AL 2005-08
17 octobre 2005
Joint de plaque de convertisseur de filtre à huile moteur
Une enquête en cours sur l'écrasement mortel d'un Piper PA31-350 a révélé qu'un incendie en vol avait été causé par l'installation d'un joint de plaque de convertisseur de filtre à huile moteur, portant le numéro de pièce (réf.) LW-13388, inapproprié.
Les traces laissées par l'incendie et les dommages subis par le fuselage laissent croire que le joint de plaque du convertisseur de filtre à huile moteur s'est rompu, ce qui a permis à l'huile moteur sous pression de fuir et d'asperger le compartiment moteur. L'huile moteur s'est ensuite enflammée, sans doute au contact des composants chauds de la turbosoufflante et du circuit d'échappement. La pompe carburant entraînée par moteur a été soumise à une chaleur intense provoquée par l'incendie initial alimenté par l'huile ce qui, à un moment donné, a fait fondre le corps de la pompe.
Les joints de plaque du convertisseur de filtre à huile moteur ont à l'origine été identifiés par la réf. LW-13388; ces joints devaient être remplacés lors de la révision du moteur ou « selon son état ». Toutefois, vers la fin de 1999, un lot de joints défectueux est entré dans le système d'approvisionnement aéronautique. Ces joints avaient été fabriqués à l'aide d'un matériau différent et on a constaté qu'ils se détérioraient avec le temps et qu'ils laissaient alors fuir l'huile moteur. Le problème a été découvert et traité initialement au moyen du bulletin de service obligatoire 543A de Lycoming, publié le 24 juillet 2000. Un nouveau joint, réf. 06B23072, a subséquemment été fabriqué pour remplacer l'ancien joint, réf. LW-13388. Le nouveau joint répondait à toutes les spécifications de conception et d'essai de Textron Lycoming et a été installé sur les moteurs qui sont sortis d'usine après le 4 octobre 2000.
Le 3 juillet 2002, la Federal Aviation Administration (FAA) a publié la consigne de navigabilité (CN) 2002-12-07 qui exigeait notamment que, avant le 1er octobre 2003, les propriétaires/exploitants de tous les moteurs touchés remplacent le joint de plaque du convertisseur de filtre à huile par la nouvelle pièce. Cette consigne visait à faire en sorte qu'à compter du 1er octobre 2003 tous les moteurs touchés soient équipés du nouveau joint, réf. 06B23072, et que le joint inapproprié, réf. LW 13388, soit complètement retiré du système.
Les enquêteurs sur cet accident ont contacté des ateliers de révision et ces derniers ont déclaré qu'ils avaient encore trouvé des joints de plaque de convertisseur inappropriés, identifiés par le numéro de pièce LW-13388, dans certains moteurs après la date limite de conformité avec la CN 2002-12-07 du 1er octobre 2003. L'enquête a également révélé que l'on omettait parfois de faire la marque obligatoire par vibro-matage sur l'extérieur des plaques de convertisseur. Sans la présence de cette marque obligatoire, il est impossible de confirmer visuellement la conformité avec la CN.
Transports Canada insiste donc pour que tous les propriétaires, exploitants et ateliers de révision des moteurs touchés s'assurent de la conformité avec toutes les exigences stipulées dans la consigne de navigabilité 2002-12-07 et s'assurent également que tous les joints de plaque de convertisseur, réf. LW-13388, en inventaire soient éliminés.
Toute nouvelle défectuosité ou tout nouvel incident devraient être signalés au bureau du Maintien de la navigabilité aérienne, Transports Canada, Ottawa, par le programme de Rapport de difficultés en service
Pour de plus amples renseignements, communiquer avec un Centre de Transports Canada ou avec M. Marcel Gauthier, Maintien de la navigabilité aérienne, à Ottawa, téléphone 613 952-4364, télécopieur 613 996-9178 ou courrier électronique gauthm@tc.gc.ca.
Pour le Directeur, Certification nationale des aéronefs
B. Goyaniuk
Chef, Maintien de la navigabilité aérienne
Nota : La version électronique de ce document se trouve à l'adresse Web suivante : https://tc.canada.ca/fr/aviation/navigabilite-aeronefs/certification-aeronefs