R93T0201 - Déraillement, CN Amérique du Nord Train numéro 219-13, Point milliaire 255,6, subdivision Bala, Sudbury (Ontario) - 13 août 1993 (R95-01)
Rapport complet du BST:
http://www.tsb.gc.ca/fra/rapports-reports/rail/precedentes-earlier/r93t0201/r93t0201.asp
Réponse (R95-01) de Transports Canada
(signée par le Ministre le 29 août 1995)
Outre les observations fournies au Bureau le 8 décembre 1994, en réponse à la version préliminaire du présent rapport, la partie X1 du Règlement sur le TMD permet l'émission de permis autorisant toute opération présentant un niveau de sécurité équivalent lorsque les conditions de l'alinéa 11.2(1) sont remplies. Comme le sait le Bureau, le permis de niveau de sécurité équivalent SR4574 a été délivré le 12 octobre 1994 pour permettre l'utilisation de 14 wagons citernes de classe 105J600W pour le transport de sulfure d'hydrogène sous certaines conditions d'exploitation spéciales. Transports Canada est toujours d'avis que ces wagons peuvent être utilisés en toute sécurité pour ce service lorsque toutes les conditions du permis sont respectées. Néanmoins, les agents de la sécurité du Groupe de surface continueront de surveiller le rendement de ces wagons citernes et réévalueront la pertinence de ce permis avant son expiration, le 31 mars 1996.
Nous signalons au Bureau que des incidents de fuite de produit ont eu lieu au moment du transport de sulfure d'hydrogène dans des conteneurs d'une tonne, le plus récent étant celui du 23 juin 1995, dans le port de Montréal. Les agents de la sécurité du Groupe de surface font enquête et ont interrompu tout transport dans ces contenants d'une tonne jusqu'à nouvel ordre.
Comme nous l'indiquions dans notre correspondance antérieure, un groupe de travail a été mis sur pied, formé de représentants de l'industrie, de l'AAR et de fabricants pour examiner la question de l'écartement des glissoirs de traverse danseuse et de l'usure des composants de bogie. Nous tiendrons le Bureau au courant des résultats de leur travail, dès qu'ils seront disponibles.
R93C0103 - Collision frontale entre la manoeuvre 1559 du triage Sarcee du CN et la manoeuvre 1500 du triage Ogden Park du CP, Point milliaire 0,45, voie industrielle Foothills F-200, Embranchement du point milliaire 131,88, subdivision Drumheller, Calgary (Alberta) - 3 décembre 1993 (R95-02)
Rapport complet du BST:
http://www.tsb.gc.ca/fra/rapports-reports/rail/precedentes-earlier/r93c0103/r93c0103.asp
Recommandation (R95-02) du BST
Règle 105 du REF - Vitesse sur une voie autre que la voie principale
Le Bureau recommande que:
Le ministère des transports examine l'application de la règle 105 du REF afin d'assurer le maintien d'une bonne marge de sécurité dans le cas de mouvements de sens contraire. R95-02
Réponse (R95-02) de Transports Canada
(signée par le Ministre le 11 octobre 1995)
Comme le Ministère l'a indiqué dans sa réponse au projet de rapport sur l'accident en question, les agents de sécurité du Groupe de surface ont déjà entrepris l'examen de la valeur de la règle 105 du REF en vigueur.
Après l'accident de manoeuvre dans le parc industriel Foothills, le 3 décembre 1993, les agents de sécurité du Groupe de surface ont repéré tous les endroits des lignes de chemin de fer de compétence fédérale où la situation ressemblait à celle que l'on trouve dans ce parc. Une fois ces endroits trouvés, ils ont évalué les règles et méthodes d'exploitation qui y étaient en vigueur.
Au cours de l'examen, la règle 105 du REF s'est avérée être la seule règle à régir l'exploitation ferroviaire à nombre des endroits trouvés. On avait donné des instructions supplémentaires dans certains cas pour tenir compte des particularités de l'exploitation à l'endroit en question. Dans aucun de ces cas les règles et méthodes d'exploitation en vigueur n'ont paru insuffisantes sur le plan de la sécurité.
Les agents de sécurité du Groupe de surface ont écrit aux agents du CN et du CP au sujet des instructions que ces chemins de fer avaient données après l'accident pour imposer une communication entre les chemins de fer dans le cas des mouvements effectués dans le secteur du parc industriel Foothills. Les deux chemins de fer ont répondu qu'ils ne voyaient guère plus qu'un échange de renseignements généraux dans ces communications et continuaient de souligner l'importance de se conformer à la règle 105 du REF à leur personnel de conduite. Cette règle demeure le facteur le plus important pour la sécurité des activités menées sur une voie autre qu'une voie principale. Pour souligner davantage ce fait, l'ACFC a informé ses membres, à la demande de la Direction générale de la sécurité ferroviaire, et le président du Sous-comité de l'ACFC pour les règles d'exploitation, de la gravité de cette question.
Par sa recommandation 95-02, le Bureau met en doute la valeur de la règle 105 du REF dans le cas de mouvements de sens contraire, mais il faut reconnaître que plusieurs milliers de mouvements sont effectués tous les jours sans incident dans un tel territoire. L'observation de cette règle, qui vise à maintenir une marge de sécurité suffisante, passe pour être simple; les membres des équipes doivent soit être postés pour guetter la voie à franchir en restant maîtres de leur mouvement ou réduire la vitesse en fonction de la visibilité qu'a l'employé qui commande le mouvement.
Il semble donc que le problème soit lié à l'inobservation des règles fondamentales d'exploitation ferroviaire, non pas à la valeur de la règle 105. Comme le mentionne la correspondance antérieure, les chemins de fer font des recherches sur la vigilance et des études ergonomiques dans l'espoir de trouver des solutions aux problèmes de rendement des employés.
De plus, le Ministère a entamé des pourparlers avec le CN et le CP concernant l'élaboration d'un logiciel de simulation sur ordinateur personnel. Ce logiciel servirait à déterminer dans quelle mesure les mécaniciens de locomotive peuvent se conformer à la règle 105 du REF et réduire la vitesse lors de mouvements de sens contraire. Cet outil permettrait de mieux faire connaître la règle 105 et ses exigences de vitesse réduite afin d'améliorer, dans un contexte sécuritaire, la formation des mécaniciens de locomotive, même dans le cas de mouvements de sens contraire.
Le Bureau sera informé de tout fait nouveau d'importance dans ce domaine. Entre-temps, les agents de sécurité du Groupe de surface continueront de surveiller les activités ferroviaires pour que les règles et pratiques d'exploitation demeurent le moyen le plus efficace de maintenir la sécurité.
Recommandations indépendante, Via Rail, Pattes de lièvre en acier au manganèse (R95-03)(R95-04)(R95-05)(R95-06)
Recommandation (R95-03) du BST
Pattes de lièvre en acier au manganèse
Le ministère exige que toutes les pattes de lièvre en acier au manganèse écaillées qui risquent d'endommager la table de roulement des roues des trains LRC soient repérées, et qu'elles soient réparées ou retirer du service. R95-03
Réponse (R95-03) de Transports Canada
(signée par le Ministre le 4 mars 1996)
Le CN a demandé à un grand expert nord amé ricain du phénomène de rupture des roues, M. D.H. Stone de l'Association of American Railroads (AAR), d'examiner les dégâts causés aux roues. Le Ministère s'est laissé dire que les dégâts causés aux roues des trains LRC ne risquaient pas de provoquer une rupture ou une désintégration des roues pouvant entraîner un déraillement.
Il n'a pas été démontré que la circulation des trains sur une section où les pattes de lièvre en acier au manganèse étaient écaillées compromettait la sécurité ferroviaire. Toutefois, comme en témoigne leur réponse à la recommandation R95-05, VIA Rail et le CN ont tous deux réagi promptement en procédant notamment à l'inspection des voies dans l'ensemble du couloir Montréal Toronto, et à une inspection approfondie des trains. à titre de précaution supplémentaire, VIA a décidé de retirer ou de reprofiler les roues sur la table de roulement desquelles on a relevé des marques d'impact.
Les agents de sécurité de Transports Canada sont convaincus que les mesures prises par l'industrie ferroviaire sont suffisantes pour régler les problèmes de sécurité décelés.
Recommandation (R95-04) du BST
Effet de la vitesse sur les forces exercées sur les pattes de lièvre en acier au manganèse
Le ministère des Transports évalue l'effet de la vitesse sur les forces exercées sur les pattes de lièvre en acier au manganèse au moment du transfert du poids par les roues des trains LRC, et il impose au besoin des limitations de vitesse. R95-04
Réponse (R95-04) de Transports Canada
(signée par le Ministre le 4 mars 1996)
À une réunion avec le secteur ferroviaire, Transports Canada a demandé des précisions sur les mesures prises par le CN et par VIA pour déterminer l'origine de ces incidents. Le CN a donc chargé CANAC International Inc. (l'entité commerciale du CN chargée du transfert de technologies et des consultations):
- d'examiner six roues endommagées de VIA pour déceler des traces de substances riches en manganèse dans les entailles;
- de préparer un morceau d'acier au manganèse durci au bord tranchant, monté de manière à exercer une pression sur des sections de roue de classe B de VIA et des sections de roue de classes C et U du CN (les courbes de force et de déformation seront tracées et analysées);
- de concevoir un test au marteau pilon pour simuler le type d'impact qui peut se produire lorsqu'une roue heurte à vive allure un objet à angle tranchant (des tests seront effectués sur des roues de classe B, de classe C et de classe U);
- de continuer à surveiller de près les pièces et les infrastructures du CN, de TTR et d e VIA pour y déceler des défaillances pouvant entraîner la répétition de ce type de phénomène.
Pour ce qui est des limitations de vitesse, un ordre de marche au ralenti volontaire a été imposé aux trains LRC par le CN le 8 décembre 1995 afin de ramener leur vitesse à celle des trains de voyageurs classiques, soit une réduction pouvant atteindre dix milles à l'heure. Après avoir eu des consultations avec M. D.H. Stone de l'AAR, procédé à l'inspection des voies dans le couloir Montréal Toronto et à l'inspection approfondie de trains, le CN a conclu que l'ordre de marche au ralenti n'était pas nécessaire pour maintenir la sécurité ferroviaire aux vitesses de circulation du LRC, et cet ordre a été retiré le 14 décembre 1995.
Recommandation (R95-05) du BST
Normes et pratiques d'inspection et d'entretien
Le ministère des Transports confirme la qualité des normes et méthodes d'inspection et d'entretien des pattes de lièvre en acier au manganèse par le CN Amérique du Nord sur les voies utilisées par les trains LRC. R95-05
Réponse (R95-05) de Transports Canada
(signée par le Ministre le 4 mars 1996)
Les agents de sécurité de Transports Canada ont eu l'occasion de se rendre dans les laboratoires du BST. Ils ont examiné l'étendue des dommages subis par les coeurs de croisement et les roues. Ces questions ont été analysées avec des responsables des compagnies ferroviaires le 13 décembre 1995. Par ailleurs, lorsqu'ils ont été mis au courant de ces problèmes, VIA et le CN ont réagi rapidement en procédant à une inspection des voies dans tout le couloir Montréal Toronto, et à une inspection approfondie des trains. En outre, les agents de sécurité du Ministère ont inspecté tous les coeurs de croisement de la voie principale entre les deux villes, et constaté que la sécurité ferroviaire n'était nullement compromise. De surcroît, le programme de surveillance de la sécurité des infrastructures de Transports Canada vise ce paramètre, et tout indice de défaillance dans les pattes de lièvre de coeurs de croisement en acier au manganèse continuera comme auparavant de faire l'objet d'enquêtes et de mesures de redressement par les compagnies de chemin de fer. Nous sommes convaincus que les normes et les méthodes d'inspection et d'entretien des compagnies de chemin de fer sont suffisantes pour assurer la sécurité ferroviaire. Il n'en demeure pas moins que Transports Canada analysera le rapport de CANAC aussitôt qu'il sera terminé, et prendra les mesures qui s'imposeront alors pour assurer la sécurité ferroviaire.
Recommandation (R95-06) du BST
Les pattes de lièvre en acier au manganèse à l'extérieur du couloir LRC
Le ministère des Transports détermine si les pattes de lièvre en acier au manganèse écaillées endommagent les roues des voitures classiques ou des wagons de marchandises lorsque les trains circulent à l'extérieur du couloir LRC. R95-06
Réponse (R95-06) de Transports Canada
(signée par le Ministre le 4 mars 1996)
Le Ministère a entrepris un programme d'inspection national dans le cadre du programme d'inspection régulier, pour déterminer si des roues étaient endommagées par les pattes de lièvre en acier au manganèse écaillées à l'extérieur du couloir LRC. Les résultats de l'enquête ont été négatifs.