Décollages d’avions BD-500-1A10 et -1A11 effectués avec un réglage incorrect des manettes des gaz - Alerte à la Sécurité de l’Aviation civile (ASAC) 2021-10

À l’attention de :

Propriétaires et exploitants d’Avions BD-500-1A10 et -1A11 d’Airbus Canada

Numéro de classification du dossier : Z 5000-35
Numéro du SGDDI : 17478148
Numéro de document : ASAC 2021-10
Numéro d'édition : 01
Date d'entrée en vigueur : 2021-06-30

Objet :

La présente Alerte à la sécurité de l’Aviation civile (ASAC) vise à signaler des cas de décollages effectués avec un réglage incorrect des manettes des gaz et les répercussions sur la sortie des déporteurs, ainsi qu’à fournir des recommandations aux propriétaires et aux exploitants de ces avions.

Contexte :

Le 15 juillet 2018, en préparation pour le décollage de Porto (LPPR), le pilote aux commandes (PF) d’un A220-300 a poussé les manettes des gaz à un angle de manette des gaz (TLA) de 20,6 degrés, ce qui a fait en sorte que l’automanette (AT) est restée armée sans s’enclencher.

Après que la vitesse des roues a dépassé 60 nœuds (kt), les déporteurs sont sortis. Au moment où la vitesse indiquée était entre 90 et 100 kt, l’équipage de conduite a remarqué que le réglage de la poussée était trop bas. Lorsque les manettes des gaz ont été avancées, les déporteurs sont rentrés. L’aéronef a décollé à environ 1000 mètres avant la fin de la piste, à une distance qui était 1,5 fois la longueur de la distance de décollage calculée, puis il a poursuivi sa montée et a atterri à Genève sans autre incident.

Le Service suisse d’enquête de sécurité (SESE) a mené une enquête sur l’incident et a émis le rapport final no 2355 (en anglais seulement) et la Recommandation de sécurité No. 552. Ce rapport indique qu’il y a eu cinq décollages entre le 14 février 2018 et le 30 juillet 2018 lors desquels la poussée au décollage des moteurs n’était pas bien réglée.

Le 21 décembre 2018, Airbus Canada a émis le message à tous les exploitants (AOM) CS-AOM-00-00-0037 pour transmettre les messages clés suivants à l’ensemble des équipages des opérations de vol des exploitants :

  • S’assurer que l’AT est enclenchée lors d’un décollage avec l’AT (l’AT s’enclenche à un TLA de 23 degrés, ce qui correspond environ à un régime N1 de 68 %);
  • S’assurer que le réglage de la poussée au décollage est adéquat;
  • S’assurer que les réglages de poussée sont confirmés à 80 kt conformément au manuel d’exploitation de l’équipage de conduite (FCOM), Volume (Vol.) 2, page 03-02-27.
  • Si cette procédure n’est pas appliquée, les situations suivantes pourraient survenir lorsque la vitesse des roues est supérieure à 60 kt et que le TLA est inférieur à 23 degrés ou le régime N1 inférieur à 68 % :
    • Le système de déporteurs sol (GLD) s’activera complètement;
    • Il n’y a aucun message du système d’affichage des paramètres moteurs et d’alerte de l’équipage (EICAS) qui indique l’état du GLD;
    • L’AT passera au mode Hold.

Airbus Canada a également émis l’édition 016D du FCOM Vol. 2, en date du 20 avril 2021, pour souligner le réglage adéquat des manettes des gaz durant le décollage, y compris un nouvel appel du PF pour qu’il s’assure de l’enclenchement correct de l’AT.

Airbus Canada émettra également des instructions de formation révisées pour améliorer la gestion de l’AT et la compréhension de la logique de commande du GLD durant le décollage par les équipages de conduite.

Mesure recommandée :

Transports Canada (TC) recommande que les mesures suivantes soient prises pour tous les avions BD-500-1A10 et -1A11 :

Les équipages de conduite devraient bien connaître l’information contenue dans l’AOM CS-AOM-00-00-0037 d’Airbus Canada.

Les exploitants devraient incorporer le contenu de l’édition 016D du FCOM Vol. 2 d’Airbus Canada dans leurs procédures.

Lorsque la formation révisée pourra être donnée, les exploitants devraient adapter leurs programmes de formation pour y incorporer les instructions de la formation révisée.

TC continue d’évaluer ce problème et pourrait selon le cas recommander ou exiger la prise d’une mesure corrective.

Bureau responsable :

Pour davantage de renseignements à ce sujet, veuillez communiquer avec un Centre de Transports Canada ou avec Daniel Gosselin, Maintien de la navigabilité aérienne à Ottawa, par téléphone au 1-888-663-3639, par télécopieur au 613-996-9178 ou par courriel à TC.CAWWEBFEEDBACK-retroactionWebMDLN.TC@tc.gc.ca.

Original signé par

Rémy Knoerr
Chef, Maintien de la navigabilité aérienne
Certification nationale des aéronefs

L’Alerte à la Sécurité de l’Aviation Civile (ASAC) de Transports Canada sert à communiquer des renseignements de sécurité importants et contient des mesures de suivi recommandées. Une ASAC vise à aider le milieu aéronautique dans ses efforts visant à offrir un service ayant un niveau de sécurité aussi élevé que possible. Les renseignements qu’elle contient sont souvent critiques et doivent être transmis rapidement par le bureau approprié. L’ASAC pourra être modifiée ou mise à jour si de nouveaux renseignements deviennent disponibles.