par Joel Morley, chef, Analyse de la sécurité aérienne, Aviation civile, Transports Canada
Contexte : Transition de la visibilité recommandée vers la visibilité prescrite
Les normes et pratiques recommandées (SARPS) de l’Organisation de l’aviation civile internationale (OACI) visent à garantir un niveau de sécurité uniforme dans le monde entier. Elles stipulent qu’une approche aux instruments ne devrait pas être maintenue pendant l’approche finale à moins que la visibilité signalée soit égale ou supérieure à la visibilité prescrite dans la procédure d’approche aux instruments (communément appelée « visibilité indiquée sur la carte »).
Malgré le fait que cette norme de l’OACI soit reconnue à l’échelle mondiale, au Canada, la visibilité publiée associée à une approche aux instruments n’a toujours été qu’une visibilité recommandée. Jusqu’à maintenant, bien qu’il y ait eu certaines initiatives pour favoriser l’adoption de cette norme reconnue à l’échelle internationale, les progrès réalisés ont été très lents.
Le présent article décrit :
- le niveau de risque accru qui existe lorsque les approches sont effectuées par une visibilité inférieure à celle indiquée sur la carte d’approche aux instruments;
- une analyse des accidents qui se sont produits lorsque la visibilité était inférieure à celle indiquée sur la carte d’approche aux instruments et les facteurs humains critiques qui y sont associés; et
- la manière dont la nouvelle réglementation simplifiée contribuera, d’une part, à améliorer la sécurité lors des approches aux instruments et, d’autre part, à harmoniser le Canada avec la communauté aéronautique internationale.
Aperçu de l’élaboration de la réglementation relative aux interdictions d’approche au Canada
Historiquement : Seules les pistes ayant un système de portée visuelle de piste (RVR) faisaient l’objet d’une interdiction d’approche. Les approches étaient autorisées dès que la RVR était supérieure à 1 200 pi ou qu’elle n’était pas fournie.
2002 : À la suite d’un certain nombre d’accidents, le Bureau de la sécurité des transports (BST) a émis la recommandation A02-01, demandant que le ministère des Transports « accélère la promulgation de la réglementation relative aux interdictions d’approche pour interdire aux pilotes de faire des approches lorsque la visibilité est insuffisante pour une approche en toute sécurité ».
2006 : La réglementation actuelle relative aux interdictions d’approche a été publiée. En raison d’une série de compromis, la réglementation relative aux interdictions d’approche qui en a résulté est restée inchangée pour l’aviation générale et a permis aux exploitants commerciaux d’effectuer des approches avec 75 % de la visibilité recommandée publiée ou 50 % si la compagnie a obtenu les spécifications d’exploitation requises.
2017 : À la suite d’un accident lié à une approche par faible visibilité (A15H0002), l’Aviation civile de Transports Canada (TCAC)a commencé à réexaminer l’interdiction d’approche. Un livre blanc a été rédigé, recommandant à TCAC de prendre les mesures nécessaires pour mettre en œuvre les limites de visibilité prescrites pour les approches aux instruments.
2020 : En réponse à d’autres accidents liés à une approche et à un atterrissage par visibilité réduite, le BST a émis les recommandations A20-01 et A20-02, demandant au ministère des Transports de revoir et de simplifier les minimums opérationnels pour les approches et d’instaurer un mécanisme pour stopper les approches qui ne sont pas permises par la réglementation.
2021 : Transports Canada (TC) a publié l’avis de proposition de modification (APM) 2021-011, soulignant son intention de passer à des limites de visibilité prescrites pour les approches.
Mordre à l’hameçon : Comment les approches par visibilité réduite augmentent les risques
Étant donné que la visibilité publiée pour les approches est recommandée depuis de nombreuses années au Canada, il est raisonnable de conclure que la plupart des approches effectuées conformément à cette réglementation se terminent bien (soit par une approche interrompue, soit par un atterrissage sans encombre).
Cependant, des accidents continuent de se produire. En 2020, le BST a recensé 18 accidents d’approche et d’atterrissage où la visibilité signalée était inférieure à celle publiée sur la carte d’approche. Il est important de noter que ces accidents ont eu lieu au cours des 14 années suivant l’entrée en vigueur de la réglementation actuelle relative aux interdictions d’approche, en 2006.
Une tendance claire se dessine lorsqu’on étudie les approches par visibilité réduite qui ont échoué. La tendance démontre clairement que ces approches comportent un niveau de risque accru. Le présent article examinera cinq de ces accidents pour illustrer cette tendance.
Le tableau 1 présente un résumé de cinq accidents d’atterrissage par faible visibilité. Dans chaque cas, l’équipage était conscient de la menace que représentaient les conditions météorologiques. Il les avait surveillées tout au long du vol et avait pris connaissance de la procédure d’approche interrompue et des plans de déroutement vers l’aéroport de dégagement. Cependant, dans tous les cas, la tentative d’approche était permise par la réglementation en vigueur (ou était considérée comme permise).
Faisant face à une visibilité inférieure à celle recommandée pour l’approche à effectuer, mais supérieure au minimum requis par la réglementation, les équipages de conduite ont dû faire un choix évident. Dans ces circonstances, les équipages effectueront presque toujours l’approche et tenteront d’atterrir.
En arrivant aux minimums, tous les équipages de conduite dans les exemples étudiés ont observé certains repères visuels. Bien que ces repères visuels aient pu être suffisants pour déterminer l’environnement de la piste, il se peut qu’il n’y ait pas eu suffisamment de repères visuels pour juger et contrôler pleinement la trajectoire de l’aéronef vers la piste. À ce stade, la prise de décision nécessite davantage de discernement, car il n’existe pas de critères clairs pour déterminer quels repères visuels sont suffisants. Dans ces exemples, s’attendant à ce que les repères visuels s’améliorent à mesure qu’ils se rapprochent de la piste, chacun de ces équipages de conduite a poursuivi son vol.
Dans tous ces accidents, il y a eu à un moment donné une perturbation de la trajectoire de vol qui a nécessité l’intervention de l’équipage de conduite. Dans plusieurs cas, l’aéronef était au-dessus de la trajectoire idéale, dans d’autres, il était en dessous, et dans un autre, une déviation latérale s’est produite. Dans certains cas, ces déviations ont été notées et des tentatives de correction ont été faites, alors que dans d’autres, l’équipage n’était pas conscient de la déviation jusqu’à ce qu’il soit trop tard.
La question souvent posée quand on parle de ces exemples (avec le recul) est de savoir pourquoi, compte tenu des repères visuels minimes et d’une perturbation de la trajectoire de vol, l’équipage n’a pas effectué une approche interrompue à temps pour éviter l’accident.
La réponse est que, pendant une période de charge de travail élevée, lorsque les renseignements arrivent au compte-gouttes ou ne sont pas clairs et que l’atterrissage de l’aéronef est presque terminé, les biais dans le traitement des renseignements sont à leur niveau le plus élevé et les renseignements disponibles ne sont pas suffisamment convaincants pour inciter à un changement de plan.
Les biais dans le traitement des renseignements sont un sous-produit normal de la capacité humaine à orienter ses ressources attentionnelles limitées dans des environnements complexes. La tendance à l’anticipation et la tendance à s’en tenir au plan permettent d’expliquer pourquoi les repères disponibles dans ces exemples n’étaient pas suffisants pour inciter à une remise des gaz opportune.
Tendance à l’anticipation : Lorsque les gens s’attendent à une situation, ils sont moins susceptibles de remarquer les repères indiquant que la situation n’est pas tout à fait ce qu’elle semble être. La tendance à l’anticipation est aggravée lorsque les personnes doivent intégrer de nouveaux renseignements qui arrivent au compte-gouttes, sous forme de fragments incomplets et parfois ambigus.
Tendance à s’en tenir au plan : Une fois qu’un plan a été élaboré et mis en œuvre, les repères indiquant que le plan ne fonctionne pas doivent être plus saillants ou plus convaincants pour être reconnus, en raison de la tendance naturelle de nos processus attentionnels à s’intéresser davantage aux renseignements qui soutiennent notre point de vue actuel. La tendance à s’en tenir au plan est encore plus forte lorsqu’une tâche (p. ex., un atterrissage) est sur le point d’être achevée.
Cette combinaison de repères visuels de mauvaise qualité et de limitations normales dans le traitement des renseignements rend plus difficile la reconnaissance du fait que ces repères étaient insuffisants pour juger efficacement de la trajectoire de l’aéronef par rapport à la piste, ce qui a contribué à la détection très tardive d’un état indésirable de l’aéronef. Au moment où l’équipage a détecté la déviation, l’aéronef était près du sol, dans un état de faible énergie avec peu de repères visuels permettant d’effectuer une approche interrompue. Les cinq exemples ont donné lieu à des accidents, notamment des atterrissages avant la piste, des sorties en bout de piste, une sortie latérale de piste et une perte de maîtrise.
Anatomie d'un accident à l'atterrissage par visibilité réduite.
Illustration par Joel Morley et Robert Kostecka
Anatomie d'un accident à l'atterrissage par visibilité réduite - Version textuelle
- La réglementation permet d’effectuer une approche avec une visibilité signalée inférieure à la visibilité publiée dans la procédure d’approche aux instruments. L’approche est amorcée.
- Repères visuels permettant d’identifier l’environnement de piste; l’approche est poursuivie.
- La combinaison d’une charge de travail élevée, de repères visuels de mauvaise qualité et du biais attentionnel réduisent la capacité à détecter le besoin de changer de plan; l’approche est poursuivie.
- Déviation de la trajectoire non identifiée; l’approche est poursuivie.
- Accident : Atterrissage avant la piste, sortie de piste et/ou perte de contrôle.
« Mordre à l’hameçon » est une expression idiomatique utile pour décrire la séquence des événements dans ces exemples. Dans l’usage courant, cette expression signifie se laisser prendre à un attrait trompeur et est synonyme de « tomber dans le panneau ». Dans tous ces exemples, l’équipage a été trompé par la présence de quelques repères visuels, qui a induit l’équipage à continuer l’approche et dont les inexactitudes n’ont été constatées que trop tard.
L’utilité d’une réglementation claire
Le fait d’harmoniser la réglementation canadienne avec les pratiques reconnue internationalement en adoptant une limite de visibilité prescrite pour les approches aux instruments permettra de fournir aux équipages des lignes directrices claires en matière de prise de décision. Les approches qui sont les plus susceptibles de placer les équipages dans une situation où les repères visuels sont inadéquats ne seront plus autorisées, et les équipages disposeront de conseils clairs pour les aider dans leur prise de décision.
À l’instar du principe consistant à établir des critères clairs d’approche stabilisée pour s’assurer que toutes les parties concernées comprennent explicitement les cas dans lesquels une approche interrompue est attendue, les limites de visibilité prescrites permettront d’établir des attentes claires quant au moment auquel une approche comportant un risque accru et une probabilité limitée de réussite ne doit pas être tentée.
Tableau 1 : Sélection d’événements à visibilité réduite
A97H0001 : Un aéronef CL-65 a effectué une approche ILS de CAT 1 sur la piste 15 à Fredericton. Les conditions météorologiques à l’arrivée étaient les suivantes : visibilité signalée de mille dans le brouillard et RVR de 1 200 pi. Une approche était autorisée par la réglementation de l’époque. Aux minimums, le pilote surveillant (PS) a annoncé que les feux d’approche étaient en vue et le pilote aux commandes (PF) a indiqué qu’il poursuivait l’atterrissage. Peu après le débrayage du pilote automatique, l’aéronef a commencé à dévier au-dessus de la trajectoire de descente, et les efforts de rétablissement ont échoué. Après avoir atteint 35 pi, le commandant de bord a estimé que l’aéronef n’était pas en mesure d’atterrir en toute sécurité et a ordonné la remise des gaz. Pendant la remise des gaz, l’aéronef a fait un décrochage aérodynamique et s’est immobilisé dans les arbres sur le côté de la piste. Neuf passagers ont été grièvement blessés.
A05W0010 : Un aéronef DC-9 a effectué une approche ILS de CAT 1 et a atterri sur la piste 34 à Calgary avec une RVR signalée de 1 400 pi. Aux minimums, le PF a aperçu les feux d’approche et a décidé de poursuivre l’approche. Un roulis à gauche a été détecté par le PS peu après le débrayage du pilote automatique, et le PF a tenté de corriger la situation. L’aéronef s’est posé à gauche de l’axe de piste, est sorti de la piste et a parcouru 1 600 pi avant de procéder à une montée initiale pour suivre la procédure d’approche interrompue. Au sol, l’aéronef a heurté un panneau de signalisation de l’aéroport, ce qui a endommagé son train d’atterrissage. L’aéronef est retourné à Calgary pour une deuxième approche ILS de la même piste, qui s’est traduite par un atterrissage réussi. L’enquête du BST a révélé qu’avec une visibilité de mille dans la chasse-neige élevée, les repères visuels disponibles étaient insuffisants pour détecter et corriger la déviation latérale en fin d’approche et à l’atterrissage.
A08O0333 : Un aéronef DHC-8-100 a effectué une approche au radiophare d’alignement de piste (ILS avec alignement de descente hors service) de la piste 08 à North Bay en utilisant la technique de l’approche stabilisée avec angle de descente constant (SCDA). Les conditions météorologiques étaient alors les suivantes : plafond à 100 pi, visibilité de à mille terrestre (SM), légère bruine et brume. La visibilité recommandée pour cette approche est de 1 SM, et l’équipage a appliqué les spécifications d’exploitation de la compagnie qui lui permettaient d’effectuer l’approche avec une visibilité de SM. L’approche SCDA a été entamée environ 1 mille nautique après avoir franchi le repère d’approche finale. En conséquence, le profil vertical était supérieur au profil d’approche souhaité, et l’aéronef est arrivé au point d’approche interrompue à environ 220 pi au-dessus de l’altitude minimale de descente (MDA). L’équipage ne savait pas qu’il se trouvait au-dessus de la trajectoire de vol souhaitée et ne savait pas à quelle distance de la piste il se trouvait. À la MDA ou près de celle-ci, l’équipage a vu quelques feux de bord de piste et a décidé de poursuivre l’approche. Les feux d’extrémité de piste étaient masqués par un andain, et l’équipage n’avait pas de bons repères visuels pour déterminer la distance à laquelle l’aéronef se trouvait de la piste. L’aéronef s’est posé alors qu’il restait environ 1 100 pi de piste et, peu après le toucher des roues, les feux d’approche de la piste 26 sont apparus. L’aéronef a fait une sortie en bout de piste et s’est arrêté dans une couche de neige de 2 à 3 pi. Il n’y a pas eu de blessé et l’aéronef a subi des dommages mineurs.
A15H0002 : Un aéronef A320 a effectué une approche au radiophare d’alignement de piste de la piste 05 à Halifax. Une tempête de neige sévissait à ce moment-là et l’aéronef était entré dans un circuit d’attente en raison d’une visibilité signalée de SM dans une neige abondante. L’équipage surveillait la situation et se préparait à dérouter l’aéronef vers l’aéroport de dégagement, Moncton. Après avoir reçu un bulletin météorologique spécial signalant une visibilité de SM dans la neige et la chasse-neige basse et une visibilité verticale de 300 pi, l’équipage a demandé et obtenu l’autorisation d’effectuer l’approche. La compagnie disposait de spécifications d’exploitation autorisant une approche avec 50 % de la visibilité recommandée et, de ce fait, l’approche était alors autorisée. Aux minimums, le PS a annoncé « feux seulement » et le PF « atterrissage ». Pendant l’approche, l’aéronef a dérivé en dessous du profil vertical requis, ce qui n’a pas été détecté par l’équipage. En très courte finale, des lignes électriques sont apparues et une tentative de montée a été faite. L’aéronef a heurté les lignes électriques et a percuté le sol 740 pi avant le seuil de la piste. Au total, 25 personnes ont été blessées et l’aéronef a été détruit.
A18Q0030 : Un aéronef Beechcraft King Air A100 a effectué une approche aux instruments (radiophare d’alignement de piste [LOC]/équipement de mesure de distance [DME]) de la piste 08 à Havre-Saint-Pierre (Québec). Il a atterri à 3 800 pi du seuil sur la piste de 4 500 pi, et a fait une sortie en bout de piste. La visibilité signalée était de SM dans une neige abondante et, bien que la réglementation relative aux interdictions d’approche en vigueur à l’époque aurait exigé 75 % de la visibilité recommandée de 1 SM pour effectuer l’approche, le commandant de bord a estimé que la réglementation ne s’appliquait pas à un rapport météorologique généré par un système automatisé d’observations météorologiques (AWOS). Aux minimums, le pilote a fait l’annonce « minimum, pas de contact », mais le PF a signalé qu’il avait établi un contact visuel et a poursuivi l’approche. Des problèmes de coordination de l’équipage ont fait que l’aéronef n’a pas été configuré pour l’atterrissage en temps voulu et, par conséquent, la distance d’atterrissage s’est allongée. Vers la fin de l’approche, l’équipage a établi un contact visuel avec une partie de chaussée dégagée et a tenté d’aligner l’aéronef sur celle-ci. Le PF ne connaissait plus la distance au-dessus de la piste et a poursuivi l’atterrissage.
Tableau 2 : Séquence de prise de décision et de traitement des renseignements lors des approches par visibilité réduite non réussies
| Événement Approche effectuée Visibilité recommandée | Approche par visibilité réduite permise par la réglementation 1 un | Quelques repères visibles aux minimums — décision de poursuivre l’approche 2 deux | Capacité limitée à détecter une déviation de la trajectoire de vol après les minimums 3 trois 4 quatre | Résultat 5 cinq |
|---|---|---|---|---|
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A97H0001 |
La RVR de 1 200 pi respectait les minimums pour l’interdiction d’approche en vigueur à l’époque (visibilité de mille dans le brouillard). |
Le PS avait aperçu les feux d’approche. Il a poursuivi l’approche. |
L’aéronef a dévié au-dessus de la trajectoire de descente après le débrayage du pilote automatique. Le PS a ordonné une remise des gaz à 35 pi. |
L’aéronef a fait un décrochage aérodynamique pendant la remise des gaz. |
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A05W0010 |
La RVR de 1 400 pi respectait les minimums pour l’interdiction d’approche en vigueur à l’époque (visibilité de à mille dans la chasse-neige élevée). |
Les feux d’approche ont été aperçus et l’approche a été poursuivie. |
Un roulis à gauche s’est produit après le débrayage du pilote automatique. Le PS a annoncé une déviation et le PF a corrigé la situation. |
L’aéronef est sorti du côté gauche de la piste après le toucher des roues. Un panneau de signalisation de l’aéroport a été heurté. La remise des gaz a été effectuée et l’aéronef est revenu effectuer un atterrissage. |
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A08O0333 |
Visibilité variable entre et SM. L’équipage a volé selon les spécifications d’exploitation de la compagnie qui autorisaient une approche à SM. |
L’équipage avait en vue certains feux de bord de piste. Les feux d’extrémité de piste étaient masqués par un andain. Il a poursuivi l’approche. |
La descente a été commencée tardivement et la trajectoire en résultant, au-dessus du profil vertical souhaité, n’a pas été détectée par l’équipage, plaçant l’aéronef près de la piste à la MDA. L’équipage n’avait pas en vue les feux d’extrémité de piste (masqués par un andain) ni d’autres repères visuels pour évaluer efficacement la position de l’aéronef par rapport à la longueur de la piste. |
L’aéronef s’est posé à 8 900 pi après le seuil de la piste de 10 000 pi et a fait une sortie en bout de piste. |
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A15H0002 |
En raison d’une visibilité de SM dans une neige abondante, l’équipage a attendu que la visibilité s’améliore. Après avoir reçu un rapport indiquant une visibilité de SM (50 % de la visibilité recommandée permise par les spécifications d’exploitation de la compagnie), l’équipage a amorcé l’approche. |
Les feux d’approche ont été aperçus. |
L’aéronef est descendu en dessous du profil de descente souhaité. La dérive n’a été détectée par l’équipage que lorsque les lignes électriques sont apparues en très courte finale. |
L’aéronef a heurté des lignes électriques et a percuté le sol à 740 pi avant le seuil de la piste. |
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A18Q0030 |
L’AWOS a signalé que la visibilité était de SM dans une neige abondante. Même si la réglementation en vigueur à l’époque exigeait 75 % de la visibilité recommandée ( SM dans ce cas-ci), le commandant de bord a estimé que la visibilité signalée par l’AWOS n’était pas limitative et a jugé que l’approche était permise. |
Le PS a fait l’annonce « minimum, pas de contact ». Le PF a indiqué qu’il avait établi un contact visuel et a poursuivi l’approche. |
L’aéronef n’était pas configuré pour l’atterrissage, ce qui a provoqué l’augmentation de la distance d’atterrissage. L’équipage a établi un contact visuel avec une partie de chaussée dégagée et a tenté d’y aligner l’aéronef. La distance à laquelle l’aéronef se trouvait au-dessus de la piste n’était pas connue. |
L’aéronef s’est posé à 700 pi de l’extrémité de la piste et a fait une sortie en bout de piste. |
Joel Morley est le chef, Analyse de la sécurité aérienne, à l’Aviation civile de Transports Canada. Avant d’occuper ce poste, Joel a travaillé comme enquêteur sur les facteurs humains au BST et comme spécialiste, Sécurité de l’exploitation et facteurs humains, à NAV CANADA. Joel a fait des études supérieures en psychologie appliquée à l’Université de Cranfield, au Royaume-Uni.