A98H0003 - Incendie en vol menant à un impact avec un plan d'eau McDonnell Douglas MD-11 HB-IWF exploité par Swissair Transport Limited 5 nm au sud-ouest de Peggy’s Cove (Nouvelle-Écosse) - le 2 septembre 1998
Résumé
Le 2 septembre 1998, le vol 111 de Swissair quitte New York (Ètats-Unis) à 20 h 18, heure avancée de l'Est, pour un vol régulier à destination de Genève (Suisse) avec 215 passagers et 14 membres d'équipage à bord. Environ 53 minutes après le départ, alors que l'avion vole en croisière au niveau de vol 330, les membres de l'équipage de conduite sentent une odeur anormale dans le poste de pilotage. Leur attention est alors attirée vers une zone non précisée, située derrière et au-dessus d'eux et ils commencent à rechercher la cause de cette odeur. Ce qu'ils voient au départ n'est plus perçu comme étant visible peu de temps après. Ils se mettent d'accord pour conclure que l'origine de l'anomalie est le système de conditionnement d'air. Lorsqu'ils déterminent que de la fumée est visible et qu'elle l'a assurément été, ils décident de se dérouter et amorcent d'abord un virage en direction de Boston; toutefois, lorsque les services de la circulation aérienne mentionnent Halifax (Nouvelle-Ècosse) comme aéroport de dégagement, ils changent leur destination pour l'aéroport international de Halifax. Pendant que les membres de l'équipage de conduite se préparent à atterrir à Halifax, ils ne se rendent pas compte qu'un incendie est en train de se propager au-dessus du plafond, dans la partie avant de l'avion. Environ 13 minutes après détection de l'odeur inhabituelle, l'enregistreur de données de vol de l'avion commence à enregistrer une succession rapide de défaillances liées aux systèmes de bord. L'équipage de conduite déclare une situation d'urgence et indique qu'il doit atterrir immédiatement. Environ une minute plus tard, les communications radio et le contact du radar secondaire avec l'avion sont interrompus, et les enregistreurs de bord cessent de fonctionner. Environ cinq minutes et demie plus tard, l'avion s'abîme dans l'océan à quelque cinq milles marins au sud-ouest de Peggy's Cove (Nouvelle-Ècosse), au Canada. L'avion est détruit et il n'y a aucun survivant.
Entre septembre 1998 et mars 2003, le BST a émis plusieurs recommandations provisoires. Vous trouverez ces recommandations ainsi que les réponses de TC aux liens suivants :
Recommandations provisoires relatives sur les normes d’inflammabilité des matériaux
Étant donné la longueur du rapport du Bureau de la sécurité des transports (BST), les pages Web suivantes ont été organisées de façon à ce que l'utilisateur puisse accéder facilement au rapport.
Mesures prises
La présente section est organisée chronologiquement selon les communications relatives à la sécurité du BST. Chaque communication de sécurité est suivie par la mesure de sécurité connexe, prise par divers intervenants, Transports Canada, le National Transportation Safety Board (NTSB) des États-Unis, la Federal Aviation Administration (FAA) des États-Unis, Boeing, Swissair, SR Technics, et ainsi de suite.
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Mesures prises
| 4.2.1 | Matériaux d'isolation thermique et acoustique |
| Réponse de Transports Canada
A03-01, A03-02 |
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| 4.2.2 | Interprétation des exigences d'essai d'inflammabilité des matériaux |
| Réponse de Transports Canada
A03-03 |
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| 4.2.3 | RDB — Processus de certification de type supplémentaire |
| Réponse de Transports Canada
A03-04 |
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| 4.2.4 | Approche relative au rénclenchement des disjoncteurs |
| Réponse de Transports Canada
A03-05 |
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| 4.2.5 | Questions relatives à l'enquête sur l'accident |
| Réponse de Transports Canada
A03-06, A03-07, A03-08, A03-09 |
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| 4.3 | Préoccupations liées à la sécurité |
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Mesures à prendre
Autres matériaux d'isolation thermique et acoustique présentant un risque
Réponse de Transports Canada A03-01
TC est d'accord avec l'esprit de cette recommandation, à savoir que des mesures doivent être prises pour identifier les matériaux dangereux.
TC sait que des essais menés par la FAA ont permis d'identifier des matériaux qui ne satisfont pas aux critères de l'essai au panneau radiant. Ces essais, qui n'étaient ni exhaustifs, ni spécialement contrôlés en ce qui a trait à la spécification, à la définition ou à l'état du matériau (p. ex., certains matériaux pourraient avoir été contaminés), visaient à fournir des données de référence pour valider les résultats de l'essai au panneau radiant par rapport aux essais pleine grandeur et, comme tels, ne permettent pas de quantifier de façon définitive (ni n'étaient prévus à cette fin) le comportement des matériaux existants testés.
TC a pris des mesures pour s'assurer que les matériaux qui ont été identifiés comme étant dangereux — en l'occurrence le PET métallisé — ne soient pas utilisés à bord des avions immatriculés au Canada. Le PET métallisé a été considéré comme dangereux parce qu'il avait tendance à prendre feu sous l'effet d'une petite source d'inflammation et à propager les flammes; les renseignements actuels indiquent que la plupart des matériaux identifiés dans les essais de la FAA sont plus difficiles à enflammer et, par conséquent, présentent un moindre risque que le PET métallisé.
TC a contacté la FAA pour demander que cette question soit abordée par son groupe de travail international sur les essais de tenue au feu des matériaux d'aéronef (IAMFTWG). Ce groupe de travail, qui comprend des intervenants des autorités de l'aviation civile (y compris Transports Canada) et de l'industrie partout dans le monde, est le principal endroit où s'élaborent les normes et les critères d'essai d'inflammabilité des matériaux.
TC a préparé des propositions de règlements pour soumettre à l'essai au panneau radiant les nouveaux modèles d'avion de la catégorie transport ainsi que les futurs avions construits en fonction de modèles existants. Allant au-delà de cette recommandation, les propositions de règlements en question, ainsi que les règles pertinentes proposées par la FAA, comprennent des critères exigeant que l'isolant thermique et acoustique constitue une barrière contre la pénétration dans le fuselage d'incendies extérieurs alimentés par du carburant (percée du front de combustion).
TC a travaillé activement, et va continuer de le faire, avec ses homologues de l'aviation civile pour identifier les matériaux dangereux et à risque augmenté qui sont en service afin d’éliminer ces matériaux ou de trouver des moyens appropriés pour réduire ou éliminer les risques pertinents, au besoin.
Norme de certification proposée pour les matériaux d'isolation thermique et acoustique
Réponse de Transports Canada A03-02
TC est d'accord avec l'objectif de cette recommandation et considère que les préoccupations soulevées par le BST ont déjà été ou sont en train d'être traitées.
L'essai au panneau radiant est un essai très rigoureux, qui fait intervenir une source d'inflammation réaliste ainsi qu'une source de chaleur radiante. Il a été mis au point compte tenu de l'effet de divers facteurs d'installation qui pourraient influencer sa validité et de l'uniformité de ses résultats ainsi que de la nécessité qu'il s'agisse d'un essai « pratique ».
Des essais comparatifs menés pour valider l'essai au panneau radiant ont montré que ses résultats correspondent de près à ceux des essais pleine grandeur, et qu'il offre des critères de réussite-échec réalistes et efficaces pour gamme étendue de matériaux, de configurations et de conditions.
La FAA est en train de développer un circulaire consultatif (CC) relative à l'essai des variantes et des combinaisons des matériaux ou des composants. Le CC est prévu pour publication par la FAA en même temps que ses règles sur les tests de panneau radiant sont rendues publiques. TC prévoit adopter les tests de panneau radiant et passera en revue le CC, lorsqu’il est disponible, pour les intégrer à ses propres règlements pertinents.
Enfin, TC a contacté la FAA pour demander que cette question soit abordée par son groupe de travail international sur les essais de tenue au feu des matériaux d'aéronef (IAMFTWG). Ce groupe de travail, qui comprend des intervenants des autorités de l'aviation civile (y compris Transports Canada) et de l'industrie partout dans le monde, est le principal endroit où s'élaborent les normes et les critères d'essai d'inflammabilité des matériaux.
Interprétation des exigences d'essai d'inflammabilité des matériaux
Réponse de Transports Canada A03-03
TC partage l'objectif du BST visant à obtenir une application cohérente et précise des normes d'inflammabilité.
TC s'est penché sur divers éléments de cette question lors de réunions régulières avec son personnel régional ainsi qu'avec l'industrie par le biais de sa conférence des délégués, tenue semestriellement. En plus de mettre l'accent sur le sujet au cours de ces activités, TC va continuer à suivre cette question de près et à déployer des efforts pour améliorer cet aspect de la certification en matière d'inflammabilité. TC rédigera, le cas échéant, des documents consultatifs pour renseigner le personnel régional et les délégués au sujet de l'applicabilité et de la mise en œuvre des normes d'inflammabilité.
En outre, pour demander que cette question soit abordée par son groupe de travail international sur les essais de tenue au feu des matériaux d'aéronef (IAMFTWG). Ce groupe de travail, qui comprend des intervenants des autorités de l'aviation civile (y compris TC) et de l'industrie partout dans le monde, est le principal endroit où s'élaborent les normes et les critères d'essai d'inflammabilité des matériaux.
Par ailleurs, au-delà de cette recommandation, un grand programme de travail est en cours sous l'égide de l'IAMFTWG pour confirmer le caractère suffisant des normes et des critères d'inflammabilité actuels aux endroits dissimulés et isolés et, le cas échéant, pour élaborer des normes et des critères d'essai améliorés. Ce travail a pour objet d'amener le comportement de ces matériaux au niveau fourni par l'essai au panneau radiant pour l'isolant thermique et acoustique. La première tâche consiste à élaborer des critères d'essai pour le câblage; ce travail est déjà en cours et il devrait être terminé cette année. Des documents consultatifs pertinents seront rédigés, le cas échéant, pour appuyer les nouvelles normes à mesure que progressent leur formulation et leur mise en œuvre.
RDB – Processus de certification de type supplémentaire
Réponse de Transports Canada A03-04
TC n'est pas d'accord sur le fait que chaque système installé dans le cadre du processus de certification de type supplémentaire fasse toujours l'objet d'une évaluation quantitative. Les exigences réglementaires en place exigent déjà une évaluation systématique et approfondie pour l'approbation des certificats de type supplémentaires, y compris ceux ayant trait aux installations autonomes ou ceux qui pourraient être intégrés aux systèmes de bord primaires. Cette approche structurée et qualitative comprend l'évaluation de la conception et de l'installation, et elle peut aussi inclure une analyse des modes de défaillance et des effets ou une analyse d'arbre de défiallances, ou les deux. Ces mesures sont nécessaires pour vérifier que le niveau de sécurité offert par la conception d'origine de l'aéronef n'est pas compromise par les modifications et que le certificat de type supplémentaire n'introduit aucun risque.
TC préparera des documents consultatifs améliorés mettant l'accent sur la nécessité de vérifier que les exigences d'intégration au système soient traitées de façon adéquate lorsqu'un nouveau système est installé par le biais d'un certificat de type supplémentaire. De plus, TC lancera des sessions de sensibilisation et de formation à l'intention des délégués de l'industrie et de ses propres techniciens en certification pour mettre en relief la nécessité d'une analyse rigoureuse et approfondie de l'intégration d'un système, d'exigences connexes, des obstacles possibles et des leçons apprises. On insistera particulièrement sur l'impact sur la sécurité d'installations qui comprennent des systèmes « non essentiels, non requis ».
TC continuera à participer aux activités d'harmonisation de la FAA/JAA (Autorités conjointes de l'aviation) en ce qui a trait à la FAR 25.1309 et aux questions d'intégration d'autres systèmes.
Approche relative au réenclenchement des disjoncteurs
Réponse de Transports Canada A03-05
TC est d'accord avec la recommandation du BST. TC a récemment demandé que le groupe sur les questions relatives aux moteurs et aux avions de transport (TAEIG) lance une tâche visant à établir des exigences et des normes au sein de l'industrie sur le réenclenchement des disjoncteurs afin que des normes harmonisées soient à la disposition des autorités réglementaires des principaux états de construction d'aéronef (FAA, JAA et TC).
TC a adopté les documents d'orientation de la FAA au sujet des critères de réenclenchement des disjoncteurs. Dans les cas où TC est la principale autorité responsable de la conception, il effectuera une revue des manuels de vols (AFM) et des manuels d'exploitation d'équipage de conduite, par janvier 2004, pour que les critères adoptés pour les instructions de réenclenchement des disjoncteurs soient inclus. TC effectuera aussi une revue des documents d'orientation en vigueur portant sur l'inclusion des critères de réenclenchement des disjoncteurs dans le corpus des manuels de vol.
TC publiera des documents consultatifs en septembre 2003, qui en partie, exigeront des inspecteurs responsables de l'agrément des programmes de formation des compagnies qu'ils réévaluent les programmes de formation des exploitants aériens par janvier 2004, pour s'assurer qu'ils contiennent des indications claires et succinctes sur les procédures de réenclenchement des disjoncteurs pour les membres d'équipage appropriés. De même, des documents consultatifs seront publiés pour mieux sensibiliser le personnel de maintenance.
TC publiera des documents consultatifs initiales en septembre 2003, relatifs aux critères de réenclenchement appropriés des disjoncteurs, lesquels seront diffusés à tous les exploitants commerciaux et privés d'aéronefs au Canada. Les documents consultatifs aideront les exploitant à préparer la politique de la compagnie à cet égard.
TC a publié des renseignements sur le réenclenchement des disjoncteurs dans un récent article (Édition 1/2001) dans Sécurité aérienne - Nouvelles, et il en publiera un autre dans Sécurité aérienne - Mainteneur. La Publication d'information aéronautique du Canada renferme aussi de l'information visant à mettre les équipages de conduite en garde de ne pas réenclencher de disjoncteurs à moins que l'équipement qui leur est associé soit indispensable au maintien d'un vol sûr et, dans ce cas, on ne peut réenclencher qu'une seule fois.
Qualité des enregistrements phoniques (CVR)
Réponse de Transports Canada A03-06
TC est d'accord avec l'esprit de cette recommandation. TC reconnaît que la clarté de l'enregistrement CVR s'améliore considérablement lorsque les membres de l'équipage de conduite utilisent leurs micros-rails, toutefois, leur utilisation continuelle peut causer de la fatigue, surtout pendant les longs vols. Pour améliorer la qualité de l'enregistrement du CVR d’une façon pratique, TC élaborera un Avis de proposition de modification (APM) initiale en septembre 2003, dans le but de la soumettre au Conseil consultatif sur la réglementation aérienne canadienne en décembre 2003, pour réglementer l'utilisation des micros-rails d'une altitude maximale de 10 000 pieds ASL à 18 000 pieds ASL. Cet APM vise à harmoniser l'altitude à laquelle l'équipage doit utiliser les micros-rails avec ce qui est spécifiés dans les FARs des ÉU.
Si les règles d'exploitation exigent l'installation d'un CVR, la réglementation canadienne prescrit une évaluation en vol du système d'enregistrement du CVR, lors de sa mise en service, et une fois par année par la suite dans le but de vérifier l'intelligibilité des enregistrements CVR et pour déceler tout signal indésirable afin de réduire au minimum tout effet de masque du canal audio interne de l'équipage. TC, en consultation avec d'autres parties intéressées, évaluera les questions techniques en vue d'améliorer la qualité des enregistrements du CVR. à la suite de cette consultation, TC évaluera la nécessité de produire des documents consultatifs et de normaliser les procédures avec d'autres autorités de l'aviation civile.
Données de l'enregistreur de vol d'accès facile
Réponse de Transports Canada A03-07
TC n'appuie pas l'inclusion de toutes les données FDM sur l'enregistreur de données de vol (FDR). Par contre, TC va continuer à participer avec d'autres autorités de l'aviation civile et les commissions d'enquête sur les accidents à des activités harmonisées qui pourraient se traduire par une amélioration pratique de la liste des paramètres FDR requis.
La participation aux programmes FOQA, FDM, ou à d'autres programmes semblables au Canada est volontaire et non coercitive. Le FDM, et des programmes semblables, ont été établis comme des améliorations à la sécurité et ils seront à l'avenir un élément de compte rendu important pour les systèmes de gestion de la sécurité. Des groupes d'employés intéressés ont soutenu le programme FDM sur la foi que toutes les parties concernées traiteraient l'information contenue dans les données comme confidentielle.
Au Canada, le programme FDM a été financé par TC, par l'intermédiaire du Centre de développement des transports (CDT), et Westjet, Air Canada et First Air y ont participé. TC se préoccupe du fait que l'application d'une recommandation telle qu'elle est proposée par le BST compromettrait sérieusement toute l'initiative de sécurité du FDM.
Il convient de souligner que les avions modernes équipés de bus de données enregistrent systématiquement beaucoup plus de paramètres que ne l'exige la réglementation. Le nombre de paramètres est limité par la capacité de la mémoire de l'enregistreur protégé contre les accidents qui est installé.
Enregistrement d'images (vidéo)
Réponse de Transports Canada A03-08
TC appuie la recommandation du BST relative à l'installation de systèmes d'enregistrement des images pour ajouter aux exigences actuelles d'enregistrement en vol. TC continuera à participer avec d'autres autorités de l'aviation civile à des activités d'harmonisation portant sur les exigences relatives aux systèmes d'enregistrement des images.
TC a participé avec la FAA, le BST, le NTSB et d'autres autorités au groupe de travail 50 qui est coordonné par l'EUROCAE, qui est chargée d'élaborer des normes pour les systèmes d'enregistrements des images.
Une fois réalisée une approche harmonisée, TC élaborera et soumettra par l'intermédiaire du processus d'élaboration des règlements un APM lié à l'exigence d'installer de l'équipement vidéo dans les postes de pilotage des avions de transport en service commercial. La présentation de l'APM se fera uniquement lorsque les exigences d'installation et des procédures opérationnelles auront été élaborées.
Protection des enregistrement d'images (vidéo)
Réponse de Transports Canada A03-09
TC est d'accord pour que tous les enregistrements de conversations et d'images dans le poste de pilotage soient protégés. Cette protection est assurée par la législation canadienne. Le lieu de discussion approprié pour obtenir l'accord international nécessaire et la mise en œuvre de cette recommandation est l'Organisation de l'aviation civile international. Par conséquent, TC portera cette recommandation à l'attention de l'OACI par l'intermédiaire du représentant du Canada.
Préoccupations liées à la sécurité
Pour de plus amples informations, veuillez communiquer Analyse de la sécurité aérienne asi-rsa@tc.gc.ca.