Petits bâtiments
(Cette fiche doit être remplie pour chaque membre d’équipage.)
| Coordonnées du membre d’équipage | |
|---|---|
| Nom: | Résidence: |
| Adresse: | No de téléphone cellulaire : |
| Adresse de courriel : | |
| Autre numéros : |
|
| En cas d'accident ou de blessure, communiquer avec : | |
| Nom: | Résidence: |
| Relation: (conjoint/parent…) |
Bureau: |
| No de tél. cellulaire : | |
| Information médicale | |
| Médecin: | Indiquez les allergies, les médicaments ou les conditions de santé à mentionner au personnel paramédical: |
| No de téléphone : | |
| Adresse: |
|
| Type de brevet/certificat | Délivré par: | Date d'expiration |
|---|---|---|
Formation
Des séances d’orientation et de formation de sécurité à bord ont eu lieu avant le début de l’exécution de toute fonction durant le premier voyage :
Signé : ____________________ (membre d’équipage)
____________________ (personne chargée de donner la formation)
Date : ____________________
Version 1.0
Fiche des renseignements personnels
(PDF, 82 Ko)