R92D0065 - Collision et fuite dans une cours de triage, Wagon citerne PROX60066, Point milliaire 146,2, Subdivision Saint-Laurent du CN, Montréal (Québec) - Le 30 avril 1992 (R94-01)
Recommandation (R94-01) du BST
Vérification des opérations des triages à butte des compagnies de chemin fer canadiennes
Que le Ministère des Transports procède à une vérification complète des opérations des triages à butte des compagnies ferroviaires canadiennes et rende compte de ces faits établis dans un délai raisonnable. R94-01
Réponse (R94-01) de Transports Canada
(signée par le Ministre le 25 mai 1994)
Dans les observations qu'il avait formulées au sujet de l'ébauche d u rapport, le ministère avait indiqué que l'accident avait fait l'objet d'un suivi rigoureux par des agents de la sécurité ferroviaire du Groupe de surface. Les agents de sécurité ont vu à ce que le CN prenne des mesures pour prévenir d'autres accidents du genre en fournissant une formation adéquate aux nouveaux contrôleurs des triages à butte à l'échelle du réseau du CN et en faisant en sorte qu'ils soient bien surveillés. L'Association des chemins de fer du Canada a aussi été saisie de la situation afin que les compagnies membres en soient informées.
Pour faire sa recommandation, le Bureau s'est basé sur un certain nombre d'accidents survenus dans des triages à butte dont il est question dans le rapport. Cependant, aucun renseignement n'est fourni sur les détails essentiels de ces accidents. Avant de décider de la nature ou de la portée de toute vérification, Transports Canada aurait besoin de détails sur les accidents mentionnés, notamment sur la nature des accidents, la gravité, les facteurs qui auraient pu causer les accidents ainsi que les endroits et le moment où ils ont eu lieu. Les agents de sécurité accorderont une attention particulière aux opérations de passage à la butte jusqu'à ce que ces renseignements nous soient communiqués.
R92V0126 - Blessures mortelles à un employé, Point milliaire 4,35 de la voie industrielle North Shore du CN, Lynn Creek (Colombie-Britannique) - le 18 juin 1992 (R94-02)
Recommandation (R94-02) du BST
Normes professionnelles de condition physique
L’Association des chemins de fer du Canada recommande fortement à ses membres d’exiger que les employés du service des trains démontrent périodiquement leur aptitude à répondre aux normes professionnelles de condition physique de la compagnie. R94-02
Réponse (R94-02) de Transports Canada
(signée par le Ministre le 12 juillet 1994)
Transports Canada est d'accord avec la recommandation. J'apprécierais si vous pourriez me faire parvenir à mon Ministère une copie de la réponse du ACFC.
Recommandation indépendante, Concernant les pratiques reliées aux aiguillages en voie principale, Recommandation de sécurité émise le 12-05-94 (R94-05)
Recommandation (R94-05) du BST
Méthodes d'application de la Règle 104 b)
Le ministère des Transports examine la façon dont la règle 104 b) du Règlement d'exploitation ferroviaire du Canada est mise en pratique à l'heure actuelle pour s'assurer que ces méthodes offrent aux trains une protection adéquate contre tout aiguillage orienté vers une voie autre que la voie principale. R94-05
Réponse (R94-05) de Transports Canada
(signée par le Ministre le 5 août 1994)
Suivant votre recommandation R92-20, antérieure à la précédente, on a fait l'évaluation sur place de tous les aiguillages de voie principale donnant accès aux subdivisions exemptes de signalisation où circulaient des trains de voyageurs. La Direction générale de la sécurité ferroviaire a analysé cette étude approfondie et en a abordé les résultats avec les cadres supérieurs du CN et du CP, en union avec l'Association des chemins de fer du Canada. Comme il s'agit d'un problème complexe et que les solutions possibles sont nombreuses et variées, les chemins de fer ont été chargés d'étudier la question et de proposer des correctifs en ce qui concerne les endroits où la visibilité de la cible d'aiguillage et les distances minimales d'arrêt des trains présentent un risque potentiel pour la sécurité. à ce jour, on a enlevé certains aiguillages et amélioré la visibilité d'autres aiguillages.
On continue de s'attaquer largement à cette question, et notamment d'examiner les façons d'accroître la visibilité des cibles d'aiguillage en zone exempte de signalisation, en prêtant une attention particulière aux points difficiles des voies où circulent des trains de voyageurs.
L'examen précité porte aussi sur l'efficacité de la règle elle-même, car Transports Canada juge inacceptables les résultats obtenus au chapitre de l'observation de la règle 104 b). L'industrie et mon ministère mènent actuellement plusieurs activités pour assurer le respect de cette règle en améliorant la formation, la supervision et l'application du règlement, ainsi que pour mettre en application d'autres mesures visant à protéger les trains circulant en zone exempte de signalisation. On sait que la règle qu'a remplacée la règle 104 b) du REF n'était pas en soi infaillible et qu'on y avait manqué. Il nous faut malheureusement des données sur le nombre d'infractions aux règles précédentes et actuelles de la manoeuvre des aiguillages de voie principale. Nous saurions gré au Bureau de nous fournir les données décisives qu'il possède sur la fréquence de ces infractions.
Comme je l'ai déjà indiqué, plusieurs activités sont envisagées ou sont déjà menées pour assurer le respect de la règle en question et accroître la sécurité des aiguillages de voie principale. Outre l'amélioration de la visibilité des cibles d'aiguillage et celle de la formation, de la supervision et de l'application du règlement, voici d'autres mesures envisagées:
- des procédures de radiocommunication qui garantissent que tous les membres des équipes de trains
- se voient confirmer qu'on a suivi les instructions du contrôleur de la circulation ferroviaire au moment de la manoeuvre d'un aiguillage. Grâce à cette mesure, les trains qui s'engagent sur une voie principale auront été autorisés à le faire sans remettre l'aiguillage à la position normale, et ce fait sera signalé aux mouvements ferroviaires suivants;
- une limitation de la vitesse à certains endroits;
- une étude visant à déterminer si l'installation d'un signal avancé automatique de position d'aiguilles est faisable à certains endroits;
- à plus long terme, la mise en oeuvre de certains aspects du Système d'automatisation de la marche des trains, ce qui fournirait d'autres garanties.
Avant de conclure, j'aimerais signaler de petites inexactitudes dans les événements dont vous avez cité l'exemple dans votre lettre. L'événement 1, à la page 2, s'est produit dans la subdivision Sherbrooke des Chemins de fer nationaux du Canada et non du Canadien Pacifique Limitée; et la subdivision Brooks du CP (exemple 4, page 2) est une voie signalisée et non «exempte de signalisation» comme vous l'indiquiez. Les événements 2 et 4 sont survenus en zone signalisée. Dans ces cas, la signalisation a fonctionné comme prévu, et on a pris les mesures voulues pour protéger le déplacement des trains en cause. De fait, sur une voie signalisée les équipes de trains doivent respecter la signalisation et ces équipes n'utilisent pas la feuille de libération de la même façon que sur les voies exemptes de signalisation où seule la feuille de libération permet d'avancer.
Je crois que mon ministère prend les moyens qui s'imposent pour régler cette question, et nous informerons le Bureau de toute mesure que le réglementateur ou l'industrie viendront à prendre.
R93M0001 - Canadien Pacifique Limitée, (Canadian Atlantic Railway), Wagons partis à la dérive, Point milliaire 5,42, Subdivision McAdam, Saint John (Nouveau-Brunswick) - 3 janvier 1993 (R94-06)
Recommandation (R94-06) du BST
Installation de dérailleurs
Le Bureau recommande que :
Le ministère des Transports veille à l'installation de dérailleurs partout au Canada où la déclivité de la voie risque d'entraîner la dérive des wagons et l'obstruction de la voie principale. R94-06
Réponse (R94-06) de Transports Canada
(signée par le Ministre le 17 août 1994)
L'incident est attribuable au fait que des équipes de triage n'avaient pas bien immobilisé les wagons, comme le prévoit la règle 112 du Règlement d'exploitation ferroviaire du Canada. Dans la lettre du 30 septembre 1993 qu'elle a adressée au Bureau, la compagnie de chemin de fer a indiqué qu'elle avait pris des mesures disciplinaires à l'égard de l'équipe responsable et avait organisé des séances d'information avec les employés pour leur rappeler l'importance de bien immobiliser le matériel roulant stationné. Cette mesure provisoire a satisfait le ministère.
Pour ce qui est de la recommandation, on m'informe que le CP a installé un dérailleur à l'endroit en question, le rendant ainsi conforme au Règlement sur la sécurité ferroviaire.
De plus, des 3 500 branchements inspectés en 1993 dans le cadre du programme de surveillance de l'infrastructure, quelque 15 d'entre eux n'étaient pas conformes puisqu'on n'y trouvait pas de dérailleurs. Mon ministère a pris des mesures immédiates à ces endroits afin de les rendre conformes au Règlement sur la sécurité ferroviaire. Les bureaux régionaux du Groupe de surface sont au courant de la situation et les agents régionaux de la sécurité continueront d'accorder une attention particulière à ce problème dans le cadre du programme de surveillance de l'infrastructure de 1994. De plus, l'Association des chemins de fer du Canada recevra un exemplaire de cette lettre, ainsi que du rapport, pour qu'elle informe les compagnies de chemin de fer membres des mesures que prend le ministère.
Dans le rapport, il est également question des dix-sept incidents de wagons partis à la dérive depuis 1989. Le ministère vous serait très reconnaissant de bien vouloir lui transmettre des renseignements précis sur ces incidents afin de lui permettre d'évaluer la nécessité d'installer des dérailleurs à ces endroits.
R91S0013 - Collision à un passage à niveau, Via Rail Inc., Point milliaire 71,31 - Subdivision Chatham, Tillbury East (Ontario) - 30 janvier 1991 (R94-07)
Recommandation (R94-07) du BST
Prévention des accidents aux passages à niveau
Le Bureau recommande que :
Le ministre des Transports de la province de l'Ontario entreprenne une étude du comportement des conducteurs aux passages à niveau de la subdivision Chatham du CN Amérique du Nord afin de prendre des mesures pour y réduire le taux d'accidents. R94-07
Réponse (R94-07) de Transports Canada
(signée par le Ministre le 20 août 1994)
Bien que la recommandation R94-07 ne vise pas Transports Canada, les éléments suivants se rapportent à l'enquête.
En 1990, des agents de la sécurité ferroviaire du Groupe de surface ont fait une étude de tous les passages à niveau privés et publics, de la subdivision Chatham, et cette information est mise à jour chaque année grâce au programme de surveillance des passages à niveau du Groupe de surface. L'an dernier, Transports Canada a demandé à VIA Rail d'étudier, en coopération avec CN Rail, les cas d'intrusion aux passages à niveau de la subdivision Chatham. VIA Rail doit présenter ses constatations à la Direction générale de la sécurité ferroviaire à la fin de septembre 1994 et lui faire part des mesures correctives envisagées.
Le Bureau sera informé de ces constatations dès que Transports Canada aura évalué les conclusions de l'étude.
R92W0300 - CN Amérique du Nord, Déraillement, Train numéro 218-16, Point milliaire 41,06, subdivision Rivers, Oakville (Manitoba) - 18 décembre 1992 (R94-08)
Recommandation (R94-08) du BST
Avertissement d'une rupture d'un palier
Le Bureau recommande que :
Le ministère des Transports conseille fortement à toutes les compagnies ferroviaires canadiennes d'adopter des systèmes de détection de surchauffe des paliers de suspension des locomotives pour signaler la rupture des paliers aux membres des équipes. R94-08
Réponse (R94-08) de Transports Canada
(signée par le Ministre le 22 février 1995)
La direction générale de la Sécurité ferroviaire a examiné les conclusions du Bureau et a entrepris une étude avant de procéder à la mise en oeuvre de la recommandation. Les données proviennent de transporteurs ferroviaires du Canada et des États-Unis ainsi que de notre bureau régional de Winnipeg.
Nous en sommes arrivés à la conclusion que le risque de bris de palier de suspension est tr ès faible et qu'il est difficile de justifier l'installation de détecteurs de surchauffe sur les locomotives actuelles, alors que ces dernières seront éventuellement remplacées par de nouvelles locomotives de grande puissance équipées de paliers de suspension à rouleaux.
En attendant, le Ministère continuera d'inciter les compagnies ferroviaires à poursuivre leur programme de transition des paliers de suspension du type à frottement aux paliers de suspension du type à rouleaux, en mettant d'abord l'accent sur les locomotives de grande puissance qui ont beaucoup de millage. De plus, le Ministère exigera que toutes les compagnies de chemin de fer de juridiction fédérale rapportent à la Direction générale de la sécurité ferroviaire tout incident relié à la surchauffe ou au bris d'un palier de suspension en usage.
Nous voudrions attirer l'attention du Bureau sur l'annexe de modifications no 21 du Règlement sur le transport des marchandises dangereuses, publiée dans la Gazette du Canada Partie 1, le 21 janvier de cette année. Une fois publiée dans la Partie 2, cette annexe rendra obligatoire l'application de la norme révisée CAN/CGSB 43.147-94 sur les wagons-citernes. Cette norme imposera des restrictions additionnelles à l'utilisation des wagons-citernes de la catégorie 111A, dont une interdiction de transporter qui frappe plus de 80 marchandises dangereuses.
R94T0357 - Incendie - VIA Rail Canada Inc., Train de voyageurs no 66 de VIA, Heurt d'un tronçon de rail placé sur la voie, Point milliaire 242,07, subdivision Kingston du CN Amérique du Nord, Brighton (Ontario) - 20 novembre 1994 (R94-09)(R94-10)
Recommandation (R94-09) du BST
Issues de secours des fenêtres
Le Bureau a recommandé que :
Par mesure d'urgence, le ministère des Transports:
- fasse en sorte que des marteaux de dimensions, de poids, de dureté et de conception adéquats pour briser le vitrage des issues de secours soient installés dans toutes les voitures et les voitures-bars LRC de VIA; et
- vérifie l'efficacité des marteaux de remplacement à l'aide d'essais simulant des conditions d'urgence. (R94-09, émise en décembre 1994)
Recommandation (R94-10) du BST
Instructions concernant les issues de secours de fenêtres
Par mesure d'urgence, le ministère des Transports fasse en sorte que des instructions suffisamment claires sur la façon rapide et efficace de briser le vitrage des issues de secours des voitures et des voitures-bars LRC de VIA soient transmises aux voyageurs. (R94-10, émise en décembre 1994)
Réponses (R94-09, R94-10) de Transports Canada
(signée par le Ministre le 18 janvier 1995)
à la suite de l'accident, des agents de la sécurité ferroviaire du Groupe de surface ont entrepris plusieurs mesures de sécurité dont deux reflètent les recommandations formulées par le BST. Dans les deux cas, Transports Canada et VIA Rail ont pris les mesures correctives qui s'imposaient.
En ce qui concerne la Recommandation R94-09, VIA Rail procède présentement à l'installation de marteaux d'une conception améliorée. Ces marteaux sont de dimensions, de poids et de dureté suffisants pour briser les vitres et leur installation sera terminée vers le milieu de janvier 1995. Des essais ont été effectués pour s'assurer de leur efficacité. De plus, le Ministère suit le dossier de près pour s'assurer que des marteaux similaires seront installés à bord des trains traditionnels (autres que les trains LRC).
En ce qui a trait à la Recommandation R94-10, en plus d'analyser l'information relative aux issues de secours, le Ministère, de concert avec VIA Rail, étudie également les systèmes d'évacuation d'urgence. Ceci comprend l'éclairage et la signalisation, l'emplacement et l'efficacité des trousses de premiers soins et la formation en secourisme des employés à bord de tous les trains de passagers.
De plus, nous étudions plusieurs autres aspects, dont:
- l'emplacement et l'étiquetage de l'outillage de première urgence,
- l'efficacité des procédures d'évacuation,
- les opérations de simulation de procédures d'urgence,
- le dégagement des rails et autres matériaux ferroviaires sur les emprises de chemin de fer,
- la conception des locomotives, y compris la résistance des réservoirs d'essence,
- les séances d'information sur les procédures de sécurité destinées aux passagers.
Dans l'intervalle, le Ministère aimerait recevoir toute information supplémentaire que le BST aurait pu recueillir au cours de son enquête.
Le Bureau a, de plus, émis 8 recommandations additionnelles lors de la publication de son rapport final (R96-05, R96-06, R96-07, R96-08, R96-09, R96-10, R96-11 et R96-12).
R93Q0020 - Vail Rail Inc., Déraillement, Train numéro 134-08 de Via, Point milliaire 17,53, Subdivision Saint-Maurice, Rapide Blanc (Québec), 9 avril 1993 (R94-11)
Recommandation (R94-11) du BST
Capacité de lancer des appels d'urgence
Le Bureau recommande que :
Le ministère des Transports examine le genre d'équipement et les méthodes de communication utilisés dans les trains de voyageurs exploités au Canada pour assurer une bonne capacité de lancer des appels d'urgence. R94-11
Réponse (R94-11) de Transports Canada
(signée par le Ministre le 10 mars 1995)
Les agents de sécurité du Groupe de surface examinent actuellement les caractéristiques de l'équipement, les moyens et les méthodes de communication utilisés dans les trains de voyageurs exploités au Canada pour assurer une bonne capacité de lancer des appels d'urgence. Ils vont, entre autres, analyser l'emplacement et l'efficacité des tours de radiodiffusion et du matériel portatif nécessaires au maintien de bonnes communications. Ils vont porter une attention particulière aux régions éloignées et aux zones mortes. Une fois les renseignements recueillis et analysés, le Ministère prendra les mesures voulues. D'après un examen préliminaire, VIA a déjà pris certaines mesures pour améliorer les possibilités offertes par les radios portatives sur les liaisons en région éloignée. Le Ministère tiendra le Bureau au courant des faits nouveaux à mesure qu'il les connaîtra.
Dans le préambule, le Bureau a fait mention d'un affouillement survenu dans la subdivision Kinghorn. Dans notre réponse au projet de rapport R94W0101, nous indiquions que le CN avait trouvé certains endroits de cette subdivision où le ruissellement printanier risquait de provoquer des glissements de terrain. Le CN y limitera la vitesse des trains à 10 mi/h durant le ruissellement printanier pour éviter tout risque d'atteinte à la sécurité ferroviaire.
De plus, le CN a établi un Programme de contrôle des eaux pour aider ses employés à relever les divers défis qu'elles représentent dans l'ensemble du pays. Il utilise maintenant un vidéo sur les conditions anormales des eaux et des affiches illustrant la bonne façon de résoudre les problèmes d'écoulement des eaux au cours d'une campagne de sensibilisation des préposés à l'entretien de la voie, des superviseurs locaux, des contrôleurs de la circulation ferroviaire et des équipes des trains à l'échelle nationale. Le CN élabore aussi un manuel technique et un vidéo de formation qui traiteront de sujets tels que les systèmes naturels d'écoulement des eaux, la composition de la plate-forme, le déblocage des canaux d'évacuation, le retrait des castors nuisibles, la bonne façon d'en démanteler les digues et la maîtrise des eaux.