R98T0042 - Déraillement en voie principale Canadien National - Train de marchandises numéro Q-107-11-28 - Point milliaire 127,54, subdivision Kingston - Lyn (Ontario) - 1er mars 1998 (R00-01)
Rapport complet du BST (R98T0042):
http://www.tsb.gc.ca/fra/rapports-reports/rail/1998/r98t0042/r98t0042.asp
Recommandation (R00-01) du BST
Évaluation des méthodes utilisées par le CN pour rapporter le résultat des inspections des branchements et des voies (mesures nécessaires - tel que présenté dans le Rapport du BST)
Le Bureau recommande que :
Transports Canada ou la compagnie ferroviaire effectue une évaluation des méthodes utilisées pour rapporter le résultat des inspections des branchements et des voies et pour en assurer la surveillance à l'échelle du réseau du Canadien National. (R00-01)
Réponse (R00-01) de Transports Canada
(signée par le Ministre le 17 juillet 2000)
À la suite de l'accident survenu, le Ministère a demandé à tous les inspecteurs régionaux de l'infrastructure de porter une attention particulière aux aiguilles dans leurs régions respectives. Les bureaux régionaux ont dit n'avoir pas observé de cas semblables où le superviseur n'avait pas pris les mesures appropriées pour s'assurer des conditions de sécurité des aiguilles.
Les fonctionnaires du Ministère ont discuté de l'inspection des branchements avec les agents principaux de l'ingénierie au siège social du CN afin de s'assurer que les inspecteurs, à l'échelle du réseau du CN, comprennent et prennent les mesures appropriées pour garantir la sécurité des branchements.
Le Bureau est bien conscient que le Règlement sur la sécurité de la voie ne précise pas le degré d'écaillage ou d'usure des aiguilles que l'on peut tolérer avant que des mesures correctives soient prises. Des employés qualifiés doivent d'abord évaluer les circonstances données et déterminer si les aiguilles sont, ou non, "anormalement écaillées ou usées".
En ce qui concerne l'utilisation par les inspecteurs du CN de termes subjectifs comme "bon", "passable" et "médiocre" lors de l'évaluation des voies, le CN a publié, le 3 mai dernier, des directives avisant les inspecteurs d'éviter d'utiliser des termes qualitatifs comme "bon", "passable" et "médiocre" susceptibles de revêtir des interprétations différentes selon les inspecteurs. Dans la mesure du possible, des termes quantitatifs devront être uti lisés et les procédures d'inspection appropriées suivies de façon constante.
De plus, le CN examine actuellement sa circulaire sur les méthodes normalisées (CMN) sur l'installation, l'inspection et l'entretien des branchements (CMN 3500). L'examen vise d'abord la normalisation des pratiques entre le CN et les lignes de l'Illinois Central (IC). Aussi, pour que l'application soit universelle, on aura recours à des références plus générales concernant les travaux particuliers à effectuer sur les voies ferrées.
Lors de la prochaine réunion semi-annuelle, Transports Canada demandera au CN si cette dernière est maintenant en mesure de produire des instructions plus claires.
À la lumière des initiatives prises par la compagnie ferroviaire et Transports Canada, le Ministère estime que la recommandation du Bureau a été traitée comme il se doit.
R98C0022 - Collision par l'arrière - Canadien National Trains de marchandises A-447-51-01 et C-771-51-28 Point milliaire 165,4, subdivision Edson, Obed (Alberta) - 1er mars 1998 (R00-02)(R00-03)
Rapport complet du BST (R98C0022):
http://www.tsb.gc.ca/fra/rapports-reports/rail/1998/r98c0022/r98c0022.asp
Recommandation (R00-02) du BST
Sécurité des mouvements de matériel roulant (mesures nécessaires - tel que présenté dans le Rapport du BST)
Le Bureau recommande que :
Le ministère des Transports s'assure que les technologies conçues pour maintenir une distance de séparation sûre entre les mouvements ferroviaires soient évaluées en vue d'établir une norme de sécurité minimale. (R00-02)
Réponse (R00-02) de Transports Canada
(signée par le Ministre le 27 juillet 2000)
Transports Canada accepte la recommandation. Au Canada comme aux États-Unis, les chercheurs travaillent depuis des années à perfectionner les technologies permettant de maintenir une distance de séparation sûre entre les mouvements ferroviaires. Transports Canada mène présentement un projet de recherche en trois étapes sur les nouvelles technologies de commande des trains. La première étape du projet est terminée, et les résultats ont été publiés dans un rapport de TC intitulé A Review of State-of-the-Art Train Control Systems Technology, TP 13105E, mars 1998 (copie ci-jointe). Cette étude fait l'analyse détaillée des nouvelles technologies conçues et mises en œuvre au Canada et ailleurs dans le monde. Elle aborde des questions clés comme les méthodes actuelles et nouvelles de commande des trains; les principales exigences fonctionnelles d'un système idéal; les défis, techniques et méthodes associés à la conception technique, l'intégration et la mise à l'essai des systèmes; et le développement des technologies actuelles et nouvelles. La deuxième étape du projet consiste à évaluer toutes ces technologies et leur impact sur la sécurité de l'exploitation ferroviaire. Enfin, la troisième étape sera d'analyser l'impact des technologies sur les normes, les règles et les règlements en vigueur, dans le but d'établir une norme de sécurité minimale pour les nouvelles technologies.
En tant que membre du comité consultatif sur la sécurité ferroviaire (RSAC) de la Federal Railroad Administration (FRA) des É.-U., Transports Canada participe à divers groupes de travail chargés d'examiner l'impact de ces technologies, et il contribue à l'élaboration de la nouvelle norme pour les systèmes de commande intégrale des trains (PTC, pour Positive Train Control). Transports Canada participe également à l'élaboration de nouvelles normes industrielles sur les systèmes de commande des trains par télécommunications et sur la vérification des systèmes logiciels, en collaboration avec le comité des normes d'interface des véhicules ferroviaires (RTVIS) de l'Institute of Electrical and Electronics Engineers (IEEE).
Recommandation (R00-03) du BST
Signalement des retards dans l'exploitation des trains (mesures nécessaires - tel que présenté dans le Rapport du BST)
Le Bureau recommande que :
Le ministère des Transports s'assure qu'on évalue si les règles actuelles du Règlement d'exploitation ferroviaire du Canada et les instructions actuelles des compagnies ferroviaires sont adéquates relativement au signalement immédiat des retards de trains à toutes les personnes intéressées lorsqu'il y a un risque pour la sécurité. (R00-03)
Réponse (R00-03) de Transports Canada
(signée par le Ministre le 27 juillet 2000)
Transports Canada accepte la recommandation. Le Ministère continue de travailler avec l'Association des chemins de fer du Canada (ACFC) pour s'assurer que le REFC est clair et qu'il apporte à l'industrie ferroviaire le plus haut niveau de sécurité possible. Aussi le Ministère veillera-t-il à ce que l'ACFC soit au courant de la recommandation du Bureau et qu'elle la transmette à tous ses membres pour s'assurer que les équipes de train se conforment aux règles établies. De plus, le Ministère entend correspondre avec l'ACFC pour demander une révision de la terminologie de la Règle 85.
La règle 85 du REFC concernant le signalement des retards dispose que " Le chef de train s'assurera que le CCF est informé rapidement de toute situation connue susceptible de retarder le train ". Le BST semble penser que le terme " rapidement " n'est pas suffisamment précis. Or, de l'avis du Ministère, ce terme sous-entend le " signalement immédiat des retards de trains ".
Recommandation du BST
Préoccupation liée à la sécurité - Protection contre les impacts secondaires (mesures nécessaires - tel que présenté dans le Rapport du BST)
Le Bureau reconnaît que les facteurs qui ont présidé à la conception des cabines des locomotives actuelles sont la résistance à l'impact et la prévention des blessures en cas de collision et de déraillement. Les occupants de la cabine des locomotives peuvent être blessés par suite de mouvements du train, comme le jeu dans les attelages, un arrêt d'urgence imprévu ou une embardée du train. Pour un occupant de la cabine d'une locomotive, de telles situations peuvent souvent lui faire perdre l'équilibre, le faire tomber et le projeter contre des objets métalliques acérés qui sont fixés en permanence dans la cabine. Par exemple, on peut être blessé à l'abdomen et à la cage thoracique quand le haut du corps heurte les rebords du pupitre de commande ou la table du chef de train. On peut aussi subir des lacérations ou des contusions en tombant sur un refroidisseur d'eau ou sur un support de plaque chauffante.
On pourrait procéder de beaucoup de façons pour réduire les risques de blessures dues aux impacts secondaires. Une approche directe consisterait à déplacer les structures dangereuses, ou à employer des dispositifs de retenue. Toutefois, comme il faut toujours essayer de concilier la sécurité et les considérations relatives à l'exploitation, il se peut qu'il ne soit pas pratique de déplacer des objets fixes. Dans de tels cas, on peut réduire les risques de blessures en appliquant des techniques de conception d'ingénierie, comme en arrondissant des arêtes vives, en ajoutant du rembourrage destiné à répartir la force de l'impact, ou en utilisant des matériaux d'amortissement pendant la construction. L'application des principes d'ergonomie pendant la conception de la cabine afin d'éliminer ces situations, et l'introduction de dispositifs de retenue permettraient de réduire le nombre de blessures subies à l'intérieur de la cabine des locomotives. Le Bureau est préoccupé par le fait que, si l'on ne modifie pas l'ergonomie des cabines de locomotives afin de protéger les occupants contre les impacts secondaires, les dangers inhérents à l'intérieur des cabines de locomotives continuent de contribuer à la gravité des blessures.
Réponse de Transports Canada
(signée par le Ministre le 27 juillet 2000)
En ce qui concerne l'utilisation de dispositifs de retenue, le Ministère dispose de très peu de preuves tirées de statistiques sur les accidents et démontrant que l'absence de tels dispositifs dans les cabines de locomotives contribue à accroître la gravité des blessures subies par les employés lors d'accidents.
On se souviendra qu'à la fin des années 60, un comité des " locomotives propres " regroupant des représentants de l'industrie ferroviaire, de syndicats et de la Commission canadienne des transports, avait été formé suite à divers accidents reliés aux cabines de locomotives. Le comité avait pour mandat d'examiner différents aspects des locomotives, par exemple la protection contre les objets tranchants et les mesures à prendre pour réduire les risques de blessure lors d'un accident. C'est alors qu'on a conçu la " cabine confort ", qui a permis de corriger bon nombre des problèmes identifiés.
En ce moment, le groupe de travail du comité consultatif sur la sécurité ferroviaire (RSAC) -- qui regroupe l'Association of American Railroads (AAR), la Federal Railroad Administration (FRA), des fabricants (y compris GM du Canada), des exploitants et des syndicats -- procède à la révision du document intitulé Association of American Railroads Manual of Standards and Recommended Practices (S-580), dans le but d'accroître la protection en cas d'accident. De nombreuses révisions, qui en sont encore à l'étape de projet, seront incorporées dans une importante mise à jour du manuel S-580. Ces révisions portent notamment sur l'installation de poteaux de collision plus solides sur les petits capots, l'ajout de poteaux d'angle et de fenêtre, la configuration intérieure (rebords aigus, pièces saillantes, coins), le renforcement du sous-châssis, les dispositifs antichevauchement, etc. Une fois finalisées, ces exigences assureront la mise à jour de l'actuel manuel S-580. Rappelons que, conformément au Règlement relatif à l'inspection et à la sécurité des locomotives (partie II, article 10.2), les nouvelles locomotives doivent être conçues et construites selon les exigences du manuel S-580 ou selon une norme équivalente pour assurer l'exploitation sécuritaire des trains et, aussi, la protection des équipes de train et des biens matériels lors d'accidents causés par des défauts fonctionnels de locomotives.
R98V0148 - Collision par l'arrière Chemin de fer Canadien Pacifique Train numéro 839-020 et train numéro 463-11 Point milliaire 78,0, subdivision Shuswap Notch Hill (Colombie-Britannique) 11 août 1998 (R00-04)(R00-05)
Rapport complet du BST (R98V0148):
http://www.tsb.gc.ca/fra/rapports-reports/rail/1998/r98v0148/r98v0148.asp
Recommandation (R00-04) du BST
Communication des signaux (mesures nécessaires - tel que présenté dans le Rapport du BST)
Le Bureau recommande que:
Le ministère des Transports et l'industrie ferroviaire mettent en oeuvre des mesures de sécurité supplémentaires afin de s'assurer que les membres des équipes identifient les signaux et s'y conforment de façon uniforme. (R00-04)
Réponse (R00-04) de Transports Canada
(signée par le Ministre le 19 avril 2001)
Transports Canada souscrit à l'objet de cette recommandation. Comme indiqué dans le Communiqué du BST, le Bureau croit qu'un examen exhaustif de la portée du problème et des différentes solutions possibles pourrait déboucher sur une amélioration importante de la sécurité dans le domaine du transport ferroviaire.
Le Ministère, de concert avec l'Association des chemins de fer du Canada et les sociétés ferroviaires, continuera d'étudier les nouvelles technologies qui pourraient fournir des mesures de sécurité supplémentaires afin de s'assurer que les membres des équipes identifient les signaux et s'y conforment de façon uniforme.
à cette fin, Transports Canada surveille des études menées par le Canadien Pacifique (CP) sur l'amélioration des communications radio et en cabine de locomotives au moyen de casques d'écoute. De plus, le Ministère étudie des technologies comme le Système de commande des trains par communications, également appelé Système positif de commande des trains, qui permet la communication entre les trains et offrirait une mesure de sécurité supplémentaire pour faire en sorte que de tels accidents ne se reproduisent pas à l'avenir.
Recommandation (R00-05) du BST
Environnement des locomotives (mesures nécessaires - tel que présenté dans le Rapport du BST)
Le Bureau recommande que :
Le ministère des Transports évalue l'incidence du bruit sur la communication de vive voix dans la cabine des locomotives et s'assure que les membres des équipes puissent communiquer de façon efficace les renseignements essentiels à la sécurité. (R00-05)
Réponse (R00-05) de Transports Canada
(signée par le Ministre le 19 avril 2001)
Transports Canada accepte cette recommandation. En novembre 1999, le Ministère a participé à une évaluation des niveaux acoustiques dans les cabines des locomotives, de concert avec Développement des ressources humaines Canada. Les mesures ont été prises de novembre 1999 à août 2000 et les résultats ont été présentés au CP et au Canadien National (CN) le 10 janvier 2001. Les résultats indiquent que les niveaux acoustiques respectent les exigences du Code canadien du travail en ce qui concerne la perte d'audition.
Transports Canada a pris bonne note de la préoccupation du Bureau à l'égard du respect de la règle 34 (identification et appel des signaux par l'équipe de conduite) du Règlement d'exploitation ferroviaire du Canada (REFC). Les inspecteurs de la sécurité ferroviaire du ministère vérifient le degré de conformité à la règle 34 au moyen d'inspections en montant à bords des cabines de locomotives. En outre, les compagnies de chemins de fer vérifient le degré de conformité à la règle 34 par les équipes de train au moyen de tests d'aptitudes vérifiés par Transports Canada.
En plus de ces mesures disciplinaires, Transports Canada a entrepris des efforts conjugués partout au Canada au cours de son évaluation de la règle 34 afin dans le but d'évaluer de façon qualitative la facilité dans les communications et vérifier les dossiers des chemins de fer et les procès verbaux des Comités de Santé et Sécurité (CSS) pour toutes plaintes reliés aux problèmes de communication, et prendra des mesures correctives au besoin.
De plus, le Règlement sur le système de gestion de la sécurité ferroviaire, qui est entré en vigueur en mars 2001, améliorera davantage la sécurité ferroviaire en suscitant une culture de la sécurité au sein de l'industrie ferroviaire et en permettant aux sociétés ferroviaires de démontrer leur engagement envers la sécurité et leur respect des exigences réglementaires.