressorts de soupape et il a donc décidé de remplacer tous les ressorts de soupape sur l’appareil. Au cours de ce remplacement, il a découvert qu’un autre ressort extérieur ainsi que quatre ressorts intérieurs étaient brisés. Il les a remplacés par des ressorts provenant d’un autre fournisseur.
Commentaires de Transports Canada :
Bien que la personne qui a soumis cet événement ait déclaré avoir trouvé des rapports au sujet d’autres moteurs Teledyne Continental avec des ressorts de soupapes d’échappement brisés, une recherche dans notre base de données de difficultés en service n’a généré aucun rapport de difficulté en service (RDS) soumis en lien à cette référence d’approbation de constructeur de pièces (PMA).
Les pièces PMA peuvent être posées sur un aéronef canadien ou sur un produit aéronautique qui sera posé sur un aéronef canadien, pourvu que les pièces respectent les exigences en matière de marquage établies par la FAA. Les pièces doivent être accompagnées d’un bon de sortie autorisée qui atteste qu’elles sont conformes aux données de conception applicables approuvées par la FAA ou par le ministre, et qui indique le produit aéronautique pour lequel elles sont autorisées.
Transports Canada porte cet événement à l’attention des exploitants et des spécialistes de l’entretien afin qu’ils soient conscients de la possibilité de problème concernant ces pièces PMA. Si vous avez connu des problèmes connexes avec ces ressorts de soupape sur des moteurs du même modèle ou de modèle semblable, nous vous encourageons à signaler ces événements par l’entremise de votre système de RDS, aux fins de surveillance des tendances et de la prise potentielle de mesures de sécurité visant le maintien de la navigabilité.
Photo no 1 – Ressorts de soupape intérieurs et extérieurs brisés
IO-550-F - Magnéto grippé
RDS no : 20220822019
Sujet :
Le pilote a ressenti une baisse de puissance soudaine lorsqu’il était à une altitude indiquée d’environ 1 500 pi, à 750 pi au-dessus du niveau du sol. Il a amorcé une descente et est retourné vers l’aire sur le lac à partir de laquelle il avait décollé. Il a rapidement recherché la cause de la perte de puissance, en vain. L’aéronef a amerri en toute sécurité. Une inspection visuelle de l’aéronef au quai a révélé que le magnéto de gauche était séparé du moteur. Le carter du magnéto et l’adaptateur du moteur présentaient tous deux des dommages correspondant à un grippage soudain du magnéto. Aucun autre dommage au moteur ou à l’aéronef n’a été détecté. Les deux magnétos ont été remplacés par des unités révisées et un adaptateur de moteur de rechange a été posé. Une vérification de l’aéronef au sol et en vol a été effectuée et l’appareil a été jugé en bon état de service.
Commentaires de Transports Canada :
Transports Canada, Aviation civile (TCAC) a reçu plusieurs rapports de difficultés en service (RDS) semblables au sujet de brides de fixation du magnéto ou d’adaptateurs brisés et au sujet de de fractures de l’accouplement à déclic.
TCAC recommande aux spécialistes de la maintenance et aux propriétaires de porter une attention particulière aux brides et aux adaptateurs au cours de l’inspection du circuit d’allumage. Les bulletins de service (SB) SB1-19A et SB2-19A de SLICK traitent de signalements de rivets d’accouplement à déclic brisés ainsi que de goupilles de blocage qui se libèrent et pénètrent potentiellement dans le train d’engrenage, événements qui peuvent contribuer au grippage du magnéto. Dans le cas présent, la goupille du magnéto en panne semblait toujours en place. Il est cependant difficile de déterminer si les rivets étaient l’un des facteurs contributifs, en raison des dommages.
Transports Canada continue de surveiller ces types de défaillances. Les spécialistes de la maintenance, les propriétaires et les utilisateurs de ces produits sont encouragés à continuer de signaler les événements semblables par l’entremise du site du Système Web de rapports de difficultés en service de TCAC.
Photo no 1 — Accouplement à déclic brisé
Photo no 2 — Carter de magnéto brisé
Photo no 3 — Arbre de magnéto usé
IO-550-N - Mauvais cylindre
RDS no : 20201207020
Sujet :
Le moteur a été reçu pour une révision de la culasse, et un jeu de six cylindres dont tous les pistons étaient équilibrés de façon identique a été fourni sous la référence (réf.) 658815A2BP. Lors du contrôle de réception, les références et les numéros de série indiqués sur le formulaire d’autorisation de sortie 8130 de la Federal Aviation Administration (FAA) et sur les documents apposés à la surface extérieure des contenants d’expédition ont été confirmés et acceptés. Après avoir ouvert le paquet et confirmé les numéros de série, l’assemblage préalable à la pose a commencé. Il a été découvert que le cinquième cylindre à installer sur le bloc-moteur était un cylindre à ailettes de refroidissement en parallèle, réf. 658820A1, et non un cylindre à ailettes profilées, réf. 658815A1, conformément aux renseignements indiqués dans les documents et sur le contenant d’expédition. Le cylindre de numéro de série AC20EB685 figurait, incorrectement, dans le jeu fourni et n’était pas admissible à l’installation. Tous les cylindres ont été déposés et mis en quarantaine. L’atelier, le distributeur et le constructeur de moteur ont été contactés. Par la suite, un nouveau jeu composé de six nouveaux cylindres du bon type a été posé.
Commentaires de Transports Canada :
Comme il est expliqué dans la description de problème du présent rapport de difficulté en services (RDS), l’organisme de maintenance agréé (OMA) a suivi les procédures de réception et tous les documents ont été vérifiés pour le jeu de cylindres avant la pose. Cependant, lors de celle-ci, il a été découvert qu’un cylindre n’était pas du bon type, après quoi tous les autres cylindres ont été déposés.
Les cylindres avec ailettes en parallèle et avec ailettes profilées se ressemblent énormément; il est donc compréhensible que le cylindre du mauvais type ait été inclus par erreur dans le jeu, dans un moment d’inattention.
L’enquête approfondie a permis de découvrir que le cylindre concerné avait été étiqueté incorrectement lors de l’emballage aux installations du constructeur, puis expédié. En conséquence, la procédure d’emballage fait l’objet d’un examen.
Transports Canada, Aviation civile (TCAC) souhaite porter cet incident à l’attention de tous les exploitants et techniciens d’entretien. Il n’est pas superflu d’insister sur l’importance de la certification de produit et de la vérification d’admissibilité conformément à la sous-partie 571 du Règlement de l’aviation canadien (RAC) au cours de la réception ou de la pose d’un composant. Il faut toujours vérifier les références et les numéros de série des composants, et il ne faut jamais tenir pour acquis que les étiquettes d’emballages sont exemptes d’erreur. TCAC félicite l’OMA pour le professionnalisme dont il a fait preuve au cours de cet incident, car le cylindre concerné aurait pu être posé par inadvertance, si le technicien d’entretien n’avait pas été si vigilant avant de procéder à la pose.
Photo 1 – Cylindre à ailettes profilées, réf. 658815A1
Photo 2 – Cylindre à ailettes en parallèle, réf. 658820A1
TSIO-360-EB - Entretoise manquante dans le corps de papillon
RDS no : 20201211009
Sujet :
Un moteur Teledyne Continental TSI360EB récemment posé devait subir un remplacement de l’huile de rodage par une huile multigrade; l’exploitant a indiqué que c’était le bon moment pour effectuer une bonne vérification de ce moteur position gauche qui avait récemment fait l’objet d’une révision et d’une pose. Durant le point fixe au sol initial, il a été remarqué que le régime de ralenti allait peut-être devoir être réglé parce qu’il semblait fonctionner avec un mélange pauvre. Une inspection visuelle du moteur a permis de découvrir une fuite de carburant sur le corps du papillon. En comparant la référence à la même référence dans le magasin, il a été remarqué qu’il manquait une entretoise, ce qui empêchait le joint torique d’assurer l’étanchéité et a donc entraîné une fuite de carburant. Le composant a été renvoyé à l’atelier des moteurs, qui l’a réparé, passé au banc d’essai et retourné. Le corps de papillon réparé a été posé sur l’aéronef, le circuit carburant a été rétabli, et le circuit a été jugé en état de service à la suite d’une vérification de l’étanchéité et du fonctionnement. L’aéronef a été remis en service.
Commentaires de Transports Canada :
Il s’agit d’un incident courant pour de nombreux exploitants recevant des produits aéronautiques de l’atelier de révision. Les composants ayant fait l’objet d’une révision sont censés être en état de service et prêts à être posés avec peu d’entretien requis avant la remise en service.
La cause fondamentale de l’entretoise manquante peut être due à un moment d’inattention durant l’assemblage, à des procédures qui manquent de clarté ou qui sont mélangeantes dans les instructions pour le maintien de la navigabilité (ICA), à de mauvaises pratiques d’assurance de la qualité ou à des programmes de formation inadéquats, entre autres.
Heureusement, durant le point fixe au sol initial et l’inspection visuelle, les bonnes pratiques de cette installation d’entretien ont permis de détecter la fuite et ont empêché un incendie moteur potentiel et une éventuelle perte de vie ou une perte de l’aéronef.
Transports Canada, Aviation civile (TCAC) félicite ce personnel d’entretien pour ses procédures proactives et encourage les autres exploitants et techniciens d’entretien à les adopter.
Photo 1 – Corps de papillon
Photo 2 – Joint torique déformé
TSIO-360-EB - Goujons de retenue de culbuteur cisaillés
RDS no : 20200728009
Sujet :
Les goujons de retenue du culbuteur d’échappement ont été cisaillés, ce qui a laissé le culbuteur et l’arbre reposant dans le couvercle. Les écrous de retenue et les languettes de verrouillage ont été trouvés dans la position de sécurité correcte. Étant donné que les languettes de verrouillage et les écrous de retenue étaient dans la bonne position, il est difficile de déterminer la cause de la défaillance.
Commentaires de Transports Canada :
Sans une enquête plus approfondie, comme une analyse en laboratoire, il est difficile de déterminer la cause fondamentale du cisaillement de ces goujons de couvercle de culbuteur. À moins qu’il y ait une corrosion ou que des dommages d’impact soient évidents, une inspection visuelle ne révèle généralement aucune constatation.
Nous attribuons normalement ces incidents à la fatigue du métal et sa défaillance finale. Un problème de qualité en usine, un goujon ou hélicoïl défectueux ou mal posé, ainsi que de mauvaises pratiques d’entretien, comme le fait de ne pas vérifier le couple de serrage correct pour la pose des goujons, peuvent être des facteurs contributifs qui pourraient entraîner un incident grave comme un arrêt moteur en vol ou un atterrissage d’urgence.
Transports Canada, Aviation civile (TCAC) souhaite informer les exploitants et techniciens d’entretien de cet incident et les encourager à porter une attention particulière à cette zone durant les travaux et à garder l’œil ouvert à la recherche de problèmes semblables. Veuillez signaler tout incident semblable en soumettant un rapport de difficulté en service (RDS).
Photo 1 – Goujons cisaillés
Photo 2 – Ensemble de soupape d’échappement in situ
Photo 3 – Ensemble de soupape d’échappement retiré
TSIO-360-EB1 - Goupille fendue rompue
RDS no : 20190521033
Sujet :
L’article traduit ci-dessous a été réalisé à partir d’un Rapport de difficultés en service soumis en anglais.
Lors de l’entretien courant, un morceau de métal dans la grille filtrante gauche du moteur a été trouvé. Une enquête plus approfondie a constaté que la goupille fendue installée dans le boulon de la bielle du cylindre no 4 s’était rompue. Le morceau de métal découvert était la tête de la goupille fendue; le restant de la goupille fendue se trouvait toujours à l’intérieur du boulon/de l’écrou. Le restant de la goupille fendue a été retiré et le couple de serrage de l’écrou a été vérifié et trouvé dans la plage prescrite. Si le boulon/l’écrou de la bielle avait été desserré, cela aurait pu entraîner une défaillance du moteur.
Commentaires de Transports Canada :
Même si la grille filtrante fonctionnait comme prévu et qu’elle a empêché le morceau de métal de pénétrer dans le circuit d’huile, la situation aurait pu être bien pire si l’écrou s’était dégagé de la bielle. Les techniciens d’entretien doivent faire preuve de minutie lorsqu’ils effectuent des travaux d’entretien et se conformer au Règlement de l’aviation canadien (RAC), aux Instructions pour le maintien de la navigabilité (ICA) ou aux pratiques normalisées de l’industrie (AC43-13-1B), selon le cas. La cause de la défaillance de cette goupille fendue n’a pas été identifiée, mais une utilisation répétitive, une mauvaise taille de goupille ou des procédures d’installation incorrectes sont des facteurs connus qui contribuent à la rupture des goupilles fendues. Il ne faut jamais réutiliser les goupilles fendues. Il faut s’assurer d’avoir la bonne taille de goupille pour l’application en consultant le catalogue de pièces illustré (IPC) pour vérifier la référence de pièce.
Les restes de la goupille fendue
LTSIO-360-EB-Différence concernant le boulon de bielle
RDS no : 20170821016
Sujet :
Après avoir installé le premier cylindre, le technicien a remarqué qu’il y avait un contact entre les boulons de bielle et le carter moteur lorsqu’il a fait tourner le moteur sur le bâti. Les nouveaux boulons ont été comparés aux boulons déposés et une différence marquée a été constatée au niveau du chanfrein, sur la tête du boulon. Le constructeur a été contacté.
Commentaires de Transports Canada :
Continental Motors a émis le bulletin de service SB17-06 qui traite de ce sujet. Il se trouve sur le site suivant :
http://www.continentalmotors.aero/support/service-bulletins.aspx
Boulon de bielle de Continental Motors.
Le boulon du haut est un boulon 655959 tiré de l’inventaire. La tête du boulon est trop longue et ne prévoit aucun dégagement.
Le boulon du bas provient du moteur.
IO-240-B - Fuite découlant d’une soudure corrodée sur un carter d’huile
RDS no : 20170623009
Sujet :
Une fuite d’huile a été détectée sur un aéronef. L’enquête a révélé des trous de la taille d’une aiguille près du bouchon de vidange dans la partie inférieure du carter d’huile. Les trous étaient présents dans une soudure visible de l’extérieur, mais qui a une fonction de soutien interne. Le carter d’huile a été remplacé, et l’aéronef a été remis en service sans fuite d’huile.
Commentaires de Transports Canada :
Les composants posés sur les produits aéronautiques qui ne sont pas à durée de vie limitée sont utilisés « en l’état ». C'est-à-dire que la pièce doit respecter ses caractéristiques de conception et ne présenter aucun défaut (fissures, usure excessive, corrosion, etc.). Le fabricant établit normalement les limites à l’intérieur desquelles l’unité doit se situer, à défaut de quoi la pièce doit être remplacée. Dans le cas susmentionné, l’unité était une pièce utilisée « en l’état » et sa repose a été approuvée durant la révision du moteur. La corrosion qui a entraîné la fuite n’était soit pas présente à ce moment-là ou n’a pas été détectée car difficile à voir ou était interne à la soudure. Transports Canada rappelle aux techniciens d’entretien de s’assurer que les pièces sont conformes à leurs caractéristiques de conception lorsqu’ils les inspectent en vue de les reposer.
Carter d’huile comportant des trous de la taille d’une aiguille dus à la corrosion
IO-520-F - Goupille fendue posée incorrectement ou oubliée
RDS no : 20160608011
Sujet :
Pendant la montée, à environ 5 000 pieds au-dessus du niveau de la mer, le pilote a entendu une forte détonation; la porte de l’orifice de remplissage d’huile du capot s’est ouverte brutalement et de l’huile s’est répandue partout. Le pilote a déclaré une situation d'urgence et est retourné à l'aéroport de départ. Après un atterrissage en toute sécurité, l’aéronef a été arrêté et remorqué jusqu'à un hangar aux fins d’inspection.
Au moment de l'inspection, une grosse bosse au milieu des deux côtés du capot a été repérée, près de la porte de l’orifice de remplissage d’huile. Le capot, le pare-brise, le fuselage, les ailes et la queue de l’appareil étaient couverts d’huile. Le capot a été retiré et il a été constaté qu’un morceau du carter moteur était manquant. La rampe d’injection carburant a été retiré et il a été constaté que la bielle du cylindre numéro 4 ne se trouvait pas à l'intérieur.
Le niveau d’huile a été vérifié et il a été constaté qu’il restait encore au moins sept pintes d’huile dans le moteur, malgré le trou dans la partie supérieure. Il n’y avait aucune trace de métal dans l’huile restante; toutefois, à ce moment-là, le filtre à l’huile n’avait pas encore été inspecté.
Une enquête plus approfondie de l’intérieur du carter moteur et du cylindre numéro 4 a permis de révéler que les goujons de la tête de bielle avaient été cisaillés et que l’intérieur du carter, le vilebrequin et le cylindre numéro 4 avait subi des dommages importants. Le piston à l’intérieur du cylindre numéro 4 était en morceaux; l’axe de ce dernier n’a été que légèrement endommagé (par rapport au reste du piston). En observant la tête de bielle, il a été constaté qu’il n’y avait pas de goupille fendue sur le goujon/l’écrou à créneaux restant et que l’écrou avait commencé à se desserrer. Il y avait des goupilles fendues sur les goujons des autres bielles visibles à partir du trou dans le carter. Le deuxième goujon de la bielle du cylindre numéro 4 était cisaillé (il ne restait que 3 ou 4 filets).
Le moteur a été retiré de l’aéronef.
Commentaires de Transports Canada :
Bien qu’il soit impossible de déterminer si la goupille fendue a été posée incorrectement ou oubliée, Transports Canada Aviation civile tient à rappeler aux techniciens d’entretien qu’ils doivent demeurer vigilants lorsqu’ils effectuent des travaux.
Les techniciens d’entretien d’aéronef, les techniciens sans permis et les apprentis peuvent tous avoir une « mauvaise journée » et oublier une étape dans le processus d’assemblage ou installer une pièce incorrectement. Des règles sont en place pour réduire au minimum ces risques; notamment celles énumérées aux articles 573.08, 576.06 et 576.07 du Règlement de l’aviation canadien (RAC). Outre les règles susmentionnées, les techniciens d’entretien doivent avoir à leur disposition toute donnée technique pertinente en lien avec les tâches à effectuer. Cela comprend les instructions pour le maintien de la navigabilité (IMN) du fabricant et les renseignements sur les pratiques normalisées (par exemple: les données sur l’installation adéquate des goupilles fendues se trouvent dans la circulaire consultative (AC) 43.13-1B et dans l’Aviation Maintenance Technician Handbook de la FAA) Les techniciens d’entretien doivent garder à l’esprit l’article de la norme 571.02 du RAC 571: « Toute personne qui exécute des travaux d’entretien ou des travaux élémentaires doit respecter les recommandations du constructeur ou des techniques équivalentes. Lorsque les recommandations du constructeur de l’aéronef sont incompatibles avec celles du constructeur de moteurs, d’hélices ou fabricant de l’appareil, il faut suivre les recommandations du constructeur de l’aéronef. Lorsque le constructeur n’a pas fait de recommandations spécifiques, les techniques courantes de l’industrie doivent s’appliquer. »
Écrou endommagé et goupille fendue endommagée posée incorrectement trouvés à l’intérieur du carter d’huile durant l’inspection après l’incident.
IO-520-D - Défaillance des bagues du rotor de la magnéto
RDS no : 20160408008
Sujet :
Au cours d’une inspection aux 100 heures, la présence d’une poudre métallique dorée autour de l’évent a été constatée. La magnéto a été retirée et remplacée par une magnéto neuve. Après avoir retiré le couvercle du boîtier, il a été constaté qu’il y avait une grande quantité de particules métalliques à l’intérieur du boîtier. Un examen a permis d’établir que les particules provenaient d’une usure excessive des bagues d’arbre rotor du distributeur. La magnéto fonctionnait normalement lorsque les particules ont été découvertes.
Commentaires de Transports Canada :
Il est inhabituel qu’une magnéto continue de fonctionner normalement en présence d’une telle anomalie. Le présent exemple illustre l’importance d’effectuer des inspections régulières et de prendre des mesures de suivi lorsque des situations inhabituelles se produisent.
IO-550-D - Défaillance d’un cylindre de Engine Components International (ECI)
Sujet :
Le pilote a remarqué une vibration du moteur en vol et a interrompu ses opérations pour revenir à la base. Le personnel d’entretien a retiré les capotages moteur et a constaté que la partie culasse du cylindre numéro un s’était détachée du corps de cylindre accompagné d’une quantité minimale d’huile dans les capotages. Le pilote n’a pas signalé de perte de pression d’huile moteur et tous les instruments moteur fonctionnaient dans les limites des plages de fonctionnement vertes.
Commentaires de Transports Canada :
Transports Canada a été informé que ce cylindre était visé par la consigne de navigabilité (CN) 2016-16-12 de la FAA et il était prévu que les travaux indiqués dans cette CN seraient effectués dans les limites du délai de mise en conformité prescrit. On rappelle aux exploitants qu’il est important d’informer leur autorité de navigabilité de ces incidents pour que les dates d’entrée en vigueur des CN puissent être évaluées et modifiées au besoin.
Cylindre présentant une séparation de la partie culasse évidente.
Turbomeca
ARRIUS 2R - Modification du roulement avant du moteur
RDS no : 20190325024
Sujet :
La situation suivante a été rapportée à Bell Helicopter : l’aéronef a subi un incident de limaille dans le moteur durant un vol de convoyage. Safran est au courant de la situation et a déterminé que la limaille provient d’une pièce de retenue de roulement du module de boîte d’engrenage. Safran s’occupe de fournir un module ou un moteur de remplacement. Le service de soutien à la clientèle et de soutien technique de Bell travaille avec les propriétaires d’aéronefs pour faciliter la réparation ou remplacer le moteur. L’aéronef et le moteur totalisent tous les deux 82 heures.
Commentaires de Transports Canada :
Safran Helicopter Engines a mené une enquête sur l’incident de limaille dans le moteur et a déterminé que les débris provenaient du roulement avant du pignon intermédiaire d’entraînement de la pompe carburant. Le roulement avant comprend une cage de séparation « emboutie » en métal. On a déterminé que des fragments de métal de la cage de séparation « emboutie » étaient la cause fondamentale des limailles dans le moteur. Depuis, Safran a publié le bulletin de service (SB) 319 75 4090 pour présenter une modification du roulement avant. Il s’agit d’une modification de la conception de la cage de séparation du roulement, « d’emboutie » à « rivetée usinée ». Transports Canada, Aviation civile (TCAC) recommande que les exploitants et spécialistes d’entretien du moteur de modèle Arrius 2R consultent le SB 319 75 4090 et envisagent d’incorporer cette modification afin d’améliorer la fiabilité du moteur.
Fragment de la cage de séparation de roulement emboutie et ses dimensions par rapport à une pièce de dix cents américain.
Williams
FJ44-3A - Capteur de température et connecteur électrique de la turbine de travail
RDS no : 20220810003
Sujet :
Au sol, une alerte de défaillance du réchauffeur de la turbine et une alerte du circuit de commande moteur ont été reçu. Après avoir coupé le moteur, il a été découvert que le disjoncteur du réchauffeur de turbine de gauche était ouvert dans le cône de queue. Une inspection a permis de découvrir que le connecteur électrique P20 était déconnecté du capteur de température de la turbine de travail et qu’il pendait librement dans la structure d’admission. Le cadre fileté du connecteur s’était brisé en plusieurs fragments. Des signes de formation d’arc ont été relevés sur le réceptacle J20 et le connecteur P20. D’autre part, le corps du capteur défaillant semblait bombé par rapport à celui d’un capteur en bon état de fonctionnement. De plus, il a été constaté que les trois boulons de montage de l’un des capteurs avaient traversé la rondelle d’isolation. Une recherche a révélé qu’aucun dossier technique ne faisait état de travaux de maintenance pour ce capteur.
Commentaires de Transports Canada :
Transports Canada porte cet événement à l’attention des exploitants et des techniciens d'entretien de moteurs Williams FJ44-3A et de modèles semblables.
Les photos ci-jointes démontrent la gravité des défaillances de plusieurs composants du circuit de capteur de température de la turbine de travail. Il se peut que le connecteur électrique P20 se soit déconnecté en raison de la fracture du cadre fileté, qui ne pouvait alors plus le maintenir dans le réceptacle J20. Cependant, cette fracture pourrait avoir été causée par le capteur lui-même, qui semble avoir surchauffé et s’être déformé. Cette déformation peut également avoir entraîné le délogement du boulon et de la rondelle de montage du support de montage.
Transports Canada souhaite rappeler aux exploitants et aux techniciens d'entretien de porter une attention particulière à ce capteur et à ce connecteur lors de l’inspection de cette partie de l’aéronef, et de consigner tout événement en le signalant par l’entremise de son système de signalement de RDS.
Photo no 1 - Connecteur électrique P20 débranché
Photo no 2 - Réceptacle J20 endommagé
Photo no 3 - Connecteur électrique P20 endommagé
Photo no 4 - Rondelle de montage manquante
Photo no 5 - Capteurs en bon état et inutilisable
FJ44-3A - Arcs électriques à l’intérieur d’un connecteur
RDS no : 20210118032
Sujet :
L’aéronef circulait au sol avant le décollage, et pendant qu’il roulait, un message de défaillance ENG T2 HTR s’est affiché et l’aéronef est retourné au hangar. La sonde de température de la turbine (TT2) est tombée en panne, et lors de l’inspection, le faisceau de câblage de la sonde présentait des dommages par arcs électriques à l’intérieur de son connecteur.
Commentaires de Transports Canada :
Étant donné le vaste assortiment de systèmes de surveillance et d’indication que l’on retrouve sur les moteurs d’aéronef, un faisceau électrique peut contenir de nombreux connecteurs électriques de différentes tailles servant à diverses applications. De plus, ces connecteurs présentent des caractéristiques de fixation variées, allant du connecteur fileté standard aux connecteurs à baïonnette à déconnexion rapide, pour n’en nommer que quelques-uns.
Dans le cas présent, les arcs électriques qui se produisaient sur le contact à l’intérieur du connecteur peuvent avoir été causés par une défaillance interne, par des dommages aux passe-fils d’étanchéité du connecteur, par un corps étranger provoquant un court-circuit entre les contacts, ou encore par un court-circuit dû à la corrosion causée par une infiltration d’humidité, par exemple. D’après les photos fournies, les rainures de clavettes semblaient en bon état, ce qui permet d’éliminer qu’un mauvais alignement de la connexion soit en cause.
En général, la réparation et l’entretien des connecteurs électriques sont effectués conformément aux directives du fabricant qui figurent dans les instructions pour le maintien de la navigabilité (ICA) ou dans la circulaire d’information (AC) 43-13, qui fournissent un large éventail de pratiques standard. Transports Canada aimerait également souligner que de nombreux fabricants publient maintenant des manuels de procédures contenant les pratiques électriques standard propres à leurs produits. Ces procédures contiennent des renseignements utiles portant spécifiquement sur l’entretien des connecteurs, ainsi que des recommandations de produits pour la protection contre l’humidité ou d’autres liquides lorsqu’une protection contre les intempéries est nécessaire. Lorsque vous effectuez des tâches directement sur un câblage ou un équipement électrique, ou autour de ceux-ci, n’oubliez pas de consulter les publications du fabricant qui portent sur l’entretien des connecteurs, le cas échéant.
Photo 1 – Prise du connecteur électrique endommagée par des arcs électriques
Photo 2 – Broche du connecteur électrique endommagée par des arcs électriques